Modelos de atención en salud

Los objetivos son: conocer los modelos de atención en salud, evolución de la atención primaria de
salud (APS) desde la perspectiva de salud colectiva, la soberanía sanitaria y salud internacional
(SISS), introducir el concepto de cuidado integral en salud, analizar la propuesta de integralidad y
redes integrales de salud, reflexionar sobre la necesidad de una refundación de los sistema de salud
y los modelos de atención de los equipos.
¿Qué son los sistemas de salud?

 Los sistemas de salud son: respuestas que construye una sociedad para satisfacer las
necesidades de salud de una población.
 Están determinados por los intereses y concepciones que predominan en esa sociedad.
 La evolución de los sistemas de salud en el continente se ha dado con fuerte influencia de
organismos internacionales y sus intereses económicos y políticos /filantrocapitalsimo. Este
término fue acuñado por el economista Matthew Virchow he intenta retratar la tendencia de
ciertos grupos para aplicar enfoques empresariales a acciones caritativas, por lo que los
filantrocapitalistas no son donantes tradiciones sino que son inversores sociales que
calculan como maximizar ganancias. Esto se da en salud, donde priman intereses
económicos y políticos de los complejos médicos
industriales/farmacéuticos/financieros/aseguradores, dando un carácter mercantil a lo que
ahora entendemos como atención en salud.
Gonzalo Basile en el texto ¨Repensar y descolonizar las teorías y políticas sobre sistemas de salud
en América Latina y Caribe¨, plantea que:
- Los sistema de atención en salud, en tanto instituciones colectivas, se construyen a partir de
las estructuras sociales existentes en nuestras sociedades.
- Reflejan y cristalizan las desigualdades e inequidades: de género, clase social, etnia, pero
también pueden ser dispositivos exitosos de cómo afrontar y transformar las condiciones
sociales de vida, sobre todo cuando estos tipos de inequidades son reconocidas y se
plantean estrategias.
En la siguiente imagen se puede ver la evolución de los sistemas de salud en América Latina (siglo
XX y XXI), en la línea de tiempo se indica que la creación de los ministerio de salud fue de la mano
con la fundación Rockefeller, esta es la fundación filantrocapitalista más rica del planeta y se le
atribuye logros como financiar la educación sin distinción de raza, sexo o credo, además de
desarrollar escuelas de medicina e higiene en el Reino Unido y en Harvard, las cuales son
instituciones que influencian fuertemente los proceso formativos en salud pública.
No obstante, la fundación Rockefeller también es conocida por prácticas no éticas en investigación
experimentales en niños y mujeres, dichas investigaciones fueron realizadas por un médico nazi en
el sur de Argentina.

Este
esquema también muestra como en los años 40-50 la creación de los institutos de seguridad social
fueron de la mano de la organización nacional del trabajo (OIT), luego en los 70-80 la propuesta de
Alma Ata por parte de la OMS y UNICEF. Después a fines del siglo 20 se aplicaron reformas
neoliberales de la mano del fondo monetario internacional (FIM) y el banco mundial (BM), los
cuales influenciaron la desmantelación de ministerios de salud e implementaron reformas
privatizadoras, mercantilizadoras y deshumanizadoras de los sistemas de salud, Chile fue uno de los
primeros países en donde se implementaron estas medidas y luego se fue expandiendo al resto de
Latinoamérica. Actualmente en el sigo 21 nos encontramos en una confrontación entre dos formas
de entender las reformas, por un lado la perspectiva neoliberal y por otro, la perspectiva de la salud
colectiva.
Confrontación sobre las funciones de un sistema de salud ¿Reforma o refundación?

Por un lado, está la

perspectiva neoliberal que
plantea el estado
regulador, denominado la ¨nueva salud publica¨ en donde el sistema de salud está diseñado en
función del mercado y el capital, encontrándose fragmentado según sus funciones como: rectoría,
aseguramiento, financiamiento y prestación de servicios. Por otro lado, se encuentra la corriente de
salud colectiva, la cual rechaza la separación de funciones y propone un estado garante, es decir, el
estado actúa como aval de que la prestaciones privadas se desarrollarán en condiciones de igualdad
y universalidad. Además, se plantea la necesidad de diseñar nuevas políticas sociales en donde se
incluyan lo sanitario para conducir a un sistema que promueva la salud, prevenga la enfermedad,
brinde atención, rehabilitación y formación. Esta corriente es posee un pensamiento crítico respecto
a la salud y plantea que se debe realizar una refundación.
El sistema de salud tiene 3 componentes que son el modelo de: financiamiento, gestión y atención.
En teoría el 85% de los problemas de salud se resuelven en la comunidad (APS), solo el 15%
requiere atención especializada y 5% hospitalización. Para que este modelo funcione es
indispensable territorializar y dar capacidad resolutiva, es decir, que los ciudadanos sepan cual es el
centro de salud que les corresponde y que puedan tener acceso a la atención, de lo contrario cada
vez tendrá que ser derivado a la atención especializada y la comunidad irá aprendiendo a que no
tiene que ir a APS.
¿Niveles o redes?
Lo tradicional es que el sistema esté organizado en niveles de atención (1°, 2° y 3°), pero desde la
propuesta de la salud colectiva este sistema se encuentra obsoleto ya que habla de niveles
jerárquicos y verticales en donde pareciera que la atención especializada es la más importante pese
a que en el nivel primario existe mayor complejidad biopsicosocial y sociocultural ya que tiene que
cubrir al grueso de la población.
Pese a que hoy en día se explicita que nuestro de sistema de salud trabaja en torno a redes
integradas y coordinadas de atención, se puede ver evidencia de que el sistema sigue trabando de
manera jerárquica y tal como ocurre en Europa se tiende a confundir a confundir el primer nivel de
atención con APS. Debido a esto se puede ver que las directrices/recursos del gobierno son
hospitalocentricos pese a los esfuerzos que hacen los equipos de salud en los territorios para lograr
una atención pertinente a las necesidades de la población. Para lograr cambiar esto, deben estar
coordinada la red: comunal, de atención especializada, hospitalaria y de emergencias para dar
cuidados a quienes lo necesitan sin la existencia de un aparato burocrático que retrase la atención
critica.
¿Qué es un modelo de atención en salud?

 Es: la forma como se organizan los sistemas de salud y acciones sanitarias, para satisfacer
las necesidades y demandas de salud de la población.
Esta definición difiere de lo que ocurre con muchas de las atenciones en países latinoamericanos en
donde muchas veces se privilegia la oferta de servicios por sobre las necesidades de la población. El
modelo que ha prevalecido en nuestro continente es lo que Eduardo Menéndez llama ¨el modelo
médico hegemónico¨, este modelo posee una serie de características (descritas la imagen) que dan
como resultado la insatisfacción
y maltrato de las personas que
requieren el servicio.
Modelo de cuidado integral
La salud colectiva propone un modelo centrado en la salud y la vida en un marco de territorio
social, que concibe a la salud y enfermedad como un espacio de encuentro donde coexiste lo
biológico y lo social, siendo lo biológico determinado por lo social (subsunción). Por lo que esta
definición abarca la determinación social que expone modos inequitativos de vivir, enfermar y
morir, ya que la gente se enferma según las condiciones sociales en que vive. Por lo que la
propuesta es un modelo colectivo, participativo, humanizado, centrado en las personas y no en las
tecnologías.
Se debe reconocer estas inequidades ya que no es aceptable dejar territorios desprovistos de
recursos y pretender que unas directrices de la capital van a responder a las realidades tan
particulares de las periferias de las cuidades y comunidades rurales. Hay que aprender de la
resiliencia y el mutuo cuidado que existe en las comunidades para plantear intervenciones más
pertinentes, centradas en las personas y en sus contextos, en la prevención y promoción de la salud
más que en la respuesta a la enfermedad.
El cuidado integral emerge como una alternativa al modelo biomédico. Incorpora categorías como
la epidemiologia critica, economía política de la salud, interculturalidad y genero (feminismo
decolonial). También, plantea el encuentro del saber académico con los saberes ancestrales y la
humanización del cuidado.
¿Mito o realidad? Sistemas de salud basados en la APS
La visión del panamericanismo de salud plantea sistemas de salud basados en APS, pero desde la
corriente de la salud colectiva es algo que debe superarse ya que es una visión hegemónica de un
modelo de atención que no se encuentra humanizado y que desde la perspectiva de decolonial y
contra hegemónica hace un llamado a recordar el origen de la APS.

En 1978 se realiza la primera conferencia internacional sobre APS, en donde se reunieron más de
170 países a deliberar en torno a la necesidad de un nuevo orden mundial bajo una visión basada en
la justicia social, dando como resultado la declaración de Alma Ata. Esta declaración planteaba una
salud para todos.
Haldfan Mahler ex presidente de la OMS planteaba que esta declaración venía a ser una respuesta
contrahegemónica frente al modelo biomédico centrado en la enfermedad. También, menciona que
la salud debe ser un derecho universal integral con participación social e intersectorialidad.
Intersectorialidad
Se define como: ¨la intervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector
social, en acciones destinadas, total o parcialmente, a tratar problemas vinculados con la salud, el
bienestar y la calidad de vida¨. La coordinación intersectorial se expresa en acciones dirigidas al
involucramiento paulatino de diferentes actores en el proceso de toma de decisiones, apuntando a la
solución efectiva de problemas, para lo cual es necesario generar espacios adecuados para compartir
liderazgos, recursos, líneas estratégicas, oportunidades y realizar una planificación conjunta. Es
relevante distinguir los grados o niveles de relación del sector salud con otros sectores
gubernamentales, considerando los siguientes niveles: información, cooperación, coordinación,
integración.
Pese a que se intenta aunar esfuerzos para trabajar en sentido, lamentablemente la APS no logró
cumplir su cometido ya que un año después de Alma Ata se realizó la reunión de Bellagio, formada
por 30 expertos y organizada por la fundación Rockefeller. En esta reunión se planteó una APS
¨selectiva¨, la cual reduce el número de prestaciones a las que supuestamente tienen mayor impacto,
a estas prestaciones se les atribuye un bajo costo y se destina a los pobres, actualmente esto se
conocen como canastas de salud. Esta medida fue conocida por sus siglas en ingles GOBI e incluía:
control de crecimiento, rehidratación oral, lactancia materna, inmunización y luego se adicionaron:
micronutrientes, alfabetización y planificación familiar. Esta fue la puerta de entrada a la
privatización en los sistemas de salud.
Lecciones aprendidas
El 2018 se realizó una valoración de que ocurrió luego de Alma Ata, dando como resultado que:

 Se dio más importancia a la estrategia de APS que a la política de salud para todos, por lo
que actualmente no existe.
 El gran capital se adueñó de la APS, creando una ¨APS selectiva¨ con una atención
primitiva y paquetes básicos para los pobres.
 No hubo una adecuada compresión del concepto. Se confundió APS con primer nivel de
atención (básico).
 No se logró reorientar el modelo hacia la salud, siguió centrado en la enfermedad.
 Muy difícil de concretar la participación e intersectorialidad.
 No se preparó el personal para asumir la integralidad y la salud como derecho. La
formación de los profesionales está centrada en tecnología y mercado.
Además, el 2018 en la conferencia de Astana, se vuelve a plantear la consigna de cobertura
universal en salud, provida por la UNICEF y OMS, pero el uso de la palabra ¨cobertura¨
nuevamente está planteando un sistema mercantil y explica porque hoy en día la salud se ha
transformado en un negocio.
Por lo tanto, no tiene sentido insistir en una reforma y como ya fue mencionado desde la corriente
de salud colectiva Latinoamérica se promueven los CUIDADOS INTEGRALES PARA LA
SALUD y para ello la necesidad de una REFUNDACION DE LOS SISTEMA DE SALUD.
Cuidado integral de la salud
Es: la combinación de enfoques conceptuales y estrategias de acción, en los diversos espacios de la
vida social y momentos del ciclo vital. Las cuales se pueden ver en la imagen.
El cuidado es: la gestión y mantenimiento cotidiano de la vida y la salud. Implica preservar,
conservar, cuidarse a sí mismo y cuidar a los demás. Implica un trabajo en la búsqueda de
bienestar colectivo. El cuidado posee un eje central que es la participación social y la acción
territorial intersectorial que vincula las políticas de salud al resto de los ámbitos de la vida, no es
posible pensar en políticas sanitarias aisladas de las otras políticas sociales. El concepto ¨ atención¨
supone una relación vertical y asimétrica, entre uno que ofrece y otro que recibe, en donde el que
atiende sabe y el atendido no, en cambio, el termino ¨cuidado¨ supone una relación horizontal,
dialógica y simétrica donde todos saben algo, y tienen responsabilidades y deberes.
El cuidado integral de la salud implica las combinación de enfoques conceptuales, en diversos
espacios de la vida social y comprende todas las actividades de salud, que van desde la promoción
hasta los cuidados paliativos.
Cabe mencionar, que en el plano individualista del modelo biomédico no es posible construir
políticas integrales, se debe reconocer que somos seres interdependientes y que nadie se salva solo.
Como ya fue mencionado, en el
mundo se confrontan diversos
modelos de compresión de la
salud y organizar los sistemas de
salud y modelos de
atención/cuidados. En la imagen
se pueden ver las diferencias
entre el modelo medico
Hegemónico y el modelo
integral.
Ideas para la refundación de
los sistemas de salud

 Los sistemas de salud deben ser parte de una agenda pública integrada a sistemas de
protección y determinación sociales. No solo pensar en políticas sanitarias asiladas.
 Universalismo: Derechos sociales como bienes públicos independientes.
 Carácter público: Financiamiento fiscal.
 Integralidad de la atención: Cambio de enfoque, de atención a la enfermedad a cuidado
integral de la salud.
 Democratización, participación y humanización.
 Territorialización, rede e interculturalidad.
 Ese necesario un cambio de paradigma que se oriente al ¨vivir bien¨.
¿Qué es el buen vivir?
Es: un principio basado en el ¨Sumak Kawsay¨, que recoge una visión del mundo centrada en el ser
humano, como parte de un entorno natural y social. Nosotros somos responsables de nuestro
entorno y la mantención de la vida en él.
La constitución de ecuador señala que: ¨el buen vivir es la satisfacción de las necesidades, la
consecución de una calidad de vida y de muerte digna, el amar y ser amado, el florecimiento
saludable de todos y todas en paz y armonía con la naturaleza y la prolongación indefinida de las
culturas. El buen vivir supone tener tiempo libre para la contemplación, emancipación y que las
libertades, oportunidades, capacidades y potencialidades reales de los individuos se amplíen y
florezcan de modo que permitan lograr simultáneamente aquello que la sociedad, los territorios, las
diversas identidades colectivas y cada uno visto como un ser humano universal y particular a la vez
valora como objetivo de vida deseable, tanto como material como subjetivamente y sin producir
ningún tipo de dominación a otro¨.