CASO CLÍNICO

Datos Generales:
Paciente S.T.A, de 18 años de edad. Cursando 5to de secundaria, Religión: católica. Estado civil:
soltera. Procedente de: Trujillo. Es la mayor de dos hermanos, vive con la madre, el padrastro y un
hermano de 5 años.
Fecha de ingreso al CSMC: 13/06/2019
Antecedentes:
Paciente nacida de parto eutócico, es la mayor de dos hermanos. Fue criada por su abuela y su madre
desde que nació, ya que su madre nunca convivió con su padre; el contacto con él ha sido esporádico;
desde los 13 años empezó a frecuentarlo y relacionarse un poco más con él. La paciente creció en un
ambiente caracterizado por la hostilidad y agresividad por parte de su madre, quien solía castigarla e
incluso le decía frases como “me arrepiento de haberte tenido, eres un estorbo”
Escolaridad: actualmente cursa 5to de secundaria, con bajo rendimiento académico, además problemas
de conducta siendo cambiada de colegio en 2 ocasiones por faltar a clase en repetidas ocasiones o
escaparse del colegio. En una de las instituciones llegó a pelearse con una compañera y tiene conflictos
con los profesores.
Personalidad previa: Madre refiere que desde niña mostró rasgos impulsivos, cuando era castigada o no
complacían sus deseos, tiraba objetos y luego se desmayaba durante cinco minutos. Igualmente, ambas
refieren que su estado de ánimo constantemente era triste e irritable, con llanto fácil, y recurrente; se
aislaba y atemorizaba ante cualquier reacción de la madre; a partir de los 12 años empieza a tener
“pensamientos de muerte, ideas suicidas, sentimientos de soledad y en los momentos de cólera se
autolesionada (paciente refiere que lo hacía para “desahogarse”), con acciones como encerrarse en el
baño, arañarse, golpearse y cortarse las muñecas (cutting)”.
A los 14 años tuvo un intento de suicidio, tomándose pastillas, luego de haber sido víctima de violencia
sexual por parte de su padrastro (los refiere como “tocamientos”), fue llevada por Emergencia del
Hospital Belén donde le realizaron lavado gástrico. Paciente no quiso ser evaluada por médico
psiquiatra, madre solicitó alta voluntaria.
Enfermedad Actual:
Motivo de consulta: Usuaria acude al Centro de Salud Mental Comunitario Florencia de Mora,
manifestando necesitar ayuda. Refiere que: “Este año inicié en un nuevo colegio y desde entonces me
levanto aburrida, irritable, estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad por haber agredido
a mi madre”. También refiere que se le dificulta controlar sus “emociones”
Enfermedad actual: Hace 2 meses usuaria y su madre tienen una fuerte discusión que termina en
agresiones físicas por parte de ambas. “Es la primera vez que le pegaba a mi madre, pero me sentía
harta de la situación, todo el día pelea con mi padrastro pues él toma mucho en su trabajo y cuando está
molesta se desquita conmigo y con mi hermanito”. Durante esta discusión paciente refiere haberse
sentido con mucha impotencia llegando a autolesionarse, “luego de la pelea me encerré en el baño, cogí
una tijera y me volví a cortar, ya no lo estaba haciendo tan seguido, pero ese día sentí mucha cólera que
no podía controlar”. “La relación con mi mamá nunca ha sido buena, a veces siento que la quiero y
otras veces siento que le tengo mucha cólera, que incluso la odio. Siento que no controlo mis emociones,
a veces estoy tranquila y luego siento tantas ganas de llorar, aún por cosas sin sentido”
Manifiesta también “desde hace unos meses me siento más irritable, aburrida, estresada con todo, me
siento sola, últimamente no disfruto de las cosas, antes salía con algunos amigos o a fiestas y me
divertía, pero ya ni eso me motiva, a veces me siento culpable por haber agredido a mi madre, pero
otras veces pienso que se lo merece. La mayor parte del tiempo me siento triste y tengo una sensación
de vacío muy grande, con ganas de llorar a veces sin motivos, y mi ánimo es muy cambiante.”
“Pienso que soy un fracaso, que nunca voy a poder lograr nada bueno en mi vida, me han pasado muchas
cosas feas, odio a mi padrastro, odio a mi madre, bueno a ella no la odio no sé lo que siento por ella”.
“Además no puedo dormir, a veces me acuesto muy tarde, pienso en muchas cosas, y cuando logro
dormir me despierto continuamente en las madrugadas y me demoro en volver a dormir. No tengo ganas
de comer, estas últimas semanas he disminuido un poco de peso. Esta última semana he tenido sueños
perturbadores y me despierto asustada, además me preocupa que no me pueda concentrar en nada, en
el colegio estoy yendo muy mal en mis cursos”
Madre refiere que su hija presenta constantes problemas de conducta, “no sé cómo controlarla, en un
momento parece estar bien, pero cuando se enoja grita, corre, es como si tuviera explosiones de cólera
y que no se puede controlar”.
Examen físico:
Paciente en AREG, hidratada, adelgazada, piel normotérmica, evidencia de lesiones cicatriciales en
ambos brazos a predominio del izquierdo, BPMV, no ruidos agregados, RCRR, no soplos, pulsos
periféricos simétricos, abdomen plano, b/d, no doloroso a la palpación, ECG: 15 puntos, no déficit
motor ni sensitivo.
Examen mental:
Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con la edad y el género;
colaboradora con la entrevista, establece contacto visual, adelgazada, atención y concentración
disminuida, lenguaje claro, fluido y coherente, tono por momentos bajo; niega alucinaciones visuales o
auditivas, no se observa conducta alucinatoria durante la entrevista, pensamiento con ideas de
incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de culpa, ideación tanática no estructurada; ánimo lábil,
tristeza e irritabilidad; mal control de impulsos, sueño y apetito alterados.
Exámenes auxiliares: Paciente trae los siguientes resultados:

• Hematocrito: 31%
• Hemograma: 5200 (AB:0-SEG:56-EO:2-B:1-M:5-L:36)
• Glucosa: 80
• Creatinina: 0.7
• Test de embarazo: negativo
• VIH: NR
• Examen completo de orina + gram s/c: sin alteraciones
Evolución clínica:
Luego de evaluar a la paciente se le inicia tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, se enfatiza la
importancia de mejorar las relaciones familiares, ya que es uno de los factores detonantes del cuadro de
la paciente. Se logra adherencia al tratamiento, con lo cual, en las consultas siguientes paciente presenta
mejoría en su estado de ánimo y control de impulsos.

FUENTE: Archivo de Historias Clínicas del Centro de Salud Mental Comunitario Florencia de Mora.