FISIOPATOLOGIA DE LA CIRROSIS HEPÁTICA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

H.G.Z. 57 LA QUEBRADA

CIRROSIS HEPATICA DR. Martínez

FLORES RAMIREZ WILLIAMS MELENDEZ SANCHEZ JOSE MIGUEL QUIROZ GONZALEZ ROCIO

2-FEBRERO-2010

encefalopatía. obstrucción venosa del hígado. cirrosis biliar primaria. La cirrosis alcohólica solo es una de las muchas consecuencias que acarrea el consumo crónico de alcohol y aparece con frecuencia junto con otros tipos de lesión hepática inducida por el alcohol. ‡ Complicaciones de la hipertensión portal: hemorragia digestiva alta. hemorrágica. conocida históricamente como cirrosis de Laennec. estenosis de las vías biliares. es una de las enfermedades más importantes y que más aquejan a este órgano. enfermedad de Wilson y déficit de a1 antitripsina entre otras enfermedades. entre las más comunes podemos encontrar:  Alcoholismo crónico  Hepatitis viral (tipo B. DEFINICION La cirrosis alcohólica. fibrosis quística del páncreas. Los hepatocitos pierden su arquitectura normal. Entre las causas que pueden provocar cirrosis en un hígado normal se pueden mencionar: alcoholismo. producción de proteínas y factores de coagulación) por lo que el cuadro clínico de la cirrosis es muy amplio. pero su diagnóstico definitivo es histológico. C y D)  Hepatitis auto inmune  Trastornos hereditarios . ascitis. Se caracteriza por una cicatrización difusa y sutil. Esta pérdida de estructura del lobulillo lo incapacita para realizar sus funciones (metabolización de sustancias. por la perdida homogénea de células hepáticas y por la aparición de nódulos de regeneración de pequeño tamaño. y el lobulillo hepático se convierte en un conglomerado de células y tejido fibroso. respiratoria. La sospecha de cirrosis se fundamenta en datos clínico-analíticos. ETIOLOGIA Existen diferentes causas que nos pueden llevar a padecer una cirrosis hepática. hemocromatosis. drogas que dañen el hígado. diátesis. depósito de glucosa. virus de la hepatitis B y C. ‡ Infecciones: peritonitis bacteriana espontánea (PBE). es el tipo de cirrosis que se detecta con mayor frecuencia en Norteamérica y en muchas zonas de Europa occidental y de Sudamérica.INTRODUCCION La cirrosis hepática. urinaria. por lo cual se denomina a veces cirrosis micronodular. Los motivos más frecuentes por los que los pacientes cirróticos acuden a Urgencias son debidos a descompensación de la cirrosis e incluyen: ‡ Empeoramiento de la insuficiencia hepatocelular: ictericia.encefalopatía. que es sustituido por un tejido fibroso o cicatricial desorganizado incapaz de ejercer las funciones del hígado. La cirrosis Hepática es una enfermedad crónica progresiva que consiste en la muerte del tejido hepático normal.

Se trata de una subdivisión de tipo morfológico más que una clasificación verdadera. cirrosis congestiva y cirrosis biliar secundaria. proliferacion de los conductillos. lesiones floridas de los conductos. pero los cambios histológicos son irregulares. fibrosis septal y puenteo.    o Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina o Fibrosis quística o Hemocromatosis o Enfermedad de Wilson o Galactosemia o Enfermedades relacionadas con el almacenaje de glicógeno Atresia Biliar Reacción severa a algunos fármacos Exposición a toxinas ambientales Ataques repetidos de fallo cardiaco acompañado de congestión hepática Todas las enfermedades anteriormente citadas habitualmente necesitan años de evolución para llegar a producir cirrosis. cirrosis con ausencia de conductillos. Cirrosis macronodular: Se define por la presencia de nódulos con diámetro superior a los 3 mm los cuales engloban varios lobulillos hepáticos y separados por bandas gruesas de fibrosis. Por lo general se asocian a etiología viral. CLASIFICACION Esta clasificación la basaremos en dos aspectos. 2. Reflejan un alto grado de regeneración. 1. En muchos casos. Estadio II: Estadio periportal. de manera que pueden todos pueden ser vistos al mismo tiempo. ya que la presencia de macro y micronodulos no se relaciona con alguna etiología en particular. Cirrosis micronodular: Se define por la presencia de nódulos de diámetro inferior a los 3 mm. La etiología más común es el alcohol. . Estadio III: Estadio septal. el consumo excesivo de alcohol o la hepatitis crónica por virus C no llegan a producir nunca cirrosis y el paciente fallece por un motivo independiente de la enfermedad hepática. histológicamente: morfológicamente e Morfológicamente Se basa en el tamaño de los nódulos. Los estadios más activos ocurren en fases tempranas de la enfermedad. Estadio IV: Estadio de cirrosis. Histológicamente Estadio I: Estadio portal. Otras causas menos comunes son la hemocromatosis. Afecta en forma difusa al hígado y predomina la necrosis hepatocitaria sobre la regeneración.

La fibrosis hepática tiene lugar en 3 situaciones: 1) como respuesta inmunitaria vgr. VHA y tetracloruro de carbono. 2) como parte de los procesos de cicatrización de las heridas vgr. además es bastante frecuente en el mundo y posiblemente dependa de factores individuales en regiones diferentes. La primera se caracteriza por un cambio en la composición de la matriz extracelular de un colágeno sin enlaces cruzados y no formadora de fibrilla. La matriz extracelular en función celular se encuentra involucrada en la modulación de las actividades de las células con las cuales están en contacto. VHB. también existen. a un colágeno más denso y sujeto a la formación de enlaces cruzados. la fibrosis puede afectar no sólo la física del flujo sanguíneo a través del hígado sino también la función de las células en sí mismas. Datos epidemiológicos han demostrado que es más frecuente en el sexo masculino y esto quizás dependa de que los varones sean más proclives a beber en dosis mayores que las mujeres. están involucrados los incrementos o modificaciones en la síntesis de colágeno y de otros componentes del tejido conjuntivo y de la membrana basal. Estas células en respuesta a citocinas se diferencian de células quiescentes en las cuales se almacena la vitamina A en el interior de miofibroblastos que pierden la capacidad para almacenar la vitamina A y se incorporan activamente a la producción de matriz extracelular. la producción de las células mioepiteliales y ladestrucción de la arquitectura hepática con la aparición de nódulos en regeneración. hasta que sufren una descompensación y entonces se hace evidente.EPIDEMIOLOGIA La cirrosis hepática es una enfermedad de etiología variable. En ésta etapa la lesión hepática todavía puede revertirse. por tanto. El responsable directo de todos los mecanismos de incremento en la fibrogénesis pueden ser las células almacenadoras de grasa del sistema retículoendotelial hepático. 3) en respuesta a agentes inductores de fibrogénesis primaria como el etanol y hierro. Se la detecta hacia la cuarta o quinta década de la vida y aunque es infrecuente encontrarla en niños o jóvenes. Existen algunos estudios donde la incidencia varía entre el 7 % y el 10 % de la población general. FISIOPATOLOGIA DE LA CIRROSIS HEPÁTICA En el desarrollo de la fibrosis hepática y por lo tanto en la patogénesis. Al parecer la fibrosis hepática tiene lugar en dos etapas. La edad de aparición también varía generalmente. La segunda involucra la formación de enlaces cruzados en la colágena subendotelial. . y muchos pacientes no saben que la padecen. Esta segunda etapa es irreversible.

Desde el punto de vista histológico todas las variantes de cirrosis hepática se caracterizan por tres hallazgos: 1) distorsión notable de la citoarquitectura hepática.) y de tamaño uniforme. La hemorragia digestiva alta se manifiesta mediante hematemesis (sangre fresca o posos decafé). el aumento de la fibrosis modifica notablemente la naturaleza del flujo sanguíneo en el hígado y surgen complicaciones importantes. el tamaño de las mismas. 3) los nódulos en regeneración rodeados por tejido cicatrizal.Aparte de los posibles efectos de la función del hepatocito. la forma más frecuente de . COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEMORRAGIA DIGESTIVA -Hemorragia digestiva alta por várices gastroesofágicas Complicación más grave con mayor tasa de mortalidad (37%) de la cirrosis hepática con hipertensión portal y con un riesgo de resangrado del 70%. 2) cicatrización debida a los incrementos en los depósitos de los tejidos fibroso y de colágeno. El proceso de denomina cirrosis micronodular cuando los nódulos son pequeños (< 3mm. Existe riesgo de sangrado por las mismas cuando el gradiente de presión supera los 12 mmHg. Frecuencia cardíaca Tensión arterial % de pérdida de vol HDA LEVETaquicardia leve Hipotensión Fc < 100 lpm ortostática 10-15% del volumen HDA MODERADATaquicardia moderada Fc 100-120 lpm TAS < 100 mmHg Hipotensión 15-25% del volumen HDA SEVERATaquicardiaintensa Hipotensión intensa Fc > 120 lpm TAS < 60 mmHg >25 % del volumen Clasificación hemodinámica de la hemorragia digestiva. En la cirrosis macronodular. Los principales signos predictivos de sangrado secundario a varices gastroesofágicas son: El aumento de la presión portal. Como consecuencia del desarrollo de la hipertensión portal. Entre estos destaca la vena coronario estomáquica que drena en la vena ácigos produciendo las conocidas varices gastroesofágicas. la presencia de signos rojos sobre las varices y el grado de insuficiencia hepática. se desarrollan vasos colaterales porto sistémicos. cuando el gradiente de presión en las venas suprahepáticas es mayor de 10 mmHg. los nódulos son mayores de 3mm y de tamaño variable. deposiciones melénicas y/o anemia. En el caso del sangrado secundario a la rotura de varicesgastroesofágicas.

La patogenia no es del todo conocida. -Gastropatía de la hipertensión portal La gastropatía por hipertensión portal se describe como la evidencia endoscópica de un patrónmucoso en mosaico con o sin la presencia de puntos rojos en el estómago de un paciente concirrosis hepática e hipertensión portal. Histopatológicamente aparece una dilatación vascularmucosa y submucosa.yeyuno e ileon. duodeno. ‡ Lesiones graves: Múltiples puntos rojos de pequeño tamaño y a menudo confluentes. presentándose con una frecuencia aproximada del 70%. . seguidas de las producidas sobre estoma de enterostomía. Se ha calculado una incidencia del 1-3% en pacientescirróticos. presentando la mayoría de ellos lesiones leves o moderadas. -Hemorragia digestiva baja Además de las varices esófago-gástricas que se desarrollan en la mayoría de los pacientescirróticos con hipertensión portal. aunque puede producir hemorragiadigestiva alta aguda cursando en forma de melenas o hematemesis (es improbable el desarrollo deHDA masiva) o crónica en forma de anemia microcítica que requiera bien ferroterapia crónica otransfusiones sanguíneas repetidas. En los pacientes sintomáticos el riesgo de recidiva hemorrágicaes alto. también se ha descrito la presencia de varices en otraslocalizaciones denominadas varices ectópicas. aunque se sabe que se trata de unahiperemia gástrica acompañada de lesiones vasculares en probable relación a una liberaciónaumentada de óxido nítrico. Watermellon stomach. Dentro de estas las másfrecuentes son las anorrectales. Existe una entidad denominada colopatía congestiva de la hipertensión portal en la que seaprecian capilares mucosos dilatados con aumento del espesor de la membrana basal y sin evidenciade inflamación mucosa. Se haencontrado que existe correlación directa entre el tiempo de evolución de la cirrosis y la severidadde la hipertensión portal con el desarrollo de esta patología. Se considera que del 25-30% de los cirróticos presentan algunas formasdescritas de esta enfermedad. ‡ Lesiones leves: Patrón mucoso ³en mosaico´ que se caracteriza por un entramado reticular con centro eritematoso y de predominio en cuerpo y antro gástricos ‡ Lesiones Moderadas: Hiperemia difusa petequial. siendo mayor en la hipertensión portal de origen extrahepático. colon. Predominio en antro. recto y peritoneo.presentación es en forma de hematemesis de sangreroja con o sin signos de repercusión hemodinámica. Clasificación endoscópica de la gastropatía por HTP En la mayoría de los pacientes cursa de forma asintomática.

‡ Grado III: Ascitis severa o a tensión. Las técnicas de imagen nos permitenvalorar tanto la presencia de ascitis como orientarnos sobre la etiología de la misma. pleural o tejido intersticial. En la mayoría de los pacientes (70%). La clínica de estos pacientes es variable ya que puede cursar de forma silente o producir fiebre. Se diagnostica por ecografía y no requiere tratamiento. Existen varios grados de ascitis. la cual puede detectar hasta un mínimo de 100 ml de líquidoascítico. los gérmenes responsables del desarrollo de esta complicación son bacilos aerobios gram negativos procedentes de la propia flora intestinal del enfermo. empeoramiento del estado general o detectarse por un deterioro de la función hepática o renal. Por la sintomatología variable y por la importancia de la detección precoz de esta complicación se debe realizar una paracentesis . para lo cual es indispensable la extracción de líquido ascítico mediante paracentesis. Existen varias hipótesis que intentan explicar la patogenia de la ascitis. de los cuales va a depender la actitud terapéutica a seguir: ‡ Grado I: Ascitis leve. seguido de especies del género Estreptococcus. dolor abdominal. El diagnóstico se basa en el recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en el líquido ascítico y el cultivo microbiano del mismo. presentándose con una incidencia del 10-30% de los pacientes cirróticos que ingresan en el hospital. El diagnóstico clínico de ascitis es sencillo cuando se acumula abundantecantidad de líquido peritoneal detectándose en la exploración física un abdomen distendido. ‡ Grado II: Ascitis moderada. Dentrode dichas técnicas. Constituye una complicación frecuente y grave de la cirrosis hepática. conaumento de los flancos (abdomen en batracio).DESCOMPENSACION HIDROPICA Una de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis hepática es la descompensaciónhidrópica o acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. la ecografía es el método de elección y primera exploración complementaria arealizar en los pacientes con ascitis.Esta considera que la ascitis se produce como consecuencia a cambios en la circulación arterial. -Ascitis Se define como la presencia de líquido en la cavidad peritoneal y se considera como lacomplicación más frecuente de la cirrosis hepática. Puede acompañarse de edemas en miembros inferiores. el signo de la oleada ascítica y matidez cambianteen la percusión a nivel de los flancos. entre estos el más frecuente es la Escherichiacoli . -Peritonitis bacteriana espontánea La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se define como la infección bacteriana del líquido ascítico que se produce en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal. de las cuales la másaceptada es la ³Teoría anterógrada de la formación de ascitis´.

aunque en ocasiones el derrame pleural precede ala aparición de la ascitis debido al paso masivo de líquido ascítico hacia la cavidad pleural. Una posible complicación de esta patología es el empiema bacteriano espontáneo. La mayoría de los casos cursa sin dolor pleural. se descarta la presencia de PBE. La mayoría de estos derrames pleurales son de escasovolumen y pueden pasar desapercibidos.diagnóstica precoz en todo paciente cirrótico con ascitis que ingresa en un hospital. El hidrotórax suele aparecer enpacientes cirróticos con historia previa de ascitis. Losgérmenes responsables son. Un recuento de PMN mayor o igual a 250 /mm3 indica un diagnóstico altamente probable de PBE por lo que debe iniciarse tratamiento empírico antimicrobiano. . pero en ocasiones el hidrotórax es masivo y planteadificultades clínico-terapéuticas. de origen entérico. -Hidrotórax del cirrótico El hidrotórax consiste en el acúmulo de líquido en el espacio pleural siendo unacomplicación cuya incidencia se calcula está en torno a un 5% de cirróticos en ausencia depatología cardíaca. aunque enocasiones pueden ser izquierdos o bilaterales. Esta complicación se produce a consecuencia del paso de líquido ascítico a la cavidadpleural a través de microperforaciones a nivel del diafragma. Puede o no asociarse ala presencia de PBE. Como consecuencia de la vasoconstricciónrenal se produce una reducción del filtrado glomerular y secundariamente a la vasodilataciónarterial sistémica disminuyen la resistencia vascular periférica y se produce hipotensión arterial. en la mayoría de los casos. pulmonar o pleural . Cuando existe una ascitis hemorrágica (mayor de 10000 hematíes por mm3) existe infección si hay un PMN por cada 250 hematíes. Generalmente se producen en el hemitórax derecho. El objetivo del tratamiento de los pacientes con hidrotórax de origen hepático es reducir obloquear la formación de ascitis. La toma demuestras para cultivo debe realizarse igual a lo descrito en la PBE. Elriesgo de desarrollar esta complicación en los cirróticos con ascitis se sitúa en torno al 20% al año ydel 40% a los 5 años. Cuando el recuento de PMN menor de 250 por mm3. El estudio del líquido pleural demostrará unincremento de leucocitos superior a 250/mm3 con predominio de polimorfonucleares. Se acompaña de alteraciones de la circulación arterial yde la activación de los sistemas vasoactivos endógenos. lo que le hace pasardesapercibido particularmente en pacientes sin ascitis. SÍNDROME HEPATORRENAL El síndrome hepatorrenal (SHR) es un trastorno renal funcional que ocurre en pacientes conhepatopatía avanzada e hipertensión portal.

5. Se trata de un trastorno funcional. pérdidas de líquidos o tratamiento actual conmedicamentos nefrotóxicos. Concentración de sodio sérico menor de 130 mEq/l.5 mg/dl. cirrosishepática. ‡ Generalmente se produce en los pacientes con ascitis refractaria.5 l de un expansor del plasma. Baja tasa de filtración glomerular. por lo quecarece de alteraciones anatomopatológicas a nivel cerebral. Ausencia de shock. 2. Tipos de síndrome hepatorrenal Criterios mayores: 1. comunicaciones portosistémicas (espontáneas o iatrogénicas) y en alteraciones congénitasdel ciclo de la urea. La patogenia de este síndrome no es del todo conocida.5mg/dl y/o disminución del aclaramiento de creatinina a menos de 20 ml/min en menos de 2 semanas.crónica permanente o subclínica dependiendo del curso clínico de la misma. Sodio urinario inferior a 10 mEq/l. Volumen urinario inferior a 500ml/día. Criterios menores: 1. ‡ Disminución estable y de menor intensidad del filtrado glomerular. Intensa retención de Na y agua cursando con edemas. ‡ Creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl o aumento del aclaramiento de creatinina de 24horas por encima de 40 ml/min) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión delvolumen plasmático con 1. ‡ No cumple los criterios del SHR tipo I. indicada por una creatinina sérica mayor de 1. Ausencia de mejoría sostenida de la función renal (definida como disminución de lacreatinina sérica por debajo de 1. 4. crónica recurrente. 4. 3. Proteinuria inferior a 500 mg/día y ausencia de alteraciones ecográficas indicativas deuropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. ascitis e hiponatremia dilucional. 3.5 mg/dlo un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA La encefalopatía hepática (EH) constituye un conjunto de alteraciones neuropsiquiátricas deorigen metabólico y generalmente reversibles que aparecen en enfermedades hepáticas coninsuficiencia hepatocelular e hipertensión portal. 2. ‡ Frecuente en cirrosis o hepatitis de origen etílico con insuficiencia hepática avanzada. ‡ Oliguria o anuria. En los pacientes cirróticos la EH se clasifica en aguda. TIPO II: ‡ Afectación de la función renal. aunque existen diversas hipótesis que senombran a continuación: . ‡ Tiene mejor pronóstico que el tipo I. ‡ Presenta muy mal pronóstico con una supervivencia media de 2 semana. Osmolaridad urinaria mayor que la osmolaridad plasmática.TIPO I: ‡ Afectación rápida y progresiva de la función renal con aumento del 100% de la creatinina sérica a un valor mayor de 2. Sedimento de orina con menos de 50 hematíes por campo. infección bacteriana. Esta patología puede aparecer en el contexto de una insuficiencia hepática aguda grave.

lo cual llevaría a lacreación de falsos neurotransmisores. exceso de proteínas en la dieta. derivación portosistémica: quirúrgica o mediante la colocación de TIPS y anemia. barbitúricos y diuréticos. ya que se ha descrito en pacientes conhipertensión portal de origen no cirrótico y no se correlaciona con el grado de disfunciónhepática. shunts arterio-venososintrapulmonares y el síndrome hepatopulmonar (SHP). hipotiroidismo. hipoglucemia. infecciones. ‡ Otros: Disminución del glutamato. isoleucina y valina). ‡ Teoría de Fisher: Aumento de los amino-ácidos aromáticos (triptófano. GRADO I Confusión leve Euforia o ansiedad Disminución de capacidad de atención Bradipsiquia Alteración del sueño Temblor Incoordinación muscula Enlentecimiento trazado EEG GRADO II Letargia/apatía Alt personalidad Alt Comportamiento Desorientación témporoespacial Pérdida de memoria Alt del sueño Asterixis Ataxia Enlentecimiento Trazado EEG Ondas theta GRADO III Confusión Desorientación Somnolencia Amnesia Asterixis Clonus Nistagmus Rigidez muscular Ondas trifásicas EEG GRADO IV Estupor y coma Midriasis Postura d descerebración Reflejo óculo-cefálico Ondas delta en EEG Grados de encefalopatía hepática Factores precipitantes de encefalopatía hepática: Uremia/azoemia. proteínas y urea y alcanzaría el tejido cerebralsin la depuración que en condiciones normales supone su paso por el hígado. alcalosis metabólica. fenilalanina ytirosina) respecto a los ramificados (leucina. El trastorno fundamental consiste en un defecto de difusión-perfusión debido a lavasodilatación y reducción de las resistencias . desequilibrio hidroelectrolítico.‡ Formación de neurotoxinas: El amoníaco se produce a partir de la degradaciónbacteriana intestinal de aminoácidos. alteraciones mecánicasasociadas a la presencia de ascitis o hidrotórax. El SHP se caracteriza por la presenciasimultánea de anomalías gasométricas. hemorragia digestiva. aumento de citoquinas ( TNF-alfa e IL-2) yacúmulo de manganeso a nivel del globus pallidus. infección (descartar PBE en pacientes con ascitis). La fisiopatología de este síndrome no es bien conocido. hipoxia. estreñimiento. ‡ Aumento del tono gabaérgico que se produce por el incremento del número ysensibilidad de los receptores GABA/Benzodiacepinas o por la presencia en sangre desustancias semejantes a las benzodiacepinas. benzodiacepinas. vasodilatación pulmonar y enfermedad hepática crónicaen ausencia de enfermedad cardiopulmonar. fármacos: Sedantes. SÍNDROME HEPATOPULMONAR La cirrosis puede asociarse a diversos trastornos respiratorios. pero se sabe que se produce enrelación con la presencia de hipertensión portal.

CUADRO CLINICO La cirrosis hepática puede ser asintomático por periodos prolongados. Generalmente los síntomas y signos fundamentales de estos pacientes van a ser losprovocados por la propia enfermedad hepática. acropaquias y cianosis. son las telangiectasias. el centro de la telangiectasia es pulsátil y a la presión desaparecen. Es común observar hipertrofia parótidea y contractura palmar de Dupuytren en los cirróticos alcohólicos. abrupta. En algunos hay dedos en palillo de tambor (acropaquia). trastornos del ciclo del sueño. disminución del libido e impotencia. Ictericia: puede ser secundaria a la hemólisis excesiva por toxicidad del alcohol. Sólo un 18% de los casos presenta disnea comosíntoma inicial. En la mujer hay alteraciones del ciclo menstrual. También puede aparecer unadisminución de la capacidad de transferencia de CO2. el eritema palmar. signos de enfermedad pulmonar o cardíaca o elderrame pleural. su frecuencia es de 80 % en los pacientes cirróticos. La alteración gasométrica fundamental es la hipoxemia. mecanismos inmunitarios o destrucción esplénica del hematíe. Los signos cutáneos que no son patognomónicos de la cirrosis hepática pero si de gran importancia para orientarnos al diagnostico. nauseas y vómitos. como perdida o disminución en axilas y pubis. en la región tenar e hipotenar a consecuencia del exceso de estrógenos circulantes no inactivados por el hígado. También pueden presentar platipnea y ortodeoxia (aumento de la disnea y dela hipoxia con el ortostatismo). Debido aesta vasodilatación la sangre de las arterias pulmonares bypasean los alveolos funcionalescomportándose como un shunt arterio-venoso. estriación longitudinal y opacidad blanquecina (desaparición de la lúnula). perdida de peso. Trastornos endocrinos: en los hombres hay atrofia testicular.vasculares en las arterias pulmonares. . con localización exclusiva en el territorio de la VCS. muy a menudo amenorrea. en la ginecomastia influyen factores como malnutrición. Los signos ungueales consisten en fragilidad de la uña y con forma en vidrio de reloj. La radiografía de tórax puede ser normal o presentar un aumento de la trama vascular enlas bases pulmonares. La importancia de la realización de esta prueba consiste en descartar otrasalteraciones como la infección pulmonar. trayendo como consecuencia el aumento de los niveles de bilirrubina. la espironolactona y algunas hormonas (estrógeno). En los dos sexos hay alteración en la distribución del vello. pero es mas característico en el varón. astenia y calambres musculares. En las cirrosis avanzadas puede presentarse anorexia. pero el comienzo de los síntomas puede ser insidioso o con menor frecuencia. dolor abdominal y hematemesis ( 15 25%). Los síntomas comunes son la fatiga. En ocasiones puede haber obstrucción en los conductos biliares ya que la litiasis biliar es frecuente en los cirróticos.

disminuye la presión oncotica del plasma provocando el desarrollo de edema periférico y ascitis. . Otras alteraciones que pueden aparecer en estos pacientes son la hipertonía. originando la acumulación de liquido en la cavidad abdominal. Hipoalbuminemia y edema periférico: se debe a la disfunción hepatocelular progresiva que trae como resultado la disminución de la síntesis de albúmina y otras proteínas sericas. Peritonitis bacteriana espontánea: no hay un evento claro que explique el ingreso del agente patógeno y cause peritonitis. ‡ Alteraciones neuromusculares: La asterixis o Flapping tremor es el trastorno neuromuscular más característico de la EH. streptococus pneumoniae y viridans. Se clasifica en tipo 1. Ascitis: en los cirróticos se debe a la hipertensión portal. Síndrome hepatorrenal: se presenta en un 10 % de los casos. esta a su vez transmite de manera retrograda el incremento de la presión hacia otros lechos vasculares. causando la esplenomegalia y la derivación portosistemica.Hipertensión portal: se debe a un aumento de la resistencia vascular intrahepatica. se acompaña de fiebre.5 mg/Dl en menos de dos semanas. similar a la hiperazoemia prerenal pero en este caso no hay deficiencia del volumen intravascular y no responde a la hidratación con solución salina. La orina producida tiene un contenido bajo en sodio y ausencia de cilindros.que es rápidamente progresiva y la creatinina aumenta 2. signo de Babinski bilateral o convulsiones. Las varices de mayor importancia son las gastroesofagicas por su tendencia a tener una rotura. debido a que la vena porta carece de válvulas. por incremento de la TA dentro de los sinusoides que se transmite de manera retrograda hasta la vena porta. Encefalopatía hepática:los signos y sintomas se clasifican de la siguiente forma: ‡ Alteraciones mentales: Se produce una alteración del estado de conciencia que puede variar desde una discreta somnolencia hasta el coma. disminución de la capacidad intelectual. ‡ Fetor hepático: Debido a la desmetilacion de la metionina. Estos cambios hemodinámicos también contribuyen a retener sodio y agua. alteraciones de la personalidad y del comportamiento. aunque no es patognomónico y puede estar ausente en fases avanzadas de la enfermedad. Pueden aparecer trastornos del ritmo sueño/vigilia. Consiste en un temblor aleteante que aparece fundamentalmente a nivel de las muñecas. debido a que el exceso de fluido peritoneal excede la capacidad de drenaje linfático ocasionando aumento de la presión hidrostática. Los microorganismos mas comunes son la E. Coli. rigidez en rueda dentada. como los vasos de la superficie del intestino y del esófago inferior. Conforme disminuyen las proteínas plasmáticas. El tipo 2 es de evolución lenta. disminución o ausencia de ruidos intestinales o inicio súbito de una encefalopatía hepática en un paciente con ascitis. dolor abdominal. desorientación témporo-espacial. No aparece en todos los pacientes y no se correlaciona con el grado de encefalopatía ni con su duración. se caracteriza por elevación de la creatinina serica y disminución del volumen urinario causando vasoconstricción de la circulación renal. Varices y sangrado gastroesofagico: se deben a la hipertensión portal provocando un engrosamiento en los vasos que anastomosan a la vena porta.

La etiología es debida al aumento en el incremento del amoniaco y alteraciones en el ciclo de la urea o descomposición de las proteínas por la flora bacteriana. y TC e IRM: revelar nódulos hepatocelulares. IX. Hepatoesplenomegalia: la hepatomegalia (70%) es secundaria a distensión de la capsula de Glisson o a la ascitis. que se necesita para activar algunos factores (II. hematomas y equimosis debido a la ineficiencia del hígado para sintetizar los factores de coagulación ³protrombina. manifestadas por elevaciones de moderadas de AST. X). proconvertina. y La albúmina serica se encuentra baja. a las micotoxinas que son metabolitos de los hongos y que actúan de manera sinérgica con la cirrosis y el VHB. hipoxemia y una derivación intrapulmonar debido a una vasodilatación. fibrinógeno. factor XIII´ así como también por que los hepatocitos no responden a la vitamina K. hemólisis. que también provoca dilatación de las venas superficiales del abdomen. XII.Los precipitantes de la encefalopatía son: hemorragia gastrointestinal. se relaciona con una insuficiencia hepática. No se conoce la causa de la vasodilatación pero se asocia con el acido nítrico. las causas son la supresión de eritropoyesis por el alcohol. DIAGNOSTICO Con ayuda del cuadro clínico complementado con los estudios de laboratorio y gabinete podemos diagnosticar eficazmente la cirrosis hepatica. y Doppler: valorar la permeabilidad de la vena porta. esplénica y hepática. y Química sanguínea: reflejan una lesión y disfunción hepatocelular. Carcinoma hepatocelular: se presenta en un 5% de los pacientes portadores de cirrosis hepática. proacelerina. y Leucocitosis: relativamente bajo. acompañado de platipnea y disnea. . La palpación es indolora y el borde es duro y cortante con superficie irregular. La esplenomegalia se debe a la hipertensión portal. incluso pequeños carcinomas hepáticos. aumento de proteínas en la dieta. y El tiempo protrombina: se alarga por la deficiencia del hígado en la síntesis de factores de coagulación. su etiología es: portador del VHB. Coagulopatia: en la cirrosis hepática hay signos hemorrágicos como petequias. deficiencia de folato. Imágenes y Ultrasonido: para valorar la hepatomegalia y detectar la presencia de ascitis o nódulos en el hígado. Predomina en el sexo masculino. endotelina y acido araquidónico hay alteraciones en la ventilaciónperfusión. hemorragia gastrointestinal. Complicaciones pulmonares: el 33% de los pacientes la presentan. Datos de laboratorio y Anemia: es macrocítica y muy frecuente. fosfatasa alcalina y aumento de la bilirrubina. factor IX. se debe al hiperesplenismo o por una inflamación.

pero se ha visto que hasta un 30% de estos enfermos presentan un exudado.y y Esofagogastroscopia: observar la presencia de varices y detectar la causa de la hemorragia en esófago. 3. En pacientes con encefalopatia hepatica.b) cirroticos descompensados: 35-40 kcal/kg peso corporal/dia. El líquido ascítico cirrótico es transparente y de color amarillo ámbar. Puede utilizarse la laparoscopio TRATAMIENTO Medidas generales y y Abstinencia al consumo de alcohol Dieta: a) cirroticos compensados: 25-35 kcal/kg peso corporal/dia. siendo el de elección la espironolactona. las proteinas se deben restringir a 50-70 g/dia. Tratamiento de la ascitis grado II: La cantidad de líquido ascítico varía entre 3 y 6 litros. y Tratamiento para las complicaciones Ascitis:La paracentesis se debe realizar en todos los pacientes con ascitis de comienzo reciente y todos los pacientes ingresados con ascitis. Tratamiento de la ascitis grado III: Estos pacientes presentan una media de 10 litros de líquido ascítico y el tratamiento de elección consiste en la realización paracentesis evacuadora con reposición de albúmina (8 gr por litro de ascitis). Si no hay respuesta o se produce hiperpotasemia. Comúnmente se ha considerado como un trasudado (cantidad proteínas en líquido ascítico menor de 2.2 g/kg/dia. Tratamiento de la ascitis grado I: El volumen de líquido ascítico en estos pacientes es escaso y se diagnostica generalmente mediante ecografía.5 gr/dl). El tratamiento inicial consiste en una dieta hiposódica (50 mEq/día) y espironolactona 100 mg/día. incluso en los pacientes con alteraciones de la coagulación que serían la mayoría. Proteinas 1-1. 1. Hidratación: restricción de sodio. estomago y duodeno proximal. se debe añadir furosemida a una dosis inicial de 40 mg/día aumentando la dosis hasta 160 mg/día. Es una técnica segura con muy pocas complicaciones. Biopsia hepática. 2. Estos últimos se deben iniciar con espironolactona a 100 mg/día. Hoy día la cantidad de proteínas totales nos sirve para valorar el riesgo de desarrollar una peritonitis bacteriana espontánea (< 1gr/dl) y como ayuda en el diagnóstico diferencial entre esta y la peritonitis bacteriana secundaria El 90% de los pacientes cirróticos con ascitis responden al tratamiento con dieta hiposódica y diuréticos. aumentándolo progresivamente hasta 400 mg/día. Si desaparece la ascitis se puede suspender el diurético y permanecer con la dieta. Para confirmar la cirrosis. Tras la paracentesis debe iniciarse la dieta hiposódica y la . El tratamiento inicial de elección en estos enfermos es la restricción salina y los diuréticos.

Hay que recordar que la ascitis refractaria es una de las indicaciones de transplante hepático. En pacientes con hipersensibilidad a beta-lactámicos el antibiótico de elección es el ciprofloxacino iv. evitar estreñimiento para disminuir el riesgo de encefalopatía. Aparece en el 5-10% de los pacientes cirróticos con ascitis.administración de diuréticos. cuyas dosis dependerán de la excreción de sodio en orina. El tratamiento antiobiótico debe mantenerse al menos durante 5 días suspendiéndose siempre que hayan desaparecido los signos y síntomas de infección. Si ésta es mayor de 10 mEq/día. Tratamiento de la ascitis refractaria: Se denomina refractaria a la ascitis grado II o III que no responde a tratamiento médico o cuya recidiva precoz no se puede evitar con dicho tratamiento. El tratamiento con antibióticosse da en todo paciente con neutrófilos > de 250 / mm3 en líquido ascítico debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico sin esperar el resultado de los cultivos. El tratamiento de elección en estos pacientes es la paracentesis evacuadora total de repetición con reposición de albúmina intravenosa y posterior instauración de tratamiento diurético. vigilancia hemodinámica. seguido de infusión de 1gr/ Kg de peso el tercer día. 4. Hidrotorax del cirrotico: dieta hiposódica y la administración de espironolactona sola o asociada a furosemida. si no existe profilaxis antibiótica previa con quinolonas y se trata de una PBE no complicada se puede realizar el tratamiento antibiótico oral con Ofloxacino o ciprofloxacino.5 gr/Kg de peso en 6 horas el primer día. En ocasiones. Debe instaurarse tratamiento preventivo antibiótico en los pacientes cirróticos con ascitis que ingresan por un episodio de hemorragia digestiva alta y esta se realiza mediante la administración de Norfloxacino 400 mg/12horas vía oral o por sonda nasogástrica durante 7 días. tener en cuenta que la presencia o antecedente de un episodio de PBE es indicación de transplante hepático. Se recomienda la realización de paracentesis de control a las 48 horas del comienzo de la antibioterapia para valorar la respuesta a la misma (disminución mayor del 25% del recuento de PMN). a pesar de administrar altas dosis de diuréticos no conseguimos evitar la persistencia o la recidiva del derrame pleural. En los pacientes que no responden a lo anterior o que precisan paracentesis muy frecuentes está indicada la colocación de un TIPS o menos frecuente la realización de un Shunt peritoneo-venoso de LeVeen. para controlar el hidrotórax de escaso volumen. La toracocentesis evacuadora . Es importante recordar que estos pacientes deben tener un seguimiento estrecho para el ajuste de las dosis de diuréticos. El tratamiento de elección es la Cefotaxima.Antibioterapia empírica: Cefotaxima 2gr/12 horas durante 5 días. con una resolución del cuadro en el 80% de los casos. se iniciará tratamiento con espironolactona 200 mg/día y si es menor a esta cifra se debe iniciar tratamiento diurético combinado con espironolactona 100 mg/día y furosemida 40 mg/día. Peritonitis bacteriana:Tratamiento:Hospitalización. infusión de albúmina intravenosa a 1. Se ha demostrado que este tratamiento disminuye la incidencia de deterioro renal y aumenta la supervivencia de estos pacientes.

8-1gr/Kg/día una vez resuelto el cuadro. Sindrome hepatorrenal: El mejor tratamiento del SHR es el transplante hepático (THO). parece ser la colocación de TIPS. Este nuevo enfoque terapéutico se basa en la utilización de agonistas de los receptores V1 de la vasopresina (Ornipresina y Terlipresina). pero los estudios publicados indican que produce una mejoría de la perfusión renal con aumento del filtrado glomerular y reduce la actividad de los sistemas vasoconstrictores. ‡ Antagonistas de los receptores GABA/Benzodiacepina: La administración de flumacenil está indicada en los casos en los que el desarrollo de EH haya sido precipitado por la toma de benzodiacepinas. Actualmente la mejor opción terapéutica en los pacientes con hidrotórax de difícil manejo médico y mala función hepática. Enemas: 200 gr de lactulosa en 700 ml de agua cada 8-12 horas. ‡ Lactulosa o latitiol: Son disacáridos sintéticos no absorbibles que disminuyen la producción de amonio y aumentan la motilidad intestinal. Encefalopatia hepatica: El tratamiento consiste en la detección y corrección de factores precipitantes. ‡ Dieta hipoproteica: Debe instaurarse una dieta con 0. Los grados III y IV de encefalopatía deben ser hospitalizados y requieren una vigilancia estrecha con la colocación de sondas nasogástrica (SNG) y uretral. Derivación percutánea porto-sistémica intrahepática (TIPS):La información disponible actualmente sobre el efecto del TIPS en enfermos con SHR es limitada. Sólo está justificadauna dieta aproteica en pacientes en los que se prevé una rápida resolución de la EH. pero dado que una gran parte de los pacientes no son subsidiarios o no sobreviven hasta el mismo. En el tratamiento de mantenimiento se debe ajustar la dosis para conseguir que el paciente tenga 2-3 deposiciones al día. los cuales actúan produciendo una vasoconstricción esplácnica y como consecuencia se suprimen los sistemas vasoactivos sistémicos y mejora la perfusión rena. especialmente en los enfermos subsidiarios de transplante hepático. Estos fármacos se administran asociados a albúmina intravenosa. Vía oral o por SNG: 60-80 gr en 3-4 tomas al día. . se están buscando alternativas terapéuticas que aumenten la supervivencia de estos enfermos. Consiste en la aplicación de un agente esclerosante (clorhidrato de tetraciclina) en el espacio pleural después de evacuar su contenido. La pleurodesis química es la opción terapéutica más utilizada pero no se obtienen los resultados satisfactorios que se esperaban. pero todavía se precisan de mayor evidencia científica para recomendar su utilización.está indicada en los casos de insuficiencia respiratoria aguda como tratamiento urgente.5 gr/Kg/día de proteínas que debe aumentar a 0. ‡ Antibióticos de escasa absorción intestinal: Neomicina y paramomicina (HumatínR) se administran vía oral o por SNG a una dosis de 2-4 gr al día en 2-4 tomas en la fase aguda de la enfermedad y durante un periodo limitado. En los estudios preliminares en grupos limitados de pacientes parecen aumentar la supervivencia de estos enfermos. evitar complicaciones como la broncoaspiración en pacientes con bajo nivel de conciencia.

se pueden administrar varios bolos iv de 250 mcg al principio y en perfusión intravenosa continua (250 mcg/hora. Sindrome hepatopulmonar: Los pacientes con SHP responden a la administración de oxigenoterapia. en cambio en las varices fúndicas se utiliza la inyección intravaricosa de Bucrilato. El tratamiento de elección hoy en día es la realización de transplante hepático. a diferencia de los enfermos con shunts pulmonares verdaderos. Hemorragias digestivas: a) hemorragias digestivas de tubo alta por varices esofagicas: El tratamiento consiste en la valoración de tensión arterial. los cuales producen una disminución del flujo sanguíneo portal y colateral. tiene pocos efectos secundarios. b) gastropatia de la hipertensión portal: El tratamiento sólo se debe indicar en los casos sintomáticos. 2 ampollas de 3 mg diluidas en 250cc de suero glucosado a pasar en 24 horas) durante 5 días para la prevención del resangrado. El propranolol se dosifica en dos dosis diarias y el nadolol en una dosis diaria. frecuencia cardiaca. La dosificación de los mismos debe individualizarse. pero sí es importante la vigilancia de la glucemia durante su administración. en la vena ácigos y reduciendo la presión de las varices. Infusión de expansores plasmáticos. cirugía derivativa y las varices subcardiales se tratan de la misma forma que las esofágicas. la derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (DPPI) o ³Transjugular intrahepatic portosystemic shunt´ (TIPS). el taponamiento esofágico. pero ninguno se ha demostrado eficaz. plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas. Se ha sugerido la utilización de somatostatina y terlipresina en las hemorragias . el octeotrido que es análogo de la somatostatina con mayor vida media cuyos efectos sobre la presión portal y ácigos son contradictorios hoy día y la glipresina que es un análogo sintético de la vasopresina con mayor vida media y se administra en forma de bolo de 2 mg cada 4 horas hasta 24 horas después del cese de la hemorragia y posteriormente 1 mg/4 horas durante 5 días. También se trata con fármacos vasoconstrictores que producen una disminución del flujo en el área portal con la consiguiente reducción de la presión de las varices esófago-gástrica como la somatostatina que produce una vasoconstricción esplácnica selectiva reduciendo así la presión portal. Los beta-bloqueantes (propranolol) reducen de forma significativa el riesgo de recidiva hemorrágica y los requerimientos férricos y transfusionales de los pacientes con hemorragia secundaria a la gastropatía. La profilaxis se realiza administrando beta-bloqueantes no cardioselectivos como el propranolol y el nadolol. es la única opción actual que puede solucionar esta patología.‡ En los pacientes con insuficiencia hepatocelular avanzada y encefalopatía resistente al tratamiento debe valorarse la realización de trasplante hepático. valoración de transfusión de concentrados de hematíes. diuresis y signos externos de hipoperfusión tisular. ya que aunque la morbimortalidad en estos pacientes es mayor. Se han probado diversos tratamientos médicos. También una opción es el tratamiento hemostático endoscópico. comenzando con menores dosis y aumentando la misma hasta conseguir una disminución de la frecuencia cardíaca en un 25% (siempre que no baje por debajo de 55 lpm y la presión sistólica no sea menor de 90 mmhg).

enfermedad crdiopulmonar avanzada y sepsis. Acido folico 1 mg/dia por via oral para la anemia macrocitica relacionada con el alcoholismo. Protrombina < 2 (< 3 en 2-3 (3-10 CBP) CBP) > 3. edad mayor a 70 años. infeccion por VIH. En los casos refractarios al tratamiento médico puede estar indicada la realización de cirugía derivativa o el TIPS. en tabletas de 0.8 < 40% Estadio A: 5-7 puntos. Por el contrario.agudas. aunque sabiendo que su mortalidad será de un 10 por ciento). Transfusion sanguinea. PRONOSTICO El índice más usado y que se ajusta de una manera más clara a la supervivencia del cirrótico es el establecido por Child-Pugh en 1985 (tabla III) en el que un estadio C representa una alta mortalidad (de más del 35 por ciento anual) no sólo en la evolución natural.5 > 70% 2.4 40-70% en > 3 (> 10 en CBP) < 2. Las contraindicaciones relativas son. sino también ante procedimientos quirúrgicos del tipo que sean. con supervivencias menores al 24 por ciento en estos casos. Transplante de higado: esta indicado en casos especifios de enfermedad hepatica cronica. trombosis de vena porta y mesenterica. Las contraindicaciones absolutas son enfermedad maligna. Estadio C: 10-15 puntos . Estadio B: 7-10 puntos.3g 1 tab 3 veces/dia despues de cada comida. Clasificación de Child-Pugh 1 Encefalopatía Ascitis No 2 Grado 1-2 Pequeña cantidad 3 Grado 3-4 No Gran cantidad Bilirrubina (mg/dl) Albúmina (gr/dl) Act. alcoholismo activo. los enfermos con estadio A al estar compensados seguirán vivos 95 de cada 100 al cabo de un año (aquí la cirugía podrá plantearse en caso de gran necesidad. progresiva e irreversible.8-3. Anemia: para la anemia por deficiencia de hierro se administra sulfato ferroso.

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