BOCIO NODULAR

BOCIO NODULAR

Se denomina bocio al agrandamiento anormal de la

gl tiroides.

Se denomina nódulo tiroideo a cualquier lesión

intratiroidea que se diferencia del parénquima que la
rodea, ya sea por palpación o por cualquier método
de imágenes.
 BOCIO NODULAR

La causa mas frecuente de bocio en todo el mundo es

la falta de iodo en la dieta.

En lugares iodo suficiente la causa se debe a la

producción escasa o en exceso de hormonas
tiroideas.

O a nódulos que aparecen en la glándula.

 BOCIO NODULAR

Bocio multinodular: toxico y no toxico

Bocio uninodular : toxico y no toxico
 BOCIO NODULAR NO TOXICO

Cualquier aumento del tamaño de la tiroides no

asociado con hiper o hipotiroidismo y que no es el
resultado de inflamacion o neoplasia
Importancia: siempre se debe descartar enfermedad
maligna.
Incidentalomas: nódulos detectados incidentalmente
por ecografía.
 NODULO AUTONOMO-ADENOMA TOXICO

Es el 5% de los nódulos solitarios

La prevalencia varia según la ingesta de yodo
La clínica depende de la edad y el tamaño
Es por una activación constitutiva por mutaciones
somáticas del receptor de TSH y de la proteína G
 NODULO SOLITARIO

Ecografía: Solo el 38% son “solitarios” por eco

Citología
Eventualmente centellograma
Evaluar función tiroidea y síntomas locales
Seguimiento
 DIAGNOSTICO

PALPACIÓN

 PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA

 ECOGRAFÍA

 CENTELLOGRAFÍA: I131- I123- Tc99m

Nódulo caliente
Bocio endotorácico
Manejo post-quirúrgico del CDT
Tejido tiroideo ectópico
 ETIOLOGIAS

Causas Frecuentes Causas infrecuentes

Coloide
Quiste
Tiroiditis Linfocitaria
Neoplasias benignas: Hurtle, Folicular
Neoplasias Malignas: Papilar, Folicular
Tiroiditis Granulomatosa
Infecciones
Neoplasias Malignas: Medular,
Anaplasico, Metástasis, Linfoma
 ETIOLOGIA

Estudios familiares

Componente
Genetico

Deficit de I,
TBQ,
Sexo
bociogenos
naturales, Factores Factores Femenino
drogas, ambientales endogenos
infecciones,
stress
 Clinica

Signos y Sintomas
Crecimiento gradual de masa cervical
Nodulos unicos o multiples palpables
Aumento del tamaño tiroideo en el embarazo
Problemas cosmeticos
Muy ocasionalmente: obstruccion de VAS*, disnea, tos, disfagia
Raro: Sme de obstruccion de la VCS, paralisis del recurrente, Sme de Horner
( parálisis óculo-simpática)

*Signo de Pemberton: dificultad para respirar, estridor, distención venas del

cuello, plétora facial al extender los brazos),
 Examen Clinico

Interrogatorio: antecedentes familiares, forma de

presentación del bocio, endemia, síntomas de
hipo/hipertiroidismo
Examen físico:
1- Evaluar signos de hipo/hipertiroidismo
2- Gl Tiroides: Evaluar tamaño, consistencia,
movilidad, fijeza a planos superficiales o profundos.
Describir tamaño del nódulo
2- Buscar adenopatías
 LABORATORIO

TSH
T4L
ATPO
ATG
CUAGULOGRAMA
 ECOGRAFÍA

Es el estudio más sensible para detectar lesiones

tiroideas, detecta nodulos de 2-3mm
El tamaño nodular no es predictor de malignidad,
ya que la probabilidad de Ca es la misma
independientemente del tamaño.
No es util en bocios endotoracicos
Variacion inter-observador: 10% y el error de
medicion es del 10-16%
 CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS
BENIGNIDAD MALIGNIDAD

Ecogenicidad normal o elevada (isoecoico Hipoecogénicos o heterogéneos

o hiperecogenicos)
Macrocalcificaciones, cascara de huevo Microcalcificaciones (muy especif)

Halo delgado, bien definido. Halo grueso, irregular; o sin halo

Márgenes regulares. Bordes netos. Márgenes deflecados. Bordes mal

definidos.
Falta de crecim invasivo Crecim invasivo

Sin adenopatías Adenopatías regionales

Bajo flujo x doppler Alto flujo intranodular x doppler

Gralmente son múltiples. Nódulo más alto que ancho, sólido

 CENTELLOGRAFÍA

Es de utilidad para la evaluación de la funcionalidad

de un nódulo tiroideo. No distingue entre benignidad
y malignidad
Indicaciones: estudio de bocio nodular con
hipertiroidismo, de modo de visualizar nódulos
hipercaptantes , pasibles de tto con I 131.
 TAC Y RMN

Visualización de alta resolución de tiroides,

estructuras vecinas y MTS.
No tienen ventaja sobre Ecografía en cuanto a
estructuras intratiroideas.
Mayor utilidad: bocios con prolongación subesternal.
PET-Scan: 50% de los nódulos detectados son
malignos.
 PAAF

Alta eficiencia dx
Seguro, eficaz, bajo costo, complicaciones infrecuentes
y de escasa magnitud.
Baja tasa de falsos (-): 1-11%. Seguim. Para
minimizarlos: realizar PAF bajo eco, múltiples
punciones en distintas áreas (3), punzar áreas sólidas.
Ante el crecim del nódulo (>20% o más de 2 mm en 2 o
más dimensiones), repetir PAF.
Todo nódulo >1 cm: PAF
 INDICACIONES DE PAAF (ATA 2009)
RECOMENDACION GRADO
Indicaciones: B
1. Nodulos solidos >10mm, o <10mm y con otras caracteristicas
sugerentes de malignidad (hipoecogenico, bordes espiculados o
polilobulados, microcalcificaciones, irrigacion central, etc)
2. Nodulos mixtos >20mm, o >15mm y con otra caracteristica
sugerente de malignidad
3. Crecimiento extracapsular o ganglios cervicales metastaticos
4. Nodulo de cualquier tamaño con antecedentes de alto riesgo: Cancer
de tiroides previo, irradiacion de cabeza y cuello, familiar de primer
grado con Ca medular de tiroides o NEM 2, calcitonina alta
La PAAF siempre debe ser guiada por ecografia B
No tienen indicacion de PAAF los nodulos calientes y los puramente C
quisticos
En caso de bocio multinodular es raramente necesario punzar mas de 2 D
nodulos y deben ser bajo los criterios descriptos
En nodulos mixtos, debe realizarse PAAF bajo eco y tomar muestra D
siempre del componente solido
 PAF
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
I. No dx o insatisfactorio
Fluido quístico solamente, virtualmente acelular u otros
II. Benigno
Nódulo folicular benigno (nódulo adenomatoso o coloide), tiroiditis linfocítica
(Hashimoto), tiroiditis granulomatosa (subaguda)
III. AUS (atipias de signif incierto o FLUS ( lesión folicular de
significancia incierta)

IV. Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular

Especificar si es tipo células de Hurthle (oncocítico)
V. Sospechoso de malignidad
Sospechoso de ca papilar, medular, metastásico o linfoma
VI. Maligno
Ca papilar, medular, pobremente diferenciado, indiferenciado (anaplásico), ca
células escamosas, ca de características mixtas, MTS, linfoma no Hodgkin
 CONDUCTA

CLASIFICACIÓN DE RIESGO DE CONDUCTA HABITUAL

BETHESDA MALIGNIDAD (%)
I. No dx o insatisfactorio 1-4 Repetir PAF guiada x eco
II. Benigno 0-3 Seguimiento clínico
III. AUS (atipias de 5-15 Repetir PAF
significado incierto o
FLUS (lesión folicular de
significancia incierta)
IV. Neoplasia folicular o 15-30 Hemitiroidectomía
sospechoso de neoplasia
folicular
V. Sospechoso de 60-75 Tiroidectomía subtotal o
malignidad hemitiroidectomía.
Evaluación histológica
intraoperatoria.
VI. Maligno 97-99 Tiroidectomía total
UTILIDAD DE PUNCIONES REPETIDAS EN EL SEGUIMIENTO
DE UN NODULO TIROIDEO PALPABLE BENIGNO

El diagnostico de benignidad fue confirmado en las

punciones sucesivas en el 75% de los casos
En PAAF con material insuficiente, se logra un
diagnostico en la 2° puncion en un 85,7% de los casos
El control sistematico del BN con una 2° puncion,
reduce el riesgo de falsos negativos,
independientemente de los cambios clinicos
Una tercera PAAF no modifico el diagnostico
Al no estar indicado punzar en mas de 2 ocasiones, se
reduciria el costo de atencion medica
 CONDUCTA

3 PAF no diagnósticas: considerar cx

Si se trata de nódulos completamente quísticos y con

material puramente coloide: seguimiento clínico y
ecográfico.

Cx en nódulo benigno si: presión en el cuello,

disfagia, disnea, dolor.
 ALGORRTIMO DX Y TTO
Nódulo tiroideo detectado por clínica o eco

TSH baja TSH normal o alta:

Realizar ecografía

Centello tiroideo

Nódulo <1 cm sin características Nódulo ≥1 cm con características

Nódulo clínicas o ecográficas sospechosas sospechosas
hiperfuncionante

Seguim y control PAF

PAF no dx PAF maligna PAF sospechosa de ca PAF con prolif folicular PAF benigna

PAF bajo eco Cx o control según alto Control

Cx Cx
o bajo grado Tto según indicaciones

Persistencia de muestra no dx:

Control estricto o cx
Muchas Gracias!