Reseña de la lectura: Almeida-Filho N, Silva Paim J.

(1999) La crisis de la Salud Pública y el

movimiento de la salud colectiva en Latinoamérica. Cuadernos Médico Sociales (Rosario), (75): 5-
30

El ensayo “La crisis de la Salud Pública y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamérica”,

escrito en 1999, es un estudio de los fundamentos históricos e institucionales de la llamada “crisis
de la Salud Pública”, que buscó nuevas tendencias y perspectivas de su transformación dentro del
momento histórico de globalización económica y cultural, escrito por Naomar Almeida Filho y
Jairnilson Silva Paim. El Dr. Almeida es médico con doctorado en epidemiologia, es profesor de
Epidemiología en el Instituto de Salud Pública de la Universidad Federal del Sur de Bahía. El Dr.
Silva es médico con Máster en Medicina y Doctorado en Salud Pública de la Universidad Federal da
Bahía. Es profesor de esta desde 1974 y del Instituto de Salud Colectiva desde 2000. Los autores
cuentan con amplia experiencia en el área de Salud Pública, Planificación de Políticas de Salud,
Reforma del Sector Salud de Brasil, el Sistema Único de Salud, entre otros.

En este ensayo se hace un análisis histórico de los principales movimientos ideológicos que
construyeron el campo social de la salud para luego presentar una evaluación crítica de la hipótesis
de que la Salud Colectiva constituya un nuevo paradigma científico capaz de superar la llamada
“crisis de la Salud Pública”. (Almeida-Filho N, 1999).

A inicios de la década de los años 90 se generó un esfuerzo por indagar el pasado y dar respuesta
a esta crisis, definida como “la incapacidad de la mayoría de las sociedades para promover y
proteger su salud en la medida en que sus circunstancias históricas lo requieren” (OPS/OMS,
1993). Para la superación de esa crisis se propusieron diferentes enfoques, buscando nuevos
paradigmas en el campo de la Salud Pública. Como práctica social, habían aparecido algunas
fuerzas que desarrollaron importantes propuestas, algunas de ellas exitosas, mientras el mercado
había fijado su atención únicamente en la posibilidad de transformar los servicios de atención a la
enfermedad con acumulación de capital, dejando de lado la prevención de la enfermedad y la
promoción de la salud por su aparente carácter no rentable. (Granda, 2004).

La crisis trae a flote la necesidad de construcción de un marco teórico conceptual capaz de

reconfigurar el campo social de la salud, actualizándolo frente a las evidencias de agotamiento del
paradigma científico que sustentaba sus prácticas. Un primer elemento necesario para la
construcción de un pensamiento y una práctica acorde con las necesidades de salud de la
población, radica en la necesidad de comprenderla como historia, buscando en el ayer y en el hoy
sus potencialidades y sus limitaciones, por esto los autores analizan los principales elementos del
discurso de los movimientos ideológicos que históricamente construirían el campo social de la salud
de la historia reciente, con el fin de buscar las bases de un cambio para la superación de la crisis.

Aquí se plantean las necesidades de cambios en la Salud Pública dentro del escenario de la década
de 1990; en medio de reformas económicas, políticas y administrativas, y dentro de un nuevo mapa
económico mundial. En América Latina, muchas de las reformas del sector salud se realizan sin una
clara discusión en las escuelas de Salud Pública u organismos semejantes y son apoyadas por
organismos financieros internacionales, como el Banco Mundial, lo cual trae graves consecuencias
al valorar la eficiencia y la eficacia de los programas en detrimento de la equidad. A pesar de esto,
existe un clima académico importante que permiten iniciar un proceso de modernización conceptual
capaz de sostener una nueva práctica de Salud Pública, con unos elementos esenciales; el
liderazgo y la formación avanzada del recurso humano en Salud Pública y la creación de espacios
de excelencia en redes institucionales.

Los cambios ocurridos en estas últimas décadas de globalización obligan a la Salud Pública a
encontrar un nuevo camino, mediante el cual se pueda comprender y actuar sobre la salud y la vida,
y no solamente sobre la enfermedad; interpretar la cultura poblacional, y entregar mayor fuerza a la
acción social y a las nuevas identidades que luchan por su salud (Granda, 2004). Uno de los
aspectos mas interesantes es el del cambio de perspectiva; La Salud Pública convencional analiza
a la población como objeto a ser intervenido por la ciencia positiva, mientras que una nueva
posición requiere mirar cómo los sujetos individuales y colectivos crean o generan su salud en el
diario vivir y al mismo tiempo originan instituciones para apoyar la promoción de la salud, prevenir y
atender enfermos; o como menciona Silva, como “proyectos, luchas, sueños, subjetividades,
ingenio, trabajo y arte”. Entonces la Salud Pública comienza a preguntarse acerca de cómo
proceder para lograr entender las circunstancias particulares de vida de la población, ya que esta
comprensión es donde se logran las mayores potencialidades en materia de salud. Lo anterior lleva
a la Salud Pública a pensar que el método científico de tipo positivista, basado en la idea de la
verdad universal, deberá dar paso a una propuesta que también considere las verdades particulares
y diversas. Por supuesto esto hace más complejo los métodos de investigación utilizados en una
visión de riesgo, al verse obligados a diferenciar la susceptibilidad grupal e individual y la acción de
los factores asociados al problema que se intenta estudiar.

Dentro de este largo camino se han podido identificar características de la Salud Pública
convencional que de alguna u otra forma han influenciado o evitado aún más la crisis: El
presupuesto de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la explicación de la salud, el
positivismo para explicar el riesgo de enfermar en la población y el reconocimiento del poder del
Estado como fuerza para asegurar la prevención de la enfermedad. Estas características filosóficas,
teóricas, metodológicas y prácticas de la Salud Pública convencional, explican sus fortalezas y
debilidades, definen los ámbitos de crítica y dan luces para proponer su cambio. Algunos de estas
características contrastan con otras previas donde se reconocía que la participación, fraternidad e
igualdad eran la principal fuerza para transformar la situación de salud de la población, aspiraciones
que retomaron fuerza con el movimiento de la Medicina Social, pero que no lograron un alto impacto
global.

Es interesante reconocer que una Salud Pública Alternativa debería comprender la Salud Pública
desde la vida misma y no exclusivamente desde el cálculo del riesgo. El riesgo se internalizaría y se
encontraría ubicado en la propia vida del individuo y del grupo, con lo cual la Salud Pública ayudaría
a construir tanto una identidad individual como una colectiva. Una de las maneras de promover la
salud radicaría en que la población aprenda a conocer y manejar estos riesgos, más que querer
dominarlo todo, el desarrollo científico nos ha permitido comprender que existen condiciones de la
acción humana desconocidas y consecuencias de la acción no deseadas, por lo que es deber de
todos construir la acción mediante el acuerdo entre los sujetos.

En una segunda parte los autores describen como la Salud Pública, luego de haber perdido
protagonismo, ocasionado por sus propias debilidades e influenciado por los aspectos políticos
internacionales, genera nuevas perspectivas y propuestas de acción, tales como la construcción del
movimiento denominado Salud Colectiva, entendido como un conjunto articulado de prácticas
técnicas, ideológicas, políticas y económicas desarrolladas en el ámbito académico, en las
instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigación
de distintas corrientes de pensamiento resultantes de la adhesión o crítica a los diversos proyectos
de reforma en salud (Granda, 2004). Al analizar su bases conceptuales, se propone una definición
como un campo científico, siendo a la vez un dominio de conocimiento y un campo de prácticas. Al
Sistematizar su marco conceptual dentro de un conocimiento transdisciplinar, es necesario valorar
los paradigmas que han influenciado su construcción, desde el positivismo individualista, hasta el de
no-linearidad (en contraposición del causalismo simple) y exponiéndola como campo científico,
donde se producen saberes y conocimientos acerca de los fenómenos de salud y enfermedad, y
como ámbito de prácticas donde se realizan acciones en diferentes organizaciones e instituciones
sobre cuatro objetos de intervención: políticas, prácticas tecnologías e instrumentos. Se reconoce al
final, que la Salud Colectiva es un campo interdisciplinario y no propiamente una disciplina
científica, mucho menos una ciencia o especialidad médica. Como campo de naturaleza
interdisciplinar se nutre de disciplinas básicas como la epidemiología, la planificación/
administración de salud y las ciencias sociales en salud. De esta forma la Salud Colectiva
contribuye con el estudio del fenómeno salud/enfermedad en poblaciones en su carácter de proceso
social; investiga la producción y distribución de las enfermedades en la sociedad como procesos de
producción y reproducción social; procura comprender, finalmente, las formas con que la sociedad
identifica sus necesidades y problemas de salud, busca su explicación y se organiza para
enfrentarlos.

Las conclusiones del análisis sobre la salud colectiva es que, a pesar que no llena las condiciones
para presentarse a sí misma como un nuevo paradigma científico, es una propuesta como campo
científico y ámbito de prácticas abierto a la incorporación de propuestas innovadoras, con el
compromiso de lograr la transformación social de la salud.

El llamado a la Salud Pública es a mejorar los conocimientos y las prácticas para interpretar y
explicar la situación actual de salud y de los servicios, apoyar el avance de las condiciones de vida
y salud cada vez más deteriorados de las mayorías poblacionales, promover y fortalecer las
expresiones individuales y colectivas que impulsen la salud y apoyen la construcción de un estado
democrático coherente con estas necesidades y derechos, este a su vez, debe ser capaz de tejer
redes de cooperación internacional en este campo. Así, la superación de la Salud Pública, radica en
mirar e interpretar el proceso salud-enfermedad de manera distinta; ver la salud poblacional en su
realidad histórica, en su contexto, en su fundamentación vital y no solo como descuento de
enfermedad. La salud colectiva al ser un conjunto articulado de prácticas técnicas, ideológicas,
políticas y económicas, siempre abierta a la incorporación de propuestas innovadoras, constituye
una disciplina de inmenso valor para la reflexión y avance de la Salud Pública.

El gran reto al criticar la Salud Pública, es ampliar el horizonte y cambiar las prácticas para ejercer
el deber y el derecho real de cuidar nuestras poblaciones. Además se debe establecer una
proyección y relación distinta con las políticas, estructuras e instituciones existentes para lograr
mejor democracia, eficacia y equidad. Se debe pensar a la Salud Pública como una profunda
vocación por transformar nuestra acción en un quehacer humano profundamente comprometido con
la vida y con el cuidado de la enfermedad de nuestras poblaciones, buscando el desarrollo de las
ciencias de la salud para potenciar con ellas el desarrollo de la salud y la felicidad, así como la
disminución del sufrimiento de los enfermos y controlar las enfermedades controlables; es una gran
realidad: la solidaridad y creer que un mundo mejor es posible.