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PATOLOGÍA

PERIORIFICIAL
HEMORROIDES
 En el canal anal existen unas estructuras
vasculoelásticas que lo almohadillan. Están
compuestas de arteriolas y venas dilatadas.

 Fisiológicamente existen tres, situadas en las zonas


lateral izquierda, anterolateral y posterolateral
derecha del conducto anal

 Las hemorroides consisten en el deslizamiento distal


de estas estructuras. Al desplazarse con la
defecación pueden engrosarse, prolapsar,
congestionarse y sangrar
 Etiología

 Los estudios epidemiológicos han puesto de


manifiesto que los factores habitualmente
considerados como predisponentes no tienen
influencia en su aparición. Incluso existe
controversia sobre la influencia del estreñimiento,
que es el más comúnmente incriminado, ya que
aunque puede parecer paradójico, la diarrea
también puede agravar o desencadenar una
crisis hemorroidal, pues si bien disminuye el
esfuerzo defecatorio, el aumento importante de la
frecuencia es condicionante.
Clasificación
 La más empleada distingue 4 grados y
está basada en el prolapso.
 CLÍNICA

 El síntoma más frecuente es la rectorragia, sangre roja


viva que mancha el papel higiénico o riega la deposición,
y sólo ocasionalmente causa anemia crónica.

 El prolapso es el segundo síntoma en orden de


frecuencia, aparece en primeras instancias con la
evacuación y puede agravarse hasta hacerse
permanente e irreductible.

 Otros síntomas son prurito, disconfort y ensuciamiento o


escape mucoso, estos últimos generalmente asociados a
mayor prolapso. El dolor se asocia a una complicación o
a una patología asociada.
 La trombosis hemorroidal externa, con coágulos
intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo,
produce habitualmente dolor con un pico alto los primeros
días y que va cediendo paulatinamente. A la exploración
destaca una zona violácea o negruzca indurada, bien
delimitada en el margen anal y muy sensible al tacto.

 Otra presentación es el prolapso hemorroidal trombosado,


consistente en trombosis a nivel de los vasos de las
hemorroides internas, que se edematizan y quedan
prolapsadas, siendo irreductibles y muy dolorosas. A la
exploración hay marcado edema y eversión de la mucosa
anorrectal. El edema puede progresar a ulceración y
necrosis. A diferencia de la externa, que no condiciona
tratamiento posterior, tras un prolapso trombosado cuando
menos persistirá una patología hemorroidal de base que
deberá ser tratada cuando se resuelva el cuadro agudo
 DIAGNÓSTICO

 Es fundamental descartar otras patologías, siendo la más


importante el cáncer de recto.

 Exploración, además del tacto rectal y anuscopia, la


rectosigmoidoscopia rígida.

 Se solicitará colonoscopia completa ante cualquier síntoma


inusual, antecedentes familiares de pólipos o cáncer colorrectal
o edad superior a los 40 años.

 El prolapso mucoso rectal puede ocasionar idénticos síntomas.

 Las papilas o pólipos rectales prolapsados pueden asimismo


ser confundidos con hemorroides
 TRATAMIENTO

 La adición de fibra a la dieta o los agentes formadores de bolo


fecal, unidos a ingesta abundante de líquidos, reducen el
esfuerzo al defecar, y son de utilidad para tratar hemorroides de
primero y algunas de segundo grado, aunque deben emplearse
como tratamiento asociado en todo tipo de hemorroides.

 Las cremas, pomadas y supositorios van encaminados a


disminuir la clínica en casos agudos, reduciendo el edema e
inflamación. No sirven para tratar la rectorragia o el prolapso y
tan solo deben emplearse durante unos días,
fundamentalmente para tratar el prurito asociado. Su uso
continuado puede provocar dermatitis por sensibilización a
anestésicos locales, así como atrofia cutánea y prurito rebelde
por los corticoides que suelen llevar en su composición
 En casos agudos, son de utilidad los baños de asiento con agua
templada, que tienen un efecto relajante para el esfínter anal.

 Los venotónicos actúan inhibiendo los mecanismos de la


respuesta inflamatoria, manteniendo la integridad del endotelio,
aumentando el tono venoso y reduciendo el edema. Se ha
demostrado una favorable comparación respecto a la ligadura
elástica en el tratamiento de la rectorragia aislada por
hemorroides, y también, por el mismo mecanismo, pueden
emplearse en casos agudos y en el postoperatorio.

 La asociación de fibra, baños de asiento y medicación venotónica


y antiedematosa, proporciona mejoría sintomática en el 80-90%
de los pacientes con hemorroides internas sintomáticas.

 Las hemorroides asintomáticas no requieren tratamiento


 CIRUGÍA

 La cirugía sólo es precisa en 5-10% de pacientes con


enfermedad hemorroidal sintomática.

 Se recomienda en aquellos con hemorroides de tercer y


cuarto grado, sobre todo con importante alteración de la
arquitectura anorrectal (trombosis, ulceración,
componente externo, papila hipertrófica), en los que no
dio resultado el tratamiento conservador y en los
complicados con otras patologías de la zona.

 Las contraindicaciones son básicamente la afectación


rectal por enfermedad inflamatoria intestinal activa, la
inmunodeficiencia grave y la incontinencia fecal.
FISURA ANAL
Concepto
 Úlcera o pérdida de sustancia en el epitelio escamoso
distal a la unión mucocutánea, generalmente en línea
media posterior

 Se caracteriza por intenso dolor con y tras la


defecación.

 Se puede acompañar de sangrado y dificultad para la


deposición.

 Es uno de los problemas anorrectales más comunes


atendidos en consulta.
Etiología
 Lesión mecánica del anodermo por el paso de heces
duras a través del canal anal

 En estudios de flujo vascular se ha objetivado una


disminución del mismo en la línea media posterior, lo
que podría favorecer una lesión isquémica en la
mucosa a dicho nivel.

 Las teorías isquémica y de la hipertonía pueden


interrelacionarse puesto que se ha objetivado una
mayor disminución del flujo en la línea media
posterior en presencia de hipertonía
Clasificación
 En función de la etiología
 Idiopática
 Secundaria asociada a enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, VIH,
carcinoma, quimioterapia, traumatismos, etc.

 En función del tiempo de evolución, se clasifica en:


 Aguda se resuelven en un plazo de 4 a 6 semanas.
 Crónica (FAC) aquella que produce síntomas más allá de este
tiempo o cuando existen episodios previos. Además se
acompaña de hallazgos físicos que incluyen: fibras del esfínter
anal interno visibles, induración de bordes, hemorroide centinela
en el ápex de la fisura y apéndice cutáneo externo. En
ocasiones se presenta absceso o trayecto fistuloso sub-fisurario
Diagnóstico
 La localización predominante es en línea media posterior (90%)
y en segundo lugar la localización anterior, más frecuente en la
mujer.

 En las fisuras laterales o múltiples hay que sospechar otras


patologías.

 El tacto rectal no siempre es posible por el intenso dolor y no


debe insistirse en su realización. La exploración permitirá
también apreciar la hipertonía del esfínter interno que suele
estar presente.

 La colonoscopia debe realizarse en los pacientes que presentan


sangrado, una vez mejorado el dolor relacionado con la fisura.
Tratamiento
 Tratamiento de la fisura aguda
 La mayoría de las fisuras agudas curan con tratamiento
conservador: ablandar las heces con ingesta de fibra y
abundantes líquidos, baños de asiento tibios, analgésicos
asociados o no a relajantes musculares y uso de pomadas
anestésicas.

 Tratamiento de la fisura crónica


 Todos se basan en la fisiología del músculo liso y persiguen
la normalización de la presión del esfínter interno, de tal
manera que se ha denominado “esfinterotomía química” al
conjunto de estos nuevos tratamientos.
 Nitritos, Bloqueantes de canales de calcio, toxina botulínica
ABSCESOS Y
FÍSTULAS
PERIANALES
Concepto
 Los abscesos y las fístulas anales son,
en la mayoría de las ocasiones,
estadios sucesivos de una enfermedad
supurativa.
 El absceso supone la fase aguda y la
fístula la fase crónica
Etiopatogenia
 El 90% de los abscesos anorrectales tienen
su origen en una infección no específica.
Los organismos más frecuentemente
implicados en la formación de abscesos son
E. coli, Enterococcus y Bacterioides.

 El origen de la enfermedad según la teoría


criptoglandular de Parks, por obstrucción y
sobreinfección de las glándulas anales.
Abscesos anales
 Los abscesos se clasifican según su localización
anatómica en perianales, submucosos,
interesfinterianos, isquioanales y pelvi-rectales:
los abscesos más comunes son los perianales
(60%) y los menos frecuentes los de localización
pelvi-rectal (4%).

 El pus puede extenderse circunferencialmente


en los espacios interesfinteriano, supraelevador,
isquioanal o postanal, pudiendo presentarse
como abscesos en herradura
Clínica
 Los abscesos perianales e isquioanales se presentan
como una tumoración dolorosa y ocasionalmente
fluctuante.

 Los abscesos interesfinterianos y submucosos


pueden no presentar signos externos y cursan con
dolor anal y signos de sepsis.

 Los abscesos interesfinterianos altos o


supraelevadores presentan dolor rectal intenso
acompañado por clínica urinaria: disuria, retención o
imposibilidad para la micción
Diagnóstico
 Los abscesos perianales e isquioanales se
diagnostican por inspección.

 Los endoanales, interesfinterianos y submucosos se


diagnostican mediante el tacto anorrectal en el que
se aprecia una tumoración dolorosa o con la punción
y aspiración de pus intraoperatoriamente en el
paciente con sospecha clínica de absceso anal. En
estos abscesos puede ser necesario realizar una
prueba de imagen diagnóstica, tAc o Resonancia
Magnética preoperatoria o ecografía endoanal
intraoperatoria.
Tratamiento
 El tratamiento de los abscesos anales, aunque
no exista fluctuación, es el drenaje quirúrgico.

 Se debe evitar la instrumentación de la cavidad


del absceso que puede dar lugar a efectos
adversos como una fístula compleja.
 Los pacientes inmunodeprimidos o diabéticos
se consideran pacientes de riesgo de
complicaciones graves como la fascitis
necrotizante si se retrasa el desbridamiento
Fístulas Anales / clínica
 El paciente suele tener el antecedente previo
de un absceso perianal con posterior manchado
crónico o intermitente de pus.

 En la anamnesis es necesario identificar


síntomas que pudieran hacer sospechar una
enfermedad específica como causa de la
fístula, interrogar sobre alteraciones de la
continencia anal y de antecedentes obstétrico-
quirúrgicos que pudieran comprometer la
función del esfínter anal
FA / Exploración física
 Se deberá buscar la presencia del orificio externo de la fístula en la
región perianal o perineal del que puede salir pus.

 La palpación desde el orificio externo hacia el canal anal podrá


mostrar una induración que corresponde al trayecto fistuloso. si en la
palpación se pierde el trayecto al llegar al margen exterior del
esfínter externo es posible que se trate de una fístula alta, si se sigue
hasta el espacio interesfinteriano, lo más probable es que
corresponda a una fístula baja.

 El tacto rectal debe intentar localizar el orificio interno en canal anal y


valorar la presencia de abscesos o trayectos secundarios.

 La regla de Goodsall tiene una buena correlación cuando el orificio


es posterior pero no cuando es anterior
FA/Clasificación
 Fístulas interesfinterianas: el trayecto atraviesa el esfínter interno y a través del
espacio interesfinteriano se dirige al margen anal; en otros casos poco
frecuentes, el trayecto puede ser ascendente ciego o desembocar en el recto.

 Fístulas transesfinterianas: el trayecto atraviesa los dos esfínteres, antes de


dirigirse al margen anal.

 Fístulas supraesfinterianas: el trayecto atraviesa el esfínter interno a la altura


de la línea pectínea, asciende por el espacio interesfinteriano hasta alcanzar el
espacio entre el fascículo profundo del esfínter externo y el pubo-rectal,
descendiendo después hasta la piel perianal por la fosa isquiorrectal.

 Fístulas extraesfinterianas: el trayecto se extiende desde el orificio externo a


nivel de la piel perianal hasta el recto, a través de la fosa isquiorrectal y
atravesando la musculatura del suelo pélvico, sin relación con los esfínteres
anales.

 Fístulas superficiales: no corresponden estrictamente a la clasificación de


Parks. El trayecto se dirige desde la línea pectínea hasta el margen anal a
través de los espacios submucoso y subcutáneo.
FA/Tratamiento QX
 La cirugía es el tratamiento de elección. Su objetivo es curar la
fístula, preservar la función del esfínter anal y no causar más
lesión que la ya existente. no hay un procedimiento ideal para
todos los pacientes,

 Hay unos principios generales que deben seguirse: identificar el


trayecto fistuloso principal, el orificio interno y los trayectos
secundarios si los hubiera. Para ello es útil la inyección de agua
oxigenada y la tutorización cuidadosa con un estilete.

 En caso de no encontrar el orificio interno lo más aconsejable es


parar la operación. Cirujanos con experiencia pueden intentar
disecar el trayecto hasta el plano del esfínter anal y con maniobras
de tracción intentar localizar el orificio interno en línea pectínea

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