N° de Seguro: 1006060

RED ASISTENCIAL ALMENARA Fecha de Ingreso: 11/01/23

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

REACTUALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA (III HOSPITALIZACIÓN)

SERVICIO DE PSIQUIATRIA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

IBE 507

APELLIDO PAT APELLIDO MAT NOMBRES SECCION CAMA

 EDAD : 16 años
 DNI :
 FECHA DE NACIMIENTO : 06/ 06 / 2010
 ESTADO CIVIL : Soltera
 SEXO : Femenino
 RAZA : Mestiza
GRADO DE INSTRUCCIÓN : 4to de secundaria
 OCUPACIÓN : estudiante
 RELIGIÓN : Católica
 LUGAR DE NACIMIENTO : Lima
 LUGAR DE PROCEDENCIA : San JuA l
 FAMILIAR RESPONSABLE : Wilber Andrés Mendoza Romo (padre)
Telf: 992434977
 DIRECCIÓN : MZ B6 Lt26 10 de Octubre
 SERVICIO DE INGRESO : Emergencia.
 ANAMNESIS : Mixta

MOTIVO INGRESO:
Restricción de alimentos, distorsión de imagen corporal, conducta autolesiva

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad : 6 meses
Episodio actual : 2 días
Forma de Inicio : Insidioso.
Curso : Progresivo
Tipo de Anamnesis : Mixta

Síntomas principales:
 Restricción de alimentos.
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 Distorsión de imagen corporal

 Conducta autolesiva
 Sentimientos de tristeza.

EPISODIO ACTUAL
Paciente refiere: "Cuando estuve dónde mi tía, yo me había pesado en la balanza, luego mi abuela
Rosa me dijo que yo estaba engordando, luego me obligó mi papá a regresar a casa. Yo no quiero
estar en mi casa, mis papas mucho discuten, quiero morirme, me controlan mucho no puedo
pesarme, no tengo espejos, me controlan mucho las comidas, estoy gorda y eso me pone triste,
tengo muchas ideas de culpa después de comer. Mi mamá me trajo porque ese día yo no quería
comer y le dije a mi hermano, quién sabía que tenía un cuchillo escondido debajo del armario, que
me alcanzara para matarme, solo quería hacerme daño, no me quería matar. En emergencias me
arañé la muñeca izquierda. Prefiero estar muerta, no quiero comer, no quiero regresar a mi casa,
ellos muchos discuten."

RELATO CRONOLÓGICO
Paciente refiere:
“Mi mamá me trajo porque le pedía a mi hermano que me pase un cuchillo, porque me
quería morir, yo no quiero estar en casa.
“Desde Marzo de este año cuando iniciaron las clases presenciales sentía envidia de
Belinda, porque es muy bonita y delgada, y yo quería ser como ella, intentaba de todo para
ser como ella, comportarme como ella, vestirme como ella, actuar como ella, pero no
funcionaba porque siempre ella era más bonita”.
“Todo empezó un día que me levanté y me miré al espejo, me vi gorda y dije quiero bajar de
peso, ese día mis hermanos fueron a comprar papitas y yo no quise comer, a mis hermanos
les pareció raro porque yo siempre comía con ellos y a partir de ese día empecé a dejar de
comer poco a poco las comidas, también empecé a bailar para bajar de peso, todos los
días, una hora, fue por una semana, luego pensé que era muy poco y empecé a saltar la
cuerda mil veces, siempre lo completaba en 1 a 2 horas, por 4 semanas, todos los días; lo
dejé de hacer porque pensé que hacer ejercicios de una hora sería mucho mejor además
que me dolía mucho mi pie, hacía ejercicios con videos de YouTube por una hora, luego
dejé de hacerlo hace 2 semanas porque mi mamá me lo prohibió y sentí que estaba
subiendo de peso. Todos los días me pasaba, quería llegar a pesar 30 kg porque había
chicas en TikTok que pesaban así. Cuatro días antes de ingresar, se malogró mi balanza,
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me sentí triste porque no podía pesarme, la última vez que me pese estaba en 38 kg, pero
quería bajar más”.
“Una vez intenté vomitar metiéndome dos dedos a la boca, pero no pude, solo botaba saliva
y ya no lo volví a hacer nunca”.
“Quiero ser delgada hasta que se vean mis costillas, siempre he querido que se me vean las
costillas”. “Primero empecé disminuyendo la cantidad en cada comida, luego, ya no comía
arroz, solo el segundo con ensalada, después ya no cenaba, ahora como poquito y no tomo
agua”. “También cuando terminaba de comer me rascaba y me mordía el labio”.
“En mi casa mis papás se pelean mucho, por cualquier cosa, aunque ahora se llevan mejor,
casi no pelean, mi papá tomaba mucho alcohol, a cada rato tomaba cerveza, las peleas
antiguas eran porque mi papá se emborrachaba.
“Desde los 9 años tenía ideas de morir y porque me enfermaba mucho de cosas
psicológicas, por mis pensamientos, eran malos a cada rato, pero no quiero decirlo, porque
no quiero recordarlo, son cosas que me pasaron en la vida real, son pensamientos sobre las
peleas de mis padres”. “El cerro tiene vida y te agarra y te enfermas es una creencia de mi
familia”.
“Ahora sigo con ideas de morir, porque si subo de peso, tendría que volver a bajar y eso me
cansaría mucho, una vez pensé hace mucho tiempo en hacerlo, pero no lo hice porque mi
familia se pondría triste”.
Cuando salí de alta de mi última hospitalización, comía mis tres comidas, yo quería ir dónde
mi tía, mis papas mucho me controlan con las comidas, además quería pesarme
nuevamente, mi abuela Rosa me dijo que estoy engordando, y me sentía mal, estoy gorda,
siento mucha culpa por comer, yo no me quería matar, solo quería hacerme daño por eso le
pedí a mi hermano que me pase el cuchillo, cuándo me hago lesiones me siento bien.”

Madre refiere:
“Todo empezó cuando inició las clases y le gustaba un compañerito a quién le gustaba una
compañera bien flaquita y bonita y que quería llegar a ser flaquita como ella, se había puesto
meta de peso de 39 kilos, cuenta las calorías, lee las etiquetas, hacia ejercicios, saltaba
soga por 2 horas, decía: mamá tengo que hacer 500, luego lo dejo y hacia ejercicios que le
enseñaban en física y luego le prohibí hacer eso, sube y baja las escaleras rápidamente, iba
a comprar siempre para caminar, ya no hace ejercicio desde hace 20 días porque le he
prohibido”.
“Cuando tenía 9 años decía que está pensando, lo repetía a cada rato, decía que pensaba
cosas feas, se asustaba y lloraba, pero no me decía que pensaba. El día que se internó me
dijo que a los 9 años ya se quería morir, le pregunté porque, pero no me respondía”.
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“Hace seis mes y medio la llevo a un policlínico porque la veía que bajaba mucho de peso y
estaba preocupada, la vio un médico general, la pesaron y la tallaron y me dijeron que
estaba bien, que su peso era adecuado para su edad y solo le dieron vitaminas”.
“Hace seis mes la noto un poco agresiva con su hermano, le pega, esta irritable, reniega,
me contesta”.
“Al ver que seguía comiendo menos y seguía bajando de peso la llevo a una psicóloga,
quien le pregunto porque quería bajar de peso, ella le respondió que estaba gorda, que así
se veía en el espejo, luego le pregunta que cuanto quería bajar, le dijo que a 39 kilos, que
llegaba a ese peso e iba a comer de nuevo pero ya se quería mantener en ese peso. La
psicóloga me dijo que tenía trastorno de alimentación, que tenía que ir a nutricionista y que
debía continuar con psicología”.
“Al día siguiente la llevo al nutricionista, me dijo que no la podía atender porque la veía muy
mal y le mando a hacer exámenes de sangre, hemograma, orina y ecografía abdominal”.
“A inicios de Setiembre, no quería bañarse, ni cambiarse, llegaba del colegio en la tarde y
no se cambiaba el buzo y dormía con el buzo, estaba como 3 días con el buzo, yo la tenía
que peinar porque no quería peinarse, quería que todo el cabello este en su cara, quería
que el cabello le tape el rostro. Estaba pendiente de lo que hacía en la cocina, que le
echaba a la comida”
“El 14 de setiembre, Volví con resultados al nutricionista, me dijeron que sus glóbulos
blancos estaban menos de la mitad y que tenía gastritis, y gérmenes en la orina, le dieron
indicaciones de alimentación, no quiso seguir la dieta en ningún momento, decía que lo que
decían los médicos no le iba a ayudar en nada y que no iba a hacer caso a nada de lo que
le digan”.
“Entonces le seguía dando lo que me aceptaba. Su papá solo la consiente, le prepara lo que
ella le pide y le acepta que no coma ciertas cosas, por eso habla más con él, a él le cuenta
más cosas, a mí no tanto porque yo si le obligaba que comiera. La nutricionista me dijo que
tenía que pasar por psiquiatría, la vio el psiquiatra y le pregunto porque quería bajar de peso
y le dijo que no se sentía bien con ese peso, me recomendó que la internet, le dio una
pastilla de fluoxetina ½ tab después de almuerzo por 14 días, el primer día no lo quiso
tomar, luego lo tomo solo 2 días y continuaba bajando de peso.
“Al día siguiente fui por emergencia de ESSALUD de Vitarte, me dijeron que le van a hacer
referencia para Almenara, que iba a demorar 15 días y a la semana me dicen que le daban
la cita para el 15 de noviembre”.
“El 3 de Octubre la lleve a Valdizán porque la cita para Almenara estaba muy lejana y mi
hija seguía mal, bajando de peso, por eso seguía buscando ayuda, pero me dicen que no es
una emergencia en la puerta, luego de tanto insistir salió una Dra. y le explique, me dijo que
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si era una emergencia, la atienden y me dice la Dra. que necesitaba internamiento, que me
vaya a Rebagliati y le dieron receta por un mes, mientras consigue internarla, pero allá me
dijeron que le correspondía Almenara. Mi hija siente culpa cuando come por lo que se hace
lesiones , dice que se siente mejor cuando se las realiza, ya se ha hospitalizado en 3
oportunidades.

“Cuando salió de alta en Diciembre, mi hija no comía bien, pero sí comía sus tres comidas, de lo que
antes comía poquitito y no comía nada, salió comiendo, desayunaba 1 taza de quacker o soya y su
pan integral, almorzaba solo el segundo que preparaba con agua, solo cenaba una mazamorra que
compraba a la vecina, yo le supervisaba la medicación, la vi mejor su cuerpo su masa muscular se
veía mejor y eso es lo que ella se preocupaba, siempre estira sus manos y pies y ve sus tendones y
se siente contenta, pero cuando no ve se siente mal, tiene que ver sus huesitos. Salíamos, la
sacábamos a pasear, íbamos al cine. En casa no tenemos espejo, no tenemos balanza. Tuvimos que
asistir a un control, con miedo entró a consultorio pero luego salió normal, seguía comiendo poco. En
navidad, por motivo del nuevo negocio, y a la venta que yo realizaba en la plaza de juguetes, solo
pedimos pollo a la brasa y comimos en la licorería, mi hija comió, su papá le regaló la casa de Barbie
y yo le regalé el juguete que eligió, estuvo tranquila. En año nuevo fue la misma situación.
Todo empezó cuando fue a la casa de su tía, siguiendo a su papá, el pasado Jueves 5 de Enero,
cómo estaban sus primos se quedó. Al día siguiente fui a recoger a mi hija, pero no quería regresar,
le dejé su medicación, su tía me enviaba las fotos de lo que comían, hasta panetón con té verde,
ahora su tía me ha contado que cuando ella estaba ahí, le decía a su tía que mi mamá no me da eso
de comer, me dan comida muy saludable, solo lo que yo lo pido, en realidad no es así, ella es muy
manipuladora, miente, en emergencias en delante de mío le dijo que mis papás pelean por mi culpa,
por la enfermedad que ella tiene nosotros no peleamos ya no decimos nada, mi cuñada también me
contó que cuando fueron al centro comercial, hizo mucho berrinche para que le compre té verde,
entonces se ponía a renegar y le pidió que le regalara 0.50 céntimos, el cual le dio y lo usó para
pesarse, me cuenta que el sábado fueron al parque con los primos, mi cuñada y la abuela. El sábado
por la noche mi esposo habló con su hermana para que mandara a Esther el domingo temprano,
porque íbamos a ir a la piscina. El domingo regreso a la casa, le dije todos vamos a comer igual,
decía mi tía no me daba eso de comer, regresó exigiendo pan molde integral ya no quería pan
integral normal, quería que su papa le compre frutos secos, leche light, té verde; mi esposo le ha
comprado algunas exigencias con tal que coma, ese día desayunó. Ese día fuimos a la piscina,
quería mirarse en el espejo, no pudimos restringirle ahí, se bañó y luego comió bien ceviche,
chicharrón de pescado, gaseosa, tenía ganas de comer, comió bien, quitaba a las demás, se antojó
camote y picaba de otros platos, pero luego se sintió culpable, en la noche no quería comer, no le
exigí estaba nerviosa solo le dí sus pastillas.
El lunes quería irse con su tía nuevamente, pero no la dejamos así que empezó a renegar, empezó a
comer muy poco.
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El martes me dijo mamá yo no quiero desayunar, yo le decía tienes que comer algo, y empezó a
gritar no quiero, no ves que estoy gorda, empezó a jalarse el pelo, rascarse el cuello, entonces
intente sujetarla, se tiró al piso, movía los pies, gritaba, ella me quería morder, mientras tanto su papá
intentaba buscar ayuda, trataba de comunicarse con el hospital, porque no sabíamos que hacer pero
no respondía el mensaje, luego mi hija le dice a su hermano menor Tiago tráeme el cuchillo, me voy
a matar y yo intentaba taparle la boca, ella empezó a decir insultos me decía zorra, hija de puta. Yo
quería llevarla al Hospital Valdizán para que le pongan una ampolla y poder traérmela a casa, porque
ella ya estaba comiendo después del alta, pero su papá dijo que se ve mal mejor que la hospitalicen,
y decidimos traerla por emergencia. Mi hija decía no quiero estar con ustedes, quiere estar solo con
los que hace lo que ella quiere.
En emergencia se causó una herida al rascarse con su uña el antebrazo izquierdo, yo le decía no
hagas esoella me decía no me duele, me quiero morir, yo quiero ir abajo y más abajo, me duele.”

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

 Perinatal: Segunda gestación de tres gestaciones. Embarazo planificado por ambos padres,
deseada. Madre manifiesta peleas durante la gestación por lo que se sentía triste. CPN:
completos. Nacida por parto distócico (“tenía sangrado a los 7 meses”) Lloró al nacer. Peso:
2 800g. Talla: 42 cm. Llanto inmediato. Estuvo en incubadora cuatro días. (“no me la querían
dar porque bajaba de peso cada vez más, llego hasta 2 200 gr, la saque por alta voluntaria).
10 años de separados, emne l momento de la hospi
 LM (+): Hasta 1 mes, luego le daba leche materna y formula porque tenía muy poca leche
materna. Ablactancia a los 6 meses.

 Vacunas. Completas.

 Desarrollo Psicomotor: Se sentó a los 7 meses. No gateó. Camina al año y 3 meses.

Habló: 9 meses. Control esfínter vesical: 1 año 2 meses.

 Cuidado 1er año: Por madre durante 3 meses, luego 3 meses con su abuela, luego los
siguientes 6 meses con madre.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Médicos:
 Niega antecedentes patológicos.
 Niega: Asma, convulsiones, alergias.
 No convulsiones febriles
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 Enfermedades eruptivas: Varicela.

Quirúrgicos:
 Niega.

HÁBITOS NOCIVOS:
- Alcohol: Niega.
- Tabaco: Niega
- Niega consumo de PBC, mixto, cocaína, terokal, sedantes.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
- Psiquiatra Particular: Setiembre 2022.
 Tto: fluoxetina ½ tab después de almuerzo por 14 días, el primer día no lo
quiso tomar, luego lo tomo solo 2 días.
- Psiquiatra Hospital Hermilio Valdizan: 03 Octubre 2022
 Quetiapina 200 mg: ¼ N, valproato sódico 250mg/ml (jbe): 1 cda M y N,
fluoxetina 20 mg: 2 M; solo lo tomo por 5 días.

HOSPITALIZACIONES Y TRATAMIENTO PSIQUIATRICO ANTERIOR:

Fecha Días de Motivo de Dx tratamiento

hospitalización ingreso
11/10/22 15 días Restricción de F50.0 Fluoxetina
alimentos, F 32.1 20mg 1M-1T
distorsión de Olanzapina
imagen corporal 10mg 1/2
tableta noche
26/10/22 17 día Restricción de F32.1 + Fluoxetina
alimentos, F50.0 20mg 1M-1T
distorsión de Olanzapina
imagen corporal 10mg 1/2
tableta noche
16/11/22 26 días Restricción de F32.1 + Fluoxetina
alimentos, F50.0 20mg vo 1M-
distorsión de 1T
imagen corporal Olanzapina
10mg vo 1/4
M-1/2 tab N
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Ácido fólico
0.5mg vo 1M
Tiamina
100mg vo 1M

CONSULTORIO EXTERNO DE PSIQUIATRÍA

Fecha Motivo Dx tratamiento
17/12/22 CONSULTA F50.0 Fluoxetina 20mg vo 1M-1T
RECUPERATIVA
Olanzapina 10mg vo 1/4 M-1/2
tab N
Ácido fólico 0.5mg vo 1M
Piridoxina 50mg vo 1M

MEDICACIÓN HABITUAL:
- Fluoxetina 20mg tab vo 1M – 1T
- Olanzapina 10mg tab vo 1/4M 1/2N

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Padre: Wilder, 44 años. Natural de Cerro de Pasco. GI: secundaria completa. Ocupación:
anteriormente era chofer de una empresa, tuvo que dejar el trabajo para apoyar en casa,
hace 1 mes y medio ha alquilado un local y ha puesto una licorería. Carácter: “mi papá es
mentiroso, manipulador con mi mamá, porque toma luego le dice que ya no lo voy a hacer y
pasa una semana y lo vuelve a hacer, no me importa si se separan, se enoja rápido, es
bueno conmigo, pero con otros es renegón, cuando toma mi papá es otra persona, es
altanero, toma dos días seguidos a la semana”.
 Madre: Julia, 44 años. Natural de Lima. GI: secundaria completa. Ocupación: ama de casa.
Carácter: “mi mamá es renegona, estresante, quiero ver una película de terror, me molesta
que no me deje ver, es cariñosa con mi hermano menor, lo quiere más porque es chiquitito,
conmigo es renegona, pero si es buena, me quiere, por eso se pasa de cuidadora conmigo,
no me ayuda en las tareas colegio. Mi mamá le tira varias cosas a mi papá cuando se
pelean”.
 Abuela materna: Julia, 67 años. Natural de Lima. G.I: primaria completa. Ocupación:
Agricultura. Vivió con ella hasta los 6 años. Carácter: “es consentidora, tiene buen carácter,
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es buena, me engríe, pero también me llama la atención, mi abuelita, es cariñosa, me trata

bien, me da consejos, me decía que trate de comer un poco más, me visitaba los domingos”.
 Abuela paterna: Rosa, 70 años. Natural de Cerro de Pasco. G.I: primaria completa.
Ocupación: Venta de miel. Carácter “es espesa, siempre me dice que estoy engordando,
tengo una prima que tiene también anorexia y mi abuela le dice lo mismo.”
 Hermanos:
Noemí, 21 años. Natural de Lima. G.I: Técnica superior incompleta(Laboratorio clínico).
Ocupación: Estudiante. Carácter: “No tiene paciencia con los niños, ella conversa conmigo,
nos llevamos bien, yo confío en ella bastante. Cuando se enoja conmigo me deja de hablar,
me dice si tu quisieras curarte te podrías curar, no le respondo, ella no sabe que es fácil dejar
la culpa a un lado”.
Tiago, 7 años. Natural de Lima. GI: Primaria incompleta. Ocupación: Estudiante. Carácter
“Es bueno, alegre, cariñoso, lo quiero mucho, él sabía que tenía un cuchillo debajo de mi
armario, yo le había dicho que me traiga el cuchillo mientras mi mamá me sujetaba porque
me estaba golpeando la cabeza, pero no era para que me mate, yo quería hacerme daño.”

GENOGRAMA:

DIBUJO DE LA FAMILIA:
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La paciente refiere que se dibujó al lado de su padre porque es más cercano a ella, y a lado
de su hermano menor porque lo quiere mucho, y que dibujo a sus padres juntos porque a
pesar de sus peleas se mantienen unidos, además refiere que en su dibujo su papá es el
más feliz y que ella y su hermana tienen una sonrisa fingida, y dibujo a sus mascotas que
su perro es muy unido a su papá pero que ella tiene a sus dos gatas y las quiere.
su hermano menor en más cercano a su hermana mayor y sus padres están juntos a
pesar de sus peleas.

DINÁMICA FAMILIAR:
Paciente refiere: “En mi casa, mis padres están un rato bien y en un rato se pelean, por
cualquier cosa, se insultan, a veces se pegan, yo me pongo mal, mi hermana se siente mal y
llora también. Mi papá es bueno, me consiente y mi mamá se preocupa mucho por mí. Con
mis hermanos me llevo bien, yo le cuento mis cosas a mi hermana, ella me aconseja. En
casa me tienen muy vigilada, no me dejan entrar al celular, no puedo mirarme en el espejo,
me controlan mucho con las comidas, y me pongo mal porque no quiero que me controlen.”

Madre refiere: “Estamos preocupados por mi hija, en casa trato de no discutir con mi esposo,
ya no peleamos. Mi hija se lleva bien con su hermana mayor, comparten cosas. Mi hija es
apegada a su papá, porque la consiente en todo, ella le pide que le compre algo y él le
compra, últimamente quería todo light, y su papá me decía que con tal que coma, le
compraré. Conmigo nos llevamos bien, pero ella reniega porque yo le ruego que coma, en
casa mi hija no quiere tender su cama, no limpia su cuarto, tengo que decirle que se bañe.”
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ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS DE LA FAMILIA:

- Madre: A los 33 años tuvo depresión en tratamiento por psiquiatría en HHV, solo por dos
meses, luego dejo de ir ella con su hija por decisión propia.
- Padre: Niega.
- Hermana: Depresión “hace muchos años” estuvo en tratamiento por psiquiatría, fue
cuando estaban separados sus padres, pero solo por dos meses

ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES Y ECONÓMICOS:

Vive en casa propia, en la falda de un cerro, material noble, dos pisos, tres habitaciones,
tiene servicios básicos, internet. Viven actualmente de la ganancia de la licorería del padre, o
de las ventas eventuales que la madre realiza en la plaza.

VIVIENDA: Casa propia de dos pisos, Tiene sala, comedor, cocina, un baño en primer piso,
que es pequeño y 3 habitaciones en segundo piso, y un tercer piso prefabricado dónde antes
criábamos gallinas.

 NIÑEZ Y ADOLESCENCIA:

6 años: “Era una niña sociable, tenía varios amiguitos, juguetona, tranquila, obediente”
8 años: “Seguía siendo sociable, juguetona, inquieta, obediente…”
9 años: “Inicio la pandemia, se aburría porque no podía salir ni socializar, entraba mucho a
internet y veía mucha televisión, empezó a decir que pensaba cosas feas, pero no me decía
que”
12 años: “Empezó a ir a sus clases presenciales, y se enamoró de un compañero de clase
Grover, a quién le gustaba una niña muy delgada y bella, lo que hizo a mi hija compararse con
ella y querer ser como ella.
En Junio del año pasado le compre su Tablet y quería estar todo el tiempo en el internet, por
lo que se la quite y solo le daba por horas, pero no revisaba que era lo que miraba, ahora he
estado revisando y ha descargado todo de dietas, desde hace 6 meses es que empieza a no
querer comer. Un día quiso hacerse un corte pelo como los coreanos, su hermana le corto, fue
al colegio y su mejor amiga le dice que parece emo bamba, sus compañeros se rieron y desde
ahí ya no le quería hablar.
Mi hija me ha contado que tiene un amigo en la clase, que le ha dicho que le escriba a Grover
diciéndole que le gusta, yo no sé si decirle a mi hija que Grover ya no vive en Lima que se ha
mudado a Ica, no sé cómo tomará la noticia.”

ESTUDIOS:
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 Jardín a los 3 años: “Trabajaba sus tareítas igual que sus compañeritos, no tuvo ningún
problema, se relacionaba bien con los demás niños, era un grupo donde las niñas y las
mamas éramos unidos, tratábamos de hacer sobresalir más al salón”
 Primaria:
Primer grado: “Tenía una buena profesora, captaba rápido, tenía buenas notas, siempre
tenía A, yo le apoyaba con sus tareas”
Segundo grado: “Le fue bien en el colegio, igualmente tenía nota A, siempre cumplía con
sus tareas”.
Tercer grado: “entro una nueva profesora, deja tareas, pero no se esfuerza para que
aprendan más, a veces dejaba tareas que no le había explicado cómo hacer. Ellas así no
hacían las tareas los pasaba, no le importaba que los niños en realidad aprendan”
“solicitábamos que nos cambiaran de profesora, pero no se podía porque era nombrada”.
Cuarto grado: “Continuaba con otra profesora, inicio clases virtuales por pandemia, la
profesora solo enviaba pdfs con los temas, pero no explicaba, luego a las 10 am se
conectaba y preguntaba, por eso tenía que estar conectada a internet para responder con
google”.
Quinto grado: “fue lo mismo que en cuarto grado”.
Sexto grado: “Mi hija estudió hasta octubre, ella tenía buenas notas, así que el colegio
entendiendo su problema de salud, duplicaron sus notas, ella terminó el colegio con buenas
notas, aunque ahora a todos les hacen aprobar. Mi hija no pudo tomarse la foto del anuario
por estar hospitalizada, al principio me pedía que le tomara foto para que pueda estar en el
anuario, pero luego dejó de hacerlo.”

CAMBIOS DE RESIDENCIA:
Paciente refiere: “Al principio vivía en Ate Vitarte en casa de abuela materna, solo tenían un
espacio pequeño, luego se independizaron y se fueron a vivir a su casa propia en Huachipa
desde hace 6 años, a las faldas de un cerro”. Madre refiere: “que paciente se adaptó rápido
no extrañaba Vitarte.”

TRABAJOS:
- Ninguno.

HÁBITOS E INTERESES:
 “Me gusta dibujar”
 “Me gusta ayudar en la cocinar, es una opción ser chef”
 “Quiere estudiar actuación, modelaje”

HISTORIA SEXUAL:
 Menarquia: 11 años
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 FUR: Octubre.
 Régimen catamenial: 3 días, irregular.
 Niega relaciones sexuales.
 “He tenido una enamorada Fabiola, la conocí cuando estuve hospitalizada.”
 “Estoy interesada en un chico de 12 años, se llama Grover, es de mi salón de clases, le
dije a mi compañero Eldy para que le envíe un wtssp a Grover diciéndole que me gusta,
un día antes de navidad, hasta ahora no sé la respuesta, no he ido a la casa de mi
compañero.”

EVENTOS IMPORTANTES Y ESTRESORES PSICOSOCIALES:

- Durante la estancia con tía, su abuela paterna le dijo que estaba más gordita, lo que
le hizo sentir mal, luego su papá le dijo que volviera, porque su tía hace dietas, pero
ella no quiere estar con sus papás, quería volver estar con su tía y pesarse, además
porque en casa la tienen vigilada y le controlan las comidas.

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD:

- Paciente refiere:
“No debería estar aquí porque estoy bien, considero que tengo anorexia, no es
enfermedad, es un problema alimenticio, no es malo, me gusta estar delgada y tengo
miedo de tener el cuerpo de antes, quisiera comer poquito sin sentir culpa.”
- Madre:
“Es una enfermedad psicológica, me han dicho que es una enfermedad que tiene cura,
con paciencia, yo pienso que ella va a mejorar, porque volvió a comer después del alta
de su última hospitalización. No logro entender cómo no puede sentir dolor al hacerse
daño.”

EVALUACIÓN FÍSICA:
FUNCIONES VITALES:
PA: 95/59 FC: 88 x’ FR: 20 x’ Tº: 36,7 Cº
Peso: 40.5 kg Talla:151 cm IMC 17.8

 Piel y faneras: Normo térmica, elástica, llenado capilar <2 segundos, presenta lesiones lineales
en pulpejos de dedos de manos, lesiones lineales en proceso de cicatrización en espalda y cara
interna de pierna izquierda, lesión eritematosa en cara interna de antebrazo izquierdo.
 TCSC: disminuido
 CABEZA: cráneo normo céfalo, no se palpan cicatrices, ni tumoraciones, cabello lacio, negro,
largo, buena implantación, regular estado de higiene.
Cara: Ojos: negros, móviles, pupilas concéntricas y reactivas a la luz, no se observan lesiones
en conjuntivas ni en párpados, tono ocular conservado. Nariz: no se observa desviaciones,
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Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

tabique nasal conservado. Boca: mucosa oral húmeda, lengua central móvil, piezas dentarias
completas y en regular estado higiene.
Cuello: cilíndrico, no se observa ingurgitación yugular, no linfoadenopatías.
 Aparato Respiratorio. Caja torácica con elasticidad y amplexación conservadas. MV pasa bien
AHT, no rales.
 Aparato CV: RCR, frecuencia adecuada, no se auscultan soplos. No se palpa choque de punta.
 Abdomen: Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación profunda, no se palpan tumores
ni visceromegalias, RHA (+) de ritmo e intensidad adecuados.
 Genitourinario: PPL (-), PRU (-).
 Osteo-muscular: No deformaciones.
 Neurológico: paciente lucida orientado en las 3 esferas, fuerza y tono muscular conservado. No
signos meníngeos, ni de focalización.

EVALUACIÓN MENTAL:

CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN:

Realizado en la sala de Hospitalización del Servicio de Psiquiatría Infantil
Fuentes de información: la paciente y observación de la conducta en el servicio durante la visita
médica, notas de enfermería.

ASPECTO GENERAL:
Paciente mujer, raza mestiza, aparenta su edad cronológica, contextura delgada. Viste con ropa de
acuerdo a estación. Buen estado de higiene personal. Cabizbaja, encorvada, sentada en la cama.
Cejas pobladas, ojos redondos. Nariz grande, labios gruesos.

CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA: Tranquila, colaboradora, establece contacto visual, no

distraibilidad.

PROCESOS PARCIALES:

 CONCIENCIA: Paciente despierta, orientada en persona, espacio y tiempo.

 ATENCIÓN: Mantiene adecuado contacto ocular. Normoproséxica. Tolera el tiempo de

entrevista.

 PENSAMIENTO: Curso: organizado, coherente, finalístico. Contenido: rumiativo en torno a

peso e imagen corporal, ideas de desvalorización, ideas tanáticas. No delusiones. No ideas
obsesivas.
Lenguaje: volumen y velocidad disminuido, fluido.
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 PERCEPCION: No conducta alucinatoria. Niega pseudopercepciones auditivas, visuales.

Distorsión de imagen corporal.

 INTELIGENCIA: Capacidad de análisis, síntesis y abstracción conservada. Refranes:2 de 3.

Semejanzas: 3 de 3. CALCULO: Realiza cálculos de resta y suma seriadas.

 MEMORIA: Memoria reciente conservado (recuerda las tres palabras). Memoria de

evocación conservada.

 AFECTIVIDAD: Sentimiento de tristeza (8/10), Sentimientos de culpa (5/10). No resonancia

afectiva.

 INSTINTO: Energía vital disminuida. Apetito: disminuido. Sueño: insomnio de 1era fase.

 Sexual: refiere no tener deseos sexuales.

 CONACION: Hipobulia. Capacidad de autorrealización y autocuidado disminuido.

 CAPACIDAD DE INSIGTH: parcial conciencia de enfermedad.

DX SINDRÓMICO:
 Sd. Depresivo.
 Trastorno de conducta alimentaria

DX PRESUNTIVO:
1. Anorexia nerviosa.
2. Episodio Depresivo moderado.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 Eje I Anorexia nerviosa F50.0

Episodio Depresivo moderado: F32.1
 Eje II Trastorno del desarrollo psicológico: no presenta.
 Eje III Nivel intelectual aparentemente normal
 Eje IV Ausencia de enfermedades físicas.
 Eje V Otros problemas relacionados con el estilo de vida: comportamiento auto lesivo
(Z72.8)
 Eje VI Funcionamiento Global del paciente (EEAG): 50/100
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PLAN Y TRATAMIENTO:
1. Terapéutica en hojas respectivas.
2. Psicoterapia Individual y grupal.
3. Terapia Familiar.
4. Solicitar: Perfil tiroideo, lipídico. Prolactina. B-HCG, serológicos.

Responsable: Médico residente Myriam Yolanda Alvarado Ramos