HISTORIA CLINICA LABORAL

DELEGACION UMF CATEGORIA MATRICULA DIA MES AÑO

VERACRUZ NORTE 23
NOMBRE EDAD SEXO ESTADO CIVIL

DOMICILIO TELEFONO NSS

ESCOLARIDAD EVALUACION MEDICA:

INICIAL XXX SUBSECUENTE

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

SI NO ESPECIFIQUE SI NO ESPECIFIQUE
DIABETES DIABETES
HIPERTENSION HIPERTENSION
CARDIACOS CARDIACOS
NEOPLASICOS ALERGIAS
PSIQUIATRICO OBESIDAD
EPILEPTICOS EPILEPSIA
FIMICOS ETS
ALERGICOS QUIRURGICOS
TIROIDEOS TRAUMATICOS
OBESIDAD DISLIPIDEMIA
PULMONARES PSIQUIATRICOS
OTROS PULMONARES
NPS EN 2AÑOS
TIROIDEOS
OTROS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
SI NO ESPECIFIQUE SI NO ESPECIFIQUE
ACT FISICA ALCOHOLISMO
ALIMENTACIO TABAQUISMO
HABITACION TOXICOMANIAS
ASEO DIARIO OTROS
VACUNACION
NO
VACUNA SI NO RECUER FECHA

TETANOS
HEPATITIS
INFLUENZA
COVID
OTRA
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
MENARCA RITMO FUR G A P C
METODO ANTICONCEPTIVO
 ANTECEDENTES LABORALES
EMPRESA PUESTO ANTIGÜEDAD AGENTES EPP

PUESTOS DE TRABAJO EN EL IMSS

PUESTO DESEMPEÑADO AREA O DEPARTAMENTO TURNO DURACION DESCANSOS

PUESTO ACTUAL
DESCRIPCION DE AREA FISICA ACTIVIDADES RUTINARIAS ACTIVIDADES PERIODICAS ACTIVIDADESEVENTUALES

PADECIMIENTO ACTUAL:

EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES

TA FC FR FC EJERCICIO TEMP

SOMATOMETRIA

ESTATURA PESO IMC CINTURA CADERA ICC

FLEXION TRONCO SENTADO FLEXION DE TRONCO

HIPEREXTENSION DE TRONCO ABDOMINALES X MINUTO

 DEFORMIDADES SI NO AGUDEZA VISUAL TORAX
CABEZA O.D. O.I. S/L REGION PRECORDIAL
CRANEO O.D. O.I. C/L CAMP PULMONARES
CARA SENTIDO DE PROFUNDIDAD ABDOMEN
CUELLO S/L C/L VISCEROMEGALIAS
AGUDEZA AUDITIVA VISION CROMATICA HERNIAS
OIDO DER REFLEJOS OCULARES GENITOURINARIO
OIDO IZQ O.D. REGION PERINEAL
COLUMNA O.I. SISTEMA NERVIOSO
ESCOLIOSIS EXTREMIDAD SUP INF COORDINACION
XIFOSIS INTEGRIDAD SENSIBILIDAD
QUISTE PILONIDAL FZA MUSC EQUILIBRIO
PIEL TONO MARCHA
CICATRICES SENSIBILIDAD PARES CRANEALES
NEVOS ROT SIST VASCULAR PERIFERICO
TATUAJES ARTICULACION INSUF. VENOSA
PIERSINGS ARC DE MOV ULCERACIONES
LABORATORIO Y GABINETES
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA NORMAL SI NO GPO Y RH
ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VMG
ALTERACIONES MORFOLOGICAS EN SERIE ROJA
LEUCOCITOS DIFERENCIAL
ALTERACIONES MORFOLOGICAS Y FORMAS JOVENES
PLAQUETAS FORMAS JOVENES DE SERIE TROMBOCITARIA
GLUCOSA UREA CREATININA
QUIMICA SANGUINEA
COLESTEROL TRIGLICERIDO AC. URICO
NORMAL SI NO ESPECIFICAR
EXAMEN GENERAL DE ORINA

OTROS ESTUDIOS DE
LABORATORIO

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL SI NO ESPECIFICAR

RX COLUMNA LUMBOSACRA NORMAL SI NO ESPECIFICAR
AUDIOMETRIA NORMAL SI NO ESPECIFICAR
ESPIROMETRIA NORMAL SI NO ESPECIFICAR
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL SI NO ESPECIFICAR
ELECTROMIOGRAFIA NORMAL SI NO ESPECIFICAR

OTROS: