6318804-6 Fecha de vto.
14/09/2023
CÓDIGO DE AUTORIZACIÓN: 6318804-6 Fecha de emisión 12/08/2023
Fecha de prescripción N° de afiliado Peso Talla Edad Sexo Fecha de dispensación
17/08/2023 224663312300 65 0 47 F
Apellido y nombre Código farmacia Nro. de Orden
PEREZ FUENTES EMILCE CAROLINA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y/O CÓDIGO OMS: 174
Medicamento Genérico o Marca Comercial Dosis/ Duración Cant. Tot. público Tot. IOMA
Forma Farmacéutica Dosis/Unidad Días tratam. env.
RP1 LETROZOL - 2.5 MG X 30 COMP 1 28 1
IDELARA
DIAGNÓSTICO SECUNDARIO Y/O CÓDIGO OMS:
Medicamento Genérico o Marca Comercial Dosis/ Duración Cant. Tot. público Tot. IOMA
Forma Farmacéutica Dosis/Unidad Días tratam. env.
RP2
Datos de Autorización Datos del Afiliado o tercero Certifico entrega Total de Receta
AUTORIZÓ IOMA Firma: Firma y Sello
DIR. POLÍTICA DE MEDICAMENTOS
RESO-2023-1214-GDEBA-IOMA Aclaración:
Domicilio: Total a cargo IOMA
Teléfono: Farmacéutico
Tipo y N.° de Doc:
ORIGEN DEL TRÁMITE
Nro. de receta Nro. de trámite Fecha de autorización
2214358878909 7-568-0216458/23 25/03/2023
TROQUEL 1 TROQUEL 2 TROQUEL 3 TROQUEL 4 TROQUEL 5
TROQUEL 6 TROQUEL 7 TROQUEL 8 TROQUEL 9 TROQUEL 10
Farmacia Código Autorización: Firma del Responsable
6318804-6
Fecha de Recepción Hora