Escuela de Enfermería

CASO CLÍNICO
ASIGNATURA: ENF 108 – FUNDAMENTOS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Fecha entrega 29/07

Sección: 1 Grupo: 2 Docente: Yanet Medalla T.

Nombre integrantes de grupo:

-
Puntaje caso clínico Puntaje obtenido Nota 60% exigencia:
PE 14 puntos
Balance hídrico 26 puntos 1
Total trabajo 40 puntos

UNIDAD II NECESIDADES FISIOLOGICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON: NECESIDAD COMER Y BEBER -

NECESIDAD DE ELIMINACION.
Desarrolle un Proceso Enfermero con 1 diagnóstico según necesidad prioritaria, luego realice cálculo de
balance hídrico.

CASO CLÍNICO

Don Javier tiene 42 años, casado, maestro de la construcción. Ingresa al servicio de medicina por
presentar un cuadro de diarrea aguda de varios días de evolución, paciente GES 18, tiene antecedentes de
hospitalizaciones anteriores por el mismo cuadro clínico.
Está con terapia retroviral hace un año. A la valoración y examen físico, se observa: Consciente y
orientado, piel y mucosas secas y pálidas. Deambula con dificultad y se aprecia muy enflaquecido, refiere
que sólo come pan y té al desayuno y almuerza sopa, ha tenido dificultades económicas y no le alcanza para
mas. Sus signos vitales son: Presión arterial 91/45 mmHg, frecuencia respiratoria 25 por min., frecuencia
cardiaca de 115 por minuto, Tº axilar 38.0ºC, SAT es de 94%, se ha mantenido en estas condiciones durante
todo el día. Además presenta anemia, con un hematocrito de 28%, por lo que se le indica la transfunsión de
2 unidades de glóbulos rojos, pesa 55 kg.
Está sin trabajo hace un año, su familia no lo visita y sólo su mujer lo atiende cuando se siente
enfermo.
Ingresa a las 6 am, durante el día presentó 2 episodios de vómitos de 200 ml cada uno
aproximadamente, ingirió 50 ml de agua con los medicamentos orales de las 9 am y presentó 3 episodios de
diarrea líquida aproximadamente 600 ml en total en el día, diuresis 280 ml de 7 a 19 hrs., se administró las
unidades de glóbulos rojos en la mañana.

Indicaciones
1.- Reposo absoluto semifowler.
2.- Régimen líquido a tolerancia.
4. - S. Glucosado 5% + 4 grs KCl +1 ampolla de Mg por litro. Volumen total: 2000 ml/ 24 horas.
5.- Suero fisiológico 82 ml/hr
5.- 2 unidades de glóbulos rojos (350 ml y 340 ml respectivamente)
6.- Ranitidina 50 mg. Cada 8 hrs EV.15-23-07(diluida en 20 cc)
7.- Ceftriaxona 1 gr. cada 12 hrs EV.9-21(diluido en 20 cc)
8.- Convivir 1 comp c/12hrs V.O. 9-21
9.- Viramune 1 comp c/12 hrs V.O. 9-21
10.- Metronidazol 500 mg cada 8 hrs EV 15-23-07 (100 cc cada unidad)
11.- Loperamida 1 tableta, después de las comidas (7-14; 50cc total).
1. PE (necesidad, diagnóstico, objetivo -NOC, NIC, evaluación).
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CASO CLÍNICO
ASIGNATURA: ENF 108 – FUNDAMENTOS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES

N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
--- D D I --- --- ---
2 1 5
A R A
N8 N9 N10 N11 N12 N13 N14
D D I --- D --- ---
3 4 7 6 2
R A S A

DIAGNÓSTICO
NOMBRE DE LA NECESIDAD CON DEPENDENCIA MANIFESTACIÓN DE DEPENDENCIA
SEGÚN V.H. ¿Cómo justifica la necesidad seleccionada?
3 episodios de diarrea líquida aproximadamente
Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales. 600 ml en el día
2 episodios de vómitos de 200 ml c/u
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Diarrea r/c Infección gastrointestinal oportunista
m/p Deposiciones líquidas de al menos 3 en el día,
enflaquecido, piel y mucosas secas y pálidas.

OBJETIVO
NOC Eliminación intestinal
Patrón de eliminación 2 → 3
INDICADORES Diarrea 2 → 4
Cantidad de heces en relación con la dieta 2 → 4
ESCALA DE Likert 1 Likert 2 Likert 3 Likert 4 Likert 5
MEDIDA Desviación Desviación Desviación Desviación Sin desviación
(LIKERT) grave del sustancial del moderada del leve del rango del rango
rango normal rango normal rango normal normal normal
Objetivo: Paciente disminuirá cuadro diarreico al cabo de 12 horas mediante intervenciones de
Enfermería, evidenciado por:
Patrón de eliminación 2 → 3
Diarrea 3 → 4
Cantidad de heces en relación con la dieta 2 → 4

PLANIFICACIÓN
Manejo de la diarrea
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CASO CLÍNICO
ASIGNATURA: ENF 108 – FUNDAMENTOS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

NIC Manejo de líquidos/electrólitos

Administración de medicación
PLAN DE CUIDADOS
ACTIVIDADES FRECUENCIA HORARIO RESPONSABLE
Identificar los factores (medicamentos, Antes de la Constante, según Enfermera/o
bacterias y alimentación por sonda) que administración evolución del
puedan ocasionar o contribuir a la existencia de de los paciente.
la diarrea. medicamentos. 3

Cada 12 horas 8:00 AM

Llevar un registro preciso de entradas y salidas. 20:00 PM Enfermera/o

Asegurarse de que la solución i.v. que contenga 8:00 AM

electrólitos se administra a un ritmo constante, Cada 4 horas 12:00 PM Enfermera/o
según corresponda. 16:00 PM
20:00 PM
Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v., 8:00 AM
transfusión de sangre o enteral, sobre todo si Cada 2 horas 10:00 AM Enfermera/o
no está regulada por una bomba. 12:00 AM, etc.
Monitorizar los signos vitales Cada 4 horas 8:00 AM Enfermera/o
12:00 PM
16:00 PM
20:00 PM

EVALUACIÓN

Paciente mejoro estado de eliminación al finalizar la hospitalización, mediante las intervenciones de

enfermería.
Indicador de resultados Escala de medida (Likert) Cumplimiento (logrado, no logrado)

Paciente logró disminuir 3 →4 Logrado

cuadro diarreico
Paciente reguló su patrón 2→3 Logrado
de eliminación
Paciente reguló la 2→3 No Logrado
cantidad de heces en
relación con la dieta
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ASIGNATURA: ENF 108 – FUNDAMENTOS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

2. Realice el balance hídrico correspondiente a las 12 hrs del turno de día.

INGRESOS (10 puntos) EGRESOS (10 puntos)

Total Total 4
Ingesta vía oral 50 ml 50 ml Vómitos 200 ml 400 ml
de agua (2 episodios 200 200 ml
medicamentos ml c/u)
de las 9 am
(Convivir,
Viramune)
Agua 150 cc 150 ml Deposiciones 200 ml cada 600 ml
metabólica (3 episodios) episodio

Transfusiones 2 unidades glob. rojos 690 ml Diuresis 280 ml 280 ml

350 ml
340 ml
Suero 1000 ml 1000 ml Pérdidas 0,5 x 55 kg x 12hrs 330 ml
Glucosado 5% insensibles

Suero 82 ml/hr 984 ml Fiebre (38°C) 6 ml x 12 hrs 72 ml

Fisiológico
Hiperventilación 5 ml x 12 hrs 60 ml
Fr: 25 x min

Sudoración 10 cc x 12 hrs 120 ml

(Moderada)

Medicamentos
VO – EV
Ranitidina 20 ml 40 ml
Ceftriaxona 20 ml 20 ml
Metronidazol 100 ml 200 ml
Loperamida 50 ml 50 ml

Total Ingresos ( 2 puntos) Total Egresos( 2 puntos)

3184 ml 1862 ml

Balance hídrico: ( 2 puntos)

3184 ml – 1862 ml = 1322 ml
BH (+) Ingresos superiores a egresos.