MODULADORES DEL AFECTO

DR ARTURO CARRANZA RIVAS

CARBONATO DE LITIO
Jhon Cade
Administro Litio a coballos con la intencin de aumentar la solubilidad de los uratos, provocando letarga. En 1949 administr litio a varios pacientes agitados o manacos, reportando que el tratamiento pareca tener un efecto antimanaco.

 UTILIZACION DEL LITIO

Balneario terapia de aguas con litio Sales en sobres (lithines) Antiespasmdicos digestivos ( dolencias digestivas)
Se reportaban con frecuencia :
Intoxicacin grave y muerte con cloruro de litio

Sustituye al cloruro de sodio en cardiopatas 1970 la FDA a probo su uso teraputico en manas

 ESTRUCTURA QUIMICA
Pertenece al grupo Ia es el ms ligero de los metales alcalinos. Se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza en forma de sales.

Farmacocintica:
Varia de individuo a individuo pero se vuelve estable. Absorcin gastrointestinal completa y mejora si se toma con alimentos Biodisponibilidad del 95 al 100% Tras una dosis se alcanzan niveles plasmticos mximos a los 60-90 minutos con preparaciones estndares y las 4-4,5 horas con preparados de liberacin lenta. Circula disuelto en la sangra sin fijarse a protenas y carece de metablicos.

 Al ser intensamente polar a traviesa todas las membranas bilgicas de forma lenta y se difunde por todos los tejidos. A traviesa la placenta, alcanzando litemias fetales idnticas alas maternas y pasa a la leche materna. VIDA MEDIA:
Con funcin renal normal es de 20-24 horas y en ancianos de 36 horas. En tratamientos de ms de 1 ao la vida media aumenta a 48-96 horas. A los 4 5 das de administracin continuada se alcanza la fase de equilibrio.

 La eliminacin es casi ntegramente renal mediante la excrecin por filtracin glomerular, hay importante reabsorcin (80%) en los tbulos proximales y esta es competitiva con el sodio . La depuracin renal del litio representa un 20% de la creatinina. Tras una sola dosis de litio la eliminacin completa del organismo puede tardar de 10 a 14 das. La excrecin renal de litio aumenta con la diuresis y la alcalinizacin de la orina y disminuye con la hipobolemia y la hiponatremia.

 FARMACO DINAMICA
El mecanismo de accin no se conoce bien, pero se cree:
Hay modificacin de los sistemas de los segundos mensajeros. Alteracin de la protena G y su capacidad de transducir seales intracelulares o la inhibicin de la mioinocitol1-fosfatasa, siendo sta ltima la hiptesis ms acertada. A largo plazo el litio altera la transcripcin gentica hecho que puede estar relacionado con los efectos teraputicos.

 INDICACIONES TERAPEUTICAS EN PSIQUIATRIA

Trastorno afectivo bipolar tipo I y II Mana aguda Latencia de respuesta ( 7-21 das) Esto puede justificar el uso durante este periodo de antipsicoticos o benzodiacepinas. Si no hay respuesta al litio esta indicada la utilizacin del cido valproico Es frecuente, en un 50%, la presencia de sntomas psicticos y no requieren obligatoriamente el uso de antipsicticos. La utilizacin de antipsicoticos puede inducir depresin posmana

 La litemia efectiva es un parmetro individual y se alcanza de 5 7 das luego de iniciado el tratamiento. La litemia eficaz se encuentra entre 1 y 1.5 mEq/l. Estas concentraciones plasmticas se alcanzan en la mayora de los pacientes con 800-1.200 mg. El tratamiento no debe considerarse fallido hasta haber alcanzado niveles plasmticos de 1,2 -1,5 mEq/l mantenidos durante 2 semanas. En la mana refractaria el TEC es una alternativa y deber interrumpirse el suministro del litio para la aplicacin de esta terapia.

 Los pacientes con inicio de mana en edad geritrica suelen tener episodios ms frecuentes y prolongados. La presencia de lesiones cortico subcorticales en el hemisferio derecho son frecuentes. Responden a litemias de 0.4 0.6 mEq/l En ningn caso la depresin bipolar debe tratarse nicamente con antidepresivos.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Los trastornos Bipolares son enfermedades cclicas con periodos de sanidad intercrisis. Los 6 meses siguientes a la remisin del episodio agudo manaco o depresivo presentan elevado riesgo de recada. El retiro del medicamento, de ser necesario debe ser lento en un plazo de 2 3 semanas, a pesar de no haber sndrome de abstinencia, las recadas en presencia de una retirada brusca son frecuentes. La profilaxis a largo plazo esta indicada desde 5 aos hasta indefinida bajo los supuestos siguientes:
Primer episodio grave Primer episodio antes de los 21 aos Segundo episodio depresivo o manaco independiente de la edad

Los valores de litemia profilacticas eficaces son de 0,8 a 1,0 mEq/l

OTRAS INDICACIONES DE LITIO

Depresin mayor unipolar Trastorno esquizoafectivo Esquizofrenia Ciclotmia Agresividad Insomnio refractario Anorexia Bulimia nerviosa Alcoholismo TEPT Trastorno disfrico premenstrual TOC T de P limite

EFECTOS ADVERSOS
Hasta el 75 % de pacientes experimentan algn tipo de efectos secundarios. Cardiovasculares
Desplazamiento intracelular de potasio, remeda una hipopotasemia. ECG aplanamiento o inversin benigna de la honda T Deprime el ndulo sinosal Aparecen arritmias

Gastrointestinales:
Diarrea Ms ramente estomatosis, estreimiento, sialorrea y gastritis.

Dermatolgica:
Exantema cutneo eritematoso, acn vulgar , soriasis entre otros.

 Endocrinos:
A largo plazo presentan alteraciones ante la estimulacin con hormona liberadora de tiroides. El 30% elevacin de la hormona estimulante del tiroides (TSH) permaneciendo eutiroideos. Hipoteroidismo subclnico 15% , clnico 7% y bocio 5% Hipotiroidismo aparece de 6 18 meses El bocio precoz y el hipotiroidismo son reversibles Si se quiere mantener el tratamiento debe tratarse al paciente con lebotiroxina el hipotirodismo yatrogeno se asocia a fases depresivas o mixtas del trastorno bipolar. El fenmeno de Jod-Basedow el cual es un hipertiroidismo aparece luego del retiro abrupto del litio. Puede producir hipoglicemia como hiperglicemia. Debe tenerse especial cuidado con pacientes dibeticos . Puede producir hipercalcemia. Produce aumento del peso corporal en un promedio de 10 k Se han descrito drmicas cutneas de Lupus

 EFECTOS RENALES MAS FRECUENTES

Poliuria ( diuresis > 31/24 horas) Polidipsia Antagonista de la vasopresina Bloquea la reabsorcin de agua (diabetes insipida). Esta terminantemente prohibido restringir la ingesta de agua para frenar la poliuria. El manejo debe incluir la reposicin de lquido y la disminucin de la litemia, un complemente de potasio de 10 a 20 mEq/d puede frenar la poliuria.

Sistema Nervioso Central

Alteraciones cognitivas Astenia disforia, temblor postural, estrapiramiadales, delirium. Sndrome Miasteniforme o de generacin axonal Psudo tumor cerebral.

ANTIEPILEPTICOS
Estn ntimamente relacionados con el desarrollo teraputico de diversas patologas psiquitricas. Los primeros utilizados fueron la carbamazepina y el baproato. Este grupo de psicofrmacos ha estado ligado al tratamiento de los trastornos Bipolares junto con el litio y se considera frmacos de primera lnea. Este hecho los asocia como moduladores del afecto.

CARBAMAZEPINA
1970 inicia su uso en el tratamiento de trastornos bipolares, describindose su actividad anti manaca y profilctica . Las dosis recomendadas son entre 200 y 1800 mg/d. Los niveles sricos requeridos son de 4 -12 g lo mismo que para su eficacia convulsiva. Por su capacidad de bloquear los canales de sodio ha sido utilizado para evitar el craving en el abuso de cocana y alcohol. Sus efectos adversos ms frecuentes son:
Exantema Temblor Diplopa Ataxia Fatiga Leucopenia

VALPROATO
Existen diversas formulas : Dipropilcetamida o valpromida, divalproato, valproato sdico y acido valproico. Su mecanismo de accin se basa e incrementar las concentraciones de GABA al activar su sntesis e inhibir su catabolismo. Se requiere ajustar las dosis y determinar los niveles plasmticos eficientes al igual que el litio. La asociacin de Valproato y Litio son ampliamente recomendadas por su efectividad en el control de la mana . Niveles sricos 45 -120 Dosis recomendadas de 1000 -3000 mg/d o su equivalente a 15-20 mg/kg/ da. Tiene como afectos adversos aumento de peso, cada del cabello, teratogenicidad, elevacin de las transaminasas e interacciones farmacolgicas de inhibicin del metabolismo de muchos frmacos especialmente la lamotrigina habindose reportado sndrome Stevens-Jhonson

GAVAPENTINA
Es un aminoacido sintetizado en origen como anlogo estructural del cido - aminobutirico (GABA), su mecanismo de accin exacto se desconoce . No se metaboliza o fija a protenas plasmticas y se elimina inalterado por el rin. Los afectos adversos son escasos siendo los ms reportados: somnolencia, fatiga, ataxia, vrtigo y molestias gastrointestinales. Las dosis recomendadas son de 900 3200 mg/d

LAMOTRIGINA
Aprobado su uso antiepilptico en adultos y nios en 1994 por la FDA. Su mecanismo de accin se basa en la modulacin de los canales de sodio, bloqueando la liberacin de glutamato y de los canales de sodio, adems de los receptores serotoninergicos ( 5-HT3). Destacan sus interacciones con el valproato, acelera el metabolismo de la fenitoina, la carbazapina y el fenobarbital . Las dosis recomendadas son 50 300

TOPIRAMATO
Tiene un mecanismo de accin completo, combina el bloqueo selectivo de selectores para glutamato con una accin antagonista del calcio, la potenciacin del GABA y la inhibicin de la anidrasa carbnica . Sus efectos secundarios son: parestesias , dificultades cognitivas, trastornos de la visin, clculos renales