PANCREATITIS CRONICA

La pancreatitis crónica es una inflamación del páncreas de larga

evolución. 

En muchos países, el alcoholismo es la causa más frecuente de

pancreatitis crónica. Otras causas son una predisposición
hereditaria y una obstrucción del conducto pancreático debida a una
estenosis (estrechamiento) del mismo o a un cáncer de páncreas.
En raras ocasiones, un episodio grave de pancreatitis aguda puede
estenosar el conducto hasta el punto de producir una pancreatitis
crónica. Se desconoce la causa en muchos casos.

En países tropicales (por ejemplo, India, Indonesia y Nigeria), una

pancreatitis crónica de origen desconocido en niños y en adultos
jóvenes da lugar a diabetes y a la formación de depósitos de calcio
en el páncreas. Los síntomas iníciales son consecuencia
generalmente de la diabetes. 

Síntomas 

Los síntomas de la pancreatitis crónica se agrupan generalmente en

dos patrones. En uno de ellos, el dolor se localiza en medio del
abdomen, es persistente pero varía su intensidad. En el otro, se
presentan episodios intermitentes de pancreatitis con síntomas
similares a los de la pancreatitis aguda leve o moderada; el dolor a
veces es intenso y dura unas horas o varios días. Con cada patrón,
a medida que progresa la pancreatitis crónica, las células que
segregan las enzimas digestivas son destruidas lentamente y por
último no se siente dolor. 

Al disminuir el número de enzimas digestivas, la comida se absorbe

inadecuadamente y la persona puede tener heces voluminosas y
malolientes. Las heces son de coloración clara y aspecto graso, y
pueden contener incluso gotas de aceite. La mal absorción conduce
también a la pérdida de peso. Finalmente, pueden ser destruidas
las células pancreáticas productoras de insulina, lo que
gradualmente deriva en una diabetes. 

Diagnóstico 

Según los síntomas o una historia de ataques de pancreatitis

aguda, el médico sospecha una pancreatitis crónica. Los análisis de
sangre son menos útiles para diagnosticar una pancreatitis crónica
que para la pancreatitis aguda, pero pueden evidenciar valores
aumentados de amilasa y lipasa. Los análisis de sangre también
son útiles para controlar la concentración de glucosa (un tipo de
azúcar) en sangre, que puede ser elevado.

Las radiografías de abdomen y las ecografías pueden poner de

manifiesto cálculos en el páncreas. La pancreatografía retrógrada
endoscópica (una técnica de radiología que muestra la estructura
de los conductos pancreáticos) puede evidenciar un conducto
dilatado o estrechado, o la presencia de cálculos en el conducto. La
tomografía computadorizada (TC) puede mostrar tanto las
anormalidades como el tamaño, forma y textura del páncreas. A
diferencia de la pancreatografía retrógrada endoscópica, una TC no
requiere el uso de un endoscopio.

 
Tratamiento 

Durante una crisis, es esencial evitar el alcohol. La abstinencia de

todo tipo de alimentos y la administración tan sólo de líquidos por
vía intravenosa pueden mantener el páncreas y el intestino en
reposo, aliviando así el dolor. Sin embargo, a menudo es también
necesaria la administración de analgésicos opiáceos. 

Más adelante, la ingesta de cuatro o cinco comidas diarias,

compuestas de alimentos bajos en grasas y proteínas y ricos en
hidratos de carbono, puede reducir la frecuencia y la intensidad de
las recidivas. El paciente debe seguir absteniéndose del alcohol. Si
el dolor continúa, el médico busca posibles complicaciones, como
una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas o un seudoquiste.
Una masa inflamatoria puede requerir una intervención quirúrgica;
un seudoquiste pancreático que produce dolor a medida que crece
puede necesitar descompresión.

 
Si el paciente presenta un dolor continuado y ninguna complicación,
el médico generalmente infiltra los nervios del páncreas para
impedir que los impulsos dolorosos alcancen el cerebro. Si falla este
procedimiento, puede recurrirse a la cirugía. Por ejemplo, cuando el
conducto pancreático está dilatado se puede crear una derivación
desde el páncreas al intestino delgado, lo cual alivia el dolor en
cerca del 70 al 80 por ciento de los casos. Cuando el conducto no
está dilatado, puede ser necesario extirpar parte del páncreas. Si el
problema está localizado en la cola del páncreas (la parte más
alejada del duodeno), ésta se puede extirpar. Si se encuentra
implicada la cabeza del páncreas, ésta puede extirparse junto con el
duodeno. Tales intervenciones pueden aliviar el dolor en el 60 al 80
por ciento de los casos. Entre los alcohólicos en rehabilitación, la
extirpación parcial del páncreas se realiza sólo en los que son
capaces de controlar por sí mismos la diabetes que resulta de la
intervención quirúrgica.

 
La administración con las comidas de comprimidos o cápsulas de
extractos de enzimas pancreáticas puede hacer que las heces sean
menos grasas y que mejore la absorción de los alimentos, pero es
raro que estos problemas se solucionen del todo. Si es necesario,
con las enzimas pancreáticas se puede tomar un antiácido líquido o
un bloqueante H2. Con este tratamiento, el paciente gana algo de
peso, tiene menos evacuaciones al día y ya no presenta gotas de
aceite en las heces, y, en general, se siente mejor. Si estas
medidas no resultan eficaces, se puede también disminuir las
grasas de la dieta. Así mismo, pueden requerirse suplementos de
vitaminas liposolubles (A, D y K).
 

Adenocarcinoma del páncreas

El adenocarcinoma del páncreas es un tumor canceroso que se

origina en las células que revisten el conducto pancreático. 

Cerca del 95 por ciento de los casos de tumores cancerosos del

páncreas son adenocarcinoma. Estos tumores son casi dos veces
más frecuentes en varones que en mujeres y son ligeramente más
frecuentes en la etnia negra que en la blanca. El adenocarcinoma
del páncreas es 2 a 3 veces más frecuente en los grandes
fumadores que en los no fumadores. Las personas con pancreatitis
crónica tienen un alto riesgo de padecerlo.

 Adenocarcinoma de la cabeza del páncreas

 
El adenocarcinoma de la cabeza del páncreas puede provocar una
obstrucción del colédoco.

 
A medida que la expectativa de vida ha aumentado, esta
enfermedad se ha vuelto más frecuente en los países desarrollados.
En raras ocasiones se desarrolla antes de los 50 años y la edad
promedio de su diagnóstico es a los 55 años. Se conoce poco
acerca de su causa.

Síntomas 

El adenocarcinoma de páncreas típicamente no causa síntomas

hasta que el tumor haya crecido. Por este motivo, en el momento
del diagnóstico y en el 80 por ciento de los casos, el tumor ya ha
hecho metástasis más allá del órgano, alcanzando los ganglios
linfáticos vecinos o incluso el hígado y el pulmón.

 
Los primeros síntomas característicos son dolor y pérdida de peso.
En el momento del diagnóstico, el 90 por ciento de los enfermos
tiene dolor abdominal (generalmente dolor intenso en la parte alta
del abdomen, que se irradia a la espalda) y pérdida de por lo menos
el 10 por ciento de su peso ideal.

 
Cerca del 80 por ciento de estos cánceres se desarrolla en la
cabeza del páncreas (la parte más cercana al duodeno y al
conducto biliar común). Por lo tanto, la ictericia es un síntoma
precoz típico causado por la obstrucción del conducto biliar común.
En las personas con ictericia, el color amarillo afecta no sólo a la
piel sino también al blanco de los ojos (esclerótica) y a otros tejidos.
La ictericia se acompaña de prurito generalizado. 

Los tumores del cuerpo y de la cola del páncreas (la parte del medio
y la más alejada del duodeno) pueden obstruir la vena que sale del
bazo, dando como resultado un agrandamiento de bazo y varices
(venas varicosas inflamadas, agrandadas y tortuosas) alrededor del
estómago y del esófago. Si se llegan a romper estas venas, puede
producirse una hemorragia grave, sobre todo del esófago. 

Diagnóstico 

El diagnóstico precoz es difícil. Cuando se sospecha un

adenocarcinoma del páncreas, las pruebas diagnósticas más
usadas son las ecografías, la tomografía computadorizada (TC) y la
pancreatografía retrógrada endoscópica (una técnica de radiología
que muestra la estructura del conducto pancreático). Para confirmar
el diagnóstico se pueden obtener muestras del tejido pancreático
para su examen al microscopio. La biopsia se obtiene insertando
una aguja a través de la piel utilizando como guía una TC o una
ecografía. Puede también obtenerse una biopsia del hígado para
ver si se ha extendido el cáncer. Si el médico tiene una fuerte
sospecha de adenocarcinoma del páncreas, pero los resultados de
los análisis son normales, se puede explorar el páncreas
quirúrgicamente. 
Pronóstico y tratamiento 

El pronóstico es muy sombrío. Menos del 2 por ciento de las

personas con un adenocarcinoma del páncreas sobrevive cinco
años después del diagnóstico. La única esperanza de curación es
una intervención quirúrgica, que se realiza en pacientes cuyo
cáncer no se ha extendido. Se extirpa sólo el páncreas, o bien tanto
éste como el duodeno. Incluso tras esta cirugía, sólo el 10 por
ciento de los pacientes sobrevive cinco años, cualquiera que sea el
tratamiento posterior. 

El dolor moderado puede aliviarse con aspirina o paracetamol

(acetaminofén). El dolor intenso en la zona alta del abdomen puede
aliviarse inclinándose hacia delante, colocando la cabeza hacia
abajo y doblando las rodillas o utilizando medicaciones como la
codeína o la morfina por vía oral. Del 70 al 80 por ciento de los
pacientes que tienen un dolor intenso pueden aliviarlo con
infiltraciones en los nervios para bloquear las sensaciones
dolorosas. Se puede tratar la ausencia de enzimas digestivas
pancreáticas con preparaciones de enzimas por vía oral. Si se
desarrolla una diabetes, puede ser necesario recurrir al tratamiento
con insulina. 

Cistoadenocarcinoma 

El cistoadenocarcinoma, un tipo raro de cáncer pancreático, tiene

mejor pronóstico que el adenocarcinoma. Sólo el 20 por ciento de
estos cánceres se ha diseminado en el momento de la intervención
quirúrgica. Si el cáncer no se ha diseminado y se extirpa todo el
páncreas, hay un 65 por ciento de posibilidades de sobrevivir por lo
menos 5 años. 

Insulinoma 

El insulinoma es un tipo raro de tumor pancreático que secreta

insulina, una hormona que disminuye los valores de glucosa en
sangre. 
Sólo el 10 por ciento de los insulinomas resulta canceroso. 

Síntomas 

Los síntomas de un insulinoma son debidos a los valores bajos de

glucosa en sangre. Esto ocurre cuando una persona no come
durante muchas horas, con mayor frecuencia por la mañana tras el
ayuno nocturno. Los síntomas, que pueden ser parecidos a una
variedad de trastornos psiquiátricos y nerviosos, consisten en dolor
de cabeza, confusión, alteraciones de la visión, debilidad muscular,
inestabilidad y cambios marcados de la personalidad. Los valores
bajos de glucosa pueden conducir incluso a una pérdida de
consciencia, convulsiones y coma. Los síntomas parecidos a los de
la ansiedad o del pánico son desvanecimientos, debilidad, temblor,
percepción de los latidos del corazón (palpitaciones), sudación,
hambre y nerviosismo. 

Diagnóstico y tratamiento 

El diagnóstico de un insulinoma puede resultar difícil. El enfermo se

mantiene en ayunas durante 24 horas por lo menos, a veces hasta
72, y se le controla cuidadosamente, a menudo en el hospital.
Transcurrido este tiempo, los síntomas suelen presentarse y se
realizan análisis de sangre para medir los valores de glucosa y de
insulina. Los valores muy bajos de glucosa y altos de insulina
indican la presencia de un insulinoma. A continuación debe
buscarse su localización exacta en el páncreas. Pueden practicarse
pruebas como la tomografía computadorizada (TC) y la ecografía
para localizar el tumor, pero a veces se necesita una exploración
quirúrgica. 

El tratamiento de un insulinoma es la extirpación quirúrgica. 

Gastrinoma 

Un gastrinoma es un tumor pancreático que produce cantidades

excesivas de la hormona gastrina, la cual estimula al estómago a
secretar ácido y enzimas, causando úlceras pépticas. 

La mayoría de las personas con este trastorno tiene varios tumores

agrupados en o cerca del páncreas. Cerca de la mitad son
cancerosos. 

A veces un gastrinoma se produce en el contexto de un trastorno

hereditario (neoplasia endocrina múltiple), en el cual los tumores se
originan a partir de las células de varias glándulas endocrinas, como
las células pancreáticas productoras de insulina. 

Síntomas y diagnóstico 

El exceso de gastrina secretada por el gastrinoma causa diversos

síntomas que constituyen el llamado síndrome de Zollinger-Ellison.
El síndrome incluye dolor abdominal de moderado a intenso
ocasionado por úlceras pépticas en el estómago, duodeno o en
cualquier zona del intestino. Puede producirse perforación,
hemorragia y obstrucción intestinal, que pueden ser mortales. Sin
embargo, en más de la mitad de las personas con gastrinoma, los
síntomas no son peores que los ocasionados por una úlcera péptica
de origen diferente. La diarrea es el primer síntoma en el 35 al 40
por ciento de los casos. 

El médico sospecha esta enfermedad cuando una persona presenta

frecuentes o múltiples úlceras pépticas que no responden a los
tratamientos habituales. Entonces se solicitan análisis de sangre
para detectar valores anormalmente elevados de gastrina. También
las muestras de jugo gástrico (obtenidas mediante una sonda
colocada por la nariz hasta el estómago) indican cantidades muy
altas de ácido. La localización de los tumores puede resultar difícil
porque generalmente son pequeños y hay varios de ellos. Los
médicos utilizan diversas técnicas de imagen, como la tomografía
computadorizada (TC), la ecografía y la arteriografía. 

Tratamiento 
Cerca del 20 por ciento de las personas con un gastrinoma que no
tienen una neoplasia endocrina múltiple puede curarse con cirugía.
Para estos pacientes, antes de la cirugía, y para otros que no se
someten a ésta, los fármacos antiulcerosos como la cimetidina, la
ranitidina y la famotidina, pueden aliviar la sintomatología. Si ello no
se logra, el omeprazol (que reduce la secreción ácida por otros
medios) puede ser eficaz. Si estos tratamientos fallan, puede ser
necesaria una intervención para extirpar todo el estómago
(gastrectomía total). Esta operación no elimina el tumor, pero la
gastrina ya no puede afectar al estómago y los síntomas
desaparecen. Si se extirpa el estómago, deben administrarse
suplementos diarios de vitamina B12 y de calcio. 

Si los tumores malignos se han diseminado a otras partes del

organismo, los fármacos anticancerosos (quimioterapia) pueden
ayudar a reducir el número de células tumorales y los valores
sanguíneos de gastrina. Sin embargo, este tratamiento no cura el
cáncer, que finalmente resulta mortal. 

Glucagonoma 

El glucagonoma es un tumor que produce la hormona glucagón, la

cual aumenta los valores de glucosa en sangre y produce una
erupción cutánea característica. 

Cerca del 80 por ciento de estos tumores resulta canceroso. Sin

embargo, son de lento crecimiento y muchas personas sobreviven
15 años o más tras el diagnóstico. La edad promedio de aparición
de los síntomas es 50 años. Aproximadamente el 80 por ciento de
las personas con glucagonoma son mujeres. 

Síntomas y diagnóstico 

Los altos valores de glucagón causan los síntomas de una diabetes

mellitus. A menudo, la persona pierde peso. Los análisis de sangre
pueden detectar anemia y valores bajos de lípidos, pero en el 90
por ciento de los casos las características típicas son una erupción
cutánea descamativa de color marrón rojizo (eritema necrolítico
migratorio), que comienza en la ingle y se extiende a las nalgas,
antebrazos y piernas; en la lengua la lesión es brillante y de color
naranja rojizo. También pueden aparecer grietas en las comisuras
de la boca. 

El diagnóstico se establece detectando valores altos de glucagón en

la sangre y localizando posteriormente el tumor por angiografía y
mediante una exploración abdominal quirúrgica. 

Tratamiento 

En el mejor de los casos, se extirpa el tumor quirúrgicamente y

todos los síntomas desaparecen. Sin embargo, si no se puede
extirpar el tumor o si éste se ha extendido, los fármacos
anticancerosos pueden reducir los valores de glucagón y disminuir
los síntomas. El fármaco octreótido también reduce las
concentraciones de glucagón, puede hacer desaparecer la erupción
y también puede restablecer el apetito, facilitando el aumento de
peso. Sin embargo, el octreótido puede elevar todavía más los
valores de glucosa en sangre. La erupción cutánea se trata con
ungüentos de zinc. Algunas veces se trata con aminoácidos o
ácidos grasos intravenosos.