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Sndrome del intestino irritable

Alejandra de Jess Valenzuela Steiner Semiologa clnica Dr. Alfonso Carballo Hallat

Definicin y etiologa
Es una alteracin funcional , ya que no se ha hallado ninguna causa estructural, bioqumica o infecciosa que lo provoque. Los sntomas, son variables y de distinto ndole, deben estar presentes por lo menos durante tres meses.

Fisiopatologa
Se han demostrado alteraciones en la motilidad del colon, el recto y el intestino delgado Se encontr un aumento de la actividad de ondas lentas no asociadas con contracciones propulsivas en el colon distal y el recto. Se hallaron alteraciones de la motilidad en respuesta a estmulos como el comer, los estados emocionales, las discusiones, etc. Se observaron alteraciones en la motilidad y la capacidad absortiva del colon ascendente y del intestino delgado.

Manifestaciones clnicas
El dolor en general se ubica en el hemiabdomen inferior, pero puede localizarse en cualquier cuadrante. Habitualmente desaparece con la evacuacin y se asocia con cambios en la frecuencia de las deposiciones o en la consistencia de las heces. Las siguientes son manifestaciones mas comunes en los pacientes con este sndrome:
Desaparicin del dolor con la evacuacin intestinal Alteracin en la consistencia de las heces Aparicin de moco Sensacin de evacuacin incompleta Sensacin de distensin abdominal

El objetivo en la evaluacin del paciente es establecer un diagnostico positivo basado en las caractersticas de los sntomas y excluir, a travs de l interrogatorio y el examen fsico, otras causas orgnicas que lo produzcan.

Se debe interrogar exhaustivamente sobre medicacin recibida que pueda inducir diarrea o dolor abdominal.

Enfoque diagnostico

Tambin sobre intolerancias alimenticias, como por ejemplo, a la lactosa, y en ocasiones, si no existen dudas, una dieta libre de lactosa por 3 semanas es til para excluirlo.

Deben considerarse los hbitos de alimentacin, sobre todo si hay ingesta de alimentos, golosinas o medicacin con alto contenido de fructosa o sorbitol.

Si la diarrea es el principal sntoma, es til realizar un estudio qumico, citolgico y parasitolgico de la materia fecal.

Criterios diagnsticos de Roma para el SII.


Doce semanas o ms, en los ltimos 12 meses, de malestar o dolor abdominal que tienen dos de las siguientes caractersticas
Mejoran con la defecacin Su comienzo se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones Su comienzo se asocia con un cambio en la forma (aspecto) de las deposiciones

Las siguientes manifestaciones no son esenciales para el diagnostico, pero si estn presentes la seguridad del diagnostico y pueden usarse para identificar subgrupos de pacientes con SII
Frecuencia anormal de las deposiciones Forma anormal de las deposiciones en mas el 25% de las defecaciones. Defecacin anormal (esfuerzo, urgencia o sensacin de evacuaciones incompletas) en mas del 25% de los casos Eliminacin de mucosidad en mas del 25% de las defecaciones Meteorismo y sensacin de distensin abdominal en mas el 25% de los das.

Sndromes recto anales

Fisiopatologa
En su parte mas distal comienza por el ano, que esta rodeado por 2 anillos musculares que conforman los esfnteres anales externo e interno La separacin entre el recto y el ano esta dada por una lnea formada por las papilas anales alternadas con las criptas y por arriba de las cuales se encuentra el plexo hemorroidal interno; mientras que el externo esta entre el esfnter externo y el margen del ano.

Desde el punto de vista histolgico tambin hay 2 regiones:


El ano tapizado por epitelio escamoso estratificado. El recto tapizado por epitelio cilndrico

La funcin principal del recto consiste en:


La expulsin de las materias fecales, que comienza cuando se produce el rellenado ed la ampolla rectal y esta ligada a mecanismos de origen reflejo que se producen de forma espontanea o pueden ser controlados mediante los esfnteres.

1.-Recto

2.- Ano

3.- esfnter interno 5.- Papila anal

4.-Esfnter externo 6.- Cripta anal

7.- Anillo hemorroidal

Etiologa
Hemorroides
Se producen por la irritacin de los vasos venosos debido al paso continuo de materias fecales solidas y por el esfuerzo al evacuar, terminan en vasos de mayor tamao que se hernian y sangran Internas: asintomticas, o producen hemorragia, rectitis hemorroidal o trombosis hemorroidal interna Externas: trombosis hemorroidal externa, aparicin aguada y dolorosa de tumores irreductibles en el margen del ano

Fisura anal
Es una ulcera de revestimiento cutneo situada en el canal anal, por lo general se debe al paso de la materia fecal dura Existe dolor intenso despus de la defecacin que puede prolongarse debido al espasmo del esfnter anal

Prolapso rectal
Es el descenso anormal del recto con exteriorizacin o no a travs del ano, puede ser permanente o transitorio Lo produce una debilidad anatmica de la pelvis sea o de las paredes musculares pelvianas. Causas: estreimiento, la ciruga rectal, los embarazos repetidos, los plipos rectales, practicas sexuales, etc.

Condilomas acuminados
Son tumores pequeos y nodulares que por lo comn se desarrollan en el margen del ano y en las regiones genitales, tomando aspecto de una coliflor.

Condilomas planos
Son lesiones secundarias a la sfilis, redondeadas, irregulares, verrugosas que sobresalen unos milmetros del borde del ano, de color blancuzco.

Cncer de ano
En una fase inmadura, se observan lesiones vegetantes de forma y tamao variable con zonas ulceradas que sangran fcilmente

Manifestaciones clnicas

Sensacin de molestia en la regin rectoanal Dolor: A medida que las afecciones se encuentran mas cerca del ano son mas dolorosas, aumenta con la contraccin de los esfnteres y/o la expulsin de heces. Puede ser una simple molestia que se agrava con la emisin de heces o un dolor intenso persistente, urente, quemante o una sensacin de peso. Prurito anal Sensacin de picazn en la regin anal acompaada por la necesidad imperiosa de rascado y que llevan a la produccin de lesiones de rascado. Se debe a alteraciones de la regin por varias causas como parsitos, hemorroides externas, diarreas frecuentes, diabetes, eccema del borde del ano, etc.

Manifestaciones clnicas

Sensacin de sangre, moco y pues Proctorragia La perdida puede ser mnima, y se observa en la ropa interior, el papel higinico o en el inodoro. Pueden ser gotas que preceden la evacuacin como en el cncer de recto; o las que aparecen despus de la defecacin como en la fistula anal y en las hemorroides. La eliminacin de sangre, moco y pues, denominada esputo rectal, se observa en afecciones del recto sigmoides y significa compromiso inflamatorio asociado a infeccin.

Cambios en el ritmo intestinal Estreimiento La dificultad de evacuar las heces, con un aumento secundario de su consistencia y con forma acintada, se observa en afecciones del recto y el ano como tumores, rectitis, fisura anal Incontinencia rectal Sucede cuando los msculos que funcionan como esfnteres (interno y externo) pierden su funcin. Las causas son diversas como la edad avanzada, el estreimiento crnico, los embarazos frecuentes, las secuelas de la ciruga rectal, etc.

Examen fsico
Inspeccin
Se debe realizar con el paciente en posicin genupectoral o decbito lateral. Se deben visualizar las alteraciones de la piel que rodea el margen del ano, donde se producen alteraciones como eccemas, abscesos, hemorroides, fistulas, condilomas planos, etc.

Tacto rectal

Se realiza en todos los pacientes con alteraciones rectoanales. Con el dedo ndice protegido con un guante se embadurana la region anal con vaselina y lentamente se introduce el dedo en el canal del ano. Se pueden evaluar el tono de los esfinteres, las superficie mucosa rectal, irregularidades de la mucosa como en la rectitits, cuerpos extraos, etc.

Rectosigmoidoscopia

Mtodo diagnostico en la regin rectoanal previa a una fibrocolonoscopia

Fibrocolonoscopia

Permite la visualizacin directa, o a travs de un monitor, no solo hacer el diagnostico macroscpico sino tomar muestras que permiten estudios anatomopatologicos e incluso el tratamiento de lesiones polipoideas mediante su extraccin.

Radiologa Exmenes de laboratorio

El colon por enema solo es til para mostrar la ampolla rectal; para lesiones localizadas en a este nivel son mejores los estudio endoscpicos.

El anlisis de las materias fecales para las parasitosis, las hemorragias no detectables, las diarreas inflamatorias

Casos clinicos

Regina, de 68 aos, viuda, con antecedentes de estreimiento crnico, abuso de laxantes e ingestin de dietas carentes de fibra, refiere dolor rectal que se agrava con la defecacin de heces duras y la presencia de sangre roja en poca cantidad cubriendo las materias fecales. Qu valor tiene el antecedente de estreimiento? Es demostrativa la presentacin del dolor con estas caractersticas? Cmo conformara el diagnostico?

El dolor rectal que se agrava con la defecacin orienta hacia el diagnostico de fisura anal. La perdida de sangre con la defecacin sugiere la presencia de hemorroides, aunque debe descartarse otro patologa por medio de estudios endoscpicos.

Rosario, de 27 aos, relata que en el ultimo ao, coincidiendo con situaciones conflictivas personales, percibe sensacin de distencin abdominal, modificacin de su ritmo evacuatorio con episodios de diarrea y dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, que ceden con la evacuacin. El examen fsico y unos anlisis de laboratorio, realizados recientemente, son normales.

Cul es el diagnostico mas probable?


Cree necesario solicitar estudios por imgenes?

La edad de la paciente y la ausencia de antecedentes importantes, junto con la presencia de factores psquicos desencadenantes y un examen fsico y estudios de laboratorio normales orientan hacia el diagnostico de intestino irritable. En el interrogatorio deben considerarse tambin la ausencia de sntomas de compromiso del estado general, as como de pus y sangre en la evacuacin, que obligara a descartar otra patologa. En esta paciente, conviene iniciar tratamiento con la presuncin de una patologa funcional y observar su evolucin. No se justifica inicialmente realizar otros estudios complementarios.