SECRETARIA DE EDUCACIÓN Y CULTURA

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN ESPECIAL FEDERALIZADA

ZONA DE SUPERVISIÓN NO. 7
CICLO ESCOLAR 2021-2022

ENTREVISTA INFORMAL      
 
 
Motivo de la Entrevista:_____________________________________________________________________________ 
Nombre del alumno: _______________________________________________________________________________ 
Fecha de nacimiento: _________________________________________________ Edad: ___________ 
Escuela: _______________________________________________________________ Grado: ____________ 
Profesor/a:__________________________________________________________________________________________ 
Entrevistado/a: _____________________________________________________      Edad: ________ 
Parentesco:____________________ Escolaridad: ____________________ Ocupación: _______________________ 
Nombre del Padre/Madre: __________________________________________________________________________ 
Escolaridad: ____________________________________________ Edad:_____________ 
Dirección:
______________________________________________________________ _________________________________________Colo
nia: _____________________ Teléfono:_______________________
Servicio Medico:__________________________ 
Fecha: _____________________ 
 
II.- ESTRUCTURA FAMILIAR 
 
No. De Personas que viven en la casa: ______________ 
 
Estado Civil de los Padres: __________________________ 
 
 
Horario  Días  Vacuna 
Parentesco  Nombre  Edad  Escolaridad  Ocupación 
Covid/19 
               
               
               
               
               
               
               
               
               
 
OBSERVACIONES: 
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____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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A.- NUEVA NORMALIDAD 
 
 
Sus familiares con los que conviven se han aplicado la vacuna Covid/19?  Si ___ No___ 
porque?___________________________________________________________________________ 
 
En su familia o vecinos de su comunidad se han presentado contagios de Covid/19?  Si___ No_______ 
 
Estos contagios de los que ha tenido conocimientos se han recuperado?                 Si____  No________ 
 
La Secretaria de Salud ha indicado seguir y practicar  las recomendaciones de un Protocolo de Salud (lavado continuo de manos, uso
adecuado de cubre boca, mantener la sana distancia, entre otros) 
 
Conoce el protocolo de Salud?   Si____  No____  
Cuál de estos leva a la práctica?
_______________________________________________________________________________________ 
 
 
OBSERVACIONES: 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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- ANTECEDENTES ESCOLARES 
 
(Grado, Años cursados, Asistencia, Adaptación, comportamiento social, información del maestro, etc.) 
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____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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.- ANTECEDENTES CLINICOS Y DE DESARROLLO 
        
 Embarazo: (No. De embarazo, abortos, edad de la madre en gesta del alumno, estado  
Emocional, relación de pareja, atención médica, etc..) 
 
Parto Normal  __Si       ___No    Cesárea   Gestación de _______meses. 
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Gateo?_____-meses.   Camino a _____meses 
Control de esfínteres________________________________ Horario de sueño______________ 
Duerme solo?__________________________________ Tiene Pesadillas___________________ 
¿En que ocupa el tiempo libre?___________________________________________________ 
Relación con otros compañeros___________________________________________________ 
Autonomía e independencia ____________________ 
 Coopera con las tareas del hogar_?________________________. 
La vivienda es propia?  Si___  No____ Numero de habitaciones ____ Ingreso familiar aproximado?_________ 
 
Observaciones________________________________________________________________________________________________
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CONCLUSIONES: 
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Trabajadora Social Padre o Madre de Familia