HOSPITAL ALMENARA

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR RETIRO VOLUNTARIO

IPRESS: _____________________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________
SERVICIO: _______________________, Nº DE CAMA: ______________________
CONDICIÓN DE SALUD DEL PACIENTE: ________________________________
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RIESGOS DEL ALTA DEL PACIENTE: _____________________________________
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Yo, _________________________________________________________________,
identi cado con DNI Nº _________________, solicito el RETIRO VOLUNTARIO
de mi HIJO ( ), CÓNYUGE ( ), FAMILIAR ( ), OTRO ( ).

Habiendo sido informado sobre los riesgos que ésta implica, exonero de toda
responsabilidad a los médicos tratantes y a la IPRESS por las consecuencias,
que de ésta, pudieran derivarse.

Fecha: ______/______/______ Hora: _____________

Nombres, apellidos, firma y Nº de

Firma del paciente, familiar
colegiatura del médico que autoriza el
responsable o representante regal.
alta voluntaria y brindó información.

Resolución Nº 1147–GG–ESSALUD–2021
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