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Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e

Capítulo 94: Urolitiasis

David E. Manthey; Bret A. Nicks

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Los objetivos de la medicina de urgencias son aliviar el dolor, evaluar la función renal y establecer la
probabilidad de que los cálculos se expulsen espontáneamente. En este capítulo se analizan los cálculos
renales y ureterales. Los cálculos vesicales se abordan en el capítulo 92, "Retención urinaria aguda".

La prevalencia de cálculos renales en Estados Unidos se ha incrementado de 5.2% en 19941 a 8.8% en el año
20102. Esta prevalencia es de 10.6% en varones y 7.1% en mujeres.2 En Europa y el sur de Asia,3 también se
ha observado un ascenso de la prevalencia. La obesidad y la diabetes tienen una relación estrecha con los
cálculos renales.2 Es Estados Unidos y otros países desarrollados, el riesgo durante la vida es de
aproximadamente 10 a 15%. Se observa nefrolitiasis en 37% de los pacientes el primer año, 50% en los
siguientes 10 y 75% en los siguientes 20 años.4 En los niños <16 años se registran cerca del 7% de todos los
casos de litiasis renal.5 En los niños es en los únicos que se observa una distribución por género de 1:1.4 Las
causas más frecuentes en los pacientes pediátricos son las anomalías metabólicas (50%), las
malformaciones del aparato urinario (20%), la infección (15%), el síndrome de inmovilización (5%), y causas
idiopáticas (10%).5 Desde el punto de vista étnico, las personas de raza caucásica padecen cálculos con más
frecuencia que los de raza negra.2

FISIOPATOLOGÍA
La formación de cálculos requiere que las sales disueltas se sobresaturen en la orina y se condensen en una
fase sólida. Incrementar la cantidad de solvente (orina) y disminuir la cantidad de soluto (p. ej., calcio, ácido
úrico) puede ayudar para la prevención. Las sustancias inhibidoras, como el citrato y el magnesio pueden
prevenir la precipitación de los cristales y la formación de cálculos.

Cerca 80% de los cálculos está compuesto de calcio y tiene una combinación de oxalato, fosfato o ambos. La
excreción de calcio se incrementa en padecimientos como hiperparatiroidismo, hipercalciuria por absorción
y renal, y síndrome de inmovilización. La placa de Randall es un conglomerado suburotelial intersticial de
partículas de fosfato de calcio en la superficie de las papilas renales que sirve para la formación de cálculos
de oxalato de calcio.6,7 Una serie de acciones recíprocas complejas entre el intestino, el riñón y los huesos
contribuye a la formación de cálculos de oxalato de calcio. De manera paradójica, la alimentación con calcio
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reducido aumenta la formación de cálculos de calcio por la presencia de una menor cantidad de calcio que
se una al oxalato en la luz intestinal, lo que provoca una mayor absorción de oxalato desde el intestino,
movilización de calcio desde los huesos, osteoporosis y litiasis sintomática en los pacientes con
predisposición.

Alrededor de 10% de los cálculos son de estruvita (fosfato de magnesio y amonio). Estos cálculos muchas
veces se relacionan con la infección por bacterias que degradan la urea (Proteus, Klebsiella, especies de
Staphylococcus, Providencia y Corynebacterium) y son la causa más frecuente de los cálculos coraliformes,
cálculos grandes que forman un molde de la pelvis renal. La penetración de los antibióticos a los cálculos
coraliformes es deficiente, y el potencial de urosepticemia persiste en tanto se retienen.

El ácido úrico genera 10% de los casos de urolitiasis. Entre los pacientes con gota, 25% padecerá cálculos
renales, que cada año afectan a 1% de la población después del primer ataque gotoso. Los cálculos de
cistina son raros, generan alrededor del 1% de todos los casos de litiasis y aparecen en pacientes con
cistinuria, un trastorno genético recesivo autosómico que afecta al transporte de aminoácidos (COLA,
cisteína, ornitina, lisina, arginina). Los cálculos pueden estar compuestos de muchas sustancias diversas,
entre otras indinavir, triantereno, xanteno y silicato.

Algunos fármacos predisponen a la litiasis. El inhibidor de la proteasa sulfato de indinavir, que se utiliza para
el tratamiento de la infección por VIH, se relaciona con una incidencia de entre 4 y 10% de urolitiasis
sintomática. Los cálculos puros de indinavir son radiotransparentes en la placa simple de abdomen, y
también en los estudios de tomografía computarizada (CT, computed tomography). Los inhibidores de la
anhidrasa carbónica, el triantireno y el consumo excesivo de laxantes también incrementan la prevalencia de
cálculos renales.8 Tras una valoración apropiada, se identifica una causa en 90% de los casos y es posible
prevenir9 50% de las recurrencias de los cálculos por oxalato de calcio (cuadro 94-1) si se reducen los
factores de riesgo, vinculados con los cálculos renales.2,3,10

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CUADRO 94-1
Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos urinarios

Factor de riesgo Mecanismos

Obesidad Podría favorecer la hipercalciuria

Volumen urinario bajo Permite la saturación con solutos

Consumo excesivo de carne Genera un medio urinario ácido; agota el citrato (inhibidor)
disponible; favorece la hiperuricosuria

Consumo excesivo de sodio Favorece la hipercalciuria

Resistencia a la insulina, síndrome Manejo inapropiado del amoniaco; modifica el pH urinario

metabólico

Antecedente familiar Predisposición genética

Gota Favorece la hiperuricosuria

Cirugía de intestino, enfermedad Favorece un volumen urinario bajo; la orina ácida agota el citrato
inflamatoria intestinal (inhibidor) disponible; hiperoxaluria

Hiperparatiroidismo primario Produce hipercalciuria persistente

Inmovilización prolongada El recambio óseo induce hipercalciuria

El dolor que acompaña a la litiasis renal se debe a la obstrucción de una víscera hueca (uréter) y a la
hidronefrosis subsecuente, que genera presión contra la fascia de Gerota e induce dolor en el flanco. Un
cálculo ureteral que produce obstrucción causa dolor. Los cálculos aislados pequeños en la pelvis renal (que
no son coraliformes) no generan dolor, a menos que produzcan obstrucción intermitente de la entrada del
uréter. Un cálculo que migra, pero que no provoca obstrucción, también causa dolor. Durante una
obstrucción aguda, en la mayoría de los pacientes no se incrementa la creatinina sérica debido a que el riñón
sin obstrucción trabaja al 185% de su capacidad basal. El aumento de la creatinina sérica en una obstrucción
aguda sugiere riñón único o nefropatía preexistente, de forma que el riñón que no tiene obstrucción no tiene
capacidad para generar una compensación completa. Por fortuna, la mayoría de los pacientes presenta una
obstrucción ureteral incompleta y muchos pueden mantenerse en observación con seguridad durante varias
semanas. Muy pocas veces hay un daño renal irreversible por un cálculo renal obstructivo, si la obstrucción
no duró >1 mes.11

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La probabilidad de expulsión espontánea de los cálculos depende de muchos factores, entre los que se
encuentran tamaño, configuración, ubicación y grado de obstrucción ureteral. Los cálculos de configuración
atípica o irregular, con espículas o bordes agudos, tienen una tasa más baja de expulsión espontánea.
Cuando la obstrucción es completa, la tasa de expulsión espontánea es menor que cuando el bloqueo es
parcial. Los sitios más frecuentes para la obstrucción son la unión ureteropélvica, donde la pelvis renal de
cerca de 1 cm se reduce hasta el diámetro de 2 a 3 mm del uréter, el estrechamiento pélvico, sitio en que el
uréter pasa por encima tanto de la pelvis ósea como de los vasos iliacos y, por último, la unión ureterovesical
(UVJ,ureterovesical junction), que es el sitio del uréter que se estrecha más por la capa muscular de la vejiga.
Si se considera sólo su tamaño, 98% de los cálculos <5 mm se expulsa en el transcurso de cuatro semanas sin
intervención alguna. Cerca del 60% de los cálculos de entre 5 y 7 mm, y 39% de aquéllos >7 mm, se eliminan
en el transcurso de cuatro semanas. El tamaño de los cálculos en las radiografías simples se magnifica hasta
20%, y las dimensiones de un cálculo en la CT corresponden a 88% de su tamaño real.12

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El complejo sintomático clásico de la nefrolitiasis es el dolor intermitente tipo cólico de inicio agudo, que se
origina en el flanco y se irradia hacia la ingle. Puesto que el dolor se origina en una víscera hueca (uréter), su
naturaleza es visceral y no se relaciona con irritación peritoneal. Los pacientes se retuercen de dolor, sin
poder encontrar una posición que les cause alivio. Sin embargo, algunos individuos con cólico renal
presentan dolor de rebote (29%), defensa (61%) y abdomen en tabla (8%).13 El dolor se acompaña a menudo
de náusea y vómito (50%). La respuesta adrenérgica al dolor puede desencadenar taquicardia, hipertensión
y diaforesis. Se presenta hematuria en cerca del 85% de los pacientes con cólico renal, pero sólo 30%
muestra hematuria macroscópica.

La localización del dolor guarda cierta relación con la ubicación del cálculo. Los cálculos en el tercio superior
del uréter producen dolor referido al flanco, en tanto aquéllos en su porción media generan irradiación hacia
el cuadrante inferior del abdomen. Un cálculo en la porción distal del uréter, que es donde se diagnostica
75% de las litiasis, produce dolor referido a la ingle. Los cálculos que se ubican en la UVJ pueden simular una
infección de vías urinarias (UTI, urinary tract infection) bajas porque ocasionan polaquiuria, urgencia y
disuria en 3 a 24% de los casos.13 La litotripsia con ondas de choque extracorpóreas fractura los cálculos en
partículas pequeñas mediante la aplicación de ondas de sonido dirigidas. El "lodo" que se obtiene se elimina
en la orina. Cuando se forman fragmentos grandes, se presenta un episodio agudo de cólico renal.

En los niños, los síntomas varían con la edad. Los niños mayores tienen más probabilidad de presentar los
síntomas típicos del adulto. Los niños más pequeños pueden referir dolor abdominal o pélvico inespecífico.
Si bien el cólico renal es raro en lactantes, sus síntomas pueden atribuirse de manera errónea a un cólico
intestinal. En general, entre 20 y 30% de los niños pueden tener sólo hematuria indolora cuando existe
urolitiasis.

Durante la consulta, se deben identificar tres elementos distintos de la historia clínica: valorar factores de
riesgo de desarrollar cálculos (cuadro 94-1), resultados previos relacionados con litiasis y afectaciones
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simuladoras importantes. Los factores de riesgo de un desenlace adverso con cálculos se dividen en tres
categorías: deterioro de la función renal, antecedente de dificultades con los cálculos e infección (cuadro 94-
2). Dos afectaciones que desencadenan cuadros similares y que es muy importante excluir son el aneurisma
aórtico abdominal (AAA,abdominal aortic aneurysm) y el infarto renal de origen arterial. La nefrolitiasis es el
diagnóstico erróneo más frecuente en pacientes con rotura o expansión del aneurisma aórtico abdominal.
Debe recordarse que los cálculos no suelen manifestarse en varones >60 años y que no generan hipotensión,
ni siquiera transitoria. La trombosis de la arteria renal puede simular los síntomas de cálculos por el edema
en el riñón infartado y también puede asociarse a hematuria. Sin embargo, la tomografía computarizada sin
medio de contraste (CT, computed tomography) no siempre revela inflamación en torno al riñón en una fase
temprana de la enfermedad y, puesto que no se utiliza medio de contraste, no se valora la función renal.

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CUADRO 94-2
Factores de riesgo por resultados adversos con cálculos

Función renal en riesgo

Diabetes

Hipertensión

Insuficiencia renal

Riñón único

Riñón en herradura

Riñón trasplantado

Antecedentes litiásicos

Extracciones

Endoprótesis

Sondas de ureterostomía

Litotripsia

Síntomas de infección

Fiebre

Hipotensión

Enfermedad sistémica

Infección de vías urinarias

DIAGNÓSTICO

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El diagnóstico de urolitiasis se basa en su sospecha clínica, a la que respalda la presencia de hematuria; los
estudios de imagen confirman el diagnóstico con certidumbre.

Muchos diagnósticos se pueden confundir con cólico renal (cuadro 94-3). La historia clínica y exploración
física en ocasiones se dificultan puesto que las molestias del paciente interfieren con la obtención adecuada
de información. Los diagnósticos más críticos que se deben descartar son disección aórtica y rotura de un
aneurisma de la aorta abdominal. El cólico renal y los aneurismas de la aorta abdominal tienen cuadros
clínicos similares.

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CUADRO 94-3
Diagnósticos diferenciales de la litiasis ureteral

Vasculares Disección aórtica

Aneurisma aórtico abdominal
Embolia en arteria renal
Trombosis en vena renal
Isquemia mesentérica

Renales Pielonefritis
Necrosis papilar
Carcinoma de células renales
Infarto renal
Hemorragia renal

Ureterales Coágulo sanguíneo

Estenosis
Tumores (primarios o metastásicos)

Vesicales Tumores
Várices
Cistitis

GI Cólico biliar
Pancreatitis
Enfermedad ulcerosa péptica con perforación
Apendicitis
Hernia inguinal
Diverticulitis
Cáncer
Obstrucción intestinal

Ginecológicas Embarazo ectópico

Enfermedad inflamatoria pélvica/absceso tuboovárico
Quiste ovárico
Torsión ovárica
Endometriosis

GU Torsión testicular
Epididimitis

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Otras Conducta de búsqueda de fármacos

Herpes zóster
Hematoma/absceso/tumor retroperitoneales

VALORACIÓN POR LABORATORIO

La valoración por laboratorio se centra en la identificación de infección, disfunción renal y posibilidad de

embarazo. Se debe realizar una prueba de embarazo a todas las mujeres en edad reproductiva si se pretende
descartar un cólico renal. La presencia de un embarazo trae consigo la posibilidad de que existan otros
diagnósticos (embarazo ectópico), y la posibilidad de someter a la paciente a estudios de imagen incrementa
la preocupación de exponer al feto a la radiación. Se necesita un examen general de orina para descartar una
infección. Si ésta se detecta, deben solicitarse urocultivo y pruebas de sensibilidad para guiar la
antibioticoterapia.14 Cuando se sospecha nefrolitiasis en pacientes pediátricos, a menudo se solicita un
cultivo a pesar de todo porque puede ser más difícil identificar una UTI en niños (Cap. 132).

La hematuria (tres o más eritrocitos por campo de gran aumento), o inclusive su ausencia, pueden
desorientar al médico. Si bien entre 10 y 15% de las personas con nefrolitiasis no tiene hematuria, cerca del
24% de los individuos con dolor en el flanco y hematuria carece de datos radiográficos de litiasis ureteral.15
Por ende, si bien la hematuria podría ayudar a establecer el diagnóstico, no debe utilizarse de manera
aislada para excluir o confirmar el diagnóstico de litiasis ureteral15 (Cap. 91).

Es necesario valorar la función renal porque en la gran mayoría de los individuos que forma cálculos hay
disminución de la depuración de creatinina.16 A menos que el paciente presente fiebre o manifestaciones
sistémicas, el recuento leucocítico no es de utilidad en la valoración; en muchos individuos se incrementa el
recuento leucocítico debido a las respuestas al estrés. Otros estudios de laboratorio, como el calcio o ácido
úrico en el suero, no son útiles durante la valoración o el manejo inicial de un individuo con litiasis ureteral,
pero pueden ayudar a determinar el tipo de cálculos y el tratamiento a largo plazo.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Los estudios de imagen confirman la presencia de cálculos ureterales, descartan otros diagnósticos,
identifican las complicaciones y ayudan al manejo en caso de que los cálculos no se expulsen de manera
espontánea.17 La American Urological Association recomienda realizar procedimientos imagenológicos en
pacientes con sospecha de una litiasis de nueva aparición.18 Un estudio sugirió que en los pacientes jóvenes
y sanos en quienes el diagnóstico es evidente, la obtención de imágenes podría posponerse hasta la consulta
de seguimiento, siempre que su mecanismo sea confiable.19 Sin embargo, otro estudio mostró que los
médicos a menudo se equivocan en 20 a 70% de los casos.20 En 33% de los casos la CT reveló otro
diagnóstico.20 Por consiguiente, el médico debe establecer la necesidad de confirmar el diagnóstico con base
en los antecedentes personales patológicos del paciente, el peligro que representa la exposición acumulada
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a radiaciones, la claridad del diagnóstico clínico, la facilidad del seguimiento y la posibilidad de que el
paciente vuelva si los síntomas empeoran.

CT

La CT helicoidal sin contraste es sensible y específica, con razón de probabilidad (LR, likelihood ratios)
"diagnósticas" positiva y negativa para la detección de cálculos renales (cuadro 94-4).21 Se obtienen
imágenes desde la parte superior del riñón hasta la base de la vejiga. Los signos secundarios de obstrucción
ureteral, como la dilatación de estas estructuras, la visualización de estriaciones en la grasa perinéfrica, la
dilatación del sistema colector y el aumento del volumen renal, pueden ayudar a establecer el diagnóstico. Si
se combinan, la dilatación unilateral del uréter y la aparición de estriaciones perinéfricas tienen un PPV de
96% para urolitiasis.22 Si no se observa ninguna de las dos, el NPV es de 93 a 97%22 (figs. 94-1 y 94-2).

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CUADRO 94-4
Estudios auxiliares en la urolitiasis

Sensibilidad Especificidad
Estudio LR+ LR- Comentarios
(%) (%)

CT sin contraste 94-97 96-99 24-∞ 0.02- Ventajas: rapidez, sin RCM, detecta
0.04 otros diagnósticos
Desventajas: radiación, no valora la
función renal

Urografía IV 64-90 94-100 15-∞ 0.11- Ventajas: valora la función renal

0.15 Desventajas: RCM (alergia,
nefrotoxicidad, metformina
relacionada con acidosis)

Ecografía 64-85 79-100 10-∞ 0.10- Ventajas: embarazo, sin RCM, sin
0.34 radiación, sin efectos secundarios
conocidos
Desventajas: insensible en tercio
medio del uréter, puede pasar por
alto cálculos menores (<5 mm)

Radiografía 29-58 69-74 1.9-2.0 0.58- Ventajas: puede utilizarse para

simple de 0.64 vigilancia
abdomen Desventaja: sensibilidad y
especificidad bajas

Abreviatura: LR, Cociente de verosimilitudes (likelihood ratio); RCM, medio de contraste (radiocontrast media).

FIGURA 94-1
A. La flecha roja señala un cálculo de 6 mm en el tercio proximal del uréter izquierdo en una imagen
reconstruida de CT sin contraste del abdomen, con el paciente de pie. B. Corte de CT sin contraste del mismo
paciente de la imagen A, en que se observa el cálculo de 6 mm (flecha) en el tercio proximal del uréter
izquierdo.

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FIGURA 94-2
Imagen de CT que muestra un cálculo de 5 mm (flecha) en la unión ureterovesical izquierda. Se observan
otras calcificaciones en la pelvis, que no guardan relación con el aparato urinario.

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La CT helicoidal sin contraste tiene ventajas sobre otras modalidades de imagen, como mayor velocidad, no
se usan medios de contraste y permite identificar mejor otras patologías. Sin embargo, puesto que no se
utiliza medio de contraste, su especificidad y sensibilidad para otros diagnósticos (p. ej., aneurisma de la
aorta abdominal, apendicitis, infarto renal o absceso perinéfrico) no es tan alta como la de los protocolos de
los estudios de imagen en que se utiliza contraste, y no valora la función renal.

La CT con dosis baja se ha estudiado en pocos pacientes. Esta técnica tiene tanta sensibilidad como la CT
para la detección de cálculos >3 mm en individuos con índice de masa corporal <30. No tiene la misma
sensibilidad para cálculos de tamaño menor o índices de masa corporal más altos.23

Urografía IV

La urografía IV (o pielografía IV) aporta información sobre la función y la anatomía renales. Permite detectar
cálculos con sensibilidad moderada, pero especificidad excelente21 (cuadro 94-4). La urografía intravenosa
puede constituir un complemento de la CT si se necesita información funcional e identificación del grado de
obstrucción.

Radiografías simples de abdomen

Cerca del 90% de los cálculos urinarios son radiopacos porque los cálculos de fosfato de calcio y oxalato de
calcio tienen una densidad similar a la del hueso. El fosfato de magnesio y amonio (estruvita) es un poco
menos radiopaco, y le sigue en este sentido la cistina, que sólo presenta radiopacidad parcial. Los cálculos
de ácido úrico y matriz son en esencia radiotransparentes, al igual que la mayor parte de los relacionados
con fármacos, como el indinavir. Por desgracia, debido a su tamaño pequeño y la sobreposición del tejido
blando y las imágenes óseas, los cálculos urinarios son mucho menos visibles en las radiografías simples.
Una placa simple de riñón, uréter y vejiga (KUB, kidney-ureter-bladder) carece de sensibilidad y especificidad
suficientes para descartar o confirmar una litiasis. Sin embargo, una vez que se identifica el sitio donde se
localiza un cálculo mediante CT, su avance puede vigilarse con una placa simple KUB si el cálculo es visible.

Ecografía

Si los pacientes no son elegibles para CT o urografía IV por temor a la radiación (p. ej., durante el embarazo o
en los niños), la ecografía puede facilitar el diagnóstico. Si bien tiene utilidad para la detección de cálculos
más grandes (fig. 94-3), podría no detectar cálculos ureterales más pequeños (<5 mm de diámetro).24 La
ecografía permite diagnosticar los cálculos en los tercios proximal y distal de los uréteres, pero carece de
sensibilidad para los que están en su porción media. En general, la ecografía sólo tiene sensibilidad y
especificidad modestas para la detección de los cálculos renales (cuadro 94-4), pero su sensibilidad es de
78% para la detección de hidronefrosis. Esta sensibilidad para hidronefrosis asciende del 75% para cálculos
que miden menos de 6 mm a 90% para cálculos que miden más de 6 mm. Sin embargo, hasta 22% de los
hallazgos de hidronefrosis realizados mediante ecografía no corresponde a obstrucción, sino más bien a una

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variante anatómica normal, dilatación secundaria a distensión vesical o quistes renales. Un bolo rápido de
solución cristaloide puede generar un resultado positivo falso de hidrouréter.

FIGURA 94-3
Ecografía de la pelvis renal que muestra cálculos (marcados 1+ y 2+) con sombra posterior (flechas).

Los estudios de ecografía aportan información relativa al tamaño renal y, con la ecografía Doppler, sobre la
irrigación renal y el flujo urinario. La obesidad puede interferir en la obtención de imágenes de buena
calidad, y la ecografía puede pasar por alto los signos de obstrucción tempranos. La precisión de la ecografía
depende de la habilidad y la experiencia del técnico.

Ecocardiografía portátil

Si bien la ecografía portátil no es tan precisa como debería ser una prueba para detección sistemática, frente
a la CT, cuando la realizó un médico de urgencias obtuvo una sensibilidad de 80% (95% de intervalo de
confianza [CI, confidence interval], 65 a 89%), especificidad de 83% (95% de CI, 61 a 94%) y precisión general
de 81% (95% CI, 69 a 89%) en la detección de hidronefrosis.25-27 La ecografía portátil es útil para detectar
cálculos grandes que probablemente no responderán a las medidas coservadoras.

TRATAMIENTO
DOLOR Y NÁUSEA

El tratamiento de la nefrolitiasis sintomática en el servicio de urgencias consiste en el control del dolor y de

la náusea o el vómito, según se necesite, la administración de antibióticos para individuos con datos de
infección y el tratamiento médico para la expulsión del cálculo. La hidratación IV forzada no tiene efecto
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sobre el control del dolor ni sobre las tasas de expulsión, cuando se compara con la hidratación IV mínima.28
Deben administrarse líquidos para corregir cualquier deficiencia secundaria al vómito o al escaso consumo
oral.

Los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) son los analgésicos de
primera elección para el tratamiento de la urolitiasis, porque tienen acción directa sobre el uréter al inhibir la
síntesis de prostaglandinas.29,30 Su administración IV permite un alivio más rápido que su aplicación IM o
VO31 (p. ej., cetorolaco, 30 mg IV). Existen varios avisos de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) dentro
de recuadros en las cajas sobre el uso de los AINES: no se administren NSAID a aquellos con
hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o los NSAID; evítense en coagulopatías o pacientes con riesgo
hemorrágico; los NSAID aumentan el riesgo de hemorragia digestiva en cualquier momento durante el
tratamiento y sin aviso previo; y evítense en caso de insuficiencia renal. Algunas veces el servicio de urología
retrasa el uso de la litotripsia en pacientes que reciben cualquier fármaco que altera la función plaquetaria
durante tres a 10 días. Los narcóticos (p. ej., hidromorfona, 0.5 a 2 mg IV) son analgésicos buenos, pero no
modifican la causa del dolor. Puesto que tanto el dolor que genera el cálculo como los narcóticos pueden
inducir náusea y vómito, también deben atenderse estos síntomas.

La metoclopramida es el único antiemético que se ha estudiado de forma específica en el tratamiento del

cólico renal. En dos estudios con doble ocultamiento, la metoclopramida permitió un alivio del dolor
equivalente al que proporcionan los analgésicos narcóticos, además de aliviar la náusea. La metoclopramida
actúa al antagonizara los receptores dopaminérgicos en el sistema nervioso central (SNC), pero produce
menos sedación que otros antagonistas de la dopamina con acción central.32

INFECCIONES DE LA VÍAS URINARIAS

Pacientes con fiebre, insuficiencia renal y signos generalizados de infección se tratan con antibióticos IV y se
hospitalizan. Las opciones incluyen gentamicina o tobramicina (3 mg/kg/día en fracciones cada 8 h) más
ampicilina (1 ó 2 g cada 4 h), piperacilina-tazobactam (3.375 g IV cada 6 h), cefepima (2 g IV cada 8 h),
ticarcilina-ácido clavulánico(3.1 g cada 6 h), o ciprofloxacina (400 mg cada 12 h), si los tipos de sensibilidad
locales son favorables.

Los individuos que presentan litiasis ureteral asociada a una infección de las vías urinarias o UTI, pero
carecen de datos de obstrucción significativa, fiebre o enfermedad sistémica, pueden recibir tratamiento
ambulatorio; se debe ofrecer vigilancia a las 48 a 72 h (véase la sección "Disposición y seguimiento" más
adelante en este capítulo). La elección del antibiótico debe contemplar la protección contra bacilos
gramnegativos y ser apropiada en relación con la sensibilidad antibiótica detectada en la institución. Tasas
de resistencia >10 a 20% deben contraindicar el uso de ese antibiótico. Entre las opciones se encuentran
ciprofloxacina (500 mg VO dos veces por día durante 10 a 14 días), levofloxacina (500 mg VO una vez al día
durante 10 a 14 días), cefpodoxima (200 mg VO dos veces al día durante 10 a 14 días), u otros antibióticos que
se espera tengan éxito terapéutico con base en la sensibilidad local.

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TRATAMIENTO MEDICO PARA LA EXPULSIÓN

Es común que en la práctica clínica se recurra al tratamiento conservador para la expulsión y los
recomiendan las sociedades de urología.33,34 La administración de α bloqueadores se relaciona con
aumento de la tasa de expulsión, disminución del tiempo para ésta y reducción del dolor, con un número
necesario a tratar de 3.3 y una mejoría de dos a seis días en cuanto al tiempo de expulsión.33,35 El éxito
logrado se atribuye a cálculos situados en el tercio distal del uréter, puesto que éstos fueron los más
frecuentes en los estudios.

El fármaco de uso más frecuente es la tamsulosina (0.4 mg orales por día hasta por cuatro semanas), pero la
terazosina (5 a 10 mg/día) y la doxazosina (4 mg/día) también son eficaces.33,35 El cólico renal constituye una
indicación no autorizada para estos fármacos, y 4% de los pacientes desarrolla efectos secundarios como la
hipotensión, pero al parecer los medicamentos se toleran bien. Los antagonistas de los conductos del calcio,
de manera específica la nifedipina de liberación extendida (30 mg VO al día hasta por ocho semanas) inducen
efectos secundarios en cerca del 15% de los individuos, con un número necesario a tratar de 3.9 y un periodo
para la expulsión <28 días.33 En algunos estudios, incluido uno que comprendió principalmente pacientes de
urgencias, se han cuestionado los beneficios de este tratamiento.36,37 En un estudio con doble ocultamiento
se demostró que no tienen beneficios en los cálculos <6 mm.38 En la actualidad no se recomienda utilizar
esteroides.34

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

La mayoría de los pacientes con urolitiasis se da de alta para vigilancia por urología o medicina familiar,
servicios en que debe valorarse el tratamiento preventivo de acuerdo con el tipo de cálculo.18 Debido a que
en ellos las tasas de expulsión espontánea son más bajas, es posible considerar el ingreso hospitalario de los
pacientes con cálculos grandes (>5 mm), irregulares o de ubicación proximal (cuadro 94-5). Además, debe
analizarse con un urólogo el destino de los pacientes con insuficiencia renal, enfermedad subyacente grave,
obstrucción completa, o ingresos múltiples al servicio de urgencias por un cálculo o UTI asociada sin
septicemia.

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CUADRO 94-5
Indicaciones para hospitalización en pacientes con litiasis renal

Indicaciones absolutas Indicaciones relativas

Dolor o vómito resistentes Fiebre

Urosepsis* Riñón único o trasplantado sin obstrucción

Riñón único o trasplantado con Cálculo obstructivo con datos de infección urinaria
obstrucción*

Insuficiencia renal aguda Extravasación urinaria

Crisis hipercalcémica Enfermedades concomitantes importantes

Enfermedades concomitantes Poca probabilidad de expulsión del cálculo (cálculo grande en

graves/senilidad borde pélvico)

*
Indicación para descompresión urgente

El alta resulta apropiada en individuos con cálculos más pequeños, en ausencia de infección y cuando el
dolor se controla con la administración oral de analgésicos. Debe entregarse a los pacientes un frasco e
instruirles para que guarden en él cualquier cálculo que expulsen, con el objetivo de someterlo a análisis
patológico. El tiempo promedio que transcurre hasta la expulsión del cálculo difiere según el tamaño y la
ubicación, pero puede ser de siete a 20 días si su diámetro es de 5 a 6 mm. Debe asesorarse a los pacientes
para que regresen con rapidez en caso de fiebre, vómito o imposibilidad de aliviar el dolor. Se les debe
entregar una prescripción para un opioide oral y NSAID, así como para el tratamiento de expulsión médica en
caso de que se utilicen. Debe recomendarse la vigilancia con un urólogo en el transcurso de siete días.

Si el cálculo se expulsa en el servicio de urgencias, ya no se necesita tratamiento adicional. Se recomienda

una consulta programada con el urólogo para valorar la causa del cálculo y establecer una estrategia
profiláctica. Los pacientes con hematuria, estudios de imagen negativos y ninguna otra causa identificada
necesitan vigilancia urológica ambulatoria para determinar la causa de la hematuria.

POBLACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES

EMBARAZO

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Los cálculos aparecen en uno de cada 1 500 embarazos, y 80 a 90% de los casos se presenta durante el
segundo o el tercer trimestres. Las manifestaciones son las mismas que en las mujeres sin embarazo, con
dolor en flanco (89%) y hematuria (95%). El estudio de elección en el embarazo es la ecografía para
identificar la hidronefrosis. Por desgracia, hasta 90% de las embarazadas muestran hidronefrosis fisiológica.
Las técnicas ecográficas que se recomiendan para mejorar la sensibilidad y precisión diagnostica,
comprenden la vía endovaginal y buscar chorros ureterales además de calcular los índices de resistencia
para los riñones.39 Cuando la ecografía no ofrece la información necesaria para el tratamiento, se debe
considerar la posibilidad de una CT40,41 o MRI42 con dosis bajas en consulta con un urólogo y un obstetra. La
dosis de radiación para las distintas modalidades de imagen que se utilizan para la detección de cálculos
son: placa simple de abdomen, 0.05 a 0.15 cGy; pielografía IV con tres placas, 0.15 a 0.20 cGy; y estudio de CT,
2.2 a 2.5 cGy.42 El American College of Obstetrics reconoce el uso de la CT en la evaluación de ciertas
situaciones de urgencia durante el embarazo, incluida la nefrolitiasis.43

Respecto del tratamiento de las embarazadas, no se recomienda utilizar NSAID, de manera que para reducir
el dolor se utilizan narcóticos. El tratamiento médico para expulsar cálculos con α bloqueadores, que son
fármacos de la categoría B en el embarazo, es aceptable.41

NIÑOS

Los niños con cálculos necesitan someterse a estudios para descartar una metabolopatía y alguna anomalía
anatómica. Hasta 30% de los niños con cálculos renales tiene anomalías de las vías urinarias. La CT se utiliza
con más frecuencia para identificar los cálculos en el servicio de urgencias pediátrico, pero la exposición a la
radiación sigue siendo un motivo de preocupación. Debe pensarse en una valoración ecográfica, en especial
en individuos con antecedente de cálculos. El tratamiento consiste en controlar el dolor y la náusea. El
tratamiento médico de expulsión no debe recomendarse en esta población.

GUÍAS DE PRÁCTICA MÉDICA

La European Association of Urology34 (http://www.urowb.org/gls/pdf/21_Urolithiasis_LR.pdf) y la American

Urological Association (http://www.auanet.org/education/clinical-practice-guidelines.cfm) publicaron sus
guías de la práctica médica.

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