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carbapenemicos-y-monobactamicos

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CARBAPENÉMICOS MONOBACTÁMICOS
CARBAPENÉMICOS
Compuestos bicíclicos Betalactámicos con un núcleo común llamado carbapenem
Unión PBP 1 a la 5 según bacteria y fármaco.
- Resistentes a BLEE y AMP-C (tratamiento de elección)
- Afectados por: carbapenemasas cromosómica o plasmídica de enterobacterias,
acinetobacter y pseudomona.
Por:
● Modificación de porinas (Pseudomonas)
● Alteración de PBP (SARM)
● Sobreproducción de bombas de eflujo (Pseudomonas, acinetobacter)
Carbapenemasas
● Clase A KPC, inhibida por ácido clavulánico y ácido borónico. Otras: IMI y GES.
● Clase B Metalo betalactamasas llamadas NDM, IMP, VIM, inhibidas por EDTA
(quelador de metales), no hidrolizan aztreonam a no ser que la bacteria también
produzca BLEE.
● Clase D No inhibida por ácido clavulánico o EDTA, llamadas OXA-48, hidroliza
oxacilina, pero no cefalosporinas.

IMIPENEM-CILASTATINA (el más viejo)

- Nombre químico N-formimidoilo tienamicina
- Producido por el hongo Streptomyces cattleya.
- Una enzima del túbulo renal, la dehidropeptidasa-1 abre su anillo Betalactámico
transformándole en un metabolito inactivo y toxico para el riñón.
- Para evitar la toxicidad renal y asegurar buenas concentraciones urinarias se
administra unido a un inhibidor selectivo y reversible de la dehidropeptidasa, en
proporción 1:1 llamado cilastatina.
Espectro antimicrobiano
- Amplio espectro, unión a las PBP-1 y 2

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- Estabilidad frente a B-lactamasas producidas por Gram positivos y negativos
incluyendo BLEE y AMP-C.
- Su espectro incluye bacterias gram negativas resistentes a aminoglucósidos y
cefalosporinas.
- La actividad contra Acinetobacter y Enterococcus faecalis es mejor que todos los
carbapenémicos.
- Acción contra Pseudomona aeruginosa
Gram positivos son sensibles: Streptococcus, neumococo resistente a penicilina,
listeria, SASM.

Anaerobios: Bacteroides fragilis, peptococcus, peptostreptococcus.

- Hay resistencia por parte de Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.
- No activo contra SARM, Enterococcus faecium, C. difficile, Clamidia, Micoplasma,
Rickettsias.

Farmacocinética
-Valores semejantes a cefalosporinas de 3ra. en líquidos y tejidos.
- En LCR: 0.8 ug/ ml en meninges no inflamadas.
- En niños con meningitis la penetración es del 15-27% con títulos bactericidas
satisfactorios.
- Uso IV, unión a proteínas 20%
- Vida media plasma 1 hora, se elimina por filtración glomerular, y se recupera 70% en
orina.
- Las cifras biliares exceden las CIM de las bacterias patógenas biliares importantes.
- Ajustarse la dosis al aclaramiento de creatinina.
Indicaciones
● ITU nosocomial
● Infección intraabdominal o pélvica
● Neumonía nosocomial
● Osteomielitis polimicrobiana
● Endocarditis

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● Fibrosis quística
● Septicemia
● Meningitis por gérmenes nosocomiales o resistentes
● Gonorrea (dosis única, alternativa)
Toxicidad
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- Flebitis, tromboflebitis 3.1%, gastrointestinales, fiebre, hipotensión.
- Prurito, urticaria, somnolencia, colitis seudomembranosa.
- Coombs +, TP prolongado, hiponatremia.
- Aumento de transaminasas y bilirrubinas, eosinofilia, trastornos de la médula ósea.
- Convulsiones 0.4 - 1.5% hasta 30% en pacientes con meningitis por inhibir GABA.
- Aumento de BUN/creatinina, proteinuria, leucocituria, hematuria, neurotoxicidad y
nefrotoxicidad a altas dosis. MEROPENEM
-Estable ante dehidropeptidasas por lo tanto no requiere de cilastatina. - Menos
neurotóxico y neurotóxico que imipenem.
- Estable ante b-lactamasas BLEE y AMP-C
Espectro antimicrobiano
- Sensibles: similar a Imipenem
- Tiene la CIM más baja para anaerobios.
- Levemente menos activo que Imipenem contra Acinetobacter y Enterococcus faecalis
y más eficaz contra enterobacterias, HIB y Pseudomonas.
- Resistentes: similar a imipenem.
Farmacocinética
- Uso IV, volumen de distribución amplio 21L.
- Vida media de 1 hora, pero mantiene su potencia administrando cada 8 horas.
- Penetra todos los fluidos incluyendo LCR (0.9 a 6.5 ug/ml), y la CIM que alcanza
excede la de las bacterias que causan meningitis, con mayores cifras por goteo
continuo.
- Unión a proteínas 2%, excreción por filtración glomerular y secreción tubular.
Indicaciones terapéuticas.

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● ITU
● Infecciones abdominales o pélvicas
● Neumonías
● Osteomielitis polimicrobiana
● Endocarditis
● Fibrosis quística
● Septicemia
● Meningitis
● Neutropenia y fiebre
● Absceso cerebral
● Todos producidos por gérmenes nosocomiales o resistentes
Toxicidad
● Flebitis
● Gastrointestinales
● Exantema
● Cefalea
● Trastornos de la medula ósea
● Eosinofilia
● Convulsiones 0.07%
ERTAPENEM
-Espectro contra SASM, estreptococos, enterobacterias, HIB, citrobacter, enterobacter.
- Buena actividad contra anaerobios, pero menos que Imipenem y Meropenem.
Bacterias resistentes:
● Enterococos
● SARM
● Stenotrophomonas maltophilia
● B. cepacia
- Carece de actividad contra pseudomona a. y acinetobacter.
Se absorbe 90% luego de su administración IM
- Unión a proteínas 85-95%, vida media de 4-4.5 horas.
- Se distribuye en todos los líquidos incluyendo SNC y vesículas de piel.

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- Eliminación renal 80%.
- Infecciones intra abdominales comunitarias (primera línea), pélvicas, sepsis,
neumonía, ITU.
- Es bien tolerado, diarrea, flebitis, convulsiones 0.5% en pacientes con IRC y alteración
en SNC.
DORIPENEM
- Espectro antibacteriano similar.
- Mayor acción contra Pseudomona aeruginosa, 2 a 4 veces más potente que imipenem
o meropenem.
- Vida media de 1 hora en pacientes con buena función renal, unión a proteínas 8%.
- Difusión adecuada a líquidos corporales y tejidos (órganos pélvicos, próstata, urinario,
retroperitoneal, y biliar)
- Se metaboliza por la dehidropeptidasa 1 a un metabolito microbiológicamente inactivo.
- Se elimina sin cambios por filtración glomerular y secreción tubular.
- No presenta metabolismo hepático.
- Dosis pediátrica 20 mg/kg/dosis cada 8 horas.
Indicaciones terapéuticas
- Infecciones intra abdominales, ITU complicadas.
- FDA = Incremento riesgo de muerte y bajo rango de recuperación en NAV, 7 días de
tratamiento comparado con 10 días de imipenem.
- Uso en NAV, y NAH permanece controversial.
EFECTOS ADVERSOS
- Gastrointestinales, prurito, micosis vulvar, elevación de transaminasas, exantema,
cefalea, flebitis.
- Convulsiones 1.1% menor que con Imipenem.
Otros carbapenems
TOMOPENE.- Fase III, acción SARM pero no E. faecium.
PANIPENEN.- Utiliza un inhibidor de la DHP-1
BIAPENEN.- Fase II en EEUU, espectro similar a los carbapenems.

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TEBIPENEN PIVOXILO.- Profármaco uso oral fase II en Japón. No activo contra
productores de metalobetalactamasas ni SARM.
RAZUPENEM.- Fase II actividad SARM, y enterococcus faecium resistente a
vancomicina, sin actividad frente a BLEE, AMP-C y carbapenemasas, muchas RAMS.
-Se encuentran muchas otras en revisión.
Inhibidores de la B-lactamasas (IBL)
- Las b-lactamasas hidrolizan el enlace amida del anillo betalactámico.
- Streptomyces clavuligerus dio lugar a ácido clavulánico y sulbactam es sintético. -
Otros: tazobactam, brobactam, avibactam.
Estructura similar a antibiótico betalactámico (excepción avibactam) pero con actividad
antibacteriana deficiente a (excepción sulbactam).
EL ÁCIDO CLAVULÁNICO SE COMBINA CON:
● Amoxicilina
● Ticarcilina
SULBACTAM CON:
● Ampicilina
● Amoxicilina
● Cefoperazona
TAZOBACTAM CON:
● Piperacilina
Ceftolozane -Avibactam con:
● Ceftazidime
● Aztreonam (en estudio)
Todos mejoran el espectro contra anaerobios.
MECANISMO DE ACCIÓN
Unión reversible (avibactam) o irreversible a la beta-lactamasa formando un complejo
acil-enzima.
Si es irreversible se vuelve inhibidor suicida, ya que en el proceso de unión a la enzima
se autodestruyen.
El primer paso de la reacción es el posicionamiento de la molécula del IBL en el centro
activo de la enzima.

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De este modo, protegen al ATB acompañante permitiendo que ejerza su actividad
antibacteriana, bactericida, tiempo- dependiente.
ÁCIDO CLAVULÁNICO
- Acción sobre BL-ll al V , sobre todo penicilinasas y las producidas por estafilococo.
- También sobre BL-VI que son cefalosporinasas producidas por bacteroides.
Actividad nula frente a BL I (AMP-C) producidas por Pseudomona, enterobacter y
serratia. - Carbapenemasas solo las del grupo A, in vitro.
- Actividad contra BLEE in vitro y sólo en infecciones no graves.
- Restaura la actividad de betalactámicos contra bacterias productoras de BL:
● Enterobacterias
● HIB
● Moraxella
● Proteus
● S.aureus
● Neisseria g.
- Anaerobios como Bacteroides fragilis, estreptococos anaerobios.
FARMACOCINÉTICA E INDICACIONES
- Absorción oral buena aun con alimentos.
- Alcanza valores plasmáticos y distribución similares al antibiótico acompañante.
- LCR: concentraciones subterapéuticas.
- Indicado en infecciones por organismos productores de BL sensible, en ORL,
neumonía, infecciones de piel, ITU.
AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÓNICO
- El ácido clavulánico no tiene efecto extra contra neumococo.
- La resistencia de neumococo a penicilinas no es por BL si no por modificación de
PBP.
Resistentes:
● SARM
● Pseudomonas ● Serratia
● Enterobacter ● Citrobacter
● Acinetobacter

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- Mejora la actividad contra SA, HIB, moraxella, enterobacterias productores de BL.
Dosis altas de amoxicilina-ácido clavulánico
- Siempre que se trate otitis media o sinusitis o NM, donde el neumococo es el principal.
Dosis convencional de 40 mg/kg/ día alcanza concentraciones en oído medio de 1-6
mg/L. -90 mg/kg/día llega a 3-8 mg/L en 3 horas.
- Esto es suficiente para tratar cepas con CIM hasta de 2 ug/ml o intermedias, pero no
cepas altamente resistentes con CIM mayor a 8 ug/ ml.
-La incidencia de neumococo resistente a penicilina va de 34 a 49% (otros países)
Factores de riesgo
● Niños que asisten a guarderías
● Uso de b-lactámicos en los últimos 3 meses
● Menores de 2 años de edad
● No vacunados
-En estos casos, usar dosis alta de amoxicilina combinada o no con ácido clavulánico. -
El ácido clavulánico es para bacterias productoras de BL como HIB y moraxella.
SULBACTAM
-Acción contra la BL y espectro similar al ácido clavulánico.
- Actividad intrínseca contra acinetobacter.
-Con ampicilina relación 1:2 y amoxicilina 1:1
-Por vía oral, profármaco (sultamicilina) y después libera sulbactam y ampicilina.
-Alcanza concentraciones en peritoneo y vesícula biliar similares o mayores al plasma.
- No alcanza concentraciones adecuadas en LCR (por ser una molécula muy grande)
-Excreción renal activa, buena concentración urinaria.
INDICACIONES
-Infecciones ORL, NAC, neumonía por aspiración, ITU, piel y tejidos blandos,
osteomielitis, peritonitis, sepsis intraabdominal.
- Profilaxis cirugía ginecológica y abdominal.
- No induce BL cromosómica clase I (AMP-C)
TAZOBACTAM
Se combina con piperacilina.

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Aumenta el espectro de piperacilina contra pseudomona, enterobacterias, HIB,
Moraxella, Neisseria, Bacteroides (anaerobios)
Adecuada penetración en tejidos incluye mucosa intestinal, vesícula biliar, pulmones.
Infecciones nosocomiales donde pseudomona a., enterobacterias y anaerobios estén
implicados.
TABLAS

Fármaco Farmacocinética Actividad Antimicrobiana

Imipinen T 1⁄2: 1 h • Enterococos

Neonatos: < 7 días IV/IM Metabolismo: Renal • Estafilococos ( exp
40mg/kg/dia c/12h (deshidropeptidasa). Staphylococcus aureus
UPP: 20% resistente a la meticilina).
Neonatos: > 7 días IV/IM Enterobacterias (exp.
60mg/kg/día c/8h Klebsiella pneumoniae
carbapenemasa)
Lactantes: > 3m y niños • Pseudomonas y
IV/IM Acinetobacter
60-100mg/kg/día • B. Fragilis
• Nocardia spp
Meropenen T 1⁄2: 1 h Más activo contra
Ad 0.5 – 1 gr c/6-8h Metabolismo: organismos G-
Ped 60-120mg/kg/día Principalmente excretado Menos activo que el
(Max 6 grs día) sin cambios imipinen contra G+
Pres 500 mg y 1g UPP : 2% Enterococcus

Doripenem T 1⁄2: 1 h Mayor actividad contra
20mg/kg/dosis cada 8 horas. Metabolismo: Renal algunos aislados resistentes
(deshidropeptidasa). de pseudomonas
UPP: 8.1%
Ertapenen T 1⁄2: 4 horas Actividad inferior contra
Niños de 3 meses a 12 años: Metabolismo: No hepático enterococcus, p. Aeruginosa
15mg/kg /dosis cada 12h UPP: Altamente unida a y acinetobacter spp
(máximo 1 gr al día). albúmina.
adolescentes ≥ 13 años: 1
g/24 horas

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 Fármacos Usos terapéuticos Reacciones adversas
Imipenem Infecciones nosocomiales: Náuseas y vomitos
Meropenem Neumonía, infecciones (imipenen)
Doripenem intraabdominales, Riesgo de padecer
infecciones del tracto convulsiones
urinario. (erupción,
Meningitis (meropenem, Reacciones de
por menos riesgo de hipersensibilidad erupción
convulsiones) anafilaxia).
Ertapenem Infecciones adquiridas en la
comunidad e infecciones
nosocomiales sin riesgo de
Pseudomonas.

MONOBACTAMICOS
AZTREONAM
Compuesto modificado producido por el chromobacterium violaceum.
No tiene acción sobre bacterias G+ o anaerobios, no se une a la PBP
Contra bacilos G- (aerobios)
Es poco tóxica y sin reacción alérgica cruzada con la PNC
Digestión:
Todos los tejidos
Si: SNC
UP: 56%
Metabolismo:
Biliar
Excreción:
Renal 80%
Neutropenia Febril: E. Coli, Ps Au
Ectima Gangrenoso
Quemados: pseudomona aeruginosa
Neumonía: Klebsiella, proteus, H. Influenzae
Meningitis N: Neiseria M, H Influenzae
ITU: E. Coli, Proteus, Klebsiella
Enf. Ginecológicas: Neisseria gonorreae
TGI: Enterobacterias
Fibrosis quistica: H. Influenzae, Ps Au

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