ESCUELA de MEDICINA de la UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR del

PLATA LHC Laboratorio de Habilidades Clínicas 3º año 2022 – ARTI IV

GUIA TP 6 - Tema: VISIÓN – AUDICIÓN – PC III / IV / VI
Fecha

Estudiante

Comisión

Docente
(firma y
sello)

Recursos necesarios: linterna / diapasón

Objetivo:

ξ Reconocer las maniobras necesarias para la evaluación de la motilidad ocular

ξ Realizar las maniobras con diapasón para la evaluación auditiva

Lista de cotejo evaluación visual y auditiva:

Pares craneales Sí No

1. Realiza las maniobras semiológicas correctas para la

evaluación de la función del II par craneal (Óptico:
Agudeza Visual, visión en colores),

2. Practica la realización de campimetría manual

3. Realiza la evaluación de la motilidad ocular y asocia con

la exploración de III, IV y VI (Motor Ocular Común,
Patético y Motor Ocular externo).

4 Realiza exploración de VIII par craneal auditivo

mediante maniobra de Schwabach, Weber y Rinne.

II par: nervio óptico

El estudio del II par comprende los siguientes pasos:
A. Examen de la agudeza visual: se realiza explorando la visión cercana y lejana mediante la lectura de
los optotipos de Wecker y Jaeger. (Baré pág 81)

Se evalúa mediante optotipos constituidos por letras de imprenta de tamaño decreciente de arriba hacia
abajo, acompañadas por una escala. Las tablas que se emplean con más frecuencia son las de Snellen para
la visión a distancia y las de Jaeger para la visión de cerca. Se examina cada ojo por separado, con el
paciente colocado a una distancia de 6 metros de la tabla para evaluar la visión de lejos. Si este es capaz de
leer toda la escala, se considera que posee una visión normal.
Si el paciente presenta una alteración visual que le impide leer estas tablas, se le muestran los dedos de la
mano a corta distancia, para evaluar si puede contarlos. Si es así, a esta alteración se la denomina visión
cuenta dedos. Si sólo es capaz de ver los dedos, pero no logra discriminar cuántos se le están mostrando, se
habla de visión bulto. Cuando el paciente únicamente puede percibir la proyección de un haz luminoso sobre
la
pupila, esto se denomina visión luz. Para la evaluación de la visión a corta distancia se utilizan los optotipos
de Jaeger, para lo cual se coloca la lámina a 30 cm evaluando cada ojo por separado. (argente 1274 pdf)

B. Campimetría: se exploran las características perimetrales del campo visual, la presencia de zonas
ciegas (escotomas) y el tamaño de la mancha ciega fisiológica. La ceguera de la mitad del campo visual se
denomina hemianopsia (nasal o temporal). La hemianopsia es homónima si son ambas mitades derechas o
izquierdas las afectadas; se denomina heterónima si se trata de la mitad derecha de un lado o izquierda del
otro o viceversa. La hemianopsia puede ser horizontal y afectar la mitad superior o inferior del campo visual El
defecto de un cuarto del campo visual se denomina anopsia en cuadrante. (Baré pág 81 pdf)

Campo visual: Para evaluarlo con exactitud, se debe efecturarse la perimetría o campimetría: en la
actualidad se cuenta con la posibilidad de realizar un campo visual computarizado. Estos exámenes
generalmente están a cargo de un oftalmólogo.
En un consultorio, se puede realizar el campo visual por confrontación, mediante el cual se compara el campo
visual del paciente con el del examinador, supuestamente sano. Para ello, el paciente y el médico se sientan
enfrentados a una distancia de 50 cm, manteniendo los ojos a la misma alltura. Se le solicita al paciente que,
con una mano se tape un ojo, mientras el médico hace lo propio con su ojo opuesto (p. ej., oclusión del ojo
derecho del paciente e izquierdo del examinador). Luego, el examinador desplaza la mano con el dedo índice
extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual, pidiéndole al paciente que indique cuándo comienza
a verlo. Las alteraciones campimétricas pueden clasificarse en:
Hemianopsias: el defecto compromete la mitad del campo visual. Cuando corresponde a lados homólogos
(ambos lados izquierdos o ambos derechos), se la denomina homónima. Cuando involucra lados distintos
(una mitad izquierda y una derecha) se la llama heterónima. A su vez, cuando las hemianopsias se sitúan
ppor encima o por debajo del meridiano horizontal del campo visual, se las llama altitudinales.
Cuadrantopsias: cuando comprometen un cuadrante del campo visual, por ejemplo, cuadrantopsia temporal
superior.
A los defectos campimétricos se los denomina congruentes cuando existe una correspondencia punto por
punto del defecto en cada campo. Cuando no se observa esta correspondencia, los campos visuales
defectuosos son incongruentes o no congruentes. (argente 1275 pdf)

C. Visión de los colores: se examina empleando las láminas de Ishihara, que consisten en números
formados por pequeños círculos de distintos colores. (Baré pág 81 pdf)
Las alteraciones en la visión de los colores pueden detectarse mediante la utilización de las tablas de
Ishihara. Consiste en solicitarle al paciente que lea un número compuesto por puntos de distintos colores
distribuídos sobre un fondo también de puntos de diferente color. Habitualmente los enfermos que presentan
alguna discromatopsia (así se denomina a las alteraciones de la visión de los colores) leen un número,
mientras que los sujetos con visión cromática normal leen otro. También se puede explorar mostrándole al
paciente papeles de diferentes colores y tonos, y solicitándole que identifique los del mismo color aunque
sean de distinto tono. Los trastornos en la percepción de los colores pueden ser congénitos (daltonismo), o
adquiridos por lesiones de la parte posterior de la vía visual (región occipital inferomedial), con un compromiso
particular para la visión del color rojo. Cuando existe un trastorno en la percepción del color azul es probable
un daño de los fotorreceptores de la retina. La alteración cromática siempre afecta subjetivamente la visión de
dos colores opuestos, el rojo y el verde o amarrillo y azul, predominando la primera. (argente pág 1275 pdf)
D. Fondo del ojo: se explora con el oftalmoscopio, con o sin dilatación pupilar, en un ambiente oscuro.
Se debe inspeccionar el estado de la papila (borde, coloración, estado de las arterias y venas que salen de la
misma, pulpo venoso), las características de la retina, las condiciones de las arterias y venas (diámetro,
reflejos, relación arteriovenosa, cruces arteriovenosos), y la presencia de hemorragias y exudados.(Bare pág
81, pdf).

III, IV, VI pares: nervios motor ocular común, patético y motor ocular externo
Se estudian en conjunto, por ser los que inervan la musculatura extrínseca del ojo. Se exploran mediante el
interrogatorio, la inspección y maniobras específicas. El interrogatorio permite establecer la presencia de
vértigo o diplopía (visión doble). La inspección permite observar la situación de los párpados, la simetría de
los ojos o la inclinación compensatoria de la cabeza. El examen de la motilidad extrínseca del ojo se
complementa ordenando al paciente que dirija su mirada hacia arriba, abajo, derecha e izquierda siguiendo un
objeto mostrado por el examinador, mientras mantiene quieta la cabeza. Para interpretar las alteraciones de la
motilidad ocular, recordaremos la inervación de los músculos extrínsecos del ojo. El III par inerva el elevador
del párpado superior, el recto superior, el recto interno, el recto inferior y el oblicuo menor; asimismo, el
esfínter de la pupila y el músculo de la acomodación. El IV par inerva el oblicuo mayor. El VI par inerva el
recto externo. La parálisis del III par lleva el ojo hacia abajo y afuera, imposibilita realizar movimientos hacia
arriba, abajo y adentro, y por la denervación parasimpática produce dilatación pupilar y falta del reflejo a la luz
y de acomodación. La parálisis del IV par lleva al ojo hacia arriba y adentro, con imposibilidad de dirigirlo hacia
abajo y afuera. La parálisis del VI par lleva al ojo hacia adentro. (Baré pág 81,pdf)
Exploración del VIII (Auditivo):
Se exploran la rama coclear (audición) y la vestibular (sentido del equilibrio). El interrogatorio permite
investigar la presencia de sordera, hipoacusia o paracusia en lo referente a la rama coclear, y la existencia de
vértigo y acúfenos en cuanto a la rama vestibular.
Rama coclear: Se explora por medio de la prueba del reloj, la audiometría y las pruebas con diapasón (de
Weber, Rinne y Schwabach), que se describen en las figuras correspondientes.
Rama vestibular Se investigan el nistagmo (nistagmus) espontáneo y el provocado, la respuesta a la prueba
calórica de Barny, el equilibrio dinámico (marcha en estrella de Babinski-Weil). Las maniobras y las
respuestas fisiológicas y patológicas se describen en las ilustraciones correspondientes.(Baré pág 81, pdf)

Maniobra de Weber:
Se coloca el diapasón vibrando en el vértex craneal y se le pregunta al paciente si la vibración se desvía
lateralmente hacia la derecha o hacia la izquierda. Cuando se refiere a la desviación de la vibración hacia
algún lado, se habla de Weber lateralizado. En las hipoacusias de conducción, por alteraciones del conducto
auditivo extemo, timpánicas u óseas, la conducción ósea es más efectiva que la aérea, por lo que suele estar
lateralizado hacia el lado del oído afectado, mientras que en las de percepción ocurre lo contrario. Esta
prueba es más útil para detectar el déficit auditivo de percepción unilateral ( Weber lateralizado hacia el oído
sano), con una sensibilidad del 58%, una especificidad del 79%, un CP positivo de 2,7 y un CP negativo no
significativo, que un déficit de conducción (Weber lateralizado hacia el oído enfermo (sensibilidad 54%;
especificidad 92%; CP positivo no significativo y CP negativo 0,5). Sin embargo, la prueba de Weber es poco
confiable pues la mayoría de los pacientes con pérdida unilateral de la audición, sea de conducción o de
percepción, sienten la vibración en la línea media.

Maniobra de Rinne:
Se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides hasta que el paciente diga que ha dejado de
percibir la vibración, momento en el cual, se lo coloca rápidamente delante del conducto auditivo externo del
mismo lado. En condiciones normales, se debe continuar percibiendo la vibración cuando se coloca el
diapasón frente al conducto auditivo externo, el doble de tiempo percibido sobre la mastoides (Rinne +).
Cuando esto no ocurre (Rinne -) se debe a que existe una mejor transmisión ósea que aerea. En la
hipoacusia de conducción se obtendrá una prueba de Rinne negativa (anormal) y este hallazgo tiene una
sensibilidad del 60-90%; una especificidad del 95-98%; un CP positivo de 16,8 y un CP negativo de 0,2.

Maniobra de Schwabach:
Se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides, midiendo los segundos durante los cuales el
paciente percibe el sonido. Si la percepción dura más de 20 segundos, se dice que la prueba está alargada, y
si dura menos de 16 segundos, que está acortada. En la hipoacusia de conducción. la prueba de Schwabach
estará alargada del lado afectado.
Para realizar la evaluación, recuerde la anatomía del ojo, el fondo de ojo y la vía visual. Intente
asociar qué lesiones pueden afectar la agudeza y el campo visual.
El ojo es el órgano de la visión y está formado por el globo ocular y el nervio óptico. La órbita
contiene el ojo y sus estructuras visuales accesorias. La región orbitaria es el área de la cara
superpuesta a la órbita y al globo ocular, e incluye los párpados superior e inferior y el aparato
lagrimal.

Examen del fondo de ojo:El examinador utiliza un oftalmoscopio que tomará con su mano derecha, y con su
ojo derecho observará el fondo de ojo derecho del paciente y viceversa. Por lo común, para lograr una
visualización más completa se deberá proceder a dilatar la pupila, descartando previamente la existencia de
glaucoma. Se observa en primer lugar la papila o disco óptico, que es una estructura circular, plana, de color
amarrillo-rojizo, con bordes bien definidos, a partir de la cual divergen y emergen las arterias y venas
retinianas. En el centro de la papila suele observarse una depresión, la excavación fisiológica. Se deben
identificar los vasos, evidenciar el pulso venoso, las alteraciones vasculares (oclusión, microaneurismas), así
como lesiones retinianas (exudados y hemorragias). El edema de papila se observa de manera característica
como una elevación tumefacta de la papila, con borramiento de su contorno, ausencia de pulso venoso (como
signo precoz) y arterias adelgazadas. Existe una importante desproporción entre arterias y venas, con
marcado afinamiento de las primeras y gran dilatación de las segundas. En estadios avanzados pueden
observarse hemorragias en llama, alargadas y perivenosas.
Las causas más frecuentes de edema de papila son la hipertensión endocraneana secundaria a lesiones
expansivas (tumores primarios y secundarios, hematomas, abscesos, granulomas), por bloqueo de la
circulación del líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia, edema por traumatismos), anoxia, encefalitis o
seudotumor cerebral.
Cuando existe atrofia de papila, ésta se observa decolorada, pálida global o sectorialmente, con afinamientos
vasculares. La atrofia puede ser simple o primaria cuando no hay cambios previos en la papila, en cuyo caso
los bordes son nítidos y de color blanco nacatado (enfermedades desmielinizantes, compromiso del nervio o
quiasma óptico) o secundaria, por lo general, a edema de papila previo (neuritis óptica, hipertensión
endocraneana) con bordes borrosos, color blanco sucio y velamiento vascular.
La neuritis óptica, más frecuente en las mujeres (77%) entre 20 y 40 años, se caracteriza por disminución
rápidamente progresiva de la agudeza visual, dolor que empeora con los movimientos oculares, escotoma
central, con alteración de la visión de los colores, más pronunciada para el rojo, asociada con un defecto
pupilar aferente y edema de papila. Suele ser la forma de comienzo de una enfermedad desmielinizante
(esclerosis múltiple).
La neuritis óptica retrobulbar presenta un cuadro similar, en cuanto a sintomatología e implicancias cllínicas,
en el cual no se observan alteraciones iniciales del fondo de ojo (argente 1275/1276 pdf).
Vía óptica y alteraciones del campo visual. Las fibras nasales miran el campo temporal, las temporales el
nasal, las superiores hacia abajo y las inferiores hacia arriba. 1. Amaurosis izquierda. 2. Hemianopsia
heterónima bitemporal. 3A. Hemianopsia altitudinal inferior (compromiso de todas las fibras superiores). 3B.
Hemianopsia altitudinal superior (compromiso de todas las fibras inferiores). 4. Hemianopsia homónima
derecha (no congruente). 5. Hemianopsia homónima derecha (congruente, pueden respetarse las fibras
musculares). 6. Cuadrantopsia homónima inferior derecha (compromiso de las fibras superiores). 7.
Cuadrantopsia homónima superior derecha (compromiso de las fibras inferiores). Las lesiones calcarinas
determinan trastornos semejantes a las de las radiaciones ópticas.

Para la evaluación de la motilidad ocular, tenga en cuenta lo siguiente y recuerde que músculos
inerva cada par craneal:

Funciones de los músculos extraoculares: El recto interno lleva al globo ocular hacia adentro (aducción),
mientras que el recto externo, lo lleva hacia afuera (abducción). El recto superior conduce al globo ocular
hacia arriba cuando está en abducción, pero cuando se halla en aducción, sólo lo hace rotar hacia adentro
(intorsión). El recto inferior, dirige hacia abajo al globo ocular abducido, pero lo hace rotar hacia afuera
(extorsión) cuando se encuentra en aducción. El oblicuo mayor produce descenso y rotación interna. El
oblicuo menor, elevación y rotación exrterna del globo ocular.

Exploración de la motilidad ocular extrínseca: con la inspección, se pueden detectar anomalías en la

posición de la cabeza, ptosis palpebral y alteraciones en la posición primaria de los ojos o de la mirada, y
exoftalmos.
La exteriorización sintomática de la alteración de alguno de los músculos oculomotores produce diplopía o
visión doble, que se hace más evidente al intentar movilizar los ojos en el plano del músculo patético o
paralizado. En este caso, se debe interrogar respecto de la ubicación relativa de las imágenes (real y doble),
en qué campo de la mirada aparece o aumenta (horizontal o vertical), y aun su ritmo horario. El estrabismo
(desviación de uno o de ambos globos oculares, estando la cabeza derecha) que se observa en estaas
situaciones se debe a la ruptura del paralelismo de los ejes ópticos, que puede ser divergente o convergente,
lo que ocasiona que las imágenes no se proyecten en puntos simétricos de la retina. La visión binocular
requiere esta proyección de las imágenes sobre puntos simétricos de las retinas para lograr su fusión, e
implica el funcionamiento sincrónico y ajustado de los músculos extraoculares para lograr el alineamiento
ocular. Como resultado de estos movimientos coordinados y armónicos, se logra la mirada. Esta función se
cumple debido a la existencia de dispositivos supranucleares, nucleares (III, IV y VI par), conexiones
internucleares y, por último, las estaciones infranucleares (desde los núcleos pontinos hasta su efector
periférico).
Con la mano izquierda se fija la cabeza del paciente, tomando el mentón, mientras se le solicita que siga con
la mirada el dedo índice de la mano derecha del examinador, que se desplazará en sentido vertical, horizontal
y oblicuo, de izquierda a derecha, hacia arriba y abajo, para determinar describiendo una H.
Los movimientos oculares pueden ser de distinta naturaleza: voluntarios, reflejos por estímulos visuales o
auditivos, por cambios posturales (el movimiento de la cabeza origina un movimiento ocular en sentido
opuesto a éste, pero de igual amplitud: reflejo oculovestibular). (argente pág 1277 pdf)

III PAR nervio motor ocular común (oculomotor), IV par, nervio patético (troclear) y VI par nervio motor
ocular externo (abducens)
Paralisis del III par: puede ser completa e incompleta. En el primer caso se observa ptosis palpebral,
desviación del globo ocular hacia abajo y afuera, dilatación o midriasis pupilar y ausencia de los reflejos
pupilares. El paciente presenta estrabismo y diplopía, así como posturas anormales de la cabeza con el fin de
compensar esta última. (sigue explicando otras cosas del argente pág 1279 pdf pero no se si ponerlo)
Parálisis del IV par: es de difícil reconocimiento y poco frecuente. Puede ser congénita o adquirida, por lo
cómún esta última de origen traumático, y condiciona una inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto al
músculo paralizado.
Parálisis del VI par: en ella, el globo ocular se desvía hacia adentro y resulta imposible llevarlo hacia afuera.
El paciente refiere visión doble cuando intenta mirar hacia el lado del músculo paralizado. Puede ser
provocada por una neuropatía (mononeuritis) y obedecer a causas tumorales y vasculares (síndrome alterno
de Millard-Gluber) (argente 1279 pdf)
Para diagnosticar los diferentes tipos de hipoacusia, evalúe vía aerea y osea de la siguiente manera:
La hipoacusia puede clasificarse como de conducción, neurosensorial, o mixta.

Hipoacusia de conducción: es secundaria a lesiones en el conducto auditivo externo, la membrana

timpánica o el oído medio. Estas lesiones impiden que el sonido sea conducido de manera eficaz al oído
interno.

Hipoacusia neurosensorial: causada por lesiones del oído interno (sensorial) o del nervio auditivo (VIII).
Esta distinción es importante porque la hipoacusia sensorial a veces es reversible y rara vez implica un
peligro para la vida del paciente. La hipoacusia neural rara vez puede recuperarse y puede deberse a un
tumor cerebral potencialmente mortal (en general, un tumor del ángulo pontocerebeloso). Un tipo adicional de
hipoacusia neurosensorial se denomina trastorno del espectro de la neuropatía auditiva, cuando el sonido
puede detectarse pero la señal no se envía correctamente al cerebro; se cree que se debe a una anomalía en
las células ciliadas internas o en las neuronas que las inervan dentro de la cóclea (1).

Pérdida mixta: puede ser causada por un traumatismo craneoencefálico grave, con o sin fractura del cráneo
o del hueso temporal, por infección crónica o por uno de los muchos trastornos genéticos. También puede
producirse cuando una hipoacusia de conducción transitoria, en general debida a otitis media, se superpone a
una hipoacusia neurosensorial.

https://www.msdmanuals.com/es-ar/professional/trastornos-otorrinolaringol%C3%B3gicos/hipoacusia/hipoacu
sia

Docente evaluador:___________________________________