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Versin 2.

REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIN DE


PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD

CMO
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VENTANA ACTUAL

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE


Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ
Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS
Subdirector de Prestacin de Servicios

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS


Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ
Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria

UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto

ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD

MARTHA L. LLANOS
SAL MARTNEZ
NGELA Y. VELASCO Q.
Equipo Tcnico

INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO


(CLNICA MONTSERRAT )
Agradecimiento por su participacin

NDICE

Este pdf es interactivo.


Se puede ingresar a cada uno de
los contenidos dando clic sobre
el ttulo que desee buscar.

1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 15
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 17
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 19
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 28
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 30
7. MARCO TERICO.................................................................. 32

7.1 Antecedentes ............................................................................ 33

7.2 Justificacin ............................................................................. 38
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres..... 39

7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 78

7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 78

7.4.2 Indicadores .................................................................... 78
8. APROPIACIN ......................................................................82
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 93
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ..................................................100
11. CONCLUSIONES................................................................ 105
12. ANEXOS .......................................................................... 107

1. INTRODUCCIN
8

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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista


a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de
literatura.
El marc terico est basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teora)
sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de eventos
adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas en la
atencin en la salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
9

Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta, se sigui la siguiente


metodologa:
Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales
vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores
contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
Enfoque de expertos tcnicos: en sta participaron tres actores:
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar fortalezas
segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios. Las IPS
sugirieron segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos, incluir,
modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos segn
apique.
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OBJETIVOS
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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

- Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el tema,


para la realimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas,
prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a cada agremiacin.
- Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un experto
tcnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de amplia trayectoria
clnica. Este experto, segn su experiencia clnica, realiz recomendaciones en la
inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas, prcticas seguras y factores
contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
Revisin sistemtica de la literatura que a su vez ser realiz con dos enfoques:

10

Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.


La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia
en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin, se realiz consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributivos y
barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertos tcnicos
ms los que contienen los actuales paquetes y se aplic una matriz de priorizacin
en donde los criterios fueron:
En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron, para bsqueda de soporte
bibliogrfico, las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte bibliogrfico que, a criterio de los expertos tcnicos, no hay evidencia conocida sobre
el impacto y frecuencia de esta falla.

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ANEXOS

En las barreras de seguridad: se priorizaron, para bsqueda de soporte bibliogrfico,


las barreras de seguridad que, a criterio de los expertos tcnicos, no cuentan con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soporta
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin, la I significa: Intervencin, la C significa: comparacin y Out come: desenlace y la T significa el tiempo al que se evala el desenlace. Esta metodologa permite construir preguntas
de fcil respuesta que facilitan la bsqueda de literatura en diferentes bases de
datos.

11

Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras de seguridad y la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
Medline Y Embase de cada una de las preguntas. Prefiriendo, por su nivel de
evidencia artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas meta
anlisis y ensayos clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura, por parte de los expertos y epidemilogos, para sinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique
la calificacin de la evidencia y poder emitir la recomendaciones.

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ANEXOS

b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.


Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes
y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto.
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms
comunes y de alto impacto (fallas en la atencin), sus factores contributivos, las
barreras o prcticas seguras a implementar para evitar su expresin en forma
de daos a la salud, as como los mecanismos de monitoreo y medicin de las
prcticas seguras sugeridas. Adicionalemente, se presentan algunas experiencias
exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la implementacin de barreras de seguridad en la atencin en salud a la poblacin en
mencin.

12

Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y


tecnlogos) as como al personal administrativo (directivo y operativo) que participa en las diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes
niveles de atencin en salud.
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el
aprendizaje basado en problemas, ABP; este modelo estcentrado en el aprendizaje que busca incluir a la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de

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ANEXOS

anlisis a la formulacin degrandes preguntas-problemasque enriquecen la discusin


en funcin de resolver un problema. El problema es el punto de partida del estudio pero
no con el objetivo de dar una respuesta y cerrar la discusin, sinode buscar nuevos problemaspara que se eternicen las preguntas y as se incentive el permanente aprendizaje
que promueve un conocimiento dinmico acorde a la cambiante realidad. Para profundizar en este tema lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico, que ser de
gran ayuda para el desarrollo de su proceso de aprendizaje. (Hacer click aqu).
13

La salud mental es el estado de bienestar en que la personal es consciente de sus capacidades, afronta de manera efectiva las presiones de la vida diaria, trabaja activamente y contribuye al desarrollo de su comunidad.1 La salud mental es un asunto de todos
pues afecta la vida, no solo de las personas que padecen enfermedades mentales, sino
tambin la de sus cuidadores influyendo de forma negativa en la productividad de la
sociedad.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, OMS, en muchos pases occidentales los
trastornos mentales han sido identificados como la principal causa de discapacidad de
30% a 40% de bajas por enfermedad crnica que les cuestan cerca de un 3% del producto interno bruto, PIB.2 A nivel mundial, tambin se ha identificado que estos trastornos
y los trastornos relacionados con el consumo de sustancias son la principal causa de
1 http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ consultado el 25 de noviembre de 2014
2 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health consultado el 25 de noviembre de 2014

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ANEXOS

discapacidad ocasionando, aproximadamente, un 23% de los aos perdidos por esta


razn.3
Comnmente las personas que sufren enfermedades mentales son victimas de discriminacin y estigmatizacin social, a pesar de existir tratamientos eficaces para el manejo
de estas patologas, se cree que estos padecimientos son imposibles de tratar e incluso
se menosprecian las habilidades y capacidades de la persona enferma; como resultado
de esta situacin, se dan el maltrato, rechazo y aislamiento que disuaden a los pacientes
de acudir a los servicios de salud mental privndolos de atencin mdica y apoyo interdisciplinario. Frecuentemente estos pacientes reciben tratamiento en instituciones que no
cuentan con las caractersticas ni los recursos para brindar una atencin basada en el
entendimiento integral del paciente y sus cuidadores desde los aspectos biopsicosociales.
En pases de bajos y medianos ingresos la escasez de personal de salud competente para
la atencin de pacientes con enfermedad mental es una de las principales limitantes; en
estos pases se estima que solamente se cuenta con 0,05 psiquiatras y 0,42 enfermeros
psiquitricos por cada 100.000 habitantes, mientras que en pases de ingresos altos la
tasa de psiquiatras es 170 veces mayor y la de enfermeras 70 veces mayor.4

14

3 http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/mental_health_facts/es/ consultado el 25 de noviembre de 2014


4 http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/mental_health_facts/es/ consultado el 25 de noviembre de 2014

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ANEXOS

2. OBJETIVO
GENERAL
15

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16

Fortalecer el conocimiento tcnico para reducir el riesgo en la atencin al paciente con


enfermedad mental y las habilidades para la aplicacin de prcticas seguras en todos
los integrantes del equipo de salud, con el fin de prevenir la presencia de errores en la
atencin y disminuir los riesgos de la misma haciendo nfasis en el entendimiento de las
caractersticas diferenciales de esta poblacin.

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GENERAL

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3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
17

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Identificar los errores o fallas ms comunes e impactantes en la atencin del


paciente con enfermedad mental.
Identificar los factores contributivos ms comunes y de mayor impacto que
favorecen la aparicin de errores o fallas en la atencin del paciente con enfermedad mental.

18

Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces as como su aplicacin para mitigar las fallas en la atencin del paciente con enfermedad mental.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados tanto para
el seguimiento a la aplicacin de prcticas seguras como para la disminucin
de fallas en la atencin de esta poblacin.
Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.

INTRODUCCIN

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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ANEXOS

4. GLOSARIO DE
TRMINOS
19

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SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,


instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.5
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.6

20

INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que


pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente
o evento adverso.7
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin
prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin)
o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin) en las fases
de planeacin o de ejecucin. Las fallas son, por definicin, no intencionales.8

INTRODUCCIN

Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.

Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.

Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.

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GENERAL

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ANEXOS

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc)9

21

FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de


atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)10
-- EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera
no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que
se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
9

Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

10 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

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ANEXOS

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin


insegura (falla activa).11 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son:
-- Paciente: cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado,
complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: documentacin ausente, poco clara no socializada, que
contribuye al error. Entendido como la tecnologa o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitacin al personal que la usa y que contribuye
al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades
a realizar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad),
no adherencia y aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con
sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar
de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega
de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).

22

11 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

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ANEXOS

-- Ambiente: ambiente fsico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: decisiones de la gerencia que contribuyen al error.
Ejemplo: polticas, recursos , carga de trabajo.
-- Contexto institucional: situaciones externas a la institucin que contribuyen a
la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de
autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en lo procesos de atencin.12

23

CONDUCTA AGRESIVA: aunque la agresividad puede tomar diversas formas


de expresin, siempre tendr como caracterstica ms sobresaliente el deseo de
herir. El agresor sabe que a su vctima no le gusta lo que est haciendo y, por lo
tanto, no tiene que esperar a que el grupo evale su comportamiento como una
violacin de las normas sociales, sino que la vctima ya le est proporcionando
informacin directa sobre las consecuencias negativas de su accin, lo cual hace
que, con frecuencia, se refuercen y se mantengan esas mismas conductas. Es lo
que se conoce como agresividad hostil o emocional, y habr que distinguirla
de otro tipo de conducta agresiva que no tiene la finalidad de herir, la llamada
agresividad instrumental, que es la que sirve de instrumento para.... Es por
ello, que hay que distinguir los agresores con orientacin instrumental, que suelen
12 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

ser aquellos que quieren demostrar ante el grupo su superioridad y dominio, de


los agresores hostiles o emocionalmente reactivos, aquellos que usan la violencia
porque se sienten fcilmente provocados o porque procesan de forma errnea
la informacin que reciben y, adems, no cuentan con respuestas alternativas en
su repertorio. No son frecuentes los comportamientos agresivos mixtos, es decir,
los que renen ambas condiciones.13
ABUSO DE SUSTANCIAS (drogas, alcohol, sustancias qumicas o sustancias
psicoactivas): Grupo de trminos de uso extendido, pero con varios significados.
En el DSM-IIIR1, el abuso de sustancias psicoactivas se define como un modelo
desadaptativo de uso de una sustancia psicoactiva caracterizado por un consumo continuado, a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema social,
laboral, psicolgico o fsico, persistente o recurrente, provocado o estimulado por
el consumo recurrente en situaciones en las que es fsicamente peligroso. Se trata
de una categora residual, siendo de eleccin el trmino dependencia cuando
procede. El trmino abuso se utiliza, a veces, con desaprobacin para referirse
a cualquier tipo de consumo, particularmente de drogas ilegales. Debido a su
ambigedad, este trmino no est recogido en el CIE-10 (ICD-10), excepto en el

24

13 Gonzales J. El origen de la conducta aregsiva.

INTRODUCCIN

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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GLOSARIO DE
TRMINOS

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PROBLMICO

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RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

caso de las sustancias que no producen dependencia, (vase ms adelante); las


expresiones consumo perjudicial y consumo de riesgo (hazardous use) son
equivalentes en la terminologa de la OMS aunque normalmente hacen referencia slo a los efectos sobre la salud y no a las consecuencias sociales. La Office of
Substance Abuse Prevention de Estados Unidos tambin desaconseja el empleo
del trmino abuso, aunque expresiones tales como abuso de sustancias siguen
utilizndose de forma extendida en Norte Amrica para referirse generalmente a
los problemas relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. En otros
contextos, se ha utilizado el trmino abuso para referirse a patrones de uso no
autorizados o con fines no mdicos, con independencia de sus consecuencias.
As pues, la definicin publicada en 1969 por el Comit de Expertos en Farmacodependencia de la OMS fue consumo excesivo, persistente o espordico de
drogas, que no es consecuente ni est relacionado con una prctica mdica
aceptable (vase uso inadecuado de drogas o alcohol).14

25

DEPRESIN: trastorno caracterizado por sentimientos extremos de tristeza, falta de autoestima y desaliento. La depresin grave se define como el afectivo o
trastorno del estado de nimo que supera los altibajos cotidianos, convirtindose en una seria condicin mdica y un importante tema preocupante de la
salud.15
14 Glosario de trminos de alcohol y drogas. OMS Gobierno de Espaa. 1994
15 http://www.onsm.gov.co/index.php/publicacionesxmestudios-libros-articulosxm/glosario/Glosario-1/ consultado el 25 de noviembre de 2014

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

PRDROMO: es el perodo de tiempo que se presenta antes de la crisis que


puede variar entre varios das e incluso meses.16
EVALUACIN DEL RIESGO DE CRISIS: identificacin de los individuos susceptibles de sufrirlas y evaluacin de los factores que influyen en el riesgo de
padecerlas. Tambin se revisan las actuaciones protocolizadas existentes en
las instituciones de salud para la atencin a los prdromos de la enfermedad
mental y la evaluacin de riesgos.17
INTERVENCIN: se establecen recomendaciones en las intervenciones de los
equipos asistenciales para el seguimiento de pacientes con enfermedad mental
en riesgo de crisis, se aplican protocolos de seguridad para los servicios de
hospitalizacin y se regulan las diversas medidas restrictivas.18

26

FACTORES QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE APARICIN DE CRISIS:


-- No adherencia teraputica: relacionada con las caractersticas de la organizacin de los servicios de salud, factores relacionados con el entorno del paciente,
factores relacionados con el paciente y caractersticas del rgimen teraputico.
-- Negacin o abandono del tratamiento.
-- Ausencia o precariedad de la red de apoyo del paciente.19
16 Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009
17 Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009
18 Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009
19 Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009

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APROPIACIN

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EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

AGRESIVIDAD: hostilidad, tendencia ms o menos manifiesta a conductas destructivas verbales o fsicas dirigidas contra personas u objetos. Podemos decir
que la agresin es un comportamiento fisiolgico normal que utiliza un organismo para sobrevivir en su medio ambiente. Sin embargo, en los trastornos
mentales, puede ser el resultado de un estado de agitacin mantenido que no
se ha resuelto, la reaccin emocional inadecuada ante una frustracin o una
reaccin defensiva ante afrentas o amenazas reales o imaginarias.20

27

VIOLENCIA: segn la OMS, consiste en el uso deliberado o planificado de la


fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno
mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas
probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del
desarrollo o privaciones.21
20 Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009
21 Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 13)

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR AL NDICE
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

5. ESCENARIO
PROBLMICO
28

IR AL NDICE

FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante garantizar una atencin segura al paciente con enfermedad mental?
Cules son las enfermedades mentales que se presentan con mayor frecuencia
en la poblacin?
Qu poblacin presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedades mentales?
Cules son las fallas ms comunes relacionadas con la atencin al paciente con
enfermedad mental?

29

Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar eventos adversos en la
atencin al paciente con enfermedad mental?
Cules mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para vigilar la
implementacin de prcticas seguras y el comportamiento de eventos adversos
relacionados con la atencin de pacientes con enfermedad mental?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar errores en la atencin a
pacientes con enfermedad mental?

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 14)

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR AL NDICE
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

6. METAS DE
APRENDIZAJE
30

IR AL NDICE

Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin y


las acciones inseguras (fallas activas) y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para
promover la poltica de seguridad del paciente.

31

Implementa y aplica, en su desempeo, buenas prcticas (institucionales, asistenciales, las que involucran al usuario y su familia y las que mejoran la
actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR AL NDICE
IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7. MARCO TERICO
32

IR AL NDICE

7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante garantizar una atencin segura al paciente con enfermedad mental? (regresar al escenario problmico)
Segn la OMS, cerca del 50% de las enfermedades mentales se manifiestan antes
de los 14 aos y presentan un perfil similar en todas las culturas; estos trastornos
figuran dentro de las cinco primeras causas de discapacidad juvenil, sin embargo,
las regiones del mundo con mayores porcentajes de poblacin menor de 19 aos
disponen de menos recursos para la atencin en salud mental; en la mayora de
pases con ingresos bajos y medios se cuenta con un psiquiatra infantil por un milln
de habitantes. Adicionalmente, los trastornos mentales se han identificado como un
factor de riesgo relevante de enfermedades como el VIH, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus e incluso de lesiones no intencionales o autoinflingidas.22

33

En la regin Europea de la OMS, cerca del 20% de la carga por morbilidad se


atribuye a las enfermedades mentales afectando uno de cada cuatro personas en
algn momento de sus vidas. En sta regin se ubican seis de los 20 pases con tasas de suicidio ms altas a nivel mundial.23
Segn revisiones estadsticas realizadas en los pases de la Unin Europea (UE), Islandia, Noruega y Suiza, el 27% de los adultos (18 65 aos) experiment al menos
uno de los diversos trastornos mentales entre los cuales se encontraban problemas
22 http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/mental_health_facts/es/ consultado el 25 de noviembre de 2014
23 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health consultado el 25 de noviembre de 2014

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

derivados del uso de sustancias, psicosis, depresin, ansiedad y trastornos de la


alimentacin durante el ltimo ao; con base en estos hallazgos se estima que al
menos 83 millones de personas (solo dentro de este rango de edad) resultan afectadas por estos trastornos. Tambin se logr establecer que el 32% de los pacientes
padeca una enfermedad mental adicional, el 18% tena dos patologas de este tipo
y el 14% tres o ms.24
Segn el estudio nacional de salud mental realizado en Colombia en el ao 2003,
el 40,1% de la poblacin participante present uno de los 23 trastornos mentales
incluidos en el estudio alguna vez en la vida; el 16,0% lo report en los ltimos 12
meses y el 7,4% refiri haber sufrido trastornos mentales en los ltimos 30 das. El
estudio tambin revel que la edad de inicio de las enfermedades mentales vara de
una a la otra; se logr establecer que la edad meda de aparicin de los trastornos
del estado de nimo est entre los 20 y los 24 aos, para los trastornos de ansiedad
entre los seis y los 24 aos, en los trastornos relacionados con sustancias entre los
18 y 26 aos; los trastornos que afectaron a los participantes con edades ms tempranas fueron el trastorno negativista desafiante (mediana 10 aos), la fobia social
(mediana de 14 aos), la bulimia nerviosa (mediana de 15 aos) y la agorafobia
(mediana de 16 aos).25

34

El Observatorio Nacional de Salud Mental y Drogas presento, en 2011, los avances en diagnsticos de salud mental de las nueve entidades territoriales participantes en el Diplomado de Indicadores de Salud Mental del Ministerio de Salud que
24 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics
25 Estudio Nacional de Salud Mental - Colombia 2003. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin FES Social. 2005

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

se encuentran disponibles para consulta en http://www.onsm.gov.co/index.php/datos-y-estadisticas/diagnosticos-de-salud-mental.


Las enfermedades mentales, principalmente la depresin y los trastornos por consumo de alcohol o abuso de sustancias, son los factores de riesgo ms comunes del
suicidio que se ha considerado como el principal riesgo en salud mental. Segn la
OMS cada ao se suicidan cerca de un millon de personas en el mundo, es decir una
tasa global de mortalidad de 16 por 100.000 habitantes, figurando sta entre las 20
causas de defuncion ms importantes en todas las edades; las tasas de mortalidad
por suicidio han aumentado en un 60% a nivel mundial durante los ltimos 45 aos.
Se ha evidenciado que el 75% de los suicidios ocurren en paises de bajos y medianos
ingresos.26 En Colombia, para el 2012, la tasa de suicidios por 100.000 habitantes
fue de 9,1 en los hombres y 1,9 en las mujeres, la tasa global fue de 5,4.27

35

Cules son las enfermedades mentales que se presentan con mayor frecuencia
en la poblacin? (regresar al escenario problmico)
En la Regin Europea de la OMS se ha identificado que cuatro de las 15 principales
patologas responsables del 19% de la discapacidad ajustada en aos de vida perdidos (AVAD) son trastornos mentales, encontrando la siguiente participacin:
Trastornos depresivos unipolares causantes del 5,6% de todos los AVAD ocupando
la tercera posicin.
26 http://www.who.int/mental_health/prevention/es/; http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/es/;
http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/mental_health_facts/es/ consultado el 26 de noviembre de 2014
27 http://apps.who.int/gho/data/node.main.MHSUICIDE?lang=en consultado el 26 de noviembre de 2014

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Trastornos por consumo de alcohol responsables de un 3,3% de los AVAD se posicionan


en el sexto lugar.
Lesiones autoinflingidas con un 2% de los AVAD ocupan el lugar nmero 11.
El Alzheimer y otras patologas son responsables de un 2% de los AVAD y se posicionan
en el lugar 14.28
En Colombia, segn el tipo de trastorno, los ms frecuentes que alguna vez han sido
padecidos son los trastornos de la ansiedad en un 19.3%, los trastornos del estado
de nimo 15% y los trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas
referidos por un 10,6% de los participantes en el estudio. En cuanto a los ltimos 12
meses y 30 das, la ansiedad fue el trastorno ms comn seguida de los trastornos
afectivos y los relacionados con el uso de sustancias psicoactivas. Al analizarlos de
forma individual se observo que en la poblacin total las fobias especficas fueron
la patologa ms comn que haba sido sufrida alguna vez en la vida con un 12,6%,
seguidas del trastorno depresivo mayor 5,3%, trastorno de ansiedad por separacin
del adulto y el abuso de alcohol. Al analizar los trastornos por sexo las tres principales para las mujeres fueron el episodio depresivo mayor, la fobia especfica y el
trastorno de ansiedad por separacin del adulto; en cuanto a los hombres los tres
trastornos ms frecuentes fueron el abuso de alcohol, la fobia especfica y los trastornos de conducta.29

36

28 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics
29 Estudio Nacional de Salud Mental - Colombia 2003. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin FES Social. 2005

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
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APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Qu poblacin presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedades mentales?


(regresar al escenario problmico)
La OMS ha estimado que en la regin Europea la prevalencia de los trastornos
mentales en general es significativamente ms alta en las mujeres que en los hombres, a excepcin de los trastornos por consumo de sustancias psicioactivas que en
los hombres presentan cifras de 5,6% mientras que en las mujeres tan solo de 1,3%
y los trastornos psicticos con cifras muy similares. Las tasas globales de enfermedad mental en la poblacin general son de aproximadamente 33,2% en las mujeres
frente a un 21,7% en los hombres.30

37

En Colombia, la prevalencia global para cualquier trastorno, alguna vez en la vida,


es ms alta en los hombres 41% que en las mujeres 39,5%. En cuanto a los ltimos
12 meses y ltimos 30 das, las mueres presentan cifras ms elevadas que los hombres 16,3% y 15,6% respectivamente. Se concluye que los trastornos del estado de
nimo y la ansiedad fueron las patologas ms frecuentes en las mujeres mientras
que los trastornos relacionados con el uso de sustancias son ms frecuentes en los
hombres.31
30 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics consultado el 27 de noviembre de 2014
31 Estudio Nacional de Salud Mental - Colombia 2003. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin FES Social. 2005

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 15)

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.2 JUSTIFICACIN
Teniendo en cuenta los antecedentes mundiales y nacionales presentados anteriormente, con el fin de disminuir los errores en la atencin al paciente con enfermedad mental, se presentan a continuacin tanto las fallas activas como las fallas
latentes ms frecuentes y las prcticas seguras para mitigar el riesgo de errores
en la atencin.

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

38

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

No valoracin de riesgo
de crisis en la fase prodrmica.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

E
R
R
O
R

Ambiente

39

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.1 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Organizacin y Gerencia

Tarea y tecnologa

Paciente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de


guas de manejo que incluyan directrices para
disminuir el perido de tiempo sin tratamiento.

No consciencia de los sntomas y/o patologa.

Ausencia de polticas institucionales para documentacin, actualizacin y socializacin de guas y protocolos


de manejo.
Ausencia de polticas para construccin de modelos de
atencin.
Omisin en el clculo de la capacidad instalada del
recurso humano frente a la demanda de los usuarios.
Polticas institucionales para establecer tiempos de consulta inferiores a los requeridos para la atencin.
Ausencia de polticas institucionales para contratacin
de personal competente y entrenado para la atencin
del paciente con enfermedad mental.
Ausencia de recursos para la ejecucin de programas
de psicoeducacn al paciente y su familia o red de
apoyo.

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de


protocolos de manejo enfocados a la identificacin de sntomas iniciales de la crisis.

Juicio alterado.
Familia disfuncional o ausencia de red de apoyo.
Condiciones propias de la patologa como: impulsividad, dficit cognitivo, etc.

No disponibilidad de citas de control con psiquiatra posteriormente a la hospitalizacin en


institucin de salud mental.
Tiempo de consulta insuficiente.
Ausencia de un concenso general en Psiquiartra
para definir los periodos prodrmicos en pacientes con diangstico de esquizofrenia.

40

Contexto Institucional
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Polticas de aseguradoras que establecen tiempos fijos
entre un control y otro lo cual dilata los tiempos de atencin.
Polticas y coberturas de entidades aseguradoras: no
coberturas en casos de intento de suicidio, consumo de
sustancias, entre otros.
Dficit de personal mdico y de enfermera especializado en atencin a pacientes con enfermedad mental.
Ausencia de lineamientos nacionales que definan el
nmero de integrantes del equipo de salud (medicos,
enfermeras, auxiliares).

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.1 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Organizacin y Gerencia

Individuo

Equipo

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Ausencia de polticas institucionales para documentacin, actualizacin y socializacin de guas y protocolos


de manejo.

Desconocimiento de guas de atencin o protocolos de manejo.

Inexistencia de canales de comunicacin entre el


equipo que atiende al paciente en consulta externa y el que atiende al paciente de forma intrahospitalaria.

Ausencia de polticas para construccin de modelos de


atencin.
Omisin en el clculo de la capacidad instalada del
recurso humano frente a la demanda de los usuarios.
Polticas institucionales para establecer tiempos de consulta inferiores a los requeridos para la atencin.
Ausencia de polticas institucionales para contratacin
de personal competente y entrenado para la atencin
del paciente con enfermedad mental.
Ausencia de recursos para la ejecucin de programas
de psicoeducacn al paciente y su familia o red de
apoyo.

Contexto Institucional
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Polticas de aseguradoras que establecen tiempos fijos
entre un control y otro lo cual dilata los tiempos de atencin.

Inadecuadas competencias o desconocimiento


de sntomas prodrmicos en personal de niveles
bsicos de atencin.
Omisin en la ejecucin de actividades de intervencin, identificacin de situaciones de iresgo,
deteccin de signos y sntomas de crisis.
Desconocimiento del modelo de atencin primaria integral o no adherencia al mismo.

Inadecuada comunicacin entre los miembros


del equipo de trabajo.
Falta de supervisin.
Ausencia de personal de soporte competente y
entrenado para la atencin al paciente con enfermedad mental.

Desconocimiento o no adherencia a programas


de psicoeducacin.

41

Omisin de diligenciamiento o consulta de registros clnicos.


Competencias, formacin o entrenamiento insuficiente del personal mdico y de enfermera para
la atencin al paciente con enfermedad mental.
Cansancio.

Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Ausencia de espacios para el dilogo teraputico
con el paciente y su familia.

Estrs.
Miedo al paciente con enfermedad mental por
estigma o desconocimiento de la patologa.
Desmotivacin o poco compromiso.

Polticas y coberturas de entidades aseguradoras: no


coberturas en casos de intento de suicidio, consumo de
sustancias, entre otros.
Dficit de personal mdico y de enfermera especializado en atencin a pacientes con enfermedad mental.
Ausencia de lineamientos nacionales que definan el
nmero de integrantes del equipo de salud (medicos,
enfermeras, auxiliares).

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.1 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de


Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Ejecutar actividades de intervecin primaria para la deteccin y tratamiento precoz de los sntomas.
Identificar durante la consulta situaciones que generan riesgo de recada.

Documentar, actualizar y socializar guas de manejo que incluyan directrices para


disminuir el perido de tiempo sin tratamiento.
Documentar, actualizar y socializar protocolos de manejo enfocados a la identificacin de sntomas iniciales de la crisis.

Detectar signos y sntomas de crisis.

Construir un modelo de atencin primaria integral al paciente que incluya acciones de colaboracin con la familia y el entorno del paciente.

Aplicar el modelo de atencin primaria integral haciendo


participe a la familia y entorno del paciente / red de apoyo.

Definir polticas que garanticen el acceso del paciente a cita de control por psiquiatra posteriomente a una hospitalizacin en institucin de salud mental.

Incluir al paciente y su red de apoyo en programas de psicoeducacin.

Definir programas de psicoeducacin dirigidos al paciente y su familia o red de


apoyo con el fin de que estos identifiquen, de forma precoz, signos y sntomas
de crisis.

Diligenciamiento y consulta de registros clnicos para identificar: fuentes de estrs, amenazas habituales, circunstancias
o riesgos conducentes a crisis o factores que aumentan su
probabilidad, necesidades psicosociales del paciente y establecimiento de medidas de actuacin frente a las mismas.

Definir tiempos de consulta con psiquiatra no menores a 40 minutos.


Capacitar al personal de salud en tcnicas de comunicacin efectiva con sus
compaeros, paciente y familia o red de apoyo.

FSICAS Y TECNOLGICAS

NATURALES

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de


Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Disponer de una histora clnica (fisica o electronica) completa e integrada.

42

Espacios naturales de comunicacin con el paciente en la consulta.

Contar con material para la ejecucin del programa de psicoeducacin al paciente y su familia o red de apoyo.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 2 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Error en el diagnstico o
defincin del plan de tratamiento durante la atencin de urgencias.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

E
R
R
O
R

Ambiente

43

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.2 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 2
Organizacin y Gerencia
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Ausencia de polticas institucionales para documentacin, actualizacin y socializacin de protocolos de
manejo.
Polticas de manejo de personal inadecuadas.
Omisin en el clculo de la capacidad instalada del
recurso humano frente a la demanda de los usuarios.
Sporte administrativo y gerencial deficiente.

Individuo

Paciente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Omisin en la adherencia al protocolo institucional para manejo del paciente en crisis.

Alteracin del juicio.

Actuacin temeraria o insuficiente.

Pluripatologa.

Competencias o formacin insuficiente del personal para la atencin en crisis.


Cansancio.

Inexistencia de canales de comunicacin entre el


equipo que atiende al paciente en consulta externa y el que atiende al paciente de forma intrahospitalaria.

Tarea y tecnologa

Estigmatizacin del paciente con enfermedad mental y


personal que se desempea en el rea.

Equipo
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Estrs.
Desmotivacin o poco compromiso.

Contexto Institucional

Cronicidad de la patologa.

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Inadecuada comunicacin entre los miembros


del equipo de trabajo.

Ausencia, desactualizacin o no socializacin del


protocolo institucional para manejo del paciente
en crisis.

Ausencia de un lider que coordine la atencin.

Ausencia, desactualizcin o no socializacin de


guas de prctica clnica.
Imposibilidad de la estandarizacin del riesgo
en el paciente con enfermedad mental debido
a la inexistencia de metodos diagnsticos que
garanticen la fiabilidad completa del diagnstico
clnico.
Inexistencia de pruebas gold estndar para el
diagnstico.
Escalas de valoracin del riesgo no validadas
para el pas y no aplicables a todos los pacientes.

44

Falta de supervisin.
Deficiente coordinacin en el equipo de trabajo.
Ausencia de personal de soporte.

Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Sobrecarga de trabajo relacionada con fluctuacin de pacientes que acuden al servicio y cantidad insuficiente de recurso humano.
Inadecuado clima laboral.
Infraestructura deficiente.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.2 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 2
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales.


Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales.


Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Realizar un anlisis global de la situacin para establecer el diagnstico


y plan de manejo.

Defirnir, actualizar y socializar protocolos de intervencin en crisis que


incluyan analisis, deteccin del origen, participacin de familiares o
acompaantes, valoracin de riesgos asociados, factores desencadenantes o agravantes, apoyos situacionales existentes, factores de proteccin del medio, factores propios del paciente, ejecucin de actividades
que favorezcan el proceso cognitivo y emocional del paciente, respeto
por los derechos del paciente y su dignidad.

Precisar el origen de la crisis (patologas, antecedentes, consumo de sustancias psicoactivas, origen orgnico).
Realizar entrevista a los familiares, acompaantes o testigos del episodio.
Valorar los riesgos asociados a la crisis, factores desencadenantes o
agravantes, apoyos situacionales existentes, factores de proteccin del
medio, factores propios del paciente.
Realizar intervenciones (plan de manejo) que faciliten el proceso cognitivo y emocional del paciente con el fin de conseguir su colaboracin.
Aplicar actuaciones aisladas, combinadas o secuenciales segn la intensidad sintomatolgica, las circunstancais y la respuesta del paciente:
contencin verbal, fsica, farmacolgica, contencin y apoyo del entorno,
medidas de proteccin y apoyo del paciente en crisis.

Documentacin, socializacin y actualizacin de guas de prctica clnica que incluyan implementacin de terapia comportamental en pacientes con diagnstico de psicosis e ira.
(Ross, J. Quayle E,. et al,. The impact of psychological therapies on violent behaviour in clinical and
forensic settings: A systematic review.Aggression and Violent Behavior. Calificacin de la evidencia:
alta)

45

Documentar, revisar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia de


aplicacin de escalas de diagnstico y tamizaje (Test de CAGE, AUDIT,
Hamilton) y riesgos inminentes (auto heteroagresin, evasin, cadas).

Compromiso continuado para mejorar sus competencias.


Informar al paciente, familiares o red de apoyo del diagnstico (valoracin de la situacin) y del plan de manejo.
Aplicar escalas de diagnstico, tamizaje y riesgos inminentes segn sintomatologa del paciente.

FSICAS Y TECNOLGICAS

NATURALES

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales.


Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales.


Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Historia clnica (fisica o electrnica) completa integrada que permita la


consulta del historial del paciente.

Entorno habilitante.

Disponibilidad de escalas de diagnstico, tamizaje y riesgos inminentes.

Espacios naturales de comunicacin con el paciente y la familia o red


de apoyo.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 3 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Ausencia de seguimiento
al paciente, posterior a la
crisis.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

E
R
R
O
R

Ambiente

46

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
FALLAS
ACTIVAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.3 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 3
Organizacin y Gerencia

Individuo

Paciente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Desconocimiento o falta de adherencia al plan


de prevencin de recurrencia de crisis.

Juicio alterado.

Desconocimiento o falta de adherencia a guas


de prctica clnica.

Falta de consciencia de la enfermedad: cronicidad de la patologa y necesidad de manejo permanente.

Ausencia de polticas institucionales para la definicin


de planes de prevencin de crisis.
Ausencia de polticas institucionales para documentacin, actualizacin y socializacin de guas de prctica
clnica.
No destinar recursos para la implementacin de planes
de prevencin de crisis.
Ausencia de soporte administrativo y gerencial.

Desconocimiento o falta de adherencia a directrices de niveles de remisin del paciente una vez
es dado de alta.
Desconocimiento o falta de adherencia a estrategias de educacin del paciente.

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)

Cambios de la estructura familiar o de la red de


apoyo.
Desconocimiento o inhabilidad para identificar
factores de riesgo para recadas.

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de


planes de prevencin para la recurrencia de crisis.

Desconocimiento o inhabilidad para activar medidas o recursos alternativos ante prdromos de


crisis.

Ausencia de estrategias de educacin al paciente


y su familia o red de apoyo.

Cronicidad de la patologa.

Equipo

Ambiente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Sobrecarga de trabajo relacionada con fluctuacin de pacientes que acuden al servicio y cantidad insuficiente de recurso humano.
Inadecuado clima laboral.

47

Estigmatizacin propia del paciente con enfermedad mental.

Ausencia de programas que incluyan la intervencin de grupos de terapia ambulatoria.

No disponibilidad de atencin en el nivel requerido por


el paciente.
Polticas y coberturas de las entidades aseguradoras:
limitantes del POS para la cobertura de medicamentos
de deposito que garanticen la adherencia en pacientes
con diagnsticos crnicos.

Inadecuada estructura familiar o de la red de


apoyo.

Tarea y tecnologa
Ausencia, desactuallizacin o no socializacin de
guas de prctica clnica.

Contexto Institucional

Desconocimiento de la enfermedad.

Fallas en la comunicacin entre los miembros del


equipo de trabajo.
Inexistencia de canales de comunicacin entre el
equipo que atiende al paciente en hospitalizacin y el que atiende al paciente en los diferentes
niveles de atencin a los cuales es remitido una
vez es dado de alta.
Falta de supervisin.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.3 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 3
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de


Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Realizacin y revisin completa de la historia clnica que


incluya las necesidades psicosociales del paciente.
Implementacin de un plan de prevencin de recurrencia
de crisis.
Adherencia a guas de prctica clnica.
Definir planes de manejo individualizados a cada paciente
al ser dado de alta.
Remitir al paciente al nivel de atencin que requiere, una
vez es dado de alta.
Implementar estrategias de educacin al paciente para la
identificacin de factores de riesgo para recaidas y las medidas a adoptar ante prdomos de crisis.

Documentar, actualizar y socializar planes de prevencin para la recurrencia de


crisis o prevencin de recadas que incluya: medidas de actuacin ante riesgos
clnicos especficos, intervenciones psicoterapueticas relacionadas con la respuesta del paciente a estos estresores.
Documentar, actualizar y socializar guas de prctica clnica.
Documentar, actualizar y socializar la ruta de atencin del paciente que es dado
de alta.

48

Diseo, socializacin y seguimiento a la implementacin de un programa de


educacin y psicoeducacin al paciente y su familia o red de apoyo.
Disponer mecanismos que garanticen la asignacin de cita para seguimiento del
paciente en el nivel de atencin requerido antes del alta.
Diseo de programas de atencin ambulatoria que incluyan la intervencin de
grupos de terapia.

Verificar la asignacin oportuna de citas de seguimiento.


Psicoeducacin al paciente enfocada a disminuir el estigma
y aumentar la consciencia de la enfermedad.

NATURALES

FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de


Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Espacios de comunicacin con el paciente y su familia o red de apoyo.

Disponibilidad de materiales para ejecutar las estrategias


del programa de educacin del paciente y su familia o red
de apoyo

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 4 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Error en la evaluacin o
identificacin de riesgos
en paciente con enfermedad mental.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

E
R
R
O
R

Ambiente

49

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.4 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 4
Individuo

Tarea y tecnologa

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Inadecuado grado de cualificacin o competencia del personal.

Ausencia, desactualizacin o no socializacin


de protocolos o herramientas de evaluacin de
factores ambientales y de equipamiento, factores del recurso humano, riesgos en el traslado de
pacientes, riesgos de vulneracin de los derechos
de los pacientes, identificacin del paciente en
los diferentes momentos de la atencin, verificacin y custodia de objetos peligrosos (que incluya una lista de chequeo), valoracin de factores
de riesgo asociados al cuadro clnico (fuga, auto-heteroagresin, evasin, riesgo de agitacin o
comportamientos antisociales, riesgo de cadas,
riesgo de actin o conducta sexual), valoracin
del riesgo de vulnerabilidad sexual, valoracin
de riesgos al alta.

Organizacin y Gerencia
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Ausencia de polticas institucionales para documentacin, actualizacin y socializacin de protocolos o herramientas de acuerdo a la evaluacin de riesgos institucionales y del paciente.
Ausencia de polticas institucionales para estructuracin
de programas de educacin continuada con enfasis en
seguridad del paciente.

Entrenamiento insuficiente.
Fatiga.
Estrs.
Errores en la identificacin del paciente.

Inadecuados canales de comunicacin institucional


para el aprendizaje a partir de eventos anteriores.
Cultura institucional punitiva.
Ausencia de polticas para la implementacin de un
sistema de notificacin, investigacin, analisis y emisin
de planes de accin ante incidentes o eventos adversos Ausencia de programas de capacitacin y educacin
continuada.

Paciente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Pacientes homnimos.

Ausencia de programas de educacin continuada enfocados a la seguridad del paciente.

Juicio alterado.
Naturaleza de la enfermedad mental.
Desconocimiento de su patologa.

Contexto Institucional

Ausencia de la consciencia de su patologa.

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)

Negacin y desconocimiento del paciente y su


familia o red de apoyo de los riesgos.
Minimizacin de sntomas.

Polticas deficientes y cobertura de las entidades aseguradoras.

50

Ausencia de un sistema de notificacin, investigacin, analisis y emisin de planes de accin ante


incidentes o eventos adversos.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
un procedimiento de verificacin sistemtica de
factores de riesgo.

Equipo

Ambiente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera
de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Comunicacin deficiente entre los miembros del


equipo de trabajo y los diferentes niveles de atencin.

Sobrecarga laboral.

Ausencia de un lder en el equipo de trabajo.

Ausencia de reas con acceso restringido para el


almacenamiento de elementos de custodia.

Coordinacin deficiente del equipo de trabajo.

Patrn de turnos.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.4 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 4
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de


Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Adherencia a protocolos o herramientas de evaluacin de


factores ambientales y de equipamiento, factores del recurso humano, riesgos en el traslado de pacientes, riesgos de
vulneracin de los derechos de los pacientes, identificacin
del paciente en los diferentes momentos de la atencin, verificacin y custodia de objetos peligrosos (que incluya una
lista de chequeo), valoracin de factores de riesgo asociados al cuadro clnico (auto-heteroagresin, evasin, riesgo
de agitacin o comportamientos antisociales, riesgo de cadas, riesgo de conducta sexual), valoracin del riesgo de
vulnerabilidad sexual, valoracin de riesgos al alta.
Implementar directrices institucionales de seguridad del paciente.
Implementacin de directrices del sistema de notificacin,
investigacin, analisis y emisin de planes de accin ante
incidentes o eventos adversos.
Implementacin y verificacin en cada turno (personal de
enfermera) de la pertinencia de dispositivos para la correcta identificacin del paciente: censos de pacientes que incluyan datos de identificacin del paciente (nombres, apellidos,
nmero de documento de identidad, fecha de nacimiento).
Realizar una historia clnica exahustiva al ingreso del paciente al servicio, realizando verificacin sistemtica de factores de riesgo asociados al cuadro clnico.
Implementar herramientas de comunicacin efectiva y canales entre los diferentes niveles de atencin.

Documentar, actualizar y socializar protocolos o herramientas de evaluacin de


factores ambientales y de equipamiento, factores del recurso humano, riesgos en
el traslado de pacientes, riesgos de vulneracin de los derechos de los pacientes,
identificacin del paciente en los diferentes momentos de la atencin, verificacin
y custodia de objetos peligrosos (que incluya unalista de chequeo), valoracin de
factores de riesgo asociados al cuadro clnico (fuga, auto-heteroagresin, evasin, riesgo de agitacin o comportamientos antisociales, riesgo de cadas, riesgo
de actin o conducta sexual), valoracin del riesgo de vulnerabilidad sexual, valoracin de riesgos al alta.
Establecer canales de comunicacin para el aprendizaje institucional a partir
de los cuales se retroalimente a todo el personal asistencia con una cultura no
punitiva.

51

Documentacin, actualizacin, socializacin y seguimiento a la implementacin


de un sistema de notificacin, investigacin, analisis y emisin de planes de accin
ante incidentes o eventos adversos.
Documentacin, actualizacin, socializacin y seguimiento a la implementacin
de un procedimiento de verificacin sistemtica de factores de riesgo.
Capacitar al personal en comunicacin efectiva.
Establecer mecanismos de comunicacin entre los diferentes niveles de atencin
del paciente.

FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de
Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Disponibilidad de censos de pacientes actualizados en cada turno ya sean en
fsico o a trves de aplicativos que incluyan nombres completos y nmero de
identificacin.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 5 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Error durante el traslado


inter o intrainstitucional
del paciente.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

E
R
R
O
R

Ambiente

52

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.5 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 5
Organizacin y Gerencia

Individuo

Paciente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Personal sin experiencia o competencias deficientes para el manejo de pacientes con enfermedad
mental.

Juicio alterado o falta de consciencia de su enfermedad.

Ausencia de polticas para la documentacin de un


protocolo para el transporte de pacientes.

No implementacin del protocolo para traslado


del paciente.
Estigma del paciente con enfermedad mental
que puede predisponer el incumplimiento de
guas clnicas o protocolos de manejo: uso de sedacin excesiva, uso inadecuado de medidas de
contencin fsica.
No adherencia o conocimiento deficiente de esquemas de sedacin en pacientes con episodios
de agitacin derivados de la patologa o consumo de sustancias.

Minimizacin de sntomas y riesgo por parte de


familiares o red de apoyo.
Familiares que se oponen a las intervenciones teraputicas instauradas.

Equipo

53

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Inadecuadas tcnicas de comunicacin entre los
miembros del equipos de trabajo.
Trabajo en equipo deficiente.

Tarea y tecnologa
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
un protocolo de traslado del paciente que incluya
indicaciones para la sedacin en pacientes agitados y aplicacin de mecanismos de sujecin.
Medios de transporte (silla de ruedas, cama, camillas) insuficientes o en inadecuadas condiciones para su ptimo funcionamiento.

Ausencia de personal de soporte para el traslado del paciente.

Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Inadecuados canales de comunicacin entre instituciones de traslado del paciente.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No. 5 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 5
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de


Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Adherencia al protocolo institucional para el traslado inter o


intra institucional de pacientes.

Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del


protocolo para traslado de pacientes que incluya indicaciones para sedacin e
implementacin de medidas de sujecin.

Valorar la pertinencia del medio de transporte a utilizar (silla de ruedas, camilla, cama).

Definir adecuados canales de comunicacin interinstitucionales que garanticen la


adecuada transmisin de informacin relacionada con el traslado del paciente.

Valorar las medidas de contencin a implementar (qumica


o fsica).

Implementar polticas de administracin del recurso humano que garanticen las


competencias del personal asistencial y la disponibilidad de personal de soporte.

54

Valorar la necesidad de personal requerido para el traslado


seguro.
Informar al servicio o institucin receptora del paciente acerca de la condicin clnica del mismo.
Aplicar el protocolo institucional de manejo y custodia de
objetos peligrosos.

FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)
Disponer de medios de transporte (silla de ruedas, cama,
camillas) suficientes o en adecuadas condiciones de funcionamiento.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 6 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Manejo inadecuado del


paciente con riesgo de
cada u omisin en la
identificacin del riesgo.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

E
R
R
O
R

Ambiente

55

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.6 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 6
Organizacin y
Gerencia
(Gua de seguridad en la
atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de
Castilla y Len Consejera
de Sanidad. 2009)
Ausencia de polticas para
el mantenimiento preventivo y correctivo de mobiliario e infraestructura.

Individuo

Paciente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Personal sin experiencia o competencias deficientes para el manejo de pacientes con enfermedad mental.

Naturaleza de los sntomas de la enfermedad mental.

No implementacin de escala para valoracin del riesgo de


cadas.
No adherencia a polticas institucionales de acompaamiento a
pacientes.
No adherencia a protocolos para inmovilizacin del paciente
segn la valoracin del riesgo de cadas.

Efectos secundarios de farmacoterapia instaurada o interacciones medicamentosas (neurolpticos, benzodiacepinas, beta


bloqueadores, IMAOS, antidepresivos tricclicos, diurticos, hipotensores, etc).
Polifarmacia. (Seguridad del paciente y gestin de riesgos en
salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Juicio alterado o falta de consciencia de su enfermedad.

Ausencia de polticas institucionales para la prevencin de cadas.

Inadecuado acompaamiento al paciente derivado de estigmatizacin a partir del cual se considera que todos son violentos.

Familiares que se oponen a las intervenciones teraputicas instauradas.

Falta de medicin de ndices de ocupacin del servicio para la asignacin de


personal asistencial.

Tarea y tecnologa

Equipo

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Ausencia del instrumento para valoracin del riesgo de cada.

Inadecuada comunicacin entre compaeros del equipo de trabajo.

Ausencia de protocolos para inmovilizacin del paciente en casos que aplique segn la valoracin del riesgo de cadas.
Inadecuado entrenamiento al personal asistencial para la valoracin del riesgo de cadas.
Ausencia de dispositivos para inmobilizacin del paciente segn
protocolo institucional.

56

Ausencia de personal de soporte o flotante para el acompaamiento a pacientes mayores de 65 aos.

Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Entorno fsico con factores de riesgos que predisponen la cada del
paciente.
Entorno no habilitante.
Ausencia de dispositivos para prevencin de cadas (pasamanos,
antideslizantes, agarraderas, etc).
Ausencia de dispositivos de sealizacinde reas.
Mobiliario en condiciones deficientes para la prestacin del servicio.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.6 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 6
ADMINISTRATIVAS

FSICAS Y TECNOLGICAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales.


Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales.


Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Disear o adaptar el instrumento para valoracin del riesgo de cada.

Instrumento para valoracin del riesgo de cada.

Evaluacin permanente de factores de riesgo de cadas presentes en


el entorno fsico.

Historia clnica completa (fsica o electrnica).

Documentar, implementar y hacer seguimiento a la ejecucin de un


cronograma de mantenimiento de mobiliario e infraestructura.

En caso de sedacin o deterioro cognitivo usar barandas o mecanismos fsicos de sujecin. (Seguridad del paciente y gestin de riesgos en
salud mental. Junta de extremadura. 2011)

Realizar el clculo de la capacidad instalada del personal asistencial


teniendo en cuenta la demanada de usuarios al servicio.

Garantizar la disponibilidad para la implementacin del programa de


psicoeducacin para la deambulacin y marcha.

Disear planes de manejo que permitan la participacin de la familia


del paciente.

Garantizar la disponibilidad de dispositivos para la inmobilizacin del


paciente segn lo definido en el protocolo institucional.

57

Educar al personal asistencial en adecuadas tcnicas de comunicacin


con el paciente, su familia y compaeros del equipo de trabajo.
Documentar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia a un programa de psicoeducacin para la deambulacin y marcha especialmente enfocado a pacientes que reciben frmacos con efectos sedantes que incluyan directrices como: marcha cuidadosa y pausada, evitar
correr, uso de calzado antideslizante, etc)
Definir lineamientos para el acompaamiento permanente por enfermera o manejo en unidades especiales a pacientes mayores de 65
aos.
Documentar un protocolo de inmovilizacin del paciente para la prevencin del riesgo de cadas.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.6 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 6
HUMANAS

NATURALES

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de


Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

Aplicacin del instrumento de valoracin del riesgo de cada (Downtown, Morse)


durante la valoracin de ingreso del paciente y verificacin en cada turno.
Documentar en la historia clnica la valoracin y seguimiento del riesgo de cadas
y el plan de cuidados a implementar.
Informar a los procesos de apoyo acerca de factores de riesgo presentes en el
entorno fsico que predispongan las cadas.
Informar al paciente y/o la familia acerca de los factores de riesgo detectados y
las medidas de prevencin.

Ubicar al paciente con riesgo de cadas cerca al control de


enfermera.
Entorno habilitante que garantice la seguridad para la movilizacin del paciente.

58

Garantizar la existencia de reas para manejo de pacientes


inmovilizados en las cuales se pueda reaizar control visual
permanente.

Involucrar a la familia del paciente en las actividades para su cuidado permitiendo su compaa permanente.
Aplicar los lineamientos del protocolo de transporte del paciente.
Implementar directrices de adecuada comuncacin con el equipo de trabajo.
Implementar actividades de psicoeducacin para la deambulacin y marcha.
Manejo en unidad especial o acompaamiento permanente por enfermera a
pacientes mayores de 65 aos.
Adherencia a protocolos para inmovilizacin del paciente segn la valoracin del
riesgo de cadas.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 7 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Error en la identificacin
del paciente.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

E
R
R
O
R

Ambiente

59

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.7 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 7
Organizacin y Gerencia

Individuo

Paciente

Ausencia de polticas para documentacin, actualizacin y socializacin de protocolos institucionales.

Competencias o entrenamiento deficientes para


el manejo de pacientes con enfermedad mental.

Caractersticas propias de la enfermedad mental.

Ausencia de un programa de educacin y evaluacin


continuada al personal.
Sobrecarga laboral.

No adherencia al protocolo de identificacin redundante del paciente.

Apoyo pobre por parte de la familia o red del


paciente con patologas crnicas (pobre identificacin, ausencia de codumentos de identidad).

No diligenciamiento y verificacin del censo de


pacientes.
Escasa motivacin por el trabajo.
Estrs o cansancio.

Tarea y tecnologa
Ausencia, desactualizacin o no socializacin del
protocolo para identificacin del paciente.
Tiempo insuficiente para la ejecucin de actividades propias de la atencin del paciente con
enfermedad mental.

Equipo

60

Alta rotacin del personal.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.7 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 7
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

Adherencia al protocolos de identificacin redundante del


paciente en los diferentes momentos de atencin.

Documentar, actualizar y socializar un protocolo de identificacin redundante del


paciente por doble nombre, doble apellido y nmero de identificacin en los siguientes momentos: al ingreso a la institucin, antes de realizar un procedimiento,
antes de administrar un medicamento; garantizando un adecuado registro y personalizacin del paciente. En pacientes con trastornos del pensamiento como psicosis o delirios no se recomienda el uso de manillas o marcaciones especiales ya
que pueden aumentar la actividad delirante al sentirse referenciados o sealados.

Diligenciar y mantener actualizado en cada turno (enfermera) el censo hospitalario verificando la presencialidad del
paciente en la institucin.
Participar en los programas de educacin continuada.

Disear, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del censo hospitalario.

61

Incluir en el programa de educacin continuada actividades enfocadas a fortalecer en el personal de enfermera el conocimiento de los pacientes a su cargo.
Implementar polticas de administracin de personal tendientes a evitar la rotacin de personal.

FSICAS Y TECNOLGICAS
Disponibilidad de herramientas fisicas o electrnicas para el
levantamiento de censos que incluyan: doble nombre, doble
apellido, nmero de identificacin, nmero de habitacin y
servicio al que pertenece el paciente.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 8 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

Manejo inadecuado del


paciente con riesgo suicida y/o de autolesiones u
omisin en la identificacin del riesgo.

E
R
R
O
R

Ambiente

62

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.8 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 8
Organizacin y Gerencia

Individuo

Paciente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Ausencia de polticas para la documentacin, actualizacin y socializacin de un protocolo de valoracin


y manejo del paciente con riesgo suicida y/o de autolesiones, manejo y custodia de objetos potencialmente
lesivos.

Ansiedad del evaluador que realiza la identificacin del riesgo.

Presencia de falsos positivos o falsos negativos


como resultado de la evaluacin del riesgo.

Personal sin experiencia o competencias deficientes para identificar las ideas o conductas suicidas
por las cuales cursa el paciente.

Naturaleza de la patologa mental grave.

Ausencia de polticas para definicin de la cantidad de


personal asistencial segn necesidades del servicio (estado del paciente) y personal de soporte para la monitorizacin del paciente.

Inadecuadas competencias o entrenamiento


para el manejo de pacientes con riesgo suicida.

Ausencia de polticas de contratacin de recurso humano altamente calificado.


Sobrecarga laboral.

Inadecuada comunicacin del entrevistador con


el paciente.

Tarea y tecnologa
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Contexto Institucional
Deficientes planes de cobertura de entidades aseguradoras.

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de


un protocolo de valoracin y manejo del paciente con riesgo suicida y/o de autolesiones, manejo
y custodia de objetos potencialmente lesivos.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
un protocolo de valoracin y manejo del paciente con riesgo suicida y/o de autolesiones.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
protocolos de manejo de acuerdo al riesgo suicida identificado en el paciente.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin
de herramienta de evaluacin del riesgo (escala
SAD persons).
Inadecuadas medidas de observacin o monitoreo de pacientes con riesgo suicida.

Equipo
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

63

Ausencia de personal de soporte para la monitorizacin del paciente.


Inexistencia de canales de comunicacin entre el
equipo que atiende al paciente en hospitalizacin y el que atiende al paciente en los diferentes
niveles de atencin a los cuales es remitido una
vez es dado de alta.

Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Ausencia de sistemas de bloqueo en puertas o
ventanas de acceso a espacios de riesgo.
Ausencia de reas con acceso restringido para el
almacenamiento de elementos de custodia.
Infraestructura que dificulte el monitoreo visual
constante del paciente por parte del personal
asistencial.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.8 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 8
ADMINISTRATIVAS

FSICAS Y TECNOLGICAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de


Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del


protocolo de valoracin del paciente con riesgo suicida y/o de autolesiones enfocado a identifcar las ideas o conductas suicidas por las cuales cursa el paciente:
ideas de muerte, ideas suicidas, planes suicidas, tentativas de suicidio, suicidios
consumados, equivalencias suicidas, suicidios disfrazados o encubiertos; exploracin psicopatolgica; valoracin de los factores de riesgo; valoracin de los
factores de proteccin; perfil de alto riesgo suicida; intervencin para el control
de sntomas psicticos.
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin de
protocolos de manejo de acuerdo al riesgo suicida identificado en el paciente.

Disponer del instrumento para evaluacin del riesgo (escala


de SAD personas u otras).
Historia clnica fsica o electrnica de fcil acceso.
Contar con sistemas de bloqueo de apertura de puertas o
ventanas de acceso a espacios de riesgo.

64

Disponibilidad de recursos para la ejecucin de actividades


teraputicas para pacientes con riesgo suicida y/o de autolesiones.

Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del


protocolo de manejo y custodia de objetos potencialmente lesivos (pertenencias
del paciente).
Capacitar al paciente para la implementacin de protocolos institucionales.
Capacitar al personal encargado de la valoracin del riesgo en tcnicas de comunicacin acertiva con el paciente.
Evaluar permanentemente la infraestructura fsica en busca de riesgos.
Disear actividades teraputicas para pacientes con riesgo suicida y/o de autolesiones.
Disponer la cantidad de personal asistencia fijo y de soporte segn necesidades
del servicio y requerimientos de monitorizacin de pacientes.
Disear un plan de seguimiento post alta enfocado a mantener el equilibrio de los
factores de riesgo y proteccin.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.8 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 8
HUMANAS

NATURALES

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len
Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Adherencia al protocolo de valoracin y manejo del paciente con riesgo suicida y/o de
autolesiones.
Aplciar protocolos de manejo de acuerdo al riesgo suicida identificado en el paciente,
Aplicar, por parte del psiquitra o psiclogo, la herramienta de evaluacin del riesgo (escala
SAD persons) al ingreso del paciente a la institucin, en cada cambio de servicio; debe ir
acompaada de una valoracin clnica detallada del experto pues no la reemplaza.

Entorno habilitante: unidades de cuidado intensivo psiquitrico que garanticen un entorno tranquilizador, contenedor y supervisin constante.
Espacios naturales de comunicacin con el paciente.

Verificacin de la evaluacin siempre que se mantenga el riesgo elevado.


Registrar en la historia clnica los hallazgos de la valoracin del riesgo as como un plan de
manejo individualizado para el paciente.

65

Establecer un plan de manejo que incluya: establecer una relacin teraputica de confianza,
identificar el problema central, establecer un compromiso teraputico con el paciente.
Implemetar tcnicas de comunicacin acertiva con el paciente iniciando por un tema neutro,
dando espacio para las respuestas, evitando asaltos de preguntas, realizar preguntas abiertas, pidiendo las aclaraciones pertinentes para evitar interpretaciones subjetivas, realizar un
interrogatrio indirecto.
Desarrollar relaciones teraputicas con el paciente basadas en la confianza. (Seguridad del
paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Implementar el protocolo para manejo y custodia de elementos potencialmente lesivos (pertenencias del paciente).
Identificar permanentemente riesgos ambientales e informarlos a los procesos de apoyo.
Establecer el nivel de vigilancia, control de permanencia y/o observacin continuada.
Incluir al paciente en actividades teraputicas.
Realizar intervencin para el control de sntomas psicticos.
Elaborar el plan de alta y hacer seguimiento post alta.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 9 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

Manejo inadecuado del


paciente con riesgo de
agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos
antisociales u omisin en
la identificacin del riesgo.

E
R
R
O
R

Ambiente

66

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.9 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 9
Organizacin y Gerencia

Individuo

Paciente

Ausencia de polticas para documentacin, actualizacin, socializacin y seguimiento a la adherencia al


protocolo de valoracin del paciente con riesgo de agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos antisociales.

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Personal sin experiencia o competencias deficientes para identificar signos de alarma de posible
conducta violenta y en general su valoracin y
manejo.

Juicio alterado.

Ausencia de polticas para documentacin, actualizacin, socializacin y seguimiento a la adherencia al


instrumento de valoracin del riesgo de agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos antisociales.
Ausencia de polticas para definicin de la cantidad de
personal asistencial segn necesidades del servicio (estado del paciente) y personal de soporte para la monitorizacin del paciente.

Fala de adherencia a protocolos institucionales


para valoracin y manejo de pacientes con riesgo de agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos antisociales.

Falta de voluntad de colaboracin con las intervenciones teraputicas.


Falta de capacidad para colaborar con las intervenciones teraputicas.
Componentes cambiantes de la conducta agresiva/violenta.
Naturaleza impredeciblee de la heteroagresin
en la mayora de los casos.

Ausencia de polticas de contratacin de recurso humano altamente calificado.

Tarea y tecnologa

Equipo

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de


un protocolo de valoracin del paciente con riesgo de agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos antisociales.

Inadecuada comunicacin entre servicios en los


cuales es atendido el paciente.

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de


un instrumento para valoracin del riesgo de agitacin y/o comportamientos antisociales.
Inexistencia de escalas validadas para estimacin
del riesgo de heteroagresin de forma previa al
evento.

67

Ausencia de personal de soporte para atender


emergencias durante la valoracin o manejo del
paciente.

Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Espacio fsico para la valoracin del paciente inadecuado.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.9 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 9
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Adherencia al protocolo de valoracin y manejo del paciente


con riesgo agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos
antisociales.

Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del instrumento para valoracin del riesgo de agitacin y/o comportamientos antisociales.

Aplicar el instrumento para valoracin del riesgo de agitacin,


heteroagresividad y/o comportamientos antisociales.
Verificacin de la evaluacin siempre que se mantenga el riesgo elevado.
Registrar los hallazgos de la valoracin y el plan de manejo
instaurado en la historia clnica del paciente.
Definir un plan de proteccin y tratamiento acordes a las necesidades del paciente.

FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Disponibilidad del instrumento para valoracin del riesgo de
agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos antisociales..
Historia clnica fsica o electrnica de fcil acceso en los dferentes servicios.
Espacio fsico para la valoracin: no aislado, dotado de mecanismos de alarma, desprovisto de seguro interno, evitar la
presencia de varias personas, verificar que no existan objetos
que en su momento puedan ser usados como armas, distribucin del mobiliario que facilite la activacin de mecanismos de
alarma e ingreso de personal de soporte, evitar que el paciente
se sienta acorralado (trastorno paranoico), valorar si los acompaantes del paciente ejercen una funcin desestabilizadora o
sirven de apoyo y ayudan al control. Espacio tranquilizador,
contenedor, que evite el contacto con la mayora de los estresores externos que puedan exacerbar la sintomatologa agresiva
del paciente.

Disear, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia de un instrumento institucional para la valoracin del riesgo de heteroagresin que teniendo en
cuenta su impredecibilidad.
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
protocolo de valoracin del paciente con riesgo de agitacin, heteroagresividad
y/o comportamientos antisociales que incluya: identificacin de signos de alarma;
exploracin psicopatolgica (grado de inquietud o agitacin del paciente, exitencia
o no del deseo de agredir, medios de los cuales dispone para daar a los dems,
antecedentes de violencia o conductas agresivas); evaluacin de la etiologa de la
situacin de agitacin (trastorno mental orgnico subyacente, consumo de sustancias, trastorno psictico, trastorno de personalidad); entrevista estructurada y sensible no solo al paciente sino tambin a familiares, acompaantes, autoridades, etc
para garanizar la adecuada identificacin de conductas disruptivas y factores de
riesgo; espacio fsico adecuado para la valoracin; realizacin de exmenes complementarios; valoracin de factores de riesgo; definicin de un plan de proteccin
y tratamiento que incluya: definir manejo hospitalario o ambulatorio para disminuir
la exposicin al factores de riesgo; en caso de conductas antisociales confrontar al
paciente con las mismas explicando sus consecuencias y definiendo con el paciente
el plan de accin a seguir; medidas de desescalada o reduccin de la agresividad:
hablar al paciente con voz baja y pausada, dejarle tomar decisiones, manifestar seales de empata e inexistencia de conductas hostiles, mostrar tranquilidad y control,
manejo de la comunicacin no verbal para no ser amenazante ni ni provocador,
mostrar preocupacin e inters mediante respuestas verbales y no verbales buscando empata, detectar factores apaciguadores y detonantes; si las medidas de desescalada no son efectivas y segn los hallazgos de la valoracin aplicar medidas de
contencin: mecnica, aislamiento estimular y relacional, qumica (administracin
de psicofrmacos); establecer niveles de observacin y seguimiento; discusin del
episodio con el paciente una vez este se haya resuelto.

68

NATURALES
Entorno habilitante: tanquilizador, contenedor, libre de estresores externos.

PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 10 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Manejo inadecuado del


paciente con riesgo de
evasin, u omisin en la
identificacin del riesgo.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

E
R
R
O
R

Ambiente

69

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.10 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 10
Organizacin y Gerencia

Individuo

Paciente

Ausencia de polticas institucionales para documentacin, actualizacin, socializacin y seguimiento a la


adherencia de un instrumento para la evaluacin del
riesgo de evasin de acuerdo a los factores de riesgo y
criterios institucionales.

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Fatiga o cansancio.

Baja o nula consciencia de la enfermedad .

Estrs.

Alteraciones de la percepcin de la realidad.

Omisin en la aplicacin de protocolos institucionales que conlleva a una inadecuada valoracin


y desconfianza por parte del paciente.

Internacin involuntaria del paciente.

Ausencia de polticas para documentacin, actualizacin, socializacin y seguimiento a la adherencia al


protocolo para la evaluacin del riesgo de evasin.
Personal insuficiente para la prestacin del servicio, sobrecarga laboral.

Equipo
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

70

Inadecuada comunicacin entre servicios en los


cuales es atendido el paciente.

Tarea y tecnologa
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Ausencia de personal de soporte para la atencin del paciente.

Inexistencia de escalas validadas para estimacin del riesgo de evasin.

Ambiente

Ausencia, desactualizacin o no socializacin


de un protocolo de inmovilzacin y sedacin en
caso de riesgo alto de evasin.

(Gua de seguridad en la atencin a personas con


trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de


un protocolo de valoracin del paciente con riesgo evasin.

Entorno fsico que provea la sensacin de inseguridad.


Seguridad del entorno fsico deficiente o fallas en
los sistemas de seguridad de la institucin.
Ambiente no contenedor, poco estable, que
exacerbe la sintomatologa del paciente.
Patrn de turnos deficiente.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.10 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 10
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de


Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

Realizar evaluacin de los factores de riesgo de evasin por


medio de la aplicacin del instrumento en la valoracin de
ingreso del paciente de acuerdo a los factores de riesgo y
criterios institucionales.
Verificacin de la evaluacin siempre que se mantenga el
riesgo elevado.
Adherencia al protocolo de valoracin y manejo del paciente con riesgo de evasin.
Informar a los procesos de apoyo la exitencia de riesgos no
clnicos identificados.
Definicin del plan de tratamiento personalizado para el
paciente.
Realizar seguimiento a la medida de contencin.
Aplicar el protocolo de inmovilizacin y sedacin en caso
de riesgo alto de evasin.
Implementacin del protocolo de inmovilzacin y sedacin
en caso de riesgo alto de evasin.

Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia al instrumento para la evaluacin del riesgo de evasin de acuerdo a los factores de
riesgo y criterios institucionales.
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
protocolo de valoracin del paciente con riesgo evasin que incluya: evaluacin
de los factores de riesgo clnicos y no clnicos, valoracin del nivel de riesgo; elaboracin de un plan de proteccin y tratamiento orientado a la atencin de las
necesidades especficas del paciente en relacin con el riesgo de evasin (aburrimiento, miedo a otros pacientes, sentimiento de claustrofobia, atrapamiento
o confinacin, responsabilidades en sus hogares, sentimiento de abandono por
parte de familiares o red de apoyo, preocupacin por la seguridad del hogar y
sus propiedades); establecimiento del nivel de observacin y vigilancia (protocolos
para la comprobacin de sistemas de seguridad, rutinas y rondas de comprobacin de la permanencia del paciente, medidas de seguridad para el traslado
del paciente, control de ingresos y salidas de la institucin); Implementacin de
medidas relacionales de seguridad: generales, a pacientes con baja o nula consciencia de la enfermedad, para control de estados de consciencia, confusionales
y desorientacin, para control de sntomas psicticos o alteraciones sensoroperceptivas.
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
protocolo de inmovilzacin y sedacin en caso de riesgo alto de evasin.

FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)
Disponibilidad del instrumento para valoracin del riesgo
de evasin.

71

NATURALES
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de
Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Entorno provisto de un clima de seguridad que tranquilice al paciente.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 11 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Error en la prescripcin
o aplicacin de medidas
restrictivas.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

E
R
R
O
R

Ambiente

72

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.11 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 11
Organizacin y Gerencia

Individuo

Ausencia de polticas para la documentacin, actualizacin, socializacin y de un protocolo para la aplicacin de medidas restrictivas.

Inadecuadas competencias o falta de experiencia.

Incapacidad del paciente para comunicarse.

No solicitar el apoyo de los compaeros del equipo de trabajo.

Ausencia de polticas de contratacin de recurso humano altamente calificado.

Implementacin de inadecuadas tcnicas de sujecin fsica.

Incapacidad del paciente para brindar datos


clnicos como antecedentes, datos de identificacin, otros.

Ausencia de un programa de educacin continuada.

Omisin en la adherencia a protocolos institucionales.

Polticas de compras que no garantizan la disponibilidad de dispositivos para la aplicacin de medidas de


sujecin.

Paciente

Desviacin del juicio de realidad del paciente.


Condiciones inherentes a la patoliga del paciente.

Equipo
Tarea y tecnologa

Inadecuadas tcnicas de trabajo en equipo

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de


un protocolo para la aplicacin de medidas restrictivas.
Ausencia de dispositivos para la sujecin o inmovilizacin fsica.
Ausencia de mecanismos de fcil administracin
durante episodios de agitacin psicomotora: medicamentos intramusculares o inhalados.

Contexto Institucional

Ausencia,, desactualizacin o no socializacin de


protocolos que indiquen sedacin farmacolgica
en pacientes a quienes se indique la inmovilizacin fsica.

Polticas de cobertura de entidades aseguradoras.

73

Inadecuada comunicacin entre compaeros del


equipo de trabajo

Ambiente
Sobrecarga de trabajo.
Ambiente fsico que no cumple con las caractersticas para la aplicacin de la medida. (Gua de
seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.11 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 11
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos


mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

Informar al paciente y familiares o red de apoyo acerca del


procedimiento a realizar incluyendo los motivos y objetivos
de ste.

Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia al protocolo para la aplicacin de medidas restrictivas (restriccin teraputica de estmulos y movimientos contencin mecnica. (Seguridad del paciente y gestin
de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011), restriccin de comunciaciones con el exterior, contencin fsica, contecin qumica o farmacolgica
que incluya: elementos para garantizar el respeto por la dignidad del paciente
y el cumplimiento de sus derechos; contemplarlas como medidas teraputicas
excepcionales aplicadas previa valoracin exahustiva e integral del paciente con
el respectivo seguimiento, indicar la medida menos restrictiva posible entre las
disponibles, debe especficarse un lmite de tiempo para su aplicacin (Seguridad
del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011),
no se deben utilizar como medida de castigo ni de intimidacin o para compensar carencias de personal.

Implementacin de adecuadas tcnicas de sujecin fsica.

Capacitar al personal en tcnicas de trabajo en equipo y comunicacin.

Adherencia al protocolo para la aplicacin de medidas restrictivas.


Registrar el procedimiento en la historia clnica del paciente.
Aplicacin de directrices de trabajo en equipo y comunicacin.

74

Capacitar al personal asistencial en tcnicas de sujecin o inmovilizacin fsica y


su mantenimiento.

FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)

Incluir en el protocolo indicaciones para la administracin de sedacin farmacolgica en pacientes con indicacin de inmovilizacin o sujecin fsica.

NATURALES

Historia clnica fsica o electrnica de fcil acceso.


Disponer de camas fijadas al piso o con sistemas de frenado.
Disponibilidad de juegos de sujecin que incluyan: una sujecin o cinturn de tronco, dos sujeciones o cintas para las
muecas, dos sujeciones o cintas para los tobillos, cuatro
alargaderas, ganchos para la sujecin y un botos de fijacin.

Habitacin provista de sistemas de seguridad necesarios y que garantice la intimidad del paciente.
Entorno habilitante.

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD


PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 12 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa

Individuo

(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud


mental. Junta de extremadura. 2011)

Equipo

Contexto
institucional

Omisin o monitoreo deficiente de efectos secundarios de los medicamentos


prescritos.

E
R
R
O
R

Ambiente

75

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

PRCTICAS
SEGURAS

1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.12 - Factores Contributivos


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 12
Organizacin y Gerencia

Individuo

Equipo

Ausencia de polticas institucionales para documentacin de guas de prctica clnica, protocolos de manejo
y programas institucionales.

(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)

(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)

Falta de experiencia o competencias inadecuadas.

Inadecuados canales de comunicacin entre los


diferentes niveles de atencin.

Ausencia de polticas para estructuracin de programas


de monitoreo y seguimiento a pacientes.

Ausencia de consciencia de la importancia


del seguimiento al rgimen farmacolgico establecido.
Inadecuadas tcnicas de comunicacin con el
paciente.
Desconocimiento de los efectos secundarios
de los medicamentos psicotrpicos.

Contexto Institucional
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud
mental. Junta de extremadura. 2011)
Polticas deficientes de cobertura de empresas aseguradoras relacionadas con servicios de laboratorio para
monitoreo de medicamentos psicotrpicos.
Ausencia de cobertura en el POS de opciones farmacolgicas con menores efectos secundarios.

Paciente
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Ausencia de consciencia de su enfermedad.
Ausencia de motivacin para asistir a programas
de monitoreo y seguimiento.
Condiciones idiosincrticas de pacientes bajo tratamiento con medicamentos que afectan el SNC.

Tarea y tecnologa
Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
guas de prctica clnica o protocolos de manejo
(medico y de enfermera) que incluyan actividades de seguimiento al rgimen farmacolgico
establecido.

76

Ausencia de programas institucionales para


monitoreo y seguimiento de pacientes con tratamiento farmacolgico especialmente con psicotrpicos.
Ausencia de un programa de farmacovigilancia
o no engranaje del mismo con el programa de
seguridad del paciente.
Ausencia, desactualizacin o desconocimeinto
de lineamientos claros que indiquen la obligatoriedad del conocimiento por parte de todos actores del sistema de los efectos secundarios de
medicamentos psicotrpicos.

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.12 - Barreras y defensas


clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 12
HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)

Documentar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia a guas de prctica clnica y


protocolos de manejo que inlcuyan la prescripcin de medicamentos de baja toxicidad(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)

Adherencia a guas de prctica clnica y protocolos de manejo.


Adherencia al protocolo de identificacin redundante del paciente especficamente al momento
de la administracin del medicamento.
Implementar las actividades del programa institucional para monitoreo y seguimiento de pacientes con tratamiento farmacolgico.
Aplicacin de las directrices del programa de
farmacovigilancia.
Prestar especial atencin al seguimiento de pacientes a quienes se les prescriben medicamentos
psicotrpicos.
Consignar los hallazgos del seguimiento del paciente en la historia clnica.
Implementar tcnica de comunicacin acertiva
con el paciente que permita su adherencia al
programa de seguimento y monitoreo.

Documentar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia al programa de farmacovilgilancia engranndolo con el programa de seguridad del pacientes.
Disear programas institucionales para monitoreo y seguimiento de pacientes con tratamiento farmacolgico especialmente con psicotrpicos en los diferentes niveles de atencin
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
que incluyan: realizacin de anlisis de sangre (monitoreo de funcin heptica, linea blanca,
electrlitos, trigliceridos, funcin tiroides, hemoglobina glicosilada, exmen fsico detallado
(TA, peso, IMC), electrocardiograma. (Con la seguridad en mente: servicios de salud mental
y seguridad del paciente. NHS. 2006)

77

Disear e implemetar programas de educacin continuada al personal asistencial.


Definir canales de cominicacin eficientes entre los diferentes niveles de atencin que garanticen la transmisin completa de informacin clnica del paciente. (Seguridad del paciente y
gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)

FSICAS Y TECNOLGICAS
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Disponer de los recursos fisicos necesario para la implementacin de las actividades del
programa institucional para monitoreo y seguimiento de pacientes con tratamiento farmacolgico.
Disponer de historia clnica fisica o electrnica unificada de facil acceso.
Histora clnica unificada que garantice el acceso en los diferentes niveles de atencin.
Garantizar la disponibilidad de recursos para la operatividad del programa de farmacovigilancia.

PRCTICAS SEGURAS

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 16)


INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)


7.4.1 Mecanismos de monitoreo
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pueden consultarse en el paquete monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente.

78

7.4.2 Indicadores
Muerte del paciente o dao serio asociado con su evasin o desaparicin.
Suicidio del paciente o intento suicida o auto dao que resulta en una discapacidad
mientras es atendido en la institucin.
Homicidio intra-institucional.
Asalto fsico o violacin intra-institucional.

INTRODUCCIN

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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GLOSARIO DE
TRMINOS

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ESCENARIO
PROBLMICO

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METAS DE
APRENDIZAJE

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MARCO
TERICO

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APROPIACIN

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EVIDENCIAR
RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Indicadores propuestos por la Organizacin para la Cooperacin del


Desarrollo Econmico, OCDE:
Tratamiento:
Visitas durante la fase aguda del tratamiento de la depresin.
Readmisiones en internacin para paciente psiquitrico.
Duracin del tratamiento en trastornos por uso abuso de sustancias.
79

Uso de medicamentos anticolinrgicos como antidepresivos en pacientes ancianos.


Continuidad:
Seguimiento ambulatorio oportuno despus de la internacin psiquitrica.
Continuidad de las visitas despus de internacin psiquitrica y por
abuso de sustancias.
Continuidad de las visitas despus de internacin en salud mental.
Coordinacin:
Gestin de casos por trastornos psiquitricos severos.

INTRODUCCIN

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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GLOSARIO DE
TRMINOS

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ESCENARIO
PROBLMICO

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METAS DE
APRENDIZAJE

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MARCO
TERICO

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APROPIACIN

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EVIDENCIAR
RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

ASPECTOS GENERALES
NOMBRE

NMERO DE CASOS DE SUICIDIO EN PACIENTES INTERNADOS.

DOMINIO

Seguridad del paciente.

DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR

Total de pacientes que se suicidan en la institucin durante un periodo determinado.

DENOMINADOR

N.A

UNIDAD DE MEDICIN

Entero.

FACTOR

N.A

FRMULA DE CLCULO

Conteo de casos de suicido intrainstitucional.

80

ASPECTOS GENERALES
NOMBRE

NMERO DE CASOS DE ASALTOS SEXUALES EN LA INSTITUCIN.

DOMINIO

Seguridad del paciente.

DEFINICIN OPERACIONAL

INTRODUCCIN

NUMERADOR

Nmero de pacientes que en un mismo periodo de tiempo y lugar presentaron algn tipo de
asalto sexual consumado o no.

DENOMINADOR

N.A

UNIDAD DE MEDICIN

Entero.

FACTOR

N.A

FRMULA DE CLCULO

Conteo de casos de evasin en pacientes institucionalizados,

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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GLOSARIO DE
TRMINOS

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ESCENARIO
PROBLMICO

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METAS DE
APRENDIZAJE

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APROPIACIN

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RESULTADOS

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

ASPECTOS GENERALES
NOMBRE

ADHERENCIA A GUAS DE PRCTICA CLNICA.

DOMINIO

Seguridad del paciente.

DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR

Nmero de planes de manejo pertinentes de acuerdo a guas de prctica clnica.

DENOMINADOR

Nmero de planes de manejo auditados.

UNIDAD DE MEDICIN

FACTOR

100.

FRMULA DE CLCULO

Numerador / denominador * 100

81

ASPECTOS GENERALES
NOMBRE

ADHERENCIA A PROTOCOLOS DE ATENCIN.

DOMINIO

Seguridad del paciente.

DEFINICIN OPERACIONAL

INTRODUCCIN

NUMERADOR

Nmero casos de cumplimiento de protocolos (segn tipo de protocolo).

DENOMINADOR

Total de procedimiento realizados.

UNIDAD DE MEDICIN

FACTOR

100

FRMULA DE CLCULO

Numerador / denominador * 100

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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TRMINOS

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PROBLMICO

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APRENDIZAJE

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RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

8. APROPIACIN
82

IR AL NDICE

Resultado:
Mortalidad en personas con trastornos psiquitricos severos.
A continuacin se presentar un caso a ser desarrollado por el alumno para la
apropiacin del conocimiento aqu expuesto.

83

Este caso fue construido basndose en situaciones reales aportadas por IPS a
nivel nacional. Lea con atencin el caso. Todas las respuestas se encuentran al
aplicar los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo, revise cada
opcin de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la
respuesta que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situacio-

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INTRODUCCIN

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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GLOSARIO DE
TRMINOS

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ESCENARIO
PROBLMICO

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MARCO
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RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

CASO 1 (conocer respuestas correctas)


nes pueden ser la respuesta correcta pero no estn descritas en el caso, por lo tanto
no debe seleccionarlas.
Paciente de 16 aos hospitalizado en la unidad de cuidados agudos, con un episodio depresivo grave sin sntomas psicticos, quien solicita entrar al bao; el mdico
de la unidad observa que hay una demora de dos a tres minutos y alerta al personal de enfermera. A la verificacin se encuentra al paciente autolesionndose con
la cuchilla de una maquina de afeitar en antebrazo izquierdo. Se retira objeto cortante, se realiza contencin verbal y por persistencia de ansiedad, ideas suicidas y
acciones auto-lesivas se da contencin fsica y farmacolgica. Se administran 10 mg
OLANZAPINA oro dispersables. Al examen fsico se encontr paciente con heridas
lineales de poca profundidad con escaso sangrado en antebrazo izquierdo y escoriaciones en mueca izquierda, no existan lesin de tendones o paquete vascular
ni dficit neurolgico. Se realiz limpieza de heridas con solucin salina estril y se
deja gasa cubrindolas, adicionalmente el mdico sugiere no traslado a otras unidades hasta que el nivel de riesgo haya disminuido tanto clnicamente como en las
escalas de evaluacin.

84

INVESTIGACIN:
La coordinadora asistencial (referente de seguridad) realiza revisin de la historia
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INTRODUCCIN

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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GLOSARIO DE
TRMINOS

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PROBLMICO

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APRENDIZAJE

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RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

clnica encontrando que el da anterior se haba trasladado el paciente de la unidad


de psiquiatra general a unidad de agudos, debido a que se evidencio exacerbacin
de la sintomatologa y presencia de riesgo de auto-lesin. La referente de seguridad
identifica que la cadena de custodia de la mquina de afeitar no es clara segn los
protocolos, razn por la cual decide entrevistar al personal de la unidad de agudos,
al personal que realiz el traslado del paciente y la auxiliar especial que le acompaaba de forma permanente en psiquiatra general por ser menor de edad.
Referente: Por qu se tom la decisin de trasladar al paciente a la unidad de
agudos?

85

Auxiliar especial: el paciente el da nueve de octubre se agit mucho hasta el punto


de manifestar querer acabar con su vida y se agrede dndose puos en la cara, por
lo cual es valorado por los mdicos y se decide trasladar; traslad el paciente a la
unidad y se lo entregue a la auxiliar de la unidad.
Referente: Cmo hizo usted el traslado de las pertenencias del paciente?
Auxiliar especial: yo me dirig a la unidad general por las pertenencias del paciente
y me encontr con la auxiliar volante (responsable de realizar los traslados e ingresos) quien me informa que ella lleva los medicamentos y papelera del paciente, que
queda pendiente solo sacar la cuchilla de afeitar de la central de enfermera y las
cosas que el paciente tiene en la habitacin. Yo tom las cosas incluida la cuchilla y

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RESULTADOS

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

la llev a la unidad agudos, se las entregu a las auxiliares y pregunt si deba rotularlas con el nombre del paciente, ellas me dijeron que como faltaban cinco minutos
para las 7 p.m. (cambio de turno), los del turno de las 7 p.m. deberan marcarlas y
organizarlas.
Referente: Usted dnde dej la cuchilla?
Auxiliar especial: yo deje las pertenencias del paciente y la cuchilla de afeitar en la
mesa adentro de la central de enfermera.

86

Referente: Sobre la mesa o dentro de algn cajn?


Auxiliar especial: sobre la mesa.
Referente: muchas gracias, es importante resaltar que esta informacin ser para
nuestra retroalimentacin en pro de la seguridad del paciente y sabemos que errar
es humano.
La referente se dirige entrevistar a la auxiliar de la unidad de agudos responsable
en el momento del evento.
Referente: Por qu no se rotularon y guardaron las pertenencias del paciente?
Auxiliar de unidad de agudos: porque ya faltaban cinco mintos para las siete y
estaba organizando todo para entregar el turno.

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RESULTADOS

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

Referente: Inform el pendiente de guardar las pertenencias a sus compaeros del


turno de la noche?
Auxiliar de unidad de agudos: dentro de la entrega de turno informe la novedad.
Referente: Muchas gracias, te estaremos invitando al comit.
La referente se dirige a hablar con la auxiliar que recibi el turno.
Referente: Se guardaron las pertenencias?

87

Auxiliar de unidad de agudos de la noche: s, nosotros las guardamos.


Referente: Y verific que estuviera la cuchilla?
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: no, realmente nosotros marcamos lo
que haba y lo guardamos.
Referente: La auxiliar de turno anterior le advirti que all estaba una cuchilla?
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: no, ella solo me dijo que quedaban las
pertenencias, que se rotularan y guardaran.
Referente: En algn momento la unidad quedo sola?
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: no, todo el tiempo estbamos all.
Referente: Cuando se guardaron las pertenencias, la puerta quedo con llave?

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RESULTADOS

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

Auxiliar de unidad de agudos de la noche: No recuerdo.


Referente: Ustedes cumplen con el protocolo de manejo de pertenencias de pacientes hospitalizados en donde dice que siempre se debe cerrar la puerta y verificar
que est cerrada?
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: Pues s, un lo hace inconscientemente.
El referente realiza la entrevista al mdico de unidades.
Referente: Doctor, qu sucedi cuando el paciente ingres al bao?

88

Medico de turno: el paciente cuando ingres se demor mas de tres minutos y me


pareci extrao.
Referente: La auxiliar se encontraba pendiente del paciente?
Medico de turno: no, ella le abri la puerta como est en el protocolo pero la verdad no cumpli con acompaar como esta documentado porque sali a atender
otro paciente.
ANLISIS
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo

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OBJETIVO
GENERAL

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ESPECFICOS

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GLOSARIO DE
TRMINOS

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ESCENARIO
PROBLMICO

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METAS DE
APRENDIZAJE

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MARCO
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RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el


caso presentado se identific:
Paciente: impulsividad propia de la personalidad del paciente, patologa, antecedentes de intento de suicidio.
Tarea y tecnologa: deficiencia de protocolo de entrega de pertenencias al no
contar con una exigencia de la verificacin de entrega de elementos de riesgo
para los pacientes, protocolos y guas no socializados.
Individuo: no se sigui lo definido en el procedimiento con respecto al manejo de
pertenencias en cada turno. No adherencia a guas y protocolos de pacientes con
depresin, no vigilancia del paciente con enfermedad mental, incumplimiento del
protocolo de transferencia del paciente.

89

Equipo de trabajo: la comunicacin fue deficiente al no advertir que dentro de las


pertenencia se encontraban elementos de riesgo para el paciente.
Ambiente: La central de enfermera no se encuentra protegida del ingreso del
paciente totalmente, al tener vidrio a media altura puede permitir la violacin de
esta barrera.
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas
utilizando la escala de probabilidad e impacto, teniendo los siguientes resultados:
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)

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INTRODUCCIN

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GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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TRMINOS

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ESCENARIO
PROBLMICO

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METAS DE
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RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

Paciente: impulsividad propia de la personalidad del paciente en probabilidad


tres e impacto cinco = 15
Individuo: no se sigui lo definido en el procedimiento con respecto al manejo de
pertenencias en cada turno. Se calific la probabilidad cinco e impacto cinco =
25
Equipo de trabajo: la comunicacin fue deficiente al no advertir que dentro de las
pertenencia se encontraban elementos de riesgo para el paciente. Probabilidad
cinco e impacto cinco = 25
Ambiente: la central de enfermera no se encuentra protegida del ingreso del paciente totalmente al tener vidrio a media altura que podra permitir la violacin de
esta barrera. Probabilidad uno e impacto cinco = 5

90

PREGUNTAS
1. La conducta de la auxiliar en no disponer de manera adecuada de elementos de
riesgo para el paciente con enfermedad mental es?:
a. Una conducta adecuada porque dej las pertenencias en un lugar con restriccin para el paciente lo que no genera riesgo de acceso a esta. Adicionalmente
la marcacin era responsabilidad del otro turno.
b. Una falla latente porque la auxiliar no marc las pertenencias estando aun
dentro del tiempo de su turno.

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INTRODUCCIN

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GENERAL

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ESPECFICOS

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RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

c. Una falla activa porque la auxiliar no marc las pertenencias estando aun
dentro del tiempo de su turno.

d. B y C son ciertas.

2. Clasifique las siguientes situaciones entre los diferentes tipos de factores contributivos:
No comunicacin de la presencia de la cuchilla dentro de las pertenencias del
paciente.

91

No verificacin del cierre de la puerta donde se ubicaron las pertenencias.


3. Qu otras personas deberan haber sido invitadas al comit aparte de los miembros permanentes (referente de calidad, referente de seguridad del paciente, representante del rea asistencial y representante del rea administrativa)?

a. El mdico encargado de la unidad en el momento del evento.

b. El paciente.

c. El Gerente.

d. Todas las anteriores.

4. Segn la descripcin del reporte y del caso, qu otro factor de individuo se debe
identificar en el anlisis?

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ESPECFICOS

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EVIDENCIAR
RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

a. Estrs del personal asistencial.

b. Sobrecarga laboral.

c. Personal del paciente.

d. No adherencia al procedimiento de manejo de pertenencias de pacientes


hospitalizados en donde indica la verificacin de cierre de puerta.
5. Cules de las siguientes barreras y defensas (prcticas seguras) fallaron?
a. No guardar las pertenencias del paciente en el momento del traslado, no
advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno.

92

b. No advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno,


no verificacin del cierre de la puerta donde se almacenan las pertenencias, no
cumplir con el procedimiento de acompaar al paciente en el bao.
c. No guardar las pertenencias del paciente en el momento del traslado, no
advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno, no verificacin del cierre de la puerta donde se almacenan las pertenencias, no cumplir con el
procedimiento de acompaar al paciente en el bao.

d. Ninguna de las anteriores.

Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los


Resultados

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GENERAL

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ESPECFICOS

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PROBLMICO

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RESULTADOS

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
93

IR AL NDICE

CASO 1 (regresar a apropiacin)


1. La conducta de la auxiliar en no disponer de manera adecuada de elementos de
riesgo para el paciente con enfermedad mental es:
a. Una conducta adecuada porque dej las pertenencias en un lugar con restriccin para el paciente lo que no genera riesgo de acceso a esta. Adicionalmente
la marcacin era responsabilidad del otro turno.
Justificacin: es incorrecta porque el lugar en el cual dejo las pertenencias del paciente no tena totalmente restringido lo que permiti el acceso del paciente.

94


b. Es una falla latente porque la auxiliar no marc las pertenencias estando aun
dentro del tiempo de su turno.
Justificacin: esta opcin es incorrecta pues las fallas latentes son errores por accin
u omisin del personal perteneciente a los procesos de apoyo y estratgico, la auxiliar pertenece al proceso misional.

c. Es una falla activa porque la auxiliar no marc las pertenencias estando an
dentro del tiempo de su turno
Justificacin: esta opcin es correcta pues la decisin tomada por la auxiliar de no
marcar y disponer adecuadamente las pertenencias del paciente es una omisin en
la aplicacin de los protocolos institucionales

INTRODUCCIN

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GENERAL

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ESPECFICOS

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PROBLMICO

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

d. B y c son ciertas.

Justificacin: es incorrecta pues nicamente la opcin c responde satisfactoriamente


a la pregunta.
2. Clasifique las siguientes situaciones entre los diferentes tipos de factores contributivos.
No comunicacin de la presencia de la cuchilla dentro de las pertenencias del paciente
Justificacin: este es un factor contributivo de tipo equipo de trabajo pues hace referencia al dficit de comunicacin evidenciado entre el personal que entrega al paciente y quienes los reciben al momento del traslado.
95

No verificacin del cierre de la puerta donde se ubicaron las pertenencias.


Justificacin: es un factor contributivo de tipo individuo dado que es una causa que
predispone desde las acciones de la auxiliar la ocurrencia del evento.
3. Qu otras personas deberan haber sido invitadas al comit aparte de los miembros permanentes (referente de calidad, referente de seguridad del paciente, representante del rea asistencial y representante del rea administrativa)?

a. El mdico encargado de la unidad en el momento del evento

Justificacin: esta respuesta es correcta porque dentro de las estrategias para el


anlisis de los incidentes y eventos adversos se cuenta con la inclusin de todas las
personas que estuvieron presentes durante los hechos ya que ellos pueden brindar
informacin relevante.

INTRODUCCIN

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

b. El paciente.

Justificacin: en este caso no se considera pertinente involucrar al paciente debido


a la alteracin de su juicio de la realidad derivada de la enfermedad mental. Esta
opcin es incorrecta.

c. El Gerente.

Justificacin: esta respuesta es incorrecta pues el Gerente no puede brindar aportes


importantes relacionados con los hechos, adicionalmente no se evidenciaron factores
relacionados con organizacin y gerencia.

96

d. Todas las anteriores.

Justificacin: respuesta incorrecta debido a que la nica opcin vlida es la a.


4. Segn la descripcin del reporte y del caso, qu otro factor de individuo se debe
identificar en el anlisis?

a. Estrs del personal asistencial.

Justificacin: dentro de la investigacin y anlisis no se evidenciaron datos relacionados con estrs en el personal por lo cual esta afirmacin no es correcta.

b.Sobrecarga laboral.

Justificacin: esta opcin es incorrecta pues no hay hallazgos que sugieran sobrecarga laboral en el personal relacionado con el evento.

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ESPECFICOS

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

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ANEXOS

c. Personal del paciente.

Justificacin: respuesta equivocada pues durante al anlisis se tuvieron en cuenta los


factores relacionados con el paciente.
d. No adherencia al procedimiento de manejo de pertenencias de pacientes
hospitalizados en donde indica la verificacin de cierre de puerta.
Justificacin: la falla mencionada como no verificacin del cierre de la puerta por
parte de la auxiliar es derivada de un incumplimiento o falta de adherencia a los
protocolos institucionales, por esto la respuesta es correcta.

97

5. Cules de las siguientes barreras y defensas (prcticas seguras) fallaron?


a. No guardar las pertenencias del paciente en el momento del traslado, no
advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno.
Justificacin: esta opcin es incorrecta pues no se tienen en cuenta todas las barreras que fallaron durante el evento.
b. No advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno,
no verificacin del cierre de la puerta donde se almacenan las pertenencias, no
cumplir con el procedimiento de acompaar al paciente en el bao.

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ESPECFICOS

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RESULTADOS

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EXITOSAS

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CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Justificacin: esta opcin es incorrecta pues no se tienen en cuenta todas las barreras que fallaron durante el evento.
c. No guardar las pertenencias del paciente en el momento del traslado, no
advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno, no verificacin del cierre de la puerta donde se almacenan las pertenencias, no cumplir con el
procedimiento de acompaar al paciente en el bao.
Justificacin: esta es la opcin correcta debido a que contempla todas las barreras
mencionadas en el caso que fallaron y responde completamente a la pregunta planteada.

98

d. Ninguna de las anteriores.

Justificacin: es incorrecta porque s existe una opcin que responde satisfactoriamente a la pregunta planteada.
6. Cules de las siguientes afirmaciones son falsas y verdaderas?
Equipo de trabajo: no se sigui lo definido en el procedimiento con respecto al
manejo de pertenencias en cada turno. Se califica la probabilidad dos cuando se
muestra que el equipo es muy comprometido generalmente y sigue los procedimientos.

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

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GLOSARIO DE
TRMINOS

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ESCENARIO
PROBLMICO

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METAS DE
APRENDIZAJE

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MARCO
TERICO

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EVIDENCIAR
RESULTADOS

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EXPERIENCIAS
EXITOSAS

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CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

Justificacin: es verdadera, segn los hechos narrados, el equipo normalmente cumple con los protocolos y se le asign una calificacin de dos.
Equipo de trabajo: la comunicacin fue deficiente al no advertir que dentro de
las pertenencia se encontraban elementos de riesgo para el paciente. El impacto
se califica en cinco porque si llegase a fallar la comunicacin entre el equipo de
trabajo puede generar daos en el paciente.

99

Justificacin: es verdadera, segn los hechos narrados se consider un alto potencial


de dao en los errores de comunicacin para la salud del paciente y se le asign
una calificacin de cinco.

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
100

IR AL NDICE

MONITOREO - INDICADORES
INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO
Implementacin del comit de seguridad del paciente
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD

POR QU SE CONSIDERA UNA


EXPERIENCIA EXITOSA?

PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA

HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL


USUARIO?

ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS


RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN


EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
EXITOSA

ESTRATEGIAS PARA QUE LA


IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRACTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL

101

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

Como compromiso de la alta direccin se ha definido una poltica clara de seguridad


del paciente que llevo a la posterior conformacin del comit interdisciplinario de seguridad; esta poltica imparte una cultura de seguridad en todo el personal asistencial y
administrativo la cual se ha logrado implementar por medio de:
Capacitaciones en el tema de seguridad del paciente.
Motivacin al personal por medio de un programa de incentivos.
Eleccin del referente de seguridad que moviliza y concientiza a todo el equipo.
Implementacin de un sistema de reporte annimo, en fsico o magntico de acceso
a todo el personal.

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

E.S.E HOSPITAL LAUREANO PINO DE SANJOS DE LA MONTAA


Laureanito en Casa.
Lugar: San Jos de la Montaa, Antioquia, Colombia.
Antecedentes:
Teniendo en cuenta el perfil epidemiolgico de nuestra comunidad donde las patologas de mayor prevalencia e incidencia son las crnicas y mentales y debido a que
en estas patologas adems del tratamiento farmacolgico intervienen muchos otros
factores en su control como por ejemplo los hbitos de vida saludable, el apoyo o
colaboracin de la familia o cuidador del usuario, el nivel educativo del usuario y su
familia, la informacin detallada que posean sobre su enfermedad, etc., se crea el
programa Laureanito en tu casa como una estrategia para acercar los servicios de
salud a la comunidad, especialmente al usuario con enfermedad crnica y mental
y a su familia. Este programa integra los programas institucionales de promocin
y prevencin, de uso racional de medicamentos, de frmaco vigilancia, el modelo
institucional de atencin centrado en el usuario e interdisciplinario y el programa de

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

102

IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

seguridad institucional; adems est diseado para identificar a los usuarios consultadores crnicos e incluir tambin a los usuarios con enfermedades mentales, todo
esto con el fin de promover el cuidado integral de la salud para estos pacientes y
en especial hacer seguimiento y control de la variedad de factores que intervienen
en su enfermedad.
Objetivos:
Identificar factores de riesgo y factores protectores dentro del ncleo familiar y
comunitario.

103

Identificar las necesidades del usuario crnico y mental y su familia, para resolverlas con la intervencin de un equipo interdisciplinario de salud.
Medir la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en el programa Laureanito en casa.
Practica:
Este Programa se desarrolla con pacientes que padecen enfermedades mentales,
que viven solos o que tienen poca adherencia al tratamiento. Consiste en la realizacin de visitas peridicas por parte del equipo de salud a las casas de los pacientes

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

anteriormente mencionados, con tres fines principales: reforzar informacin sobre la


patologa, manejo y cuidados en casa al usuario y su familia, verificar adherencia
al plan de manejo y la deteccin de factores protectores y de riesgo. Estas visitas se
realizan por sectores para facilitar el desplazamiento del personal que las ejecuta.
A las visitas asisten siempre el enfermero Jefe y la Regente de farmacia, el resto de
los miembros del equipo de salud son citados de acuerdo a las necesidades identificadas en el usuario. Durante las visitas se diligencia un formato de seguimiento
y control para adultos crnicos Laureanito en tu casa, visitas domiciliarias y adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Para ello se elabor un
formato para medicin de la adherencia al plan individual e integral de tratamiento.
Esta estrategia, como parte de todo un programa para el seguimiento de usuarios
crnicos, realiza adems el seguimiento de adherencia del usuario al programa con
la verificacin del cumplimiento de las tareas asignadas al usuario y su familia en
cada control, en las reuniones educativas o en las visitas domiciliarias.

104

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 17)

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

11. CONCLUSIONES
105

IR AL NDICE

En la regin Europea de la OMS cerca del 20% de la


carga por morbilidad se atribuye a las enfermedades
mentales afectando uno de cada cuatro personas en algn momento de sus vidas. En esta regin se ubican seis
de los 20 pases con tasas de suicidio ms altas a nivel
mundial.

Definicin

En Colombia, para el ao 2003 el 40,1% de la poblacin estudiada present un trastorno mental alguna vez
en la vida, el 16,0% lo reporto en los ltimos 12 meses y
el 7,4% refiri haberlo sufrido en los ltimos 30 das.

106

Diseo
Implementacin

Las enfermedades mentales y los trastornos relacionados con el abuso de alcohol y drogas psicoactivas son
los factores de riesgo ms importantes del suicidio.

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 18)


IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

12. ANEXOS
107

IR AL NDICE

ANEXO 1 - ESCALA DE BECK


ANEXO 2 - ESCALA DE AGRESIVIDAD OAS
ANEXO 3 - ESCALA DE EVALUACIN DE NECESIDADES
ANEXO 4 - ESCALA DE RIESGO DE CADAS (J.H. DOWNTON)
ANEXO 5 - ESCALA RIESGO VIOLENCIA DE PLUTCHIK

108

ANEXO 6 - ESCALA DE IMPULSIVIDAD DE BARRATT


ANEXO 7 - ESCALA DE IMPULSIVIDAD DE PLUTCHIK
ANEXO 8 - ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA DE BECK
ANEXO 9 - ESCALA SAD PERSONS
ANEXO 10 - TEST AUDIT Y CAGE
ANEXO 11 - TEST DE IDENTIFICACIN DE TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL
ANEXO 12 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

ANEXO 13 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS


(regresar al glosario de TRMINOS)

PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO


Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.

109

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

ANEXO 14 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escenario problmico)

PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO


En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,
reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMICO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.

110

Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

ANEXO 15 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO


- Antecedentes)

PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)



5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
tematica clnica de su interes.

111

Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo


de Londres.

1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

ANEXO 16 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD


DEL PACIENTE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?

112

Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

ANEXO 17 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experiencias exitosas)


PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.

113

Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu


condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades internacionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, presentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendizaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS

ANEXO 18 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)


PASO 10. CONCLUSIONES
Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal

114

Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo


ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFICOS

IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS

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ESCENARIO
PROBLMICO

IR A
METAS DE
APRENDIZAJE

IR A
MARCO
TERICO

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APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONES

IR A
ANEXOS