CASO CLINICO:

Varón de 37 años con antecedente de HTA (tratamiento irregular con Losartan 50mg), obesidad, fumador y triglicéridos
elevados. Acudió a emergencia a las 04:00 hrs, por presentar dolor precordial 8/10 de intensidad, de aparición súbita después
de un esfuerzo físico intenso, irradiado a cuello, mandíbula y brazo izquierdo, acompañado de sudoración, frialdad y sensación
de muerte.
Examen físico:
Presión arterial: 150/100 mmhg. F. Respiratoria: 18 x’ – F. cardiaca: 100 x’- Sat: 94% sin oxígeno.
Ruidos cardíacos rítmicos de buen tono no soplos, primer y segundo ruidos cardíacos normales. }
Resto del examen físico normal.
Exámenes de laboratorio
Hb: 14,2 g/dL. Glucemia: 120 mg/dL. Colesterol: 285 mg/dL. Triglicéridos: 227 mg/dL. Rx tórax : normal.
Electrocardiograma: se observa supra desnivel del segmento ST en V1 a V3
Ecocardiografía: cavidades cardíacas de tamaño normal, válvulas normofucionantes, no masas, no derrames. Fracción de
eyección, 63 %.
Resultado de enzimas cardiacas pendiente. Dolor disminuye a 3/10 con Dinitrato de Isosorbide 5mg SL en dos oportunidades.
 1. Comparar las características f armacocinéticas y farmacodinámicas de los IECA (Enalapril y
Captopril) y los ARA II (Losartan, Irbesartan)

IECA Enalapril Captopril

Es un inhibidor de la enzima convertidora se designa químicamente como 1-(2S)-3- mercapto-2-
de angiotensina (IECA) metilpropionil-L-prolina. Es un polvo cristalino blanco o
grisáceo que puede tener un olor ligeramen-te de tipo
sulfuroso

• Absorción: 60%. • Su biodisponibilidad es de 60-70%.

• Unión a PP: ≤ 60%.
• Metabolismo: hidrolisis a
enalaprilato (Cmáx sérica: 4 h) .
• Excreción: Renal (enalaprilato 40% y
Farmacocinética. enalapril 20%).
• Disminución de angiotensina II en
sangre en plasma.
Farmacodinámica. • Aumento de actividad de la renina
plasmática.
• Disminución de la secreción de renina
de aldosterona.
• Se absorbe rápidamente 1.2 horas.
• Los alimentos reducen la absorción oral hasta en
40%.
• El tiempo preciso para que aparezca la acción es de
15-17 minutos. El grado de unión a proteínas
plasmáticas es de 25-30%.
• Metabolizado en hígado, sus metabolitos carecen de
actividad farmacológica, su eliminación es a través
de la orina (95%) 45-50% de forma inalterada. Su
vida media de eliminación es de 2 horas.
• Evita la conversión de angiotensina I en
angiotensina II por medio de la inhibición de la ECA,
un peptidildipéptido carboxihidrolasa.
 1. Comparar las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los IECA (Enalapril y
Captopril) y los ARA II (Losartan, Irbesartan)
ARA II Losartan
Es un medicamento antagonista de
los receptores de angiotensina II
usado principalmente para tratar la
presión arterial alta.
• Absorción: 33%.
• Unión a PP: ≤ 60%.
• Metabolismo: citocromo P450 2C9 y
3A4convertido a ácido carboxílico.
• Depuración plasmática total de
Farmacocinética. losartán y del metabolito activo es
aproximadamente de 600 mL/min y
50 mL/min, respectivamente, con la
depuración renal aproximadamente
de 75 mL/min y 25 mL/min,
respectivamente.
• Inhibe el efecto presor de las
infusiones de angiotensina II .
Farmacodinámica. • La eliminación de la retroalimentación
negativa de la angiotensina II provoca
una duplicación a triplicación de la
actividad de la renina plasmática.
• No afecta la respuesta a la
bradiquinina, mientras que los
inhibidores de la ECA aumentan la
respuesta a la bradiquinina.
Irbesartan
se designa químicamente como 1-(2S)-3- mercapto-2-
metilpropionil-L-prolina. Es un polvo cristalino blanco o
grisáceo que puede tener un olor ligeramen-te de tipo
sulfuroso
• Su biodisponibilidad es de 60-80%.
• La fijación a las proteínas plasmáticas es
aproximadamente del 96%, con fijación
despreciable a los componentes celulares
sanguíneos
• El principal metabolito circulante es el irbesartán
glucurónido (aproximadamente el 6%).
• Se oxida principalmente por el enzima del
citocromo P450 CYP2C9; el isoenzima CYP3A4 tiene
un efecto despreciable
• Se eliminan por vía biliar y renal.
• Es un potente antagonista selectivo del receptor de
la angiotensina II (tipo AT1), activo por vía oral.
• El antagonismo selectivo de los receptores de la
angiotensina-II (AT1) produce incrementos de los
niveles plasmáticos de renina y de angiotensina-II y
disminución en la concentración plasmática de
aldosterona.
2. ¿Cómo se explica el efecto antianginoso a la administración de Dinitrato de Isosorbide? Compare las características
farmacocinéticas de los Nitratos en sus diferentes vías de administración (use mapa, cuadro, etc).
Nitrato orgánico que produce relajación del músculo liso vascular, bronquial, biliar, gastrointestinal, ureteral y uterino. La relajación parece llevarse a cabo por la
formación de un radical libre de óxido nítrico que estimula a la guanilatociclasa, y la formación de GMPc activa a una proteincinasa, la cual media la
desfosforilación de la miosina. La formación del factor derivado del endotelio también contribuye al efecto relajante. La relajación vascular contribuye a los
cambios hemodinámicos clínicamente importantes y que consisten en reducción de los requerimientos de oxígeno del miocardio y en aumento del aporte de
oxígeno al tejido cardiaco.

• El primer efecto se debe a que la dilatación venosa (que reduce el retorno venoso) y la arterial (que produce hipotensión) hacen que disminuya el trabajo
cardiaco.
• El segundo es ocasionado porque la vasodilatación coronaria aumenta el flujo coronario.

Estos dos mecanismos contribuyen a corregir una oxigenación deficiente del miocardio.

Nitratos Farmacocinética Efectos adversos

• Absorción: Rápida (dosis • Cefalea
sublingual). • Hipotensión ortostática (dosis
• Biodisponibilidad: 30 a 40%. elevadas)
• Vida media: 2 -3 min. • Erupciones cutáneas
Nitroglicerina • Metabolismo: Hepático. • Confusión
• Metabolitos: glicerol dinitrato • Mareos
y mononitrato. • Síncope
 Nitratos Farmacocinética
• Cmáx plasmática: 30-120 min
• Vida media: 60 min
• Metabolismo: hepático
• Eliminación renal
Dinitrato de
isosorbida
Efectos adversos
• Hipotensión ortostática
• Trastornos del sistema
nervioso: cefalea, ligera
sensación de inestabilidad al
levantarse, vértigo,
somnolencia- Trastornos
gastrointestinales: náuseas,
vómitos
• Hipotensión grave
• Astenia
3. ¿Cuál sería el Manejo Farmacológico inicial en Urgencias del SICA? Señale las principales características
farmacológicas de los fármacos (M-O-N-A).

Mientras se espera la ambulancia se aplicarán unas medidas generales:

I. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar benzodiacepinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg vía oral.
II. Monitorización de constantes vitales.
III. Monitorización del ECG y presencia de un desfibrilador cerca del paciente, dada la alta incidencia de arritmias malignas.
IV. Administrar oxígeno a 2-3l/min sólo si hay dificultad respiratoria, datos de ICC o si la saturación de O2 es <94%.
V. Canalizar una vía venosa (Puede administrarse suero para mantenerla permeable): Debe canalizarse preferiblemente la vía por
el lado izquierdo (ya que el cateterismo suele realizarse por el brazo derecho) y mejor en la zona de la fl exura (alejada de la
zona radial).
VI. Administrar 300mg de AAS oral sin cubierta entérica (si no tolera la vía oral, administración de acetil salicilato de lisina por vía
intravenosa).
VII. Administrar protector gástrico para disminuir el riesgo de hemorragias gastrointestinales.
VIII. Manejo del dolor: Nitroglicerina de acción rápida por vía sublingual (contraindicado en pacientes que, dentro de las 6 horas
previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo o tadalafilo): 1comp (de 1mg) o 2 pulsaciones de aerosol
(de 0,4 mg) cada 5min hasta en 3 ocasiones. Administrar con cuidado en IAM de VD y en pacientes con TAS<90 mmHg. Si no se
controla el dolor se usará cloruro mórfico IV lento 5-10mg cada 5min hasta un máximo de 20- 25 mg (ampolla de 10 mg en 1ml
o de 40 mg en 2 ml).
4. Posterior a la segunda dosis de Nitratos, paciente presenta Hipotensión Arterial bruscamente. Ampliando historia
clínica refiere que en la madrugada consumió Sildenafilo. Explique si el consumo de un Inhibidor de Fosfodiesterasa V sería la
causa de dicha descompensación? ¿Cuál sería el mecanismo de dicho evento?.
• Los inhibidores de PDE-5 al disminuir la poscarga del ventrículo derecho y aumentar el inotropismo tienen
ventaja sobre aquellos fármacos que actúan solo en la vasculatura pulmonar. Al inhibir PDE-5 aumenta el GMPc
y el AMPc en el VD hipertrofiado pero no en el VD normal. La actividad de la proteincinasa G está suprimida en
HVD y explica por qué el incremento de GMPc inducido por la PDE-5 no inhibe la contractilidad. Más bien
conduce a la inhibición de PDE-3 GMPc sensible con aumento del AMPc y de la contractilidad.
• En células de músculo liso de la arteria pulmonar incrementa GMPc su efecto, mediado por la activación de
proteincinasa G, produce vasodilatación, reducida proliferación celular y aumento en la apoptosis. Ello,
disminuye el remodelado vascular y la resistencia vascular pulmonar.
• La tendencia a la hipotensión con la utilización de inhibidores de PDE-5 depende del grado de activación de la
vía de la guanilato ciclasa-ON (sGC-ON), efecto que puede ser potenciado por el uso combinado con los
nitratos al ocasionar la acumulación de GMPc con el riesgo potencial de causar hipotensión refractaria. Por lo
tanto, estos no deben utilizarse en combinación.
5. Las complicaciones más frecuentes de un Infarto agudo de Miocardio son las arritmias, la insuficiencia cardíaca y el shock
cardiogénico.
Describa el tipo de arritmia más importante y mortal que puede presentarse en los primeros momentos del infarto, y
cuál es el algoritmo de tratamiento a seguir.
5. Las complicaciones más frecuentes de un Infarto agudo de Miocardio son las arritmias, la insuficiencia cardíaca y el shock
cardiogénico.
a. ¿Qué clase de antiarrítmicos están indicados para la terapia farmacológica postinfarto que ayuden a reducir la muerte
súbita y el reinfarto? Describir las características farmacocinéticas y farmacodinámicas

En la terapia farmacológica postinfarto para reducir la muerte súbita y el reinfarto, se pueden utilizar varios antiarrítmicos. Los
principales grupos de antiarrítmicos utilizados en esta situación son los siguientes:

1. Betabloqueantes: Los betabloqueantes, como el metoprolol, carvedilol o bisoprolol, son ampliamente utilizados en la terapia
postinfarto. Tienen efectos antiarrítmicos al disminuir la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la demanda de oxígeno del corazón.
Además, reducen la excitabilidad del tejido cardíaco, disminuyendo el riesgo de arritmias ventriculares. Estos fármacos tienen una
amplia distribución tisular y se metabolizan principalmente en el hígado.
2. Inhibidores de los canales de calcio: Algunos inhibidores de los canales de calcio, como el verapamilo y el diltiazem, pueden ser
utilizados para controlar las arritmias postinfarto. Estos fármacos bloquean los canales de calcio en las células cardíacas,
disminuyendo la conducción eléctrica y la contractilidad. Tienen un efecto vasodilatador y disminuyen la demanda de oxígeno del
corazón. Estos fármacos se metabolizan en el hígado y pueden tener interacciones con otros medicamentos.
3. Antiarrítmicos de clase I: Los antiarrítmicos de clase I, como la lidocaína o la flecainida, pueden ser utilizados en situaciones
específicas postinfarto. Estos fármacos bloquean los canales de sodio en las células cardíacas, reduciendo la conducción eléctrica y
estabilizando el ritmo cardíaco. Tienen una distribución amplia en los tejidos y se metabolizan principalmente en el hígado.