UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
Estudiante: Jiménez Vera Abraham Josué Paralelo: M7-009
Fecha: 01 de septiembre del 2022
Síndrome de úlcera rectal solitaria

- INTRODUCCIÓN

trastorno rectal poco común que puede presentarse con sangrado rectal, esfuerzo durante la
defecación y una sensación de evacuación incompleta, Los hallazgos endoscópicos en
pacientes con síndrome de úlcera rectal solitaria pueden variar desde eritema de la mucosa
solo hasta úlceras únicas o múltiples y lesiones polipoides/masivas.

- PATOGÉNESIS

Los pacientes con síndrome de úlcera rectal solitaria tenían con mayor frecuencia aumento de
la presión anal al hacer fuerza produciendo el prolapso rectal y la contracción paradójica del
músculo puborrectal pueden provocar un traumatismo rectal por dos mecanismos diferentes.

La mucosa rectal prolapsada es forzada hacia abajo debido a las presiones generadas por el
recto durante la defecación. La fuerza opuesta de la contracción paradójica del músculo
puborrectal puede generar altas presiones dentro del recto y provocar isquemia de la mucosa,
lo que predispone a la ulceración.

Las fuerzas de cizallamiento en la mucosa rectal son causadas por la contracción del músculo
puborrectal.

- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas : los síntomas más comunes fueron sangrado rectal, esfuerzo al
defecar y plenitud pélvica.

Hallazgos de imágenes : el enema de bario puede ser normal o puede tener hallazgos
inespecíficos, que incluyen nodularidad de la mucosa rectal distal, pliegues rectales
engrosados, úlceras rectales y estenosis rectal

- EVALUACIÓN

Endoscopia e histología : los hallazgos endoscópicos varían desde eritema de la mucosa hasta
úlceras únicas o múltiples y lesiones polipoides.

Histológicamente, la úlcera rectal solitaria se caracteriza por la obliteración fibromuscular de la

lámina propia que conduce a la hipertrofia y desorganización de la muscularis mucosa y
cambios

Defecografía: Puede demostrar un prolapso rectal, una intususcepción rectal o un rectocele,

así como un vaciado rectal incompleto o retrasado

- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad inflamatoria intestinal: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn pueden tener
una apariencia endoscópica similar al síndrome de úlcera rectal solitaria, la presencia de
músculo liso entre las criptas en la biopsia puede ayudar a diferenciar el síndrome de úlcera
rectal solitaria de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Colitis isquémica: la colitis isquémica crónica puede manifestarse como estenosis del colon,
atrofia de la mucosa o áreas de tejido de granulación. La biopsia de una estenosis
posisquémica se caracteriza por una fibrosis transmural extensa que hace que sea difícil
distinguirla del síndrome de úlcera rectal solitaria. Sin embargo, los pacientes con colitis
isquémica generalmente tienen antecedentes de enfermedad vascular subyacente u otros
factores de riesgo (p. ej., cirugía aórtica, derivación cardiopulmonar, infarto de miocardio,
hemodiálisis, deshidratación, trombofilia).

Proctitis infecciosa: la amebiasis, el linfogranuloma venéreo, el virus del herpes simple, el

citomegalovirus y la sífilis secundaria pueden presentarse con proctitis y ulceración rectal. Sin
embargo, en la biopsia, las características del síndrome de úlcera rectal solitaria están
ausentes y puede verse una inflamación aguda en la lámina propia con infiltración neutrofílica
de las criptas.

- GESTIÓN INICIAL

Medidas generales: En pacientes con síntomas leves a moderados y ausencia de prolapso

mucoso significativo

Evitar el esfuerzo o la digitación anal, minimizar el tiempo en el inodoro y el consumo de una

dieta rica en fibra y laxantes

Biorretroalimentación: En los pacientes cuyos síntomas persisten a pesar de las medidas

generales ya que reduce el esfuerzo excesivo asociado con la defecación al corregir la
disinergia del piso pélvico.

- MANEJO POSTERIOR DE LOS SÍNTOMAS PERSISTENTES

para pacientes con síntomas graves

Cirugía: escisión de la úlcera, el tratamiento del prolapso rectal o la intususcepción rectal y la

colostomía disfuncional.

Pacientes con prolapso rectal o invaginación intestinal :

 Con prolapso rectal completo: rectopexia ventral, puede corregir el prolapso rectal,
rectoceles y la intususcepción rectal.
 Prolapso rectal de espesor parcial: la resección de la mucosa o proctectomía perineal
que resecan la úlcera rectal mientras reparan el prolapso rectal.

Pacientes sin prolapso rectal o invaginación intestinal : la escisión local o la sutura pueden
proporcionar un alivio sintomático, solo se realiza para el sangrado rectal significativo.
Incontinencia fecal en adultos
La incontinencia fecal se define como la pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas.

Según el mecanismo se divide en

 La incontinencia de urgencia se caracteriza por el deseo de defecar, pero la

incontinencia ocurre a pesar de los esfuerzos por retener las heces.
 La incontinencia pasiva se caracteriza por la falta de conciencia de la necesidad de
defecar antes del episodio de incontinencia.

- Factores de riesgo:
 mayor edad
 Diarrea
 urgencia fecal
 Incontinencia urinaria
 Diabetes mellitus
 Terapia hormonal

- ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Los pacientes con incontinencia de urgencia a menudo tienen debilidad del esfínter anal
externo, así como disminución de la capacidad rectal e hipersensibilidad rectal, y los pacientes
con incontinencia fecal pasiva a menudo tienen debilidad del esfínter anal interno.

Debilidad del esfínter anal: Las causas no traumáticas: trastornos neurológicos como diabetes
o lesión de la médula espinal, o trastornos infiltrativos (p. ej., esclerosis sistémica).

traumatismo anal: después del parto o una cirugía en el esfínter anal o las estructuras
circundantes (p. ej., fístulas anales, hemorroides)

Disminución de la percepción de la sensación rectal : la diabetes mellitus, la enfermedad de

Parkinson y las lesiones de la médula espinal pueden tener una presión de reposo del esfínter
anal interno reducida, lo que puede provocar incontinencia.

Disminución de la distensibilidad rectal : se reduce la capacidad del recto para almacenar

materia fecal y puede provocar incontinencia fecal incluso si la función del esfínter es normal.

Los trastornos asociados: proctitis ulcerosa, proctitis por radiación y proctectomía

Desbordamiento : en adultos mayores. Las heces duras dan como resultado una impactación
fecal que produce una inhibición constante del tono del esfínter anal interno, lo que permite la
fuga de heces líquidas alrededor de la impactación.
Idiopática : en mujeres de mediana edad o mayores por la denervación de los músculos del
piso pélvico como resultado de una lesión por estiramiento de los nervios pudendo y sacro,
como podría ocurrir después de un parto vaginal prolongado o esfuerzo defecatorio, y a
menudo se asocia con trastornos de los esfínteres anales.

- EVALUACIÓN

Comienza con una historia clínica, un examen físico y una evaluación endoscópica.

Antecedentes: Las preguntas deben centrarse en el inicio, la duración, la frecuencia, la

cantidad (mancha pequeña, cantidad moderada pero no una deposición completa o una
deposición completa), tipo de fuga (sólido, líquido o gas), presencia de urgencia, episodios
nocturnos, y eventos precipitantes (que ocurren en el contexto de diarrea, uso de
medicamentos).

Examen físico: Inspección del área perianal y un examen rectal digital. La sensibilidad perianal
debe evaluarse evocando el reflejo anocutáneo (signo del guiño anal). Esto se hace con un
hisopo de algodón frotando suavemente la piel perianal hacia el ano y observando una
contracción refleja del esfínter anal externo. La ausencia de este reflejo sugiere daño nervioso
e interrupción del arco espinal.

Un examen rectal digital para detectar patología anal (como una masa o retención fecal). Se
debe instruir a los pacientes para que pujen y luego aprieten contra el dedo, lo que permite
apreciar el movimiento y el ángulo del músculo puborrectal. La presión de contracción débil
sugiere la presencia de debilidad del esfínter anal externo.

Estudios de laboratorio: en pacientes con diarrea, realizamos estudios de heces.

Endoscopia: En pacientes con diarrea crónica persistente o inexplicable o factores de riesgo de

cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal, realizamos una colonoscopia.

Estudios adicionales: En pacientes que no responden al tratamiento inicial, realizamos

manometría anorrectal que puede diagnosticar la debilidad funcional del esfínter y puede
detectar una sensación rectal anormal.

La disminución de la presión en reposo sugiere una disfunción aislada del esfínter anal interno,
mientras que la disminución de la presión de contracción sugiere una disfunción aislada del
esfínter anal externo.

Ecografía endorrectal/imágenes por resonancia magnética: Se ven las anomalías estructurales

de los esfínteres anales, la pared rectal y el músculo puborrectal.

Defecografía: Se debe realizar una defecografía (defecografía con bario o defecografía por
resonancia magnética) en pacientes con incontinencia fecal refractaria, especialmente si se
está considerando la cirugía. La defecografía puede detectar enteroceles, rectoceles y prolapso
rectal además de evaluar la longitud del esfínter anal, el ángulo anorrectal y el descenso
pélvico.

- GESTIÓN INICIAL

Las medidas de apoyo incluyen evitar alimentos o actividades que se sabe que empeoran los
síntomas y mejorar la higiene de la piel perianal.
la terapia médica debe tener como objetivo reducir la frecuencia de las deposiciones y mejorar
la consistencia de las heces.

Comenzamos complementando la dieta con un agente de carga (p. ej., psyllium o

metilcelulosa) en pacientes que tienen heces blandas y de bajo volumen.

Utilizamos el agente antidiarreico loperamida para reducir la incontinencia fecal

La evacuación del recto mediante el uso de supositorios o enemas puede reducir los episodios
de incontinencia, útil para pacientes con disfunción intestinal neurogénica debido a una lesión
de la médula espinal.

- GESTIÓN POSTERIOR

Biorretroalimentación: si la manometría anorrectal demuestra debilidad del esfínter anal

externo. Es un medio indoloro y no invasivo para volver a entrenar cognitivamente el piso
pélvico y la musculatura de la pared abdominal.

Agentes de carga anal inyectables: utilizamos el agente de carga anal inyectable,

dextranómero estabilizado en ácido hialurónico, puede aumentar las presiones anales en
reposo y, por lo tanto, mejorar la continencia fecal, especialmente en pacientes con
incontinencia fecal pasiva.

La esfinteroplastia anal: generalmente se reserva para pacientes con incontinencia fecal que
no responden al tratamiento inicial y tienen evidencia de lesión anatómica del esfínter en
ecografía anorrectal/resonancia magnética poco después del parto vaginal.

Estimulación del nervio sacro: para pacientes que no son candidatos para
biorretroalimentación o esfinteroplastia, puede mejorar la continencia fecal en pacientes con
defectos del esfínter anal y aquellos con esfínteres anales estructuralmente intactos y es eficaz
en pacientes con trastornos neurológicos mejorando las presiones de reposo y compresión del
esfínter anal, la sensación rectal mediante la colocación de un electrodo temporal en el
agujero sacro para proporcionar una estimulación eléctrica de bajo grado.

- SÍNTOMAS REFRACTARIOS

Para los pacientes con síntomas intratables que han fracasado en el tratamiento no quirúrgico
y que han fracasado o no son candidatos para intervenciones quirúrgicas mínimamente
invasivas

Colostomía: la desviación del flujo fecal

Graciloplastia dinámica: estimulación eléctrica continua del músculo gracilis para aumentar el
tono de reposo

Bibliografía:

Up To Date. (2021). ASA Monitor, 85(10), 23–23.

https://doi.org/10.1097/01.asm.0000795088.09124.74