Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Registro Diario de Vacunación de 0 a 15 años de edad (captación temprana)-2020

Zona __________________________________ Provincia_____________________________ Cantón__________________ Parroquia _________________________ Distrito _______________Urbano_________ Rural___________

Mes Año
CNH:________________ Fecha Día
MIES
Unicódigo E.S__________________ Nombre del Establecimiento_____________________ Intramural: ESTABLECIMEINTO DE SALUD Extramural: CIBV:________________

IESS-SEGURO CAMPESINO MINEDUC E. General Basica*

Tipo de Establecimiento________________ Bachillerato**

IESS-SEGURO CAMPESINO

9 años
Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica Menor de un año / (0 a 11 meses) 12 a 23 meses 5 años
(niñas)
15 años

Sexo

Afro ecuatoriano/ Afro descendiente

No (pertenece al Establecimiento de
No pertenece al

Si (Pertenece al Establecimiento de

Primer Refuerzo

Tercer Refuerzo
Segunda dosis

Segunda dosis
Primera dosis
Primera dosis
Edad en Meses y/o Años
Establecimiento

Dosis única

Refuerzo
Segundo
Número de Orden

Salud Dosis única Primeras dosis Segunda dosis Tercera dosis

Cédula de Ciudadania o

Montubio/a
Ecuatoriana

Colombiana
Apellidos y Nombres

Venezolana

Mestizo/a
Mulato/a
Nº de Historia Clínica

Parroquia (Código)
Provincia (Código)

Blanco/a
Indigena
Peruana

Negro/a
Cubana
Cantón (Código)
Salud)

Salud)

Otras

Otro

primeras 24 horas de nacido

nacido hasta los 364

desde el 2do día de

dT adulto hombre
Hombre

BCG primeras 24

dT adulto mujer
Mujer

Pentavalente

Pentavalente

Pentavalente
Neumococo

Neumococo

Neumococo
de nacido

Rotavirus

Rotavirus

Varicela

bOPV

bOPV
horas

bOPV
*BCG

HPV

HPV
días

DPT

DPT
SRP

SRP
fIPV

fIPV

FA
HB
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015

* Educación General Básica corresponde a los estudiantes de los 5 años hasta 14 años de edad. NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________
**Bachillerato corresponde a los estaudiantes desde 15 años de edad.
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Estrategia Nacional de Inmunizaciones
Registro diario de vacunación captación tardía de 1 a 59 años -2022

Zona __________________________________ Provincia________________________________________________ Cantón ______________________________ Distrito __________ CNH:________________

MIES
CIBV:________________ Visitas domiciliarias:______________________

Unicódigo_________________ Nombre del Establecimiento ______________________________ Tipo de Establecimiento____________________ Intramural : E. General Basica Atención comunitaria:____________________
MINEDUC

Bachillerato

IESS-SEGURO CAMPESINO

DATOS GENERALES

Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica 1 año 2 años 3 años

No (pertenece al Establecimiento de
Sexo

Si (Pertenece al Establecimiento de
4ta Dosis 4ta Dosis

Edad en Meses y/o Años

Dosi
No pertenece al
Número de Orden

Dosis s
1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis Primer 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis Primer 1ra dosis 2da dosi
Establecimiento Salud Refuerzo
Unica
Refuerzo
Unic
a

Afro descendiente
Cédula de Ciudadania o Nº de
Apellidos y Nombres

Venezolanos
Colombiano

Montubio/a
Ecuatoriana
Historia Clínica

Mestizo/a
Mulato/a

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Cubano
Salud)

Salud)

Otros

Otro

bOPV (solo en el caso de

antecedente vacunal de

bOPV (solo en el caso de

antecedente vacunal de
primera dosis con tOPV)

primera dosis con tOPV)

Parroquia (Código)
Provincia (Código)

Afro ecuatoriano/
Cantón (Código)

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica
Hombre

Mujer

bOPV

bOPV

bOPV

bOPV

bOPV
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
SRP

SRP

SRP

SRP

SRP
fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV
FA

FA
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015

Educación General Básica corresponde a los estudiantes de los 5 años hasta 14 años de edad.

Bachillerato corresponde a los estudiantes desde 15 años de edad . NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: __________
* Niños de 5 años de edad sin antecedente vacunal contra poliomielitis se debera proceder a vacunar con IPV completa y continuar con bOPV.
** 16 a 49 años MEF (No embarazadas y embarazadas) Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carne de vacunación
***Hombres de 16 a 49 años de edad, Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carne de vacunación

Nota: En todo niño mayor de un año de edad, se completará el esquema de vacunación respetando el intervalo de dosis correspondiente en cada vacuna conforme lo señale el carné de
vacunación y registrar en la respectiva columna de administración y edad correspondiente.
 Día Mes Año
Fech
a

9 a 14 **16 a 49 años de edad ***16 a 49 años HEPATITIS B

4 años 5 años* 6 años 7 años 8 años 15 a 19 años
20 a 59 años
8 a 14 años 15 a 29 años 30 a 55 años **Embarazadas
años (MEF-No embarazadas) (Hombres) (En grupos de riesgo)

4ta Dosis 4ta Dosis

Personas Personas
Dosis Dosis 1ra 2da Dosis 1ra 2da Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis 1ra 2da 1ra 2da 1ra 2da
dT adulto dT adulto dT adulto
Trabajadores Estudiantes en Trabajadores Viviendo con Privadas de Otros Grupos
dosis 3ra dosis Primer
Unica
1ra dosis 2da dosis 3ra dosis Primer
Unica dosis dosis Unica dosis dosis Unica Unica Unica Unica Unica dosis dosis dosis dosis dosis dosis de Salud Area de Salud Sexuales de Riesgo
Refuerzo Refuerzo VIH(PVV) Libertad (PPL)
no tenga historial vacunal

bOPV (solo en el caso de

antecedente vacunal de
primera dosis con tOPV)
IPV (Solo en el caso que
de poliomielitis)

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis
Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis
Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis
Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis
Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis
HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis
Quinta Dosis

Quinta Dosis

Quinta Dosis
Cuarta Dosis

Cuarta Dosis

Cuarta Dosis
bOPV

bOPV

bOPV

bOPV
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SR

SR

SR

SR

SR

SR
FA

FA

FA

FA

FA

FA

FA

FA
SR

SR
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118

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