Historia clínica y exploración física pediátrica

Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un diagnóstico y proponer acciones en busca de una solución.
En el niño es además es el registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de
su contexto social

En registro del proceso de crecimiento:

Aquí las historia clínica es importante para el crecimiento y como evaluación general del paciente pediátrico.

—> A los pacientitos los llevan a consulta para ver si están sanos.

En un contexto social: Se puede clasificar como niño o adulto segun su contexto social y cultural independientemente
de su edad.

P.ej Una niña de 14 años embarazada “deja de ser niña” en lugar de pasar por pediatría pasa con gineco y obstetricia, apesar
de si ser pediátrica. Si se complica pasa a terapia intensiva del adulto y no a la pediatrica. Solo por estar embarazada su
contexto social la clasifica como adulto.

P. Ej El país de procedencia: Mayor de edad en México es 18 años y en USA 21 años.

Historia clínica: Es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a
reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
ley-

Componentes de la HC —> anamnesis y examen físico

- Ficha de identificación

- Antecedentes heredofamiliares

- Antecedentes PNP

- APP

- Padecimiento actual

- Interrogatorio por aparatos y sistemas

- Exploración física

- Laboratorios realizados

Ficha de identificación:

Nombre:

En un niño grande (de meses) no hay pierde ya lo registraron y tiene identificación legal.

Pero en un recién nacido o acabe de ser registrado:

Cuando ya registraron un bebé ya tiene una identifiación legal >> su acta de nacimiento y CURP (las dan al regístralo).

Antes de que hagas ese procedimieto no tiene una identificación legal. Entonces para identificarlos en tramites legales la ley
dice qué hay que ponerle los apellidos de la mamá.

> Certificados de nacimiento

Por ejemplo si lo internan quedaría con recién nacido (RN) y apellidos de mamá

Nombre (antes de que lo registren): RN Flores Carrizales (lleva los apellidos de la mamá)

En los certificados de defunción por muerte perinatal también se registran igual.

Edad: Días, semanas o años

El problema es con los que acaban de nacer y son hospitalizados sobre todo con los prematuros

> Prematuros —> Se clasifican en días y semanas corregidas.

Corrección de semanas: se hace una cuantificación del 1 al 7. Si nace un bebé de 30 semanas, nace hoy, mañana cuánto
tendría —> 30.1 semanas y así hasta el día 7 en el que ya tendría 31 semanas y luego 31.1 y así hasta el día 7 que ya tendría
32 semanas

En el expediente se pondría: Recien nacido pretermino de 30 semanas, 7 días de vida, 31 semanas corregidas.

—> Por qué se les pone el días: “5 días de nacido” Porque las enfermedades del periodo neonatal aparecen en diferentes
momentos
>> SDR (síndrome de dificultad respiratoria) >> ocurre al nacimiento
>> Asfixia perinatal >> ocurre al nacimiento
>> Hemorragia intraventricular >> ocurre al tercer día
>> Apnea prematura >> Ocurre al 5to día
>> Enterocolitis >> entre el 18 a 21 días

Sexo: También sirve como identificación.

-> Tiene que ver con la genética.

En el certificado se tiene que asignar el sexo (no genero) porque dependiendo si es hombre o mujer va a determinar diferentes
patologías.

Genitales ambiguos >> Estos recién nacidos tiene trastornos de la virilización o de las suprarrenales.

*** Es importante que se le revisen los genitales a los recién nacidos

Hiperplasia superrenal congenita —-Esta es una de las que se detecta por tamiz

Hay 2 variantes:
1.- Virilizante
2.- No virilizante

En Zacatecas hubo varios casos en donde las niñas tenían la variedad virilizante en donde los labios mayores se ven muy
escrotalizados y el clitoris esta hipertrofiado (hay una hipertrofia del falo) entonces parece pene. Entonces no los revisaban bien
pensaban que eran niños y pasaban varios años así. Genéticamente son niñas y pueden entrar en proceso de reasignación de
sexo.

Entonces esto seria un error en la ficha de identificación al no revisarlos bien.

—> El proceso de resignación es un proceso legal difícil y médicamente quirúrgico.
- Valvuloplastia >> el falo se hace como una vagina, se cortan los labios mayores.

Fecha de nacimiento:

Informantes: parentesco (siempre se pone en el expediente). El pediátrico siempre va a consulta con un acompañante.

-> Padre

-> Madre

-> Cuidadores (abuelos o tíos)

Quién lo lleve es el parentesco

Si llega un niño sin infórmate se llama al ministerio porque hay un niño solo.

Hora de nacimiento: Es cuando salga todas las partes del cuerpo del bebé. Cuando salga la ultima parte del bebé.

* Las enfermeras la toman cuando sale la cabeza.

Otra identificación son las pulseritas que le ponen a la mamá y al bebé cuando nacen. Para que no se vayan a confundir.

Identificación del recién nacido

El tamiz neonatal sirve como identificación

—> En el registro civil al registrar al bebé piden el tamiz neonatal.

—> También piden el certificado de nacimiento

Cartilla de vacunación sirve como identificación oficial en las instituciones pero en otras
situaciones es no oficial

*** No se pueden sacar documentos oficiales con esta o subirse a una avión.

*** En el avión piden acta de nacimiento o pasaporte (identificación oficial).

Antecedentes heredofamiliares
Importante para identificar cuadros crónicos. Seria muy raro un paciente pediátrico que tuviera hijos y si lo tuviera se clasifica
como adultos.

¿Qué tan arriba se tiene que ir en el árbol genealogico? Es a desición propia. Dependiendo de la patología.

-> Del padre

¿Qué nos importa del padre? Que este 😂 , ¿vive con el bebé?, ¿trabajo?, ¿Esta enfermo?, ¿Fue inseminación? Etc.

-> De la madre —> Es la más importante en muchos sentidos

-> De los hermanos —> Importante ver las enfermedades que se trasmiten de hermano a hermano

-> De parientes

-> Historia económica familiar

-> Clasificación de la familia

Con los puros antecedentes heredofamiliares clasificas a la enfermedad y le das tratamiento.

En neonatologia se les clasifica por enfermedad: Se les clasifica así por el puro antecedente de la mamá

de esto depende el riesgo de padecer enfermedades.

• Hijo de madre diabetica

• Hijo de madre lupica

• Hijo de madre con antifosfolipidos

• Hijo de madre con cardiopatia congenita

• Hijo de madre hipertensa

• Hijo de madre eclamptica

Etc.. Etc

>> Hijo de madre diabética —> se le hace un Panel de glucosa al bebé recién nacido

* Son niños que nacen con trastornos de la glucosa al nacer se le hace el panel.

- Hacen hipertensión pulmonar

- Se asocia a malformaciones cardiacas - cardiopatías, hipertrofia del septum, tetrologia

- Se asocia a malformaciones renales - riñón en herradura o riñón Hipoplasico

- Hematologico - hacen más poliglobulia y hacen más asfixia. Más Ictericia, alteraciónes del calcio y fósforo

- Al momento del nacimiento son macrosomicos

Tienen más riesgo de malformaciones en algún lado.

>> Madre con Lupus

- Encontraríamos manifestaciones dermatológicas (más comunes)

- Hematologicas - trombocitopenia, anemia, alteración de las transaminasas, poligoblulia

- Menos del 5% hacen bloqueo inmunológico —> se les pone marcapasos

• En los antecedentes del padre pues las crónicas degenerativas son importantes porque se heredan pero aquí también
depende de la epigenetica, es decir, los hábitos que vaya a tener alo largo del tiempo ese bebé.

Diagnóstico de familia -> Se clasifica el riesgo de la familia

Se clasifica el riesgo de la familia para el niño, para sus engermedes y para tu desarrollo

-> Tipo de familia

-> Nuclear, extensa, reconstruida o de un solo padre

-> Funcionalidad —> Funcional o disfuncional.¿Se cubren todas las necesidades? Económicas, afectivas, salud, crianza

*Ausencia afectiva o cognitivo >> Padre que trabaja mucho o los dos. Van a guardería

* Recordar que no todas son perfectas pero que funcione >> como la mía esta loca pero funciona

-> Dinámica familiar —> ¿Quién es el proveedor? ¿Quién cuida al niño?

*Padres golpeadores o alcohólicos

*Si tiene andadera y el bebé vive en un segundo piso tiene más riesgo de caerse de las escaleras y sufrir un TCE

• El los niños huchilitos les ve muchos riesgos

*El tipo de familia y la funcionalidad tiene que ver mucho con la calidad de vida.

*Hay que ver que por lo menos alguien de la familia del niño trabaje, tiene casa, servicios, seguridad social.

*En las parejas homosexuales es importante preguntar como fue la obtención del niño

¿Adopción? ¿Embarazo? ¿Donante? ¿In vitro?

*** Muerte materna como estabilizador del desarrollo de los países >> Las mujeres cumplen un papel fundamental en la
sociedad, son la base, sobre todo en la sociedad general. Cuando se muere una mamá cambian los roles dentro de la familia,
embarazo adolescente, abandono de hogar o estudios truncados.

Antecedentes personales no patológicos

-> Antecedentes prenatales - antes de que nazca (durante el embarazo)

-> Antecedentes perinatales - antes, durante y después del nacimiento pero en el periodo de inicio del trabajo

de parto o la cesárea (Asociado a como nació)

-Antecedentes neonatales inmediatos (como nació, si lo reanimaron).

**¿Cuándo empieza el antecedente perinatal? Empieza con la cesárea programada o ruptura de membranas

-> Desarrollo psicomotor

-> Dentición - ¿a que edad salieron los dientes? Salen los de abajo aproximadamente a los 6 meses

-> Alimentación

-> Inmunizaciones - Si esta vacunado o inmunizado. Inmunizado es si creaste o no inmunidad . Vacuna es inyección

-> Hábitat e higiene personal - Dónde vive. Baño, cambios, etc

-> También los antecedentes de la mamá son los más importantes

** Importancia en la edad materna

-> Hijo de madre adolescente <18 años

- Mayor riesgo de malformaciones

- Inmadurez

-> Hijo de madre —— >35 años 1 de cada 5 personas >35 años tienen problemas de fertilidad

- Embarazo con más riesgo

- Disminución en la tasa de fertilidad >> Dificultad para concebir

“Entre más estudies menos posibilidades tienes de concebir”

*** En la infertilidad 50% son de causas materna y 50% de causas paternas

DESARROLLO PSICOMOTOR

Se checan los hitos o escalas o puntos de desarrollo del niño.

- ¿A qué edad sostuvo su cabeza, su tórax? ¿ A qué edad se sentó?¿Camino?

El desarrollo es de arriba hacia abajo —> Así es el desarrollo de la corteza cerebral

Primero sostiene la cabeza, luego el cuello, luego el tronco, luego la cadera sentándose y al ultimo se para y camina.

Migración neuronal

- La matriz germinal >> Es un conglomerado de células de oligodendrocitos y astrocitos que están situados arriba del

Del núcleo caudado suspendidos en una red venosa capilar entre las perforantes posteriores

Del polígono y las superiores.

Entonces esta matriz migra y se van hacia la corteza cerebral a la 5ta capa y de ahi el desarrollo motor.

*** A loa niños del Teletón les falto neuroglia >> No tiene alteraciones del lenguaje o de la socialización, son un grupo de
pacientes con trastornos motores (neurona motora o parálisis).

-> Generalmente tienen antecedentes de asfixia perinatal y afecto su matriz, no migro, y no desarrollaron su capa

Motora y por eso su desarrollo esta alterado.

*** Esto de la afección germinal es más de prematuros. Entre más prematuro más riesgo hay de perder o no tener la matriz.

-> Motor fino >> proceso adaptativo de evolución (pinza fina u oposición del pulgar) - Habla de madurez neurologica y
estructural.

Juguetes de 0-3 años - Para estimulación temprana

—> Este tipo de juguetes estimula el motor fino.

—> Es para la pinza fina

El motor fino depende de los reflejos, la musculatura, la pinza y la corteza motora

-> Motor grueso >> gatear, sentarse, caminar

-> Lenguaje:
-> Sonidos guturales >> Imitación de sonidos

-> Monosílabos

-> bisílabos

-> Frases de 3 palabras

-> Pronunciación de letras complejas (R,S, T)

El lenguaje es complejo se necesitan los músculos de la boca, la lengua. Se necesita aprender a ver con el lóbulo occipital y
hablar con el temporal.

->> También se necesita lo auditivo >> Los niños necesitan escuchar para aprender el lenguaje

-> Se les hace tamiz auditivo >> estudio: Emisiones otoacusticas (se hace antes de los 3 meses)
-> La ley dice que al nacimiento
-> Para dar tratamiento antes de los 6 meses

Estas emisiones miden la respuesta coclear.

-> El niño que no escuche va a tener problemas del lenguaje,

Preguntar: ¿Le hicieron tamiz auditivo?

-> Incidencia de Hipoacusia o acucia en Zac es de 4 de cada 1000

- Es relativamente frecuente

Tamiz auditivo alterado: No pasan potenciales evocados

- escucha poco >> Rehabilitación

- No escucha >> operación >> implante coclear >> antes de los 6 años para que desarrollen el habla

-> Social adaptativo

- Angustia de separación

->> Bebé llora porque se le va la mamá (3-4 meses). Lo recién nacidos no lo hacen

- Juego en paralelo

- Juego en grupo

- Relación compañero familia

->> La parte del interés de la socialización se va perdiendo con el tiempo.

->> El juego con los demás hace que aprendan a crecer y desarrollarse >> Se manda a estimulación temprana

- Por eso a los niños callados y aislados los manda al psicologo

- Trastornos del crecimiento >> Trastorno del espectro autista (trastorno de la socialización)

*** Muchos trastornos vienen desde pequeños “infancia es destino”

- Ideaciones suicidas (depresión mayor) >> Es común en adolescentes

- 3ra causa de muerte en este grupo de edad

- Anorexia y bulimia de la infancia

Estimulación temprana >> es mucho juego y socialización

-> Es importante llevar a los niños a socializar (juntarlos con más niños).

-> Alimentación - ¿Se le dio seno materno? ¿Cuánto tiempo le dieron? ¿Si se lo quitaron y porqué?
-> Seno materno - ¿Alercia al seno?¿Galactosemia?

- Las tasas de lactancia en México es muy baja

Primer mes 70-80%

6 meses 40%

1 año 20%

*En los hospitales les dan 40 días de descanso a las que tienen un bebé pequeñito. En países desarrollados hay tasas de
lactancia más alta porque les dan hasta un año o dos de descanso.

*Los que llevan más tiempo de lactancia tienen un mayor IQ y se enferman menos.

Hora dorada (Apego inmediato) - Al nacimiento el niño sin complicaciones debe quedar piel con piel con la mami durante la
primera hora despues del nacimiento(60 min)

-> Aglactación o alimentación complementaria - ¿A que edad comió algo diferente a la leche?
Aglactación es que se le quita la leche, entonces esta mal el termino y debería ser alimentación

Complementaria.

-> Habla de maduración neuronal

-> Integración a la dieta familiar - ¿Cuándo dejo de hacerle comidas especiales al bebé y comió lo mismo que la
Familia?

-> Ya no coma papilla o alimento picado

-> Grupos de alimentos en cantidad y calidad

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

-> Edad del padecimiento

-> Tipo de padecimiento

¿Fue crónico o fue agudo? ¿Fue congenita o fue adquirida?

-P.ej: El codo de niñera es adquirido >> Es de niños pequeños (a un niño de 8 años ya no le pasa)

-> Evolución

-> Complicaciones

-> Traumáticos y alérgicos

- Fracturas o displasia de cadera o pie equino varo

- ¿Tiene alergias?¿Cuántas de sus alergias empezaron a edad pediatrica?

*** La mayoría de las alergias dan en edad pediatrica (Asma, rinitis, dermatitis)

Marcha atópica

Enfermedades únicamente de prematuros:

- Displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar crónica)

- Retinopatía del prematuro >> principal causa de ceguera prevenible en el mundo

EXPLORACIÓN FISÍCA
-> Medidas antopometricas
-Peso

- Talla

- Medición de fontanela

-> Signos vitales

Reflejos del recién nacido

Prenatal >> Williams

Nngg
Y no

Gill