Psicología

Historia Clínica

Fecha: Reingreso: Nº de Expediente: Fecha de consulta:

/ / SI: NO: / /

Nombre: ____________________________________ Sexo: ________________ Edad: ______________

Domicilio: ___________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________
____________________ Teléfono: _______________ Religión: __________ Grado escolar: ___________
Nombre madre/padre: ____________________________ Escuela a la que asiste: ______________________
________________________________________________ Promedio general: ____________

Antecedentes patológicos

Si No Si No Si No Si No
Cardiovasculares Hematológicas Neurológicas Neuropatías
Pulmonares Endocrinas Metabólicas Implante dental
Renales Mentales Marcapasos Cáncer
Gastrointestinales Dermatológicas Cardiopatías Convulsiones

Otros: _______________________________________________________________________________

Motivo de consulta

Motivo de consulta de padres o tutores:

Motivo de consulta del niño:

Motivo de consulta latente:

¿Qué han tratado de hacer para solucionarlo? - ¿Qué esperan conseguir?

Sintomatología presentada:

 Psicología
Historia Clínica

Características
conductuales

Características
emocionales

Características
orgánicas

Evolución

DESDE CUÁNDO:
Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estos síntomas le hicieron consultar alguna vez? , ¿por qué consulta ahora?.

1. Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integración con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.

2. Área escolar: Cómo le afecta el motivo de consulta

Repitencia

SI NO

Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafía,
discalculea, audición,
hipoacucia, vista, déficit
atencional, otros)

SI NO
Dificultades con el
profesor

SI NO

Dificultades de adaptación
escolar

SI NO

Dificultad para
relacionarse con pares

SI NO

 Psicología
Historia Clínica

3. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar.

4. Área Personal: ¿Qué tan contento esta el niño de sí mismo? (Imagen de sí mismo).

Historia del niño

Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)

Embarazo:
¿Fue un hijo deseado?

SI NO

Reacción emocional de los

padres al momento de
saber del embarazo y
durante el período de
gestación.

¿Embarazo normal?

SI NO

Número de embarazos

Problemas de salud de la
madre.

SI NO

Parto:

¿Parto Normal?

SI NO

Problemas de salud del

recién nacido.

SI NO

 Psicología
Psicología
Historia
Historia Clínica
Clínica

Socialización del niño

¿Ha tenido ausencia real o

psicológica del padre en la
historia evolutiva del niño?

SI NO

¿Con quién duerme el niño? (descripción del dormitorio del niño, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueño)

¿Hay presencia de
traumas?

SI NO

¿Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros años?

SI NO

¿Hay antecedentes de
e n f e r m e d a d e s
importantes?
SI NO

¿Hay antecedentes de
golpes o caídas ?
SI NO

¿Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?
SI NO

¿Hay evidencia de
convulsiones ?
SI NO

¿Cuáles fueron los motivos de llevar al niño al jardín infantil?

 Psicología
Historia Clínica

Desarrollo de un día en la vida del niño: .

(Un domingo, un feriado, el día de su cumpleaños, etc). Cómo es la relación de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.
Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (¿son normas adecuadas o exageradas para su edad?),
¿hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, ¿cuáles son sus capacidades y fuentes de goce?, ¿cuáles son
sus reacciones ante prohibiciones?

Consultas o tratamiento previos:

Psicología
SI NO

Psicopedagogía
SI NO

Neurología
SI NO

Psiquiatría
SI NO

Relación con pares (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, etc)

Situación escolar (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, rendimiento,
etc)

Relaciones familiares (calidad de la relación, con quienes fuera del núcleo, características, frecuencia, actividades, otos)