Motivos de consulta: aparato digestivo bajo.

Es una de las emergencias gastrointestinales más comunes y puede ser:

— Alta o proximal: se origina por encima del ligamento de Treitz
(esófago, estómago, duodeno).
— Baja o distal: se origina por debajo del ligamento de Treitz (ID, colon,
recto o ano).

Ligamento de Treitz o ligamento suspensorio del duodeno:

estructura de tejido conectivo y fibras musculares que se
encarga de elevar el duodeno hacia el pilar izquierdo del
diafragma. El punto en el cual se inserta indica la división
entre el duodeno y el yeyuno (unión duodeno-yeyunal).

Tipos de hemorragias:
 Hematemesis: vómito de sangre.
— Indica sangrado alto.
— Diagnóstico diferencial: hemoptisis (esta última suele estar acompañada de espuma y tos), epistaxis.
 Melena: materia fecal negra y fétida.
— Indica sangrado alto.
— Ocurre por la transformación de la hemoglobina por las bacterias colónicas.
— Diagnóstico diferencial: ingesta de morcilla, remolacha, tinta de calamar, helado negro, fideo negro.
 Hematoquecia: materia fecal sanguinolenta.
— Indica sangrado bajo.
— Si el sangrado es muy voluminoso puede tener origen alto (15% de los casos).
Hemorragia digestiva baja (HDB)
Tiene su origen en una lesión situada por debajo del Angulo de Treitz (ID, colon, recto o ano).
— Hematoquecia.
▪ Es el 20% de todas las hemorragias digestivas (cada 5 HDA hay 1 HDB).
▪ Generalmente débito bajo (pierde poca sangre, menor que las HDA).
▪ 80% de los casos la HDB se detiene espontáneamente.
▪ La HBD puede salir en forma de melena (20% de los casos) por un tránsito intestinal enlentecido y la HBA
puede salir en forma de hematoquecia (20% de los casos) por un tránsito intestinal acelerado.
▪ Es imposible que una HDB salga en forma hematemesis.
Causas:
Colon y recto - 90% (por la alta presión). Intestino delgado - 10%. Divertículo de Meckel.
-Diverticulosis colónica.
-Neoplasias recto-colónicas.
-Angiodisplasia.
-Angiodisplasia. -Persistencia del conducto vitelino intestinal
-Pólipos y poliposis. -Tumores. próximo a la válvula ileocecal (es la causa más
-Úlceras por AINES.
-Enfermedad inflamatoria intestinal (EII). frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy
-Enfermedad de Crohn.
-Colitis isquémica, infecciosa o actínica. raro en adulto).
-Enteritis isquémica o infecciosa.
-Hemorroides (causa + frecuente de
emisión de sangre por el recto).

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 Motivos de consulta: aparato digestivo bajo.

Algoritmo diagnóstico:
HDB.

Anamnesis: Evaluación
hemodinámica.
1-Edad:
— Niños (divertículo de Meckel, poliposis
Modificación de signos vitales. (-). <45 años.
juvenil, EII). Anemia. Sin riesgo de cáncer de colon.
— Adultos (patología ano-rectal, EII, Necesidad de transfusión. Sin síntomas anorrectales.
pólipos de colon). (+).
— Ancianos (angiodisplasia, divertículos,
colitis isquémica, pólipos, neoplasias). Sonda Anoscopia /rectoscopia.
2-Forma de presentación. nasogástrica.
3-Síntomas acompañantes:
— Ausencia de dolor (divertículos y Líquido con Líquido bilioso (-). (+).
angiodisplasia). sangre o claro. (sin sangre).
— Heces acintadas, cambios de hábito (-). Descartar lesión
intestinal, rectorragias o compromiso Fibroendoscopía Colonoscopía. sincrónica.
del estado general (neoplasia). digestiva alta.
— Dolor anal (fisura anal).
— Diarrea (EII o infección). Diagnóstico. No hay Sangrado. No practicable (sangrado
sangrado. masivo o shock).
— Estreñimiento (hemorroides, úlcera
rectal o tumor). Finalizado.
— Dolor abdominal (EEI o isquemia
mesentérica). Evaluar intestino (-). Centellografía. Evaluación
delgado. Arteriografía. quirúrgica.

Examen físico:
1) Presencia de masas abdominales o visceromegalias, adenopatías o nódulo umbilical.
2) Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y de pie, presión venosa
central, diuresis, estado de conciencia.
3) Evaluación cardiopulmonar: y de otros sistemas susceptibles de daño por shock.
4) Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en la evolución de los parámetros
hemodinámicos y en la presencia de sangre por sonda nasogástrica.
Posición genupectoral. Posición lateral izquierda de Sims.

Posición para el tacto

rectal:

Forma incorrecta. Forma correcta.

Tacto rectal:
(hay que buscar
hemorroides y fisuras,
masas o irregularidades):

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 Motivos de consulta: aparato digestivo bajo.

Exámenes complementarios:
✓ Laboratorio: Hemorroides internas (se encuentran por arriba de la línea pectínea
o dentada del conducto anal).
— Hematocrito. Grado.
— Grupo sanguíneo y factor Rh. Abultan el conducto anal y pueden prolapsarse más allá de la
— Hemograma. I.
línea dentada cuando se realiza esfuerzo.
— Protrombina. II.
Prolapsan a través del ano, pero se reducen
— Tiempo de sangría. espontáneamente.
— Recuento de plaquetas. III. Se prolapsan y deben ser reducidas manualmente.
✓ Electrocardiograma. IV. Se prolapsan y no pueden reducirse.
✓ Anoscopía-rectoscopía.
— Permite descartar hemorroides y fisura anal como causa de la rectorragia.
— Procesos localizados en el recto, como neoplasia o úlcera.
— Es obligado explorar la totalidad del colon mediante fibrocolonoscopia.
✓ Colonoscopia.
— Exploración inicial de elección para el diagnóstico de la HDB por su sensibilidad, seguridad y potencial
terapéutico.
✓ Radioisótopos.
— Gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc.
✓ Arteriografía.

“Impresión subjetiva del paciente de tener alteraciones en la función intestinal al intentar evacuar el intestino”.
— Padecimiento frecuente que afecta al 20% de la población.
— Se define según los criterios de Roma III: presencia de 2 o más de las siguientes manifestaciones, durante
más de 3 meses, en los últimos 6 meses, sin el uso de laxantes:
− Evacuaciones forzadas o dificultosas.
− Materia fecal dura o grumosa. Paciente lo refiere como:
− Sensación de evacuación incompleta. ▪ Necesidad de realizar un esfuerzo (52%).
− Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal ▪ Eliminación de materias duras (44%).
▪ Imposibilidad de defecar cuando se desea (34%).
− Maniobras manuales o facilitadoras. ▪ Defecar de forma infrecuente (33%).
− Menos de 3 evacuaciones por semana. .
− Heces blandas raramente sin el uso de laxantes.
− Ausencia de criterios suficiente para el síndrome de intestino irritable.
Causas de constipación.
Primaria. Secundaria.
Hábitos dietéticos: Alteraciones neurológicas:
-Baja ingesta de fibras Fármacos: -Parkinson y parkinsonismos.
y líquidos. -Opiáceos. -Esclerosis múltiple.
-Anorexia. -Anticolinérgicos. -Neuropatía autonómica o diabética.
Endócrino- -Antidepresivos -Lesiones medulares.
metabólicas: -Antipsicóticos Enfermedades sistémicas y estructurales:
-Tránsito normal. -Hipercalcemia. -Anticonvulsivantes -Cáncer de colon o recto.
-Tránsito lento. -Hipopotasemia. -Antiparkinsonianos -Estenosis por isquemia, radioterapia o
-Disfunción del -Hipotiroidismo. -Bloqueantes cálcicos. enfermedad diverticular.
suelo o piso -Hiperparatiroidismo. -Diuréticos. -Vólvulo.
pélvico. -Diabetes mellitus. -Antiácidos (base de aluminio o calcio). -Rectocele.
-Insuficiencia renal. -Suplementos de hierro o calcio. -Fisura anal, absceso perianal.
-Embarazo. -AINEs. -Hemorroides trombosadas.
-Panhipopituitarismo. -Abuso de laxantes. -Enf. de Hirschsprung, de Chagas.
Psico-social: -Colestiramina. -Megacolon idiopático.
-Viajes. -Sucralfato. -Colon irritable.
-Visita de pareja. -Enf. Diverticular del colon.

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 Motivos de consulta: aparato digestivo bajo.

Algoritmo diagnóstico
Anamnesis:
1) Edad de comienzo: orienta a patología congénita o adquirida.
2) Tiempo de evolución: a mayor tiempo, mayor posibilidad de que Signos o síntomas de alarma (neoplasia).
se trate de una constipación funcional. Constipación de instalación aguda y persistente.
3) Cambio en el hábito intestinal: una constipación brusca o Pérdida de peso.
insidiosa debe sospechar un tumor maligno del colon o recto. Hematoquecia.
4) Síntomas acompañantes: Anemia.
— Ausencia de deseo defecatorio : se suspendieron por reflejos Edad 50años.
defecatorios, descuido o falta de hábito. Antecedentes personales de pólipos colónicos.
— Sensación de evacuación incompleta : residuos fecales en el Antecedentes familiares de cáncer de colon.
Dolor lumbar.
recto, neoplasia rectal, disfunción del suelo o piso pélvico. Signos y síntomas neurológicos.
— Alternancia entre constipación y diarrea: síndrome de colon
irritable.
— Dolor abdominal: colon irritable.
— Dolor anorrectal: fisura anal o hemorroides (esto a su vez provoca que la persona quiera defecar menos).
— Dolor espasmódico e intenso : obstrucción intestinal.
— Pérdida de peso, sangre en las heces, debilidad piso pélvico, factores psicosociales, dolor cólico.
5) ¿Consume medicamentos?
— Laxantes: indica gravedad de la constipación.
6) Encuesta alimentaria: ingesta de agua y fibra alimentaria (frutas y verduras).
7) Cambios en el hábito de vida:
— Cambios laborales u horarios : pueden impedir una correcta alimentación o restar tiempo para la defecación.
— Largos periodos fuera del hogar: obligan a reprimir el deseo defecatorio.
— Permanencia largo tiempo en cama : estimula la aparición de constipación.
8) Antecedentes de enfermedades intestinales: los episodios de diverticulitis, enfermedades inflamatorias
intestinales y radioterapia, son muy importantes, ya que estas enfermedades pueden producir estenosis colónica.
Constipación.

Anamnesis y
examen físico.
(-). (+). Comienzo reciente.
↑fibra en la dieta. Antecedente familiar de cáncer de colon.
Pérdida de peso.
Hematoquecia.
>40 años.
Laboratorio. Antecedentes de pólipos colónicos.
Persiste. Colon por enema o Anemia.
colonoscopia.
(-). (+).
Suplementos de fibra. Diagnóstico.
Constipación Síndrome del
Persiste. crónica grave intestino irritable.
intratable idiopática. (-).
Síndrome del
intestino irritable. (-). Estudio del tiempo de Expulsión balón.
Manometría. Disfunción piso
tránsito colorrectal. Defecografía. pelviano.
(+).
(+). (+). EMG.
Inercia colónica.
Esfuerzo
defecatorio. Evaluar piso
pelviano.
Retención unión
colorrectal.
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 Motivos de consulta: aparato digestivo bajo.

Examen físico:
— Examen abdominal: distensión abdominal (meteorismo, megacolon), timpanismo, dolor o materia fecal en colon.
— Semiología anorrectal: hemorroides, prolapso mucoso, fisuras, pérdida de reflejo cutáneo-anal (lesión sacra).
— Tacto rectal: tono del esfínter, presencia de dolor, masas (fecalomas, tumores), estenosis, contracción voluntaria,
respuesta al pujo con los músculos puborrectales (en busca de contracción paradójica o anismo) y descenso
del periné al realizar el esfuerzo (Normal: 2 a 4 cm en posición lateral izquierda de Sims. Menor: indica falla
en la relajación del piso pelviano. Mayor: indica obstrucción).
— Examen neurológico.

Dieta para constipación

No consumir:
 Arroz, polenta, quesos, membrillo.
Consumir:
✓ Mucho líquido.
✓ Jugo de frutas.
✓ Leche descremada con cereales.
✓ Pan de salvado o integral.
✓ Compotas (ciruelas).
✓ Sopas y caldos de verduras.
✓ Ensaladas de hojas y frutas.

“Acumulación excesiva de líquido libre dentro de la cavidad peritoneal”.

— Clínicamente detectable cuando: se acumulan más de 500mL.
— Cuando se asocia a la presencia de edemas generalizados hablamos de “síndrome ascítico edematoso”.
— Más del 90% de las ascitis son secundarias a sólo cuatro causas:
1) Cirrosis hepática.
2) Carcinomatosis peritoneal.
3) Insuficiencia cardiaca.
4) Peritonitis tuberculosa.
Causas
Causas de ascitis.
Ascitis por desnutrición proteica (Kwashiorkor): -Cirrosis.
— Causa: hipoalbuminemia. -Síndrome de Budd-Chiari.
Ascitis quilosa: Hipertensión -Trombosis de la vena porta.
portal (80-85%). -Enfermedad venooclusiva hepática.
— Acúmulo de un líquido peritoneal turbio, lechoso o -Pericarditis constrictiva.
cremoso debido a la presencia de linfa torácica o -IC.
intestinal. -Carcinomatosis peritoneal por metástasis.
— Causa: obstrucción linfática. Neoplasias (10%). -Mesotelioma.
— Ejemplos: traumatismo, tumor (linfomas), -Linfoma.
tuberculosis, filariosis. Infecciosas (<1%). -Peritonitis tuberculosa.
-Pancreatitis aguda.
Pancreáticas
Ascitis de los síndrome ascíticos edematosos: (<1%).
-Pancreatitis crónica.
— Causa: activación del SRAA. -Pseudoquiste de páncreas.
— Ejemplos: IC izquierda, IC derecha, ICC, -Mixedema.
Endócrinas
-Síndrome de Meigs.
insuficiencia hepática, hipertensión portal (causas (<1%).
-Síndrome de estimulación ovárica.
hepáticas y posthepática), síndrome nefrótico, Renales (<1%). -Síndrome nefrótico.
enteropatías perdedoras de proteínas. Colagenopatías
-LES (lupus eritematoso sistémico).
(<1%).
Ascitis de la cirrosis: Urológicas (<1%). -Ascitis urinosa.
— Causa: hipoalbuminemia (de la insuficiencia
hepática) e hipertensión portal trasudado (proteínas <3 g/dL).
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 Motivos de consulta: aparato digestivo bajo.

Ascitis peritonítica:
— Causa: exudado (siempre hay ascitis en la peritonitis).
Ascitis por invasión tumoral del peritoneo:
— Causa: metástasis de tumores.
— Ejemplos: tumores colónicos, gástrico, pancreáticos y ováricos (por eso hay que completar examen ginecológico).
Ascitis pancreática:
— Causa: extravasación de líquido pancreático desde el sistema ductal del páncreas.
Fisiopatología de la ascitis
Cirrosis hepática.

↓síntesis de Obstrucción hepática Bloqueo venoso

albúmina. intravascular. intrahepático.

Hipoalbuminemia. ↑presión portal. ↑linfa hepática.

Colaterales ↓presión Ascitis. ↑presión hidrostática. ↑volemia.

portosistémicas. oncótica.
Variaciones en la
Vasodilatación. ↓volemia
↑óxido nítrico. membrana peritoneal.
efectiva.
↑prostaglandinas.
Estimulación de los ↑Factor
↑SRAA. receptores de volumen. natriurético.
↑SNS. ↓sistema
calicreína.
↓prostaglandina
renal E2. ↑Bloqueador desconocido
del factor natriurético.
↑Reabsorción ↓Excreción
tubular de Na+. tubular de Na+.

Examen físico
Inspección:
✓ Abdomen globoso.
✓ Ombligo procidente.
Palpación:
✓ Búsqueda de la onda ascítica.
✓ Signo del témpano
Percusión:
✓ Matidez desplazable.
Palpación de la onda ascítica : El examinador, ubicado a la derecha del paciente en decúbito dorsal,
coloca su mano izquierda de plano sobre el hemiabdomen izquierdo,
con su dedo pulgar dirigido hacia abajo sobre la línea media. Con los
dedos de la mano derecha se aplican golpes bruscos, rápidos y
repetidos (capirotazos) sobre la superficie abdominal, exactamente en
el lado opuesto a la cara palmar de los dedos de la mano izquierda. De
haber una acumulación intraperitoneal de líquido de magnitud
significativa, la mano izquierda percibirá un movimiento ondulatorio
transmitido por éste. La ondulación de la pared es detenida por el dedo
pulgar, para evitar su confusión con la onda ascítica.

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 Motivos de consulta: aparato digestivo bajo.

Signo del témpano:

Se explora colocando la mano en la misma forma que en
la figura. Se realiza una depresión brusca en el
hemiabdomen superior derecho y, manteniendo los dedos
deprimidos, se percibe en seguida una sensación de
choque, similar a la de hundir con los dedos un trozo de
hielo en un vaso con agua. El signo del témpano está
presente cuando hay líquido interpuesto entre el hígado
y la pared abdominal (ascitis).

Exámenes complementarios
✓ Ecografía abdominal:
— Se ven pequeñas cantidades de líquido libre.
✓ Paracentesis o punción abdominal: Gradiente ≥1,1g/dL. Gradiente <1,1g/dL.
— Preferentemente en el flanco izquierdo. Cirrosis hepática. Carcinomatosis peritoneal.
— De gran utilidad diagnóstica. Hepatitis alcohólica. TBC peritoneal.
— Índice GASA (Gradiente de Albumina Ascitis por insuficiencia cardíaca. Ascitis pancreática.
Sérica y Ascítica) = Albúmina sérica / Ascitis mixta. Ascitis biliar.
Albúmina ascítica. Metástasis hepáticas masivas. Infarto intestinal.
▪ ≥1,1g/dL: causa hepática. Insuficiencia hepática aguda. Síndrome nefrótico.
▪ <1,1g/dL: causa extrahepática. Síndrome de Budd-Chiari. Enfermedad del tejido conectivo.

Paracentesis
Indicaciones de la paracentesis:
✓ Ascitis de reciente comienzo
✓ Ascitis de larga data sin diagnostico etiológico.
✓ Al internar un paciente cirrótico con ascitis previa.
✓ Cambios en el estado clínico
Materiales:
— Aguja intramuscular, jeringa de 20 cc.
— Gasas, guantes estériles.
— Tubo de bioquímica (tapón verde), 2 botellas de hemocultivo.
Procedimiento:
1) Desinfección del cuadrante inferior izquierdo.
2) Punción en el tercio externo de una línea que une espina ilíaca anterosuperior izquierda con ombligo.
3) Evitar vasos sanguíneos superficiales y cicatrices de laparotomía.
4) Extracción de mínimo 20 cc.
Análisis: Anamnesis.
1) Observar el aspecto del líquido.
2) Solicitar recuento celular total y diferencial. PA. Examen físico. -Función hepática.
3) Determinar la concentración de albúmina -Urea o BUN.
plasmática y en el líquido ascítico. Analítica. -Creatinina sérica.
-Sodio sérico.
-Proteínas totales. Paracentesis -Sodio urinario.
-Glucosa. diagnóstica.
-Recuento celular y cultivo.
Ecografía
abdominal.

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 Motivos de consulta: aparato digestivo bajo.

“Parálisis del tránsito intestinal”.

— Según la patogenia:
▪ Mecánico/obstructivo (proviene de una obstrucción intestinal orgánica).
▪ Funcional/paralítico/adinámico (alteración de la motilidad intestinal, sin obstrucción orgánica).
— Según el nivel de obstrucción:
▪ Alto (la obstrucción asienta en el duodeno y primeras asas del yeyuno-íleon).
▪ Bajo (asienta en las últimas asas del yeyuno-íleon o el colon).
Causas de íleo.
Paralítico o adinámico. Mecánico u obstructivo.
Espástico. Paralítico. Obstrucción simple. Estrangulamiento.
1-Peritoneal: peritonitis, poslaparotomía, íleo
1-Por obturación: íleo biliar,
regional.
bolo fecal o fecaloma,
2-Vascular: isquemia y anoxia de la pared
cuerpos extraños, paquete de
intestinal, embolia, trombosis, compresión
mesentérica.
áscaris, ingesta de orejones. 1-Incarceración herniaria,
2-Por lesiones de la pared:
3-Tóxico: uremia, acidosis, sepsis, opiáceos, bridas o adherencias.
infiltración neoplásica,
-Plomo. anticolinérgicos. 2.-Vólvulo de sigmoide, ciego o
enfermedad de Crohn,
-Estímulos reflejos. 4-Carencial o metabólico: hipopotasemia, intestino delgado.
diverticulitis aguda.
crisis addisoniana, acidosis metabólica, IR. 3-Invaginación o
3-Por compresión extrínseca:
5-Reflejo: cólico biliar y renal, hemorragia intususcepción
adenopatías, tumores, bridas,
retroperitoneal, traumatismos, IAM,
hernias impactadas,
pancreatitis. adherencias, vólvulos,
6-Neurológico: fractura vertebral,
invaginación.
traumatismos de cráneo.

Algoritmo diagnóstico
Signos: Obstrucción. Distensión abdominal. Vómitos.
✓ Distensión abdominal. Alta. + +++
— Obstrucción alta: mínima o ausencia de distensión. Baja. +++ +
— Obstrucción baja: considerable distensión.
✓ Ruidos intestinales alterados.
— Silencio auscultatorio: íleo paralítico.
— Ruidos de lucha (ruidos incrementados): en los segmentos pre-obstrucción en las primeras horas del íleo
mecánico. Luego de unas horas desaparece.
✓ Deshidratación.
— Las asas intestinales distendidas tienden a retener agua en su interior lo que provoca la rápida aparición
de un TERCER ESPACIO, con deshidratación, HIPOVOLEMIA y trastornos del sodio y del potasio, que
pueden poner en peligro la vida del paciente y aún llevarlo al SHOCK.
— Se deberá efectuar una reposición hidroelectrolítica adecuada para evitarlo.
Síntomas:
✓ Vómitos.
— Obstrucción alta: vómitos frecuentes, abundantes y biliosos.
— Obstrucción baja: vómitos fecaloides.
✓ Dolor cólico intestinal.
— Primero es intenso y localizado y luego difuso.
— NO IRRADIA fuera del abdomen (esto permite diferenciarlo de otros cólicos como el biliar, ureteral).
— No cede con medicamentos.
— Es más violento mientras más alta es la obstrucción.
— Luego de 8-12hs PUEDE SER IMPOSIBLE DIFERENCIARLO DEL ÍLEO PARALÍTICO.
✓ Falta de eliminación de materia fecal y gases.

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 Motivos de consulta: aparato digestivo bajo.

Laboratorio:
— Hiper o hipopotasemia.
— Hipocloremia.
— Hipernatremia.
— Acidosis metabólica.

Radiografía de abdomen simple:

— Decúbito: hallazgo de gas intestinal.
— Bipedestación: hallazgo de niveles
hidroaéreos.
Rx en decúbito.

Rx en bipedestación.

Complicaciones
 Shock hipovolémico.
 Sepsis por translocación bacteriana.
— Si el paciente persiste en íleo más de 24 horas, hay riesgo de que las asas distendidas sufran fenómenos
de traslocación bacteriana con pasaje de gérmenes intracolónicos a la circulación y aparición de sepsis
— Por ello se aconseja cubrir a los pacientes con antibióticos si el íleo persiste.
 Necrosis con gangrena de la pared intestinal con posterior peritonitis ocurre:
— Vólvulos con torsión de las asas intestinales.
— Invaginación intestinal.
— Obstrucciones mecánicas por bridas