OMC�

� Ilustre
\. , Coleg_io_Oficial ORGANIZACIÓN
, de Médicos MÉDICA COLEGIAL
, de Valencia DE ESPAÑA

Nº de Receta: 46-428463
RECETA MEDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
PRESCRIPCIÓN Consignar el medicamento: DCI o marca, Duración del tratamiento PACIENTE (Nombre, apellidos, año de nacimiento y
forma farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y n º de DNI / NIE / pasaporte)
unidades por envase. (Datos correspondientes en caso de
producto sanitario).
Posología HECTOR MARTINEZ GARCIA
Núm. envases/ unidades:
O] Unidades Pauta
10/05/1992
21006964Y
1 8

□
<( TRANKIMAZIN 2MG 50 COMP
e PRESCRIPTOR (datos de identificación y firma)
<( Nº orden dispensación
> Dra. MAR GRAU ESCRIVA
o::: Num. Colegiado: 464620841
c. Fecha prevista dispensación
<( 12¿ 12 ¿ 2022 Psiquiatría
o Plaza del Ayuntamiento 19, 1C
i5 Firma de Farmacéutico 46002 Valencia
•W
:!!::
<( Fecha de la prescripción * 12¿ 12 ¿ 2022
1-
w
o Información al Farmacéutico, en su caso Motivo de la sustitución FARMACIA (NIF/CIF, datos de identificación y fecha de
w
□
dispensacion)
o:: Urgencia

□ Desabastecimiento

11 1 1 1 1 1 1 11 11 1 1 1 1 1 1
* La validez de esta receta expira a los 1 O días naturales de En cumplimiento de lo establec!do en el articulo 5 de la Ley Orgánica
la fecha prevista para la dispensación, o en su defecto de la 1511999.seleinformadeQu esusdatosseránincorpo rados enunfrchero
de titularidad del prescriptor para!a gestión y control de la prescripción
fecha de prescripción. La medicación prescrita no superará médica, así como en unfichero de la farmacia dispensadora para dar
los 3 meses de tratamiento. La receta es válida para una cumplimiento a la obligación establecida en el RO 171812010. Se le
única dispensación en la farmacia. Esta receta podrá ser informa que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición en !a dirección del prescriptor y/ode!afarmacia
dispensada en cualquier oficina de farmacia del territorio
dispensadora.
nacional.
fG/N nw8/ko7fdSJK=wg3dDRd5+5I6xB

OMC�
� Ilustre ORGANIZACIÓN
\. , Coleg_io_Oficial MÉDICA COLEGIAL
, de Médicos
de Valencia DE ESPAÑA
,

Nº de Receta: 46-428463
RECETA MEDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
PRESCRIPCIÓN Consignar el medicamento: DCI o marca, Duración del tratamiento PACIENTE (Nombre, apellidos, año de nacimiento y
forma farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y nº de DNI / NIE/ pasaporte)
unidades por envase. (Datos correspondientes en caso de
<(
e producto sanitario).
Posología
HECTOR MARTINEZ GARCIA
<(
> 10/05/1992
o:::
Núm. envases/ unidades:
O] Unidades Pauta
21006964Y
c. PRESCRIPTOR (datos de identificación y firma)
� TRANKIMAZIN 2 MG 50 COMP
o 1 8 Dra. MAR GRAU ESCRIVA
z
□
Num. Colegiado: 464620841
w Psiquiatría
1-
U) Nº orden d ispensación
Plaza del Ayuntamiento 19, 1C
cñ 46002 Valencia
<( Fecha p revista d ispensación
1

w
1- 12 / 12 / 2022 Fecha de la prescripción * 12 ¿ 12 l 2022
z
w
o<( DIAGNÓSTICO (si procede)

c.
...J INSTRUCCIONES AL PACIENTE (si procede)
<(
z
-o
o<(

11 1 1 1 1 1 1 11 11 1 1 1 1 1 1
o:: En cumplimiento de !o establecido en el articulo 5 de la Ley Orgánica

o El p a c ie n te c o n se r v a rá e s te 1511999, se le lnforma dequesus datos serán incorporados en un fichero

-
de titularidad del prescriptor para la gestión y control de la prescripción
d ocumento de información d ur ante el médica, asi como en un fichero de la farmacia dispensadora para dar

z
LL cumplimiento a la obligación establecida en e! RD 171812010. Se le
periodo de validez del tratamiento. informa que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición en la dirección del prescriptory/o de!afarmacia
dispensadora

fG/Nnw8/ko7fdSJK=wg3dDRd5+5I6xB