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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 17 Jun 2023 14:09 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110450700
Nombre : DIEGO ALEJANDRO CHARRY Fecha Nacimiento : 14 Sep 1986
GUTIERREZ
Dirección : CR 23 NO 64 A 29 BRR AMBALA Telefono :
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3204231966 E-Mail : diego.charry1608@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA IBAGUE Nit : 816001182 Código : 8162
Dirección : CR 5 26 A 89 Telefono : 2660376
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Ago 2023
Diagnosticos :M75.1 Nap Anterior : 21201-2326786841
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06172023074243
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

4489 30 (CMD 5)-LIDOCAINA 5% (PARCHE 14X10CM) PARCHE 700 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 135 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DianaALG Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2023-07-17 si esta al dia en pagos.

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