ANALGESIA EN EL COMISIÓN DE TRAUMA
PACIENTE CON TRAUMA
¿Cuándo, cómo, por qué?
DR. JAIME RIVERA FLORES
HOSPITAL GENERAL BALBUENA, SEDESA
COMISIÓN TRAUMA CLASA
SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOGÍA EN TRAUMA
Estadísticas Dolor Trauma
McLean SA, Maio RF, Domeier RM. The epidemiology of pain in the prehospital setting. Prehosp
Emerg Care. 2002;6(4):402–5.
Jennings PA, Cameron P, Bernard S. Epidemiology of prehospital pain: an opportunity for
improvement. Emerg Med J. 2011;28(6):530–1.
Galinski M, Ruscev M, Gonzalez G, Kavas J, Ameur L, Biens D, et al. Prevalence and management
of acute pain in prehospital emergency medicine. Prehosp Emerg Care. 2010;14(3):334–9.
CAUSAS DE DOLOR
Escala Numérica
Escala Verbal Análoga (Evera)
Escalas Visuales Análogas
Dolor subestimado.
Evaluación desafiante.
A
B
C
D
E
P
Evaluación clínica del dolor
Desde el punto de vista clínico, el dolor se puede valorar desde tres vertientes:
1) Obteniendo información escrita o verbal del paciente.
2) Observando la conducta del paciente: lagrimeo, muecas, agitación, intranquilidad,
posturas, midriasis, intento levantarse de la cama.
3) Respuesta fisiológica: taquicardia, hipertensión, taquipnea, respiración superficial,
alteración capacidad vital.
Repercusiones fisiológicas del dolor
COMISIÓN DE TRAUMA
D
o
l
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r
A
g
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I
n
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n
s
o
Métodos analgésicos empleados en el paciente traumatizado en urgencias
Método Vías de administración Fármacos empleados
analgésico
Analgesia Intramuscular Opioides (morfina, fentanyl, alfentanyl, sufentanyl,
sistémica Endovenosa buprenorfina, remifentanyl)
Intraósea
Subcutánea No opiáceos (metamizol, ketorolaco, ketoprofeno,
Transdérmica diclofenaco, acetilsalicilato de lisina, paracetamol)
Tópica
Transmucosa: Otros (Alfa 2 agonistas (clonidina, dexmetomidina,
Problemas administración
Sublingual ketamina, gabapentoides, antidepresivos tricíclicos) analgesia
Intranasal Imposibilidad acceso intravenoso
Rectal Imposibilidad vía oral
Oral Metoxifluorano, Óxido nitroso Bloqueo vía nasal
Inhalatoria
Analgesia regional Tópica Anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína,
Infiltración ropivacaína)
Bloqueo de nervios Opiáceos (morfina, fentanyl)
periféricos Alfa 2 agonistas (clonidina)
Neuroaxial Anestésicos locales + opiáceos o clonidina
Analgesia mixta o Sistémica + Regional AINE/opiáceos o alfa 2 agonistas + anestésicos
combinada locales
Bolo / Infusión / Analgesia controlada por el paciente
The role of inhaled methoxyflurane in acute pain Management- Porter et al Emergency Medicine 2018:10 149–164
Eric S. Schwenk, MD,* Eugene R. Viscusi, MD,* Asokumar Buvanendran, MD,† Robert W. Hurley, MD, PhD, Ajay D. Wasan, MD, MSc,§ Samer Narouze, MD, PhD,|| Anuj Bhatia, MD, MBBS,** Fred N. Davis, MD,†† William M. Hooten, MD,‡‡ and Steven P. Cohen.
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Anesth Pain Med 2018;43: 00–00 DOI: 10.1097/AAP.0000000000000806
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
COMISIÓN DE TRAUMA
MANEJO DEL DOLOR TERAPIA MULTIMODAL
LUGAR DEL INCIDENTE Registro Urgencias
electrónico
PERSONAL PREHOSPITALARIO MÉDICOS
MÉDICOS DOLOR ENFERMERÍA
Previo al traslado
Durante el traslado ANALGESIA TÉCNICAS NO
INSTAURACIÓN PRECOZ FARMACOLÓGICAS
FARMACOLÓGICO
REGIONAL
Nervios
periféricos
Plexo
AINES OPIOIDES ANTAGONISTA ADYUVANTES ANESTÉSICOS GASES Neuroaxial
No selectivos Morfina DEL RECEPTOR Anticonvulsivantes LOCALES ANESTÉSICOS
Metamizol Fentanyl DE N-METIL-D- (gabapentoides) Lidocaína Óxido nitroso
Ketorolaco Tramadol ASPARTATO Antidepresivos Metoxifluorano
Diclofenaco Buprenorfina Ketamina (amitriptilina)
Ibuprofeno Meperidina Ansiolíticos Beneficios analgesia
Clonixinato de Nalbufina Agonistas a 2 Deambulación temprana, disminución incidencia TVP
lisina (dexmedetomidina) Prevención de complicaciones respiratorias
Selectivos Disminución liberación de catecolaminas
Celecoxib Disminución de la respuesta neuroendocrina
Navarro Suay R y cols. Tratamiento del dolor perioperatorio en la baja de combate. Experiencia desde el Hospital Militar Español de Herat (Afganistán). Rev Soc Esp Dolor 2015; 22(3): 112-115
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Paciente
traumatizado
Dolor agudo
Leve (EVA- Severo (EVA-
Moderado (EVA-
EVERA EVERA
EVERA (5-7)
0-4) 8-10)
Analgesia
Analgesia Analgesia Analgesia
multimodal o
sistémica sistémica regional
Sistémica combinada
Analgésicos no
Analgésicos no Analgésicos Anestésicos
opioides Opiáceos Opioides
opioides opioides locales
Sistémica + Regional
AINEs No opiáceos
Paracetamol Morfina Lidocaína Morfina
Metamizol
Ketorolaco Fentanyl
Clonixinato de Tramadol
Ketamina Buprenorfina Adyuvantes
lisina
Remifentanyl Ropivacaína Fentanyl
Inhibidores
Cox-2 Alfa 2
Celecoxib Bupivacaína
agonistas
Parecoxib Ketamina
A. locales +
opiáceos Algoritmo 1: Manejo del dolor agudo en el paciente traumatizado de acuerdo al grado de
severidad. Guevara López UM, Rivera Flores J. Manejo analgésico en el paciente con trauma. En
Medicina del Dolor y Paliativa. 1ª. Ed. CORINTER. México, D.F. 2002. Págs. 437-62
Dosis de Analgésicos no Opiáceos empleados
COMISIÓN DE TRAUMA para control de dolor leve a moderado
Analgésicos Vía de Inicio de Efecto Duración acción Dosis
No Administración Acción máximo (horas)
Opioides (min) (horas)
AAS V.O 15-20 1-2 6-8 0.5 – 1 g c/6-8 h
Metamizol V.O., I.V. 10-15 45 – 60 min 6–8 (20-40 mg/Kg) 0.5 – 2 g
Ketorolaco V.O., I.V., I.M. 5 – 15 1-3 6–8 15 - 60 mg c/8 h
Ketoprofeno V.O., I.M. 10 – 20 1-2 6 50 - 100 mg
Diclofenaco V.O., I.M. / I.V. 15 – 30 1-2 6–8 50 - 100 mg c/8-12 h
Piroxicam V.O., I.M. 30 2 12 – 16 20 mg
Naproxeno V.O. 15 1 6-8 250-500 mg c/8 h
Clonixinato de I.V. 20 – 30 1 4–6 100 mg c/6-8 h
lisina
Celecoxib V.O. 5-10 45 min 12-24 200 mg c/12-24 h
Rofecoxib V.O. 5-10 45 min 20-24 12.5-25 mg c/24 h
Parecoxib I.V. 3-5 1 10-12 20-40 mg c/12 h
Ibuprofeno V.O. 5-15 1-3 6-8 (5-10 mg/Kg) 400-600 mg
Paracetamol V.O., I.V. 5-15 60 min 6-8 (15 mg/Kg) 0.325-1 g c/6-8 h
COMISIÓN DE TRAUMA
Dosis Opioides
Inicio de Duración de Pico de acción Dosis
acción (min) Acción (hrs) (min)
Morfina 10 – 20 4-6 30 10-30 mg c/4 h V.O.
5-10 mg c/4 h S.C., I.M.
2-5 mg I.V. 0.1 mg/Kg
Fentanyl 1–2 45 min – 1 3–5 25-100 mcg c/24 h T.D.
0.5 – 2 mcg/kg; 50-100 mcg I.V.
1-2 mcg/Kg I.V.
Sufentanyl 1 1 – 1.5 2 .300– 1.5 mcg/kg I.V.
Buprenorfina 10-20 8-12 60 – 120 200-600 mcg c/8-12 h S.L.
200-400 mcg c/8-12 h I.V.
Nalbufina 2–5 6–8 60 10 mg c/ 8 – 12 h
hrs o 0.05 – 0.1
mg/kg I.V., SC
Meperidina 5-10 2-4 15-20 50-100 mg I.V.
Tramadol 10 6–8 60 50 - 150 mgs c/6-8 h V.O., I.M., I.V.
FÁRMACO V.A. DOSIS
Ketamina I.V. 0,1 a 0,6-1 mg/kg
I.O 0.5 a 1 mg/kg/h
COMISIÓN DE TRAUMA
I.M. 4-5 mg/Kg
V.O. 0.5-5 mg/Kg
I.N. 0.25-9 mg/Kg (50 mg)
Anticonvulsivantes:
Ketamina - Gabapentina
Pregabalina
300 mg c/8-12-24 h
25-50 mg c/12-24 h
Adyuvantes o Alfa 2 agonistas:
Dexmedetomidina I.V. 0.1-0.7 mcg/Kg/h
coanalgésicos Clonidina I.V. 0-5-2 mcg/Kg/h
Antidepresivos:
Amitriptilina V.O. 25-50 mg c/8-12 h
Tranquilizantes mayores:
Haloperidol I.V. 5-10 MG C/24 h
Esteroides:
Dexametasona I.V. 4-8 mg
Antiespasmódicos:
Butilhioscina V.O. / I.V. 10-20 mg c/8 h
Le Cornec et al. Is intravenously administered, subdissociative-dose KETAmine non-inferior to MORPHine for prehospital analgesia (the KETAMORPH study): study protocol for a randomized controlled trial.. Trials (2018) 19:260
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BLONDELL RD et al. Am Fam Physician. 2013;87(11):766-772
Analgesia regional de acuerdo al área anatómica lesionada
Analgesia
Regional
Área Anatómica Lesionada
Cabeza Cara Cuello Tórax Abdomen Extremidades Extremidades
Vía superiores inferiores
aérea
Local Nervios Cuello partes Nervios Nervios Nervios Nervios
Escalpe periféricos blandas: Local periféricos periféricos periféricos periféricos
Intercostales Intercostales Plexo braquial (femoral, fascia
Interpleural Interpleural Plexo cervical iliaca, plexo
Paravertebral Neuroaxial superficial y lumbar)
ESP ESP profundo Bloqueos
Neuroaxial neuroaxiales
RECOMENDACIONES
COMISIÓN DE TRAUMA
1) Evaluación del dolor. Escalas apropiadas de acuerdo a la edad.
(Recomendación débil, evidencia moderada).
2) Dolor traumático = analgesia en el prehospitalario. (Recomendación fuerte,
evidencia baja)
3) Opioides en dolor moderado a intenso. (Recomendación fuerte, evidencia
moderada): ***Morfina intravenosa (0,1 mg/kg) / Fentanilo IV o IN (1-2 μg / kg)
Marianne Gausche-Hill, et al. (2014) An Evidence-based Guideline for Prehospital Analgesia in Trauma, Prehospital Emergency Care, 18:sup1, 25-34, DOI: 10.3109/10903127.2013.844873
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RECOMENDACIONES
COMISIÓN DE TRAUMA
4) Precauciones y contraindicaciones relativas: • GCS <15 • Hipotensión •
Alergia morfina y/o fentanilo • Hipoxia (SpO2 <90%) • Signos de
hipoventilación (Recomendación débil, evidencia muy baja)
5) Reevaluar dolor cada 5 minutos. Presencia sedación y otros efectos adversos
(hipotensión, hipoxia, anafilaxia, náuseas, vómitos). (Recomendación fuerte,
evidencia moderada).
6) Administrar otra dosis (mitad de la inicial) u otro analgésico (dolor
persistente). (Recomendación fuerte, evidencia baja).
Marianne Gausche-Hill, et al. (2014) An Evidence-based Guideline for Prehospital Analgesia in Trauma, Prehospital Emergency Care, 18:sup1, 25-34, DOI: 10.3109/10903127.2013.844873
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COMISIÓN DE TRAUMA
CONCLUSIONES
Tratamiento inadecuado del dolor en prehospitalario y
área de urgencias
¿Cuándo dar analgesia? Al referir el paciente dolor
(Prehospitalario/Hospitalario)
¿Cómo? La vía que tengamos disponible
¿Porqué dar analgesia? Reducir morbilidad, garantizar
bienestar del paciente, facilitar el transporte, disminuir
ansiedad y menor presentación de dolor crónico
COMISIÓN DE TRAUMA
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
COMISIÓN DE TRAUMA
“Porque toda felicidad que el hombre
pueda lograr no está en el placer, sino en
el alivio del dolor”
John Dryden
