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  • Autorización Medicamentos Por Utilizar en La IPS: Documento: 30652979

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    Johan Jaramillo
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    Este documento es una autorización médica para suministrar medicamentos a una paciente. Autoriza 2 inyecciones de Semaglutida para tratar su diabetes. La paciente deberá pagar una cuota moderadora de $4,100 pesos colombianos. La autorización fue emitida por SairaPE en representación de la EPS Salud Total.

    Descripción original:

    Título original

    583678770_104522864

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    Autorización Medicamentos Por Utilizar en La IPS: Documento: 30652979

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    AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA


    IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 14 Sep 2023 11:19 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 30652979
    Nombre : NURIS MERCEDES REYES ARGUMEDO Fecha Nacimiento : 03 Mar 1963
    Plan:
    Dirección : CL 54 C SUR N 100 241 Telefono :0
    Departamento : CORDOBA Municipio : Lorica
    Telefono Celular : 3002172410 E-Mail :
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : AUDIFARMA MONTERIA Nit : 816001182 Código : 11355
    Dirección : CR 7 29 27 Telefono : 7817417
    Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 14 Oct 2023
    Diagnosticos :E10.9 Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09142023084548
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    67490 2 SEMAGLUTIDA PLUMA PRELLENADA (PLUMA LIBERA DOSIS 1MG) SOLUCION INYECTABLE 1.34
    MG/ML/3 ML

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
    Semanas Cotizadas : 172 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : SairaPE Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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