6319206-3 Fecha de vto.

26/05/2023

CÓDIGO DE AUTORIZACIÓN: 6319206-3 Fecha de emisión 23/03/2023

Fecha de prescripción N° de afiliado Peso Talla Edad Sexo Fecha de dispensación

05/05/2023 120635989700 100 180 54 M

Apellido y nombre Código farmacia Nro. de Orden

BARRIOPEDRO JUAN CARLOS

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y/O CÓDIGO OMS:

Medicamento Genérico o Marca Comercial Dosis/ Duración Cant. Tot. público Tot. IOMA
Forma Farmacéutica Dosis/Unidad Días tratam. env.
RP1 -

DIAGNÓSTICO SECUNDARIO Y/O CÓDIGO OMS: 201

Medicamento Genérico o Marca Comercial Dosis/ Duración Cant. Tot. público Tot. IOMA
Forma Farmacéutica Dosis/Unidad Días tratam. env.
RP2 DEXAMETASONA - 4 MG/ML AMP X 2 ML(8MG) +JGA DESC. 40 21 10

Datos del Prescriptor Datos del Afiliado o tercero Certifico entrega Total de Receta
Firma y Sello: Firma: Firma y Sello

Aclaración:

Domicilio: Total a cargo IOMA

Matrícula Teléfono: Farmacéutico
Tipo y N.° de Doc:

ORIGEN DEL TRÁMITE

Nro. de receta Nro. de trámite Fecha de autorización
2314894388501 6-658-0216961/23 22/03/2023

TROQUEL 1 TROQUEL 2 TROQUEL 3 TROQUEL 4 TROQUEL 5

TROQUEL 6 TROQUEL 7 TROQUEL 8 TROQUEL 9 TROQUEL 10

Farmacia Código Autorización: Firma del Responsable

6319206-3

Fecha de Recepción Hora