Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Registro Diario de Vacunación de 0 a 15 años de edad (captación temprana)-2020

Zona __________________________________ Provincia_____________________________ Cantón__________________ Parroquia _________________________ Distrito _______________Urbano_________ Rural___________

Mes Año
CNH:________________ Fecha Día
MIES
Unicódigo E.S__________________ Nombre del Establecimiento_____________________ Intramural: ESTABLECIMEINTO DE SALUD Extramural: CIBV:________________

IESS-SEGURO CAMPESINO MINEDUC E. General Basica*

Tipo de Establecimiento________________ Bachillerato**

IESS-SEGURO CAMPESINO

9 años
Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica Menor de un año / (0 a 11 meses) 12 a 23 meses 5 años
(niñas)
15 años

Sexo

Afro ecuatoriano/ Afro descendiente

No (pertenece al Establecimiento de
No pertenece al

Si (Pertenece al Establecimiento de

Primer Refuerzo

Tercer Refuerzo
Segunda dosis

Segunda dosis
Primera dosis
Primera dosis
Edad en Meses y/o Años
Establecimiento

Dosis única

Refuerzo
Segundo
Número de Orden

Salud Dosis única Primeras dosis Segunda dosis Tercera dosis

Cédula de Ciudadania o

Montubio/a
Colombiana
Ecuatoriana
Apellidos y Nombres

Venezolana

Mestizo/a
Mulato/a
Nº de Historia Clínica

Parroquia (Código)
Provincia (Código)

Blanco/a
Indigena
Peruana

Negro/a
Cubana
Cantón (Código)
Salud)

Salud)

Otras

Otro

primeras 24 horas de nacido

nacido hasta los 364

desde el 2do día de

dT adulto hombre
Hombre

BCG primeras 24

dT adulto mujer
Mujer

Pentavalente

Pentavalente

Pentavalente
Neumococo

Neumococo

Neumococo
de nacido

Rotavirus

Rotavirus

Varicela

bOPV

bOPV
horas

bOPV
*BCG

HPV

HPV
DPT

DPT
días

SRP

SRP
fIPV

fIPV

FA
HB
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015

* Educación General Básica corresponde a los estudiantes de los 5 años hasta 14 años de edad. NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________
**Bachillerato corresponde a los estaudiantes desde 15 años de edad.
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Estrategia Nacional de Inmunizaciones

Registro diario de vacunación captación tardía de 1 a 59 años -2022

Zona __________________________________ Provincia________________________________________________ Cantón ______________________________ Distrito __________ CNH:________________

MIES
CIBV:________________ Visitas domiciliarias:______________________

Unicódigo_________________ Nombre del Establecimiento ______________________________ Tipo de Establecimiento____________________ Intramural : MINEDUCE. General Basica Atención comunitaria:____________________
Bachillerato

IESS-SEGURO CAMPESINO
DATOS GENERALES

Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica 1 año 2 años 3 años

Edad en Meses y/o Años

Número de Orden

Sexo 4ta Dosis 4ta Dosis

Dosi

Establecimiento de

Establecimiento de
No pertenece al

Afro
No (pertenece al
Si (Pertenece al
Cédula de Ciudadania o Nº de Dosis s
1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis

descendiente
Primer Primer

Afro ecuatoriano/
Apellidos y Nombres

Venezolanos
Establecimiento Salud

Montubio/a
Colombiano
Ecuatoriana
Unica Unic
Historia Clínica

Mestizo/a
Mulato/a
Refuerzo Refuerzo

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Cubano
a

Salud)

Salud)

Otros

Otro

antecedent
Parroquia

de primera
bOPV (solo
(Código)

(Código)

(Código)

pediatrica

pediatrica

pediatrica

pediatrica

pediatrica

pediatrica

pediatrica

e vacunal

pediatrica

pediatrica

pediatrica
el caso
Hombre

Provincia

SRPcon
Cantón
Mujer

tOPV)
bOPV

bOPV

bOPV

bOPV

bOPV
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
SRP

SRP

SRP

SRP
fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

enfIPV

fIPV
HB

HB

HB

HB

HB

HB

HB

HB

HB

HB
FA

FA
de

dosis
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
TOTAL
 Fech Día Mes Año
a

9a
8 a 14 15 a 29 30 a 55 **16 a 49 años de edad ***16 a 49 años HEPATITIS B
4 años 5 años* 6 años 7 años 8 años 14
15 a 1920años
a 59 años
años años años (MEF-No embarazadas)
**Embarazadas
(Hombres) (En grupos de riesgo)
años
4ta Dosis 4ta Dosis
Dosi Dosi Dosi Dosi Dosi Dosi Personas Personas
1ra 2da 1ra 1ra 2da 1ra 2da 1ra 2da Trabajadores Estudiantes en Trabajadores Otros Grupos
s Dosis s 2da s s s s Dosis
1ra dosis 2da dosis 3ra dosis Primer 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis Primer dosi dosi dosi dosis dosi dosi dosi dosi dosi dosi dT adulto dT adulto dT adulto Viviendo con Privadas de
Unic Unica Unic Unic Unic Unic Unic Unica de Salud Area de Salud Sexuales de Riesgo
Refuerzo
a
Refuerzo s s
a
s
a a a a
s s s s s s VIH(PVV) Libertad (PPL)

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis
Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis
Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis
Quinta Dosis

Quinta Dosis

Quinta Dosis
Cuarta Dosis

Cuarta Dosis

Cuarta Dosis
poliomielitis
IPV (Solo en
antecedent

antecedent
FA que
de primera

de primera
fIPV(solo

bOPV (solo
vacunal de
e vacunal

pediatrica

pediatrica

pediatrica

e vacunal

pediatrica

pediatrica
en el caso

el caso
dosis con

SRPcon
no tenga

Segunda

Segunda

Segunda
historial

Primera

Primera

Primera
Tercera

Tercera

Tercera
tOPV)

tOPV)
bOPV

bOPV

bOPV

bOPV

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis
DPT

DPT

DPT

DPT

en DPT

DPT

DPT

DPT
SRP

SRP

SRP

SRP
HB

HB

HB

HB

HB

SR

SR

SR

SR

SR

SR
FA

FA

FA

FA

FA

FA

FA
de

de

SR

SR
el caso

dosis
)
bOPV

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118