Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control

Estrategia Nacional de Inmunizaciones
Registro diario de vacunación captación tardía de 1 a 49 años
Zona: __________________ Provincia: ________________ Cantón: ______________________ Parroquia: ______________________ Distrito: ______________________

Unicódigo: ___________________ Nombre del Establecimiento: _____________________________________ Tipo de Establecimiento: _____________ Rural Urbano

DATOS GENERALES

No (pertenece al Establecimiento de Salud)

Si (Pertenece al Establecimiento de Salud)
Lugar de residencia
Nacionalidad Autoidentificación étnica *1 año *2 años *3 años

Afro ecuatoriano/Afro descendiente

habitual
Sexo

Edad en Meses y/o Años

No pertenece al Dosi
Número de Orden

Primer s
Establecimiento 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis Refuerzo Unic
1ra dosis 2da dosis 3ra dosis
Salud a

EDAD
Nº de Historia Clínica o

Montubio/a
Colombiano
Ecuatoriana

Venezolano
Apellidos y Nombres

Mestizo/a
Mulato/a

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Cédula de Ciudadanía

Cubano
Parroquia (Código)
Provincia (Código)

Otros

Otro
Cantón (Código)

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica
Hombre
Mujer

OPV
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV
SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP
FA
Localidad
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015
 s

37
OPV

38
DPT

Primer s

39
FA

Refuerzo Unic
Dosi

40
fIPV

41
SRP

42
HB pediátrica

1ra dosis

43
DPT

44
fIPV
Institucional

bOPV (solo en el caso de

45
antecedente vacunal de primera

46
SRP

2da dosis

47
HB pediátrica
Escenario de vacunación:

*4 años

48
DPT

49
bOPV

50
DPT
3ra dosis

51
HB pediátrica
Vacunados 1 a 49 años esquemas atrasado

52
OPV
4ta
dosis

53
DPT
Extramural

54
FA
Unic
Dosi

55
fIPV
56
SRP
57

HB pediátrica
1ra dosis

58

DPT
59

bOPV
60

SRP
61

HB pediátrica
2da dosis

62

DPT
*5 años

63

bOPV
64

HB pediátrica
3ra dosis

65

DPT
66

OPV
67

DPT
Primer s

68

FA
Refuerzo Unic
Dosi

69

SRP 1ra. dosis

70

SRP 2da. Dosis

*6 años

71

FA Dosis Unica
Fecha

72

SRP 1ra. dosis

73

SRP 2da. Dosis

Día

*7 años

74

FA Dosis Unica
8

Dosis Unica
75

FA
Dosis Unica
76

FA
Dosis Unica
77

FA
Mes

Dosis Unica
14 19 59

78

FA
9 a 15 a 20 a

años años años años

1ra. dosis
79

SR
años
8 a 14

2da. Dosis
80

SR
1ra. dosis
81

SR
años
15 a 29

2da. Dosis
82

SR
1ra. dosis
83

SR
Año

años
30 a 50

2da. Dosis
84

SR
1ra. dosis
85

dT adulto
2da. Dosis
86

dT adulto
3ra dosis
87

dT adulto
4ta dosis
88

dT adulto
embarazadas)
edad (MEF-No
**16 a 49 años de

5ta dosis
89

dT adulto
1ra. dosis
90

dT adulto
2da. Dosis
91

dT adulto
3ra dosis
92

dT adulto
edad (MEF

4ta dosis
93

dT adulto
embarazadas )
**16 a 49 años de

5ta dosis
94

dT adulto
1ra. dosis
95

dT adulto
2da. Dosis
96

dT adulto
3ra dosis
97

dT adulto
(Hombres)

4ta dosis
98

dT adulto
***15 a 49 años

dT adulto 5ta dosis

Primera dosis
Segunda dosis
de Salud
Trabajadores

Tercera dosis
Primera dosis
Segunda dosis
Salud
en Area de
Estudiantes

Tercera dosis
Primera dosis
Segunda dosis
Sexuales
Trabajadores

Tercera dosis
Responsable: _______________________________________________ / ___________________________

Primera dosis
Segunda dosis
***15 a 49 años

Personas

VIH VPHH

Tercera dosis
(En grupos de Riesgo)

Primera dosis
Segunda dosis
Libertad
Personas

Tercera dosis
Viviendo con Privadas de la

Primera dosis
Segunda dosis
de Riesgo

Tercera dosis
Otros Grupos

99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117