Acta Otorrinolaringol Esp.

2013;64(6):428---433

www.elsevier.es/otorrino

ARTCULO ORIGINAL

Migrana vestibular: criterios diagnsticos. Documento de consenso

de la Brny Society y la International Headache Society
Thomas Lempert a, , Jes Olesen b , Joseph Furman c , John Waterston d ,
Barry Seemungal e , John Carey f , Alexander Bisdorff g , Maurizio Versino h ,
Stefan Evers i y David Newman-Toker j

a
Department of Neurology, Schlosspark-Klinik, Berlin, Alemania
b
Danish Headache Center and Department of Neurology, University of Copenhagen, Copenhagen, Dinamarca
c
Departments of Otolaryngology and Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, Estados Unidos
d
Department of Neurology and Monash University Department of Medicine, Alfred Hospital, Melbourne, Australia
e
Department of Clinical Neuroscience, Charing Cross Hospital, London, Reino Unido
f
Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD,
Estados Unidos
g
Department of Neurology, Centre Hospitalier Emile Mayrisch, Esch-sur-Alzette, Luxembourg
h
Department of Neurological Sciences University of Pavia, HSC and BCC National Neurological Institute IRCCS, C. Mondino
Foundation, Pavia, Lombardy, Italia
i
Department of Neurology, University of Mnster, Mnster, Alemania
j
Department of Neurology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, Estados Unidos

Recibido el 14 de junio de 2013; aceptado el 20 de junio de 2013

Disponible en Internet el 23 de octubre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen Este trabajo presenta los criterios diagnsticos de migra na vestibular formulados
Migra
na; conjuntamente por el Comit de Clasicacin de Trastornos Vestibulares de la Brny Society y
Vrtigo; el Subcomit de Clasicacin de la Migra na de la International Headache Society. La clasica-
Mareo; cin incluye migrana vestibular y migra
na vestibular probable. La migrana vestibular aparecer
Vestibular; en un apndice de la tercera edicin de la Clasicacin Internacional de las Cefaleas como un
Criterios primer paso para nuevas entidades, segn los procedimientos habituales de la IHS. La migra na
diagnsticos; vestibular probable puede ser incluida en una versin posterior de la Clasicacin Internacional
Brny Society; de las Cefaleas, cuando se acumule ms evidencia. El diagnstico de migra na vestibular est
International basado en sntomas vestibulares recurrentes, una historia de migra na, una asociacin temporal
Headache Society entre sntomas vestibulares y sntomas migra nosos, y la exclusin de otras causas de snto-
mas vestibulares. Los sntomas requeridos para el diagnstico de migra na vestibular incluyen
varios tipos de vrtigo. as como mareo inducido por movimientos de cabeza con nuseas. Los
sntomas deben ser de intensidad moderada o severa. La duracin de los episodios se limita a
un perodo entre 5 min y 72 h.
2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Publicacin original: J Vestib Res. 2012;22(4):167-72. Traducido con permiso del autor y de IOS Press.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: thomas.lempert@schlosspark-klinik.de (T. Lempert).

0001-6519/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.06.005
Migra
na vestibular: criterios diagnsticos. 429

KEYWORDS Vestibular migraine: Diagnostic criteria. Consensus document of the Brny Society
Migraine; and the International Headache Society
Vertigo;
Dizziness; Abstract This work presents the diagnostic criteria for vestibular migraine, jointly formula-
Vestibular; ted by the Committee for Classication of Vestibular Disorders of the Brny Society and the
Diagnostic criteria; Migraine Classication Subcommittee of the International Headache Society. The classication
Brny Society; includes vestibular migraine and probable vestibular migraine. Vestibular migraine will feature
International in an appendix of the third edition of the International Classication of Headache Disorders as a
Headache Society rst step for new entities, in accordance with the usual procedures of the International Heada-
che Society. Probable vestibular migraine may be included in a later version of the International
Classication of Headache Disorders, when further evidence has been gathered. The diagnosis
of vestibular migraine is based on recurrent vestibular symptoms, a history of migraine, a tem-
poral association between vestibular symptoms and migraine symptoms and on the exclusion
of other causes of vestibular symptoms. The symptoms required for a diagnosis of vestibular
migraine include various types of vertigo, as well as head motion-induced dizziness with nausea.
Symptoms must be of moderate or severe intensity. The duration of acute episodes is limited
to a window of between 5 min and 72 h.
2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccin afectos de la condicin (falsos negativos), mientas que crite-

La relacin entre migra na y vrtigo fue reconocida por
algunos de los primeros neurlogos en el siglo xix1 , sin
embargo los estudios sistemticos sobre vrtigo originado
por migra na comenzaron solo 100 a nos despus2,3 . En las
ltimas 3 dcadas la migra na vestibular ha tomado forma
como entidad clnica que puede afectar hasta el 1% de
la poblacin general4 . A pesar de este reconocimiento, la
falta de una denicin aceptada universalmente ha dicul-
tado la identicacin de estos pacientes en el mbito clnico
y de investigacin. Como respuesta, la Brny Society, que
representa a los cientcos bsicos, otorrinolaringlogos y
neurlogos comprometidos con la investigacin vestibular,
encarg a un grupo de clasicacin desarrollar unos crite-
rios diagnsticos para la migra na vestibular. La denicin
de migra na vestibular forma parte de un gran esfuerzo de
clasicacin de los trastornos neurootolgicos dirigido por
el Comit de Clasicacin de los Trastornos Vestibulares
de la Brny Society. Los trastornos individuales se denen
por grupos de clasicacin que incluyen a otorrinolaring-
logos y neurlogos de al menos 3 continentes. El formato
de la clasicacin toma como modelo el de la Clasicacin
Internacional de las Cefaleas (en ingls: International Clas-
sication of Headache Disorders [ICDH]). Como primer paso,
y requisito previo para la clasicacin de los trastornos ves-
tibulares, el Comit de Clasicacin de la Brny Society
public un consenso sobre las deniciones de los sntomas
vestibulares5 .
Un objetivo principal de la denicin de la migra na ves-
tibular es su amplia aceptacin dentro de las sociedades de
patologa vestibular y de cefalea. Por tanto, los borrado-
res de esta clasicacin fueron discutidos con el Subcomit
de Clasicacin de Migra na del Comit de Clasicacin de
la International Headache Society (IHS). Las controversias
se centraron en el equilibrio entre sensibilidad y especici-
dad de los criterios. Este conicto es inherente a todas los
esfuerzos de clasicacin mdica, ya que unos criterios alta-
mente especcos excluirn inevitablemente a pacientes
rios altamente sensibles incluirn a pacientes que no tienen
la condicin (falsos positivos). Como resultado de estas
discusiones, una categora propuesta, migra na vestibular
posible, fue eliminada mientras que permanecieron las cate-
goras migra na vestibular y migrana vestibular probable.
Otros cambios que resultaron de las discusiones entre la
Brny Society y la IHS incluyeron una denicin ms precisa
de la duracin de los episodios agudos y un mayor hincapi
en la cuidadosa exclusin de diagnsticos diferenciales.
Los criterios diagnsticos aprobados nalmente fueron
producto de un acuerdo entre el Comit de Clasicacin de
la IHS y el Comit de Clasicacin de los Trastornos Vesti-
bulares de la Brny Society. Estos criterios sern incluidos
en la tercera edicin de la Clasicacin Internacional de las
Cefaleas, que se espera sea publicada en 2014, donde apa-
recer un apndice con los nuevos trastornos que necesitan
ms investigacin para su validacin. Adems, la clasica-
cin de la migrana vestibular es parte de la Clasicacin de
los Trastornos Vestibulares que la Brny Society desarrolla.
Criterios diagnsticos de migra
na vestibular
Trminos empleados previamente: mareo/vrtigo asociado
a migrana, vestibulopata relacionada con migrana, vrtigo
migranoso. Para la relacin entre migra na vestibular y
migrana de tipo basilar (migra na con aura troncoencef-
lica segn la ICDH-3) y la relacin entre migra
na vestibular
y vrtigo posicional paroxstico benigno, por favor ver los
comentarios.
Migra
na vestibular
1. Al menos 5 episodios de sntomas vestibulares1 de inten-
sidad moderada o severa2 , con una duracin entre 5 min
y 72 h3
2. Historia actual o previa de migra
na con o sin aura segn
la ICDH4
430
3. Una o ms caractersticas de migra na en al menos el 50%
de los episodios vestibulares5 :
a. Cefalea con al menos 2 de las siguientes carac-
tersticas: unilateral, pulstil, dolor de intensidad
moderada o severa, agravamiento con la actividad
fsica rutinaria
b. Fotofobia y fonofobia6
c. Aura visual7
4. Los sntomas no se atribuyen mejor a otra enfermedad
vestibular o a un diagnstico de la ICHD8
Migra
na vestibular probable
1. Al menos 5 episodios de sntomas vestibulares1 de inten-
sidad moderada o severa2 , con una duracin entre 5 min
y 72 h3
2. Solo se cumple uno de los criterios B y C de migra
na ves-
tibular (historia de migra
na o caractersticas migra
nosas
durante el episodio)
3. Los sntomas no se atribuyen mejor a otra enfermedad
vestibular o a un diagnstico de la ICHD8
Notas
1. Como sntomas vestibulares, segn lo denido por la
Clasicacin de los Sntomas Vestibulares de la Brny
Society5 , se incluyen:
--- Nistagmo espontneo incluyendo:
a. Vrtigo interno, una falsa sensacin de movimiento
de uno mismo, y
b. Vrtigo externo, una falsa sensacin de que el
entorno visual est girando o movindose
c. Vrtigo posicional, que ocurre despus de un cam-
bio de posicin de la cabeza
--- Vrtigo inducido visualmente, desencadenado por un
estmulo visual complejo o en movimiento
--- Vrtigo inducido por movimientos de cabeza, que
ocurre durante el movimiento de la cabeza
--- Mareo con nuseas inducido por movimientos de la
cabeza. El mareo est caracterizado por una sensa-
cin de orientacin espacial alterada. Otras formas de
mareo no se incluyen en la actualidad en la clasica-
cin de la migra
na vestibular
2. Los sntomas vestibulares se consideran moderados
cuando intereren, pero no impiden las actividades
cotidianas, y severos si obligan a interrumpir las acti-
vidades cotidianas.
3. La duracin de los episodios es muy variable: alrededor
del 30% de los pacientes tiene episodios que duran minu-
tos, un 30% sufren ataques de horas y otro 30% padece
ataques durante varios das. El restante 10% tiene ata-
ques que duran solo segundos, los cuales tienden a ocurrir
repetidamente durante el movimiento de la cabeza, la
estimulacin visual, o despus de cambios de posicin de
la cabeza. En estos pacientes, la duracin del episodio
es denida como el periodo total durante el cual se repi-
ten breves ataques. En el otro extremo del espectro, hay
pacientes que pueden tardar 4 semanas en recuperarse
completamente de un episodio. Sin embargo, el episodio
nuclear raramente excede de 72 h6---11 .
4. Migra na de las categoras 1.1 y 1.2 de la ICDH12 .
T. Lempert et al
5. Un sntoma es suciente durante un episodio aislado.
Durante distintos episodios pueden ocurrir diferentes sn-
tomas. Los sntomas asociados pueden suceder antes,
durante o despus de los sntomas vestibulares.
6. La fonofobia se dene como el malestar inducido por un
sonido. Es un fenmeno transitorio y bilateral que debe
ser diferenciado del reclutamiento, el cual es a menudo
unilateral y persistente. El reclutamiento conlleva a una
percepcin aumentada y a menudo distorsionada de los
sonidos altos en un odo con hipoacusia.
7. Las auras visuales se caracterizan por luces centelleantes
brillantes o lneas en zigzag, a menudo con un esco-
toma que interere con la lectura. Tpicamente las auras
visuales se expanden durante 5-20 min y duran menos de
60 min. Con frecuencia, pero no siempre, se limitan a un
hemicampo. Otros tipos de aura migra nosa, p. ej., aura
somatosensorial o disfsica, no estn incluidas como cri-
terios diagnsticos porque su fenomenologa es menos
especca y la mayora de los pacientes tambin tienen
auras visuales.
8. La historia y exploracin fsica no sugieren otro tras-
torno vestibular o si se considera alguno, este habra
sido descartado mediante las pruebas adecuadas, o el
trastorno est presente como una condicin comrbida
o independiente, donde los episodios pueden ser cla-
ramente diferenciados. Los ataques de migra na pueden
ser inducidos por estimulacin vestibular13 . Por tanto, el
diagnstico diferencial incluira otros trastornos vestibu-
lares complicados por ataques migra nosos superpuestos.
Ver comentarios para la discusin de diagnsticos dife-
renciales especcos.
Comentarios
Epidemiologa
La migrana vestibular es uno de los trastornos vestibulares
ms comunes afectando hasta al 1% de la poblacin general4
y al 11% de los pacientes en consultas especializadas de
mareo6 . La migra na vestibular presenta agregacin fami-
liar y ha sido documentada en varias familias con herencia
autosmica dominante14 .
Relacin con el aura migra
nosa y la migra
na de tipo
basilar
Tanto el aura migranosa como la migra na de tipo basilar son
trminos denidos por la ICDH-212 . Solo en una minora de
los pacientes con migra na vestibular, el vrtigo tiene una
duracin de 5-60 min, tal y como est denido para el aura.
Adems, un nmero menor tiene su vrtigo inmediatamente
antes de que la cefalea comience, como se requiere para la
categora de la ICDH-2 de aura tpica con cefalea migra nosa.
Por tanto, los episodios de migrana vestibular no pueden ser
considerados como auras migra nosas.
Aunque ms del 60% de los pacientes con migra na de tipo
basilar tienen vrtigo, la ICDH-2 requiere al menos 2 sn-
tomas de la circulacin posterior con una duracin entre 5
y 60 min, seguidos por una cefalea migra nosa, para diag-
nosticar una migra na de tipo basilar. Menos del 10% de
los pacientes con migra na vestibular cumplen con estos
Migra
na vestibular: criterios diagnsticos.
criterios6,7 . As pues, migra
na vestibular y migra
na de tipo
basilar no son sinnimos, aunque algunos pacientes con-
cretos puedan reunir los criterios diagnsticos de ambas
entidades. Se necesitan ms estudios para denir la super-
posicin y delimitar estas 2 entidades.
Relacin con el vrtigo paroxstico de la infancia
Mientras que la migra na vestibular puede comenzar a
cualquier edad, la ICHD reconoce especcamente una mani-
festacin temprana llamada vrtigo paroxstico benigno de
la infancia. El diagnstico requiere 5 episodios de vrtigo
severo, que ocurren sin aviso y que se resuelven espont-
neamente despus de minutos u horas. Entre los episodios,
la exploracin neurolgica, la audiometra, las pruebas de
funcin vestibular y el EEG deben ser normales12 . Durante
los ataques puede aparecer una cefalea punzante unilate-
ral, pero no es un criterio obligatorio. El vrtigo paroxstico
benigno de la infancia es considerado como uno de los
sndromes precursores de migra na. As pues, para el diag-
nstico no se requieren cefaleas migra nosas previas. Ya que
la clasicacin de la migra na vestibular no implica ningn
lmite de edad, el diagnstico puede ser aplicado a ni nos
cuando se cumplan los criterios respectivos. nicamente
los ni
nos con diferentes tipos de crisis de vrtigo, p. ej., ata-
ques cortos que duren menos de 5 min y otros ms prolonga-
dos que duren ms de 5 min, recibiran ambos diagnsticos.
Otros sntomas
La migrana vestibular puede asociarse con sntomas auditi-
vos transitorios7 , nuseas, vmitos, postracin y sensibilidad
al movimiento. Sin embargo, como tambin ocurre con otros
trastornos vestibulares, no se incluyen como criterios diag-
nsticos.
Resultados de las pruebas vestibulares
La migra na vestibular se clasica por completo sobre la
base de las caractersticas/datos clnicas referidos por el
paciente. Al igual que en la migra na mismo, no hay mar-
cadores biolgicos de migra na vestibular. Los hallazgos
vestibulares y los resultados de las pruebas pueden ser
patolgicos, particularmente durante o poco despus de un
episodio15,16 , pero no son lo sucientemente especcos para
servir como criterios diagnsticos. Las alteraciones profun-
das en el intervalo libre de sntomas como hipoacusia severa
y arreexia unilateral o bilateral son habitualmente indica-
tivas de otra causa.
Superposicin con la enfermedad de Menire
La migrana es ms frecuente en pacientes con enferme-
dad de Menire que en controles sanos17 . Repetidamente se
han publicado casos de pacientes con caractersticas tanto
de enfermedad de Menire como de migra na vestibular17,18 .
De hecho, la migrana y la enfermedad de Menire pueden
ser heredadas como sntomas agrupados19 . En la migra na
vestibular puede aparecer hipoacusia uctuante, acfenos
y plenitud tica; sin embargo la hipoacusia no progresa
431
hasta niveles profundos7,20 . De modo similar, las cefaleas
migranosas, la fotofobia e incluso las auras migra nosas
son comunes durante las crisis de Menire17,21 . La relacin
siopatolgica entre migra na vestibular y enfermedad de
Menire permanece incierta. En los primeros a nos despus
del inicio de los sntomas, puede ser un desafo la diferen-
ciacin entre migra na vestibular y enfermedad de Menire,
ya que la enfermedad de Menire puede ser monosintom-
tica, con solo sntomas vestibulares, en los estadios ms
tempranos de la enfermedad.
Cuando se cumplen los criterios para la enfermedad
de Menire22 , especialmente una hipoacusia documentada
mediante audiometra, debera ser diagnosticada como tal
enfermedad de Menire, incluso si durante los episodios
vestibulares aparecen sntomas de migra na. nicamente
los pacientes que tienen 2 tipos diferentes de crisis, uno
que cumple los criterios de migra na vestibular y otro los
de enfermedad de Menire, debera de diagnosticarse de
los 2 trastornos. Una futura revisin de esta clasicacin
podra incluir un sndrome de superposicin enfermedad de
Menire/migra na vestibular23 .
Otros diagnsticos diferenciales
Vrtigo posicional paroxstico benigno
La migra na vestibular puede presentarse solo con vrtigo
posicional, remedando as un vrtigo posicional paroxstico
benigno (VPPB). Para la diferenciacin puede requerirse la
observacin directa del nistagmo durante la fase aguda.
En la migra na vestibular el nistagmo posicional es habi-
tualmente persistente y no se alinea con un conducto
semicircular aislado. Los episodios sintomticos tienden a
ser ms breves en la migra na vestibular (minutos a das en
lugar de semanas) y ms frecuentes (varias veces al a
no en la
migrana vestibular a diferencia de una vez cada varios a
nos
en el VPPB)24 .
Ataques isqumicos transitorios
Debe considerarse el diagnstico diferencial de los ataques
isqumicos transitorios (AIT) vertebrobasilares, especial-
mente en pacientes mayores. Las caractersticas sugestivas
incluyen factores de riesgo vascular, inicio sbito de los sn-
tomas, menos de un a no de historia total de ataques, y
evidencia de enfermedad vascular en la arteria vertebral
o en la basilar proximal mediante angiografa o ecografa
Doppler.
Paroxismia vestibular
La paroxismia vestibular es un trastorno controvertido, origi-
nado presumiblemente por compresin vascular del nervio
vestibular. Se presenta como breves crisis de vrtigo, que
duran entre uno y varios segundos, que recurren varias veces
al da. La prevencin con xito de los ataques mediante el
empleo de carbamacepina apoya el diagnstico.
Mareo psiquitrico
La ansiedad y la depresin pueden originar mareo e
igualmente complicar un trastorno vestibular. El mareo rela-
cionado con la ansiedad se caracteriza por su provocacin
en determinadas situaciones, una intensa activacin auto-
nmica, pensamiento catastrco y conducta de evitacin.
432
Ms del 50% de los pacientes con migra
na vestibular tienen
como comorbilidad trastornos psiquitricos25 .
Migra
na inducida por activacin vestibular
La estimulacin calrica a menudo desencadena en 24 h
ataques de migra na en pacientes con migra na13 , lo que
sugiere que los ataques de migra na pueden ser un efecto
secundario de la activacin vestibular en lugar de su ori-
gen en individuos susceptibles. Posiblemente, la frecuencia
elevada de cefalea y otros sntomas de migra na durante
las crisis de Menire puede ser explicada por este meca-
nismo. As, los sntomas migra nosos durante los episodios
de vrtigo no prueban un diagnstico de migrana vestibular
y sigue siendo obligado considerar otras causas potencia-
les.
Factores desencadenantes
La provocacin de un episodio puede ser una pista diag-
nstica. La menstruacin, el stress, la falta de sue no, la
deshidratacin y ciertos alimentos pueden todos desencade-
nar ataques de migra na, pero no se incluyen como criterios
diagnsticos de migrana vestibular porque su sensibilidad y
especicidad no han sido adecuadamente estudiadas.
Respuesta a la medicacin antimigra
nosa
Una respuesta favorable a los frmacos antimigra nosos
puede apoyar la sospecha de un mecanismo migra noso sub-
yacente. Sin embargo, la aparente ecacia de un frmaco
puede estar inuenciada por factores de confusin como
mejora espontanea, respuesta placebo, y efectos farma-
colgicos mltiples (p. ej., ansioltico o antidepresivo).
Adems, las respuestas a los frmacos son tiles para el
diagnstico solo cuando la sensibilidad y especicidad del
criterio son elevadas. Hasta ahora, la evidencia para tratar
la migrana vestibular con frmacos antimigra nosos es insu-
ciente y est basada en series de casos no controlados, en
lugar de ensayos clnicos aleatorizados26 . Por consiguiente,
una respuesta positiva a un medicamento no se considera
como criterio able para el diagnstico de migra na vestibu-
lar.
Migra
na vestibular crnica
En esta clasicacin, la migrana vestibular est concep-
tualizada como un trastorno episdico. Sin embargo, se
ha descrito una variante crnica de migrana vestibular10,27 .
La distincin entre migra
na vestibular crnica y los sndro-
mes de comorbilidad con mareo psiquitrico puede suponer
un reto particularmente en estos pacientes28 . En el futuro,
con investigacin adicional, la migra
na vestibular crnica
puede llegar a ser una categora reconocida formalmente
dentro de una clasicacin revisada.
Agradecimientos
Este trabajo fue respaldado por las dotaciones para viajes
de la Sociedad Brny y por Neuro+ Berln, una asociacin
T. Lempert et al
sin nimo de lucro para la investigacin neurolgica. Thomas
Lempert desea agradecer a Hanne Neuhauser, Andrea Radtke
y Michael von Brevern sus fructferas conversaciones sobre
la clasicacin de la migrana vestibular.
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