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URGENCIAS MDICAS DIGESTIVAS COLICO BILIAR COLANGITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA AUTORES : Dr. Francisco Melgarejo Cordero.

Medico adjunto del Servicio de A. Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Mlaga. Dra. Maria Lucia Morales Cevidanes. Medico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Clnico Universitario. Mlaga. COLICO BILIAR I. CONCEPTO La litiasis biliar es una patologa de elevada prevalencia que constituye una causa de elevada morbimortalidad en todo el mundo. Siendo esta mas frecuente en las mujeres con una proporcin de 2:1, y aumentando notablemente su incidencia con la edad. La litiasis biliar puede ser de dos tipos, de colesterol (constituyen el 75% de los clculos en los pases occidentales) o pigmentaria (sales clcicas de bilirrubina no conjugada que normalmente se encuentran en pacientes con cirrosis heptica, alcoholismo crnico, enfermedades emolticas o infecciones biliares). El clico biliar constituye el sntoma principal de la litiasis, aunque la mayora de los pacientes con colelitiasis no tienen clnica; Los sntomas aparecen cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. Tipos: A.- Simple o tpico: la obstruccin es transitoria, cede espontneamente o por efecto de los analgsicos, sin dejar secuelas. Su evolucin es corta (<6h). B.- Complicado: la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas. Slo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. C.- Atpico: por su forma de presentacin presenta dudas de diagnostico diferencial con otras causas de dolor abdominal alto. II. CLINICA DOLOR ABDOMINAL: de intensidad creciente, continuo, de localizacin epigstrica y en el hipocondrio derecho, irradiado en ocasiones al dorso derecho y

escpula. NAUSEAS y VOMITOS de forma habitual. FIEBRE: Si es moderada o alta sera sugestiva de colecistitis aguda o colangitis. ICTERICIA: la ictericia a menudo es sutil, con una concentracin de bilirrubina < a 4mg/dl ; con este sntoma hemos de descartar tambin un clico biliar complicado. SIGNO DE MURPHY: es un hallazgo relativamente especfico de las colecistitis agudas. Durante la palpacin en la regin subcostal derecha se genera dolor y paro en inspiracin al realizar el paciente una inspiracin profunda; se produce al acercarse la vescula inflamada a la mano del examinador. La llamada dispepsia biliar (flatulencia, intolerancia a grasas, pesadez postprandial,...) no es especfica de este proceso, y no se puede asegurar que desaparezcan sus sntomas con la colecistectoma. Complicaciones asociadas: pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colecistitis aguda, colangitis, fstula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, leo biliar, y rara vez neoplasia de vescula. III. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: A) Otros procesos de abdomen superior : brote ulceroso agudo/ perforacin encubierta; pancreatitis; apendicitis; pielonefritis derecha; dolor heptico ( stasis, hepatitis, tumores, quiste hidatdico); colnicos (colon irritable, cncer de colon derecho). B) Procesos torcicos: hernia de hiato; espasmo esofgico; coronariopatas; neumona de LID; derrame pleural; infarto pulmonar. C) Lesiones de raquis dorsal. D) Dispepsia funcional. IV. VALORACIN INICIAL.- Anamnesis y exploracin fsica: A.- Permite realizar el diagnstico en la mayora de los casos: -episodios anteriores similares, -caractersticas tpicas del dolor, - sensibilidad dolorosa en hipocondrio derecho, -ausencia de defensa o contractura muscular involuntaria. B.- En caso de clico biliar atpico o complicado, tienen mayor relevancia una anamnesis y exploracin clnica minuciosas. B.- Debe prestarse especial atencin a las presencias de determinados signos de alerta, sugestivas o indicativas de complicaciones: B.1.- Dolor abdominal de evolucin larga (> 6horas). B.2.- Fiebre. Discreta / moderada, sugestiva de colecistitis aguda; alta con escalofros, sugestiva de colangitis, empiema de vescula o absceso peri vesicular. B.3.- Defensa involuntaria en hipocondrio derecho o Murphy + sugestivos de colecistitis aguda. B.4.- Ictericia o coluria indicativos de coles tasis.

B.5.- Trada de Charcot: ictericia + dolor abdominal + fiebre con escalofros, muy especfica de colangitis. B.6.- Lo anterior + confusin y/o shock. Sugestivos de colangitis supurada. V. PRUEBAS DIAGNOSTICAS En el clico biliar simple no existen alteraciones analticas y el estudio radiogrfico Simple es poco demostrativo en el diagnostico de colelitiasis (su visualizacin es la excepcin). Se solicitaran en el caso de clico biliar complicado atpico. V.1 ANALITICA A/ Hemograma: suele ser normal; en ocasiones los pacientes con clculos pigmentados pueden presentar anemia crnica con datos de hemlisis. Ictericia y antecedentes recientes de traumatismo abdominal. Formula Leucocitaria: la leucocitosis y/o neutro filia es un dato inespecfico que Sugiere la existencia de un proceso inflamatorio. B/ Bioqumica bsica: glucosa, urea, creatinina, iono grama, transaminasas (Suelen ser normales). C/ Orina: para excluir otras causas de dolor abdominal. La presencia de Amilasemia/Amilasuria: La elevacin discreta ocurre en colecistitis aguda y otras causas de dolor abdominal. La elevacin importante es prcticamente diagnstica de pancreatitis aguda. Test de gestacin: a fin de descartar las causas de dolor abdominal de tipo obsttricoginecolgico. La prueba negativa del embarazo tambin permite que el mdico proceda con seguridad a efectuar los estudios radiolgicos indicados. V.2 ESTUDIO RADIOGRAFICO tiles para la realizacin del diagnstico diferencial. A/ RX abdomen: es capaz de demostrar - clculos calcificados en un 10- 15% de los casos y, ocasionalmente, la existencia de aerobilia o de una vescula en porcelana. -Calcificaciones hepticas (de tumores o quistes hidatdicos). -Colecistitis enfisematosa.-Calcificaciones pancreticas (pancreatitis crnica).Hepatomegalia (hgado de stasis, hepatitis).-Clculos ureterales (clico nefrtico, pielonefritis). - Lesiones del raquis dorsal. B/ RX trax: para descartar neumona o derrame pleural, que en ocasiones se encuentra en pacientes con pancreatitis. -Neumoperitoneo. V.3 E.C.G. Se realizar en casos de dolor atpico, para descartar origen cardiaco; as como en clicos complicados que requieran ciruga urgente.

V.4 ECOGRAFIA ABDOMINAL Por su alta fiabilidad y bajo costo es el procedimiento diagnstico de eleccin con una sensibilidad y especificidad del 95%; los clculos se presentan como focos ecos gnicos dependientes y mviles dentro de la luz vesicular con sombras acsticas. El barro biliar se presenta como un material eco gnico en capas sin sombras. La microlitiasis por su pequeo tamao y ausencia de sombra acstica es la de diagnstico ms difcil, siendo til en este caso. La ecografa es muy til para el diagnstico de clculos en la vescula, pero es menos potente para la deteccin de clculos en el coldoco; Sin embargo, la presencia de un clculo obstructivo en el coldoco puede deducirse a partir del hallazgo de un coldoco dilatado. Es til, pero menos fiable, en el diagnstico de otras complicaciones. Igualmente permite detectar otras causas de dolor abdominal (hidronefrosis, clculos ureterales, tumores y abscesos hepticos, quiste hidatdico...). La ecografa tiene una utilidad sustancial en el diagnstico de la colecistitis aguda. El lquido pericolecstico, cuando se ve en ausencia de ascitis, y el engrosamiento de la pared de la vescula a ms de 4mm (en ausencia de una hipoalbuminemia) son hallazgos inespecficos sugestivos de una colecistitis aguda. Adems, de proporcionar una localizacin anatmica exacta de las anormalidades del tracto biliar, la ecografa est en segundo lugar slo despus del TAC en cuanto a su capacidad de localizar otros sitios de patologa abdominal. V.5 COLECISTOGRAFIA ORAL: Ha pasado a ser una tcnica poco utilizada cuya indicacin principal actual es valorar la funcin vesicular antes de proceder a tratamiento disolutivo o a la litotricia. En algunos centros se utiliza cuando la ecografa es negativa en casos de extrema obesidad y/o metorismo. VI. PLAN DE ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO: VI.1. El clico biliar simple, no complicado, es de duracin limitada y no requiere Ingreso hospitalario. Si se manifiesta de forma tpica, su evolucin es corta (< 6 horas), existe poca afectacin del estado general y en la exploracin clnica el abdomen no aparece defendido, Se administrar un analgsico i.m. (de eleccin metamizol magnsico ( Nolotil ampollas de 2gr) a dosis de 2gr en dosis nica i.m; En segunda lnea, o como rescate, Emplearamos meperidina (Dolantina-ampolla de 2cm3 con 100 mgr) a dosis de 50 mgr subcut o im); una vez cedido el cuadro, se remitir al paciente a su mdico de cabecera, con la recomendacin de realizar un estudio ecogrfico. VI.2. Si la clnica es atpica,

El paciente deber permanecer en el rea de observacin, con una va perifrica convenientemente canalizada y se emprendern estudios analticos y radiolgicos con la finalidad de descartar otras causas de dolor abdominal y/o torcico. No deber administrarse ningn analgsico hasta haber consultado con el cirujano o haber descartado un proceso quirrgico urgente. Si todos los estudios fueran normales y la exploracin clnica sigue sin revelar defensa involuntaria ni otros signos de irritacin peritoneal, se puede administrar Noloti=l metamizol magnsico a dosis de 2gr/8h iv diluidas en una ampolla de 100 cm3 de suero fisiolgico a perfundir en 20 minutos (En segunda lnea Dolantina a dosis de 100 mgr/4-6h/iv); Una vez cedido el dolor remitir al paciente a su mdico de cabecera con la recomendacin de enviar al paciente a su especialista de Aparato Digestivo para estudio programado; Advertirle de que vuelva al hospital si existe una agudizacin de los sntomas. DOLANTINA Iny. 100 mg/2 ml Petidina hidrocloruro Analgsico opiceo, agonista puro, con propiedades semejantes a morfina pero de ms rpida aparicin y ms corta duracin.