Tema 12

ANALGESIA II
OPIOIDES

Dr. López Ruiz

2013/2014
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 OPIODES
§ Los mejores analgésicos disponibles

§ Efectos adversos ➪ limitan su utilización

§ Activan el sistema opioide endógeno (SOE)

• modulador de la nocicepción
• sistema neuroquímico
o receptores opioides (RO: 𝛍, 𝛅, 𝛋)
o transmisores: péptidos opioides endógenos (POE)
• sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP)
• Otros: tejidos de reproducción, células cromafines, sistema inmune

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 SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO
§ Activación ➪ modulación inhibitoria de la nocicepción.
§ POE
• 𝛃-endorfinas
• Encefalinas
• Dinorfinas

§ Métodos para activar el SOE

• Estimular la liberación de (POE) ( acupuntura…)
• Incrementar la concentración de POE a nivel de los RO
o inhibidores de las encefalinasas
o implantes de células cromafines
• Activar los RO: administración de agonistas opioides exógenos

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 OPIOIDES: ACCIONES
§ ANALGESIA
§ Somnolencia, euforia
§ Depresión respiratoria
§ Miosis
§ Emesis
§ Retención urinaria
§ Estreñimiento
§ Prurito

Características
• Administración repetida ➪ tolerancia y dependencia

• Respuesta farmacológica: depende de la presencia de dolor

• Efectos analgésicos y no analgésicos: simultáneos

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 OPIOIDES: ACCIONES
RECEPTOR FUNCIÓN AFINIDAD POR POE
𝛍 Anestesia raquídea y suprarraquídea 𝛃-endorfinas
Sedación Encefalinas
Depresión respiratoria Dinorfinas
↓ velocidad de tránsito intestinal
𝛅 Anestesia raquídea y suprarraquídea 𝛃-endorfinas
Encefalinas
Dinorfinas

𝛋 Anestesia raquídea y supraraquídea Dinorfinas

Efectos psicomiméticos Endorfinas
↓ velocidad de tránsito intestinal 𝛃-endorfinas

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 OPIOIDES: EFECTOS ADVERSOS
Administración Aguda
§ Depresión respiratoria
La más grave
Potencialmente mortal (sobredosis)
§ Liberación de histamina (morfina)
Broncoespasmo
Hipotensión

Administración crónica
§ Náuseas, vómitos
§ Somnolencia
§ Estreñimiento

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AGONISTAS PUROS

AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS

AGONISTAS PARCIALES

ANTAGONISTAS PUROS

NUEVAS PRESENTACIONES OPIOIDES

ANALGÉSICOS SECUNDARIOS Y FÁRMACOS COADYUVANTES

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 AGONISTAS PUROS

2013/2014 Nombre Autor 8

 MORFINA
• El opioide más versátil y utilizado
• Dolor agudo y crónico
Absorción
§ oral, im, sc, espinal, iv

Metabolismo: Hígado
§ Metabolitos activos: M3G, M6G (más potente que la morfina)
§ Insuf. Hepática ➪ ↑ niveles plasmáticos ➪ ↑ efectos adversos

Excreción: Riñón
§ Insuf. Renal ➪ acúmulo de M3G, M6G ➪ ↑ efectos adversos

Precaución en Ancianos: ↓ función hepática y renal

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 MORFINA: Vías de administración
Oral
Buena absorción
Baja biodisponibilidad (1er paso hepático)
• liberación simple: 10 mg / 4-6 h
• liberación controlada ( cada 8-12 h)
• liberación ultralenta (cada 12-24 h)
Vía i.m. / s.c.
• concentración máxima: 30-60 min
• duración: 4-6h.
Vía i.v.
• efecto rápido
• se puede usar en perfusión continua o controlada por el paciente.
Vía espinal
• altas concentraciones en LCR hasta 24 h
• efectos sistémicos tardíos

Interacciones: IMAO, hipnóticos, alcohol

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 CODEÍNA
§ Potencia: 10-15 veces menor que morfina
§ Escasa depresión del SNC
§ Antitusígeno
§ Estreñimiento
§ Indicaciones: dolor moderado
§ Asociaciones con otros AINEs (paracetamol)
§ Dosis: 10-60 mg/ 6-8h. Max. 120 mg/ día.

Farmacocinética
• Absorción oral buena
• Biodisponibilidad: 50%.
• Concentración máxima: 1 h.
• Metabolismo: hígado
• Es un profármaco: ➪ norcodeína y morfina

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 TRAMADOL
§ Análogo sintético de la codeína
§ Dosis altas: ↑ aumenta TA y FC
§ Acción mixta
• Agonista μ con baja afinidad (escasa depresión respiratoria)
• Inhibe la recaptación de monoaminas a nivel espinal.
§ Asociaciones: paracetamol
§ Administración: Oral / Rectal / i.v. (50-100mg)

Farmacocinética
§ Vía oral y rectal: alta biodisponibilidad
§ Metabolismo: hígado
➪ metabolitos activos
§ Excreción: riñón
Insuficiencia renal ➪ ↑ la semivida (hasta 13 h)

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 MEPERIDINA
§ Actividad anticolinérgica
§ 60- 100 mg ➪ 10 mg de morfina
§ Liposolubilidad > que morfina (efecto más rápido /menor duración)
§ Vías: i.m., s.c., i.v (50-100 mg)

Farmacocinética
§ Vía i.m.: concentraciones máximas: 5-30 min; duración: 2-3 h
§ Metabolismo: hígado
• Metabolito: normeperidina ➪ convulsiones
§ Eliminación: riñón
• Insuficiencia renal ➪ ↑ normeperidina
Efectos adversos
• Arritmias (efecto anticolinérgico)
• Convulsiones (normeperidina)
• Síndrome laberíntico (mareos, vértigo)

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 FENTANILO
§ Sintético, 100 veces más potente que morfina
§ Escasos efectos cardiovasculares: muy útil en cirugía
§ Muy liposoluble
dosis repetidas ➪ se acumula en tejidos grasos ➪ ↑ semivida
§ Metabolismo:hígado
No metabolitos activos ➪ seguro en Insuficiencia hepática o renal
Muy útil en DOLORES IRRUPTIVOS
Vías de administración
• I.V.
• Transdérmica (parches de liberación continuada)
• Transmucosa oral (rápida absorción)
• Sublingual
• Intranasal
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 OXICODONA
§ Semisintético
§ Agonista 𝛍, 𝛋 y 𝛅
§ Analgésico, ansiolítico y sedante
§ Combinación con la morfina; sinérgica
§ Menor incidencia de náuseas/vómitos
§ Biodisponibilidad oral mayor que la de la morfina
§ Liberación oral bifásica: : fase de analgesia rápida, seguida de liberación
controlada.
§ Duración de acción hasta 12 h.
§ Metabolización hepática: metabolitos activos.
§ 10 mg equivalen a 20 mg de morfina.
§ Vía oral
dosis inicial: 10 mg/12 h (dosis máxima de 160 mg/día)

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 METADONA
§ Potencia similar a la morfina

§ Se fija ampliamente a los tejidos

• reservorio útil en tratamientos prolongados
• se acumula en el hígado ➪ liberación lenta
• tratamiento crónico: semivida de hasta 47 h
§ Sustituto de la morfina cuando ésta no es bien tolerada

§ Alta biodisponibilidad oral (90%)

§ Metabolismo hepático: metabolitos inactivos

§ Efecto adverso principal: depresión respiratoria

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 AGONISTAS-ANTAGONISTAS
MIXTOS

2013/2014 Nombre Autor 17

 PENTAZOCINA-BUTORFANOL-NALBUFINA
§ Agonistas 𝛋, antagonistas 𝛍
§ Menor techo analgésico
§ Menos depresión respiratoria
§ Nalbufina: Útil en el tratamiento del IAM (vía parenteral)

Efectos adversos
§ Junto con un agonista puro ➪ síndrome de abstinencia (antagonismo 𝛍 )
§ Pentazocina, butorfanol➪ alteraciones cardiovasculares
§ Efectos psicomiméticos (pseudoalucinaciones, pesadillas)

Vías de administración
§ Pentazocina: oral, rectal, i.m., i.v.
§ Butorfanol: i.v., i.m., intranasal
§ Nalbufina: i.m., i.v.

2013/2014
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 AGONISTAS PARCIALES

2013/2014 Nombre Autor 19

 BUPRENORFINA
§ Mayor duración de acción (6-8 h) (lenta disociación del receptor)

§ Dificultad para ser antagonizado por la naloxona

§ Menor depresión respiratoria y dependencia que la morfina

§ Cambio de agonistas a buprenorfina ➪ antagonismo parcial

§ Baja biodisponibilidad oral (16%)

§ Vías: sublingual, transdérmica, intramuscular.

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 ANTAGONISTAS PUROS

2013/2014 Nombre Autor 21

 NALOXONA - NALTREXONA
§ Antagonistas puros. Afinidad decreciente: μ > δ > Ƙ
§ Antagonizan la acción de opioides exógenos y endógenos
§ En sujetos con dependencia opioide ➪ síndrome de abstinencia.
§ En pacientes tratados con dosis altas de opioides
• reversión aguda ➪ crisis hipertensiva, taquicardia (incluso FV)
• iniciar con dosis bajas, realizar vigilancia cardiovascular.
Naloxona
• Administración aguda, vía i.v.
• 5-10 micg/kg cada 2-3 min ( o en infusión continua a 2.5 micg/kg/h)

Naltrexona
• Administración crónica, vía oral

2013/2014
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 NUEVAS PRESENTACIONES
OPIOIDES

2013/2014 Nombre Autor 23

 NUEVOS OPIOIDES
OXICODONA + NALOXONA
§ Comprimidos de liberación prolongada (12 h)

Oxicodona
• derivado sintético de morfina
• biodisponibilidad vía oral 80%
Naloxona
• actúa sobre los RO de la pared intestinal
• antagoniza el efecto de inhibición del peristaltismo

§ Dosis inicial: 10mg/12h.

§ Efectos secundarios: inquietud, diarrea, cefalea

2013/2014
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 NUEVOS OPIOIDES
HIDROMORFONA
§ Derivado semisintético de la morfina (cetona hidrogenada)

§ Agonista 𝛍 y 𝛋

§ 1 mg de hidromorfona ⇔ 0.2 mg de morfina

§ Biodisponibilidad baja vía oral

§ Indicaciones: dolor agudo y dolor crónico oncológico

§ Eficacia clínica y efectos adversos similares a morfina

§ Vías: oral (comprimidos de liberación prolongada) y parenteral

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 NUEVOS OPIOIDES
TAPENTADOL

§ Mecanismo de acción: dual y sinérgico

• agonista μ a nivel espinal
• inhibición de la recaptación de la NA ( vías descendentes)

§ Indicaciones
• dolor nociceptivo y neuropático (p.ej. lumbalgia crónica)

§ Vía oral

§ Menores efectos secundarios que los opioides puros

2013/2014
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 ANALGÉSICOS SECUNDARIOS Y
FÁRMACOS COADYUVANTES

2013/2014 Nombre Autor 27

 COADYUVANTES
LIDOCAÍNA TÓPICA al 5%
§ ↓ generación y conducción de los impulsos
en nociceptores periféricos dañados
§ buena tolerancia
§ pocos efectos sistémicos

Indicaciones
§ neuralgia postherpética
§ otras formas de dolor neuropático
• neuropatía diabética
• lumbalgia crónica
• dolor miofascial

2013/2014
2017/18 28
 COADYUVANTES
CAPSAICINA
§ Aplicación tópica (sensación de quemazón)

§ Mecanismo de acción: Depleción de la sustancia P

§ Buenos resultados con tratamientos > 2 meses

Indicaciones
• neuralgia postherpética
• dolor postmastectomía
• neuralgia del trigémino
• SDRC (Síndrome regional complejo o Distrofia simpática refleja o
Algodistrofia)
• dolor neuropático de origen oncológico
2013/2014
2017/18 29
 COADYUVANTES
CLONIDINA
§ Agonista 𝛂-2 adrenérgico
§ Acciones
§ Analgesia
§ Sedación
§ Potencia el efecto de opioides y AL

Uso clínico
• Coadyuvante analgésico
• Tratamiento del síndrome de abstinencia a opioides
• Aplicación transdérmica: neuralgia postherpética y neuropatía
diabética

2013/2014
2017/18 30
 COADYUVANTES
CORTICOIDES
§ Efecto analgésico: deriva de sus propiedades antiinflamatorias

§ Útil en los procesos asociados a compresión o inflamación nerviosa

Uso clínico
• Dolor oncológico

• Infiltración: tendinitis, bursitis o capsulitis

• Vía epidural: dolores lumbociáticos

2013/2014
2017/18 31
 COADYUVANTES
ANTICONVULSIVANTES
§ Ligandos de la subunidad α-2-δ de los canales de calcio

§ Bloquean los canales de calcio inhibiendo la despolarización

§ Son análogos del GABA

§ Gabapentina, Pregabalina

Uso clínico
• Anticonvulsivantes
• Dolor neuropático (neuralgia postherpética y diabética)
• Transtorno de ansiedad generalizada
• Fibromialgia

2013/2014
2017/18 32
 COADYUVANTES
ANTIDEPRESIVOS
Útiles en dolor neuropático

Tipos
§ Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina
§ Antidepresivos tetracíclicos: mianserina

§ Inhibidores de la MAO tipo A (IMAO-A): moclobemida

§ Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS): paroxetina
§ Inhibidores de la recaptación de serotonina y NA (ISRSN): duloxetina

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