2017

Nelson
Nel son.. Terapi
erapiaa
antimicrobiana
en pediatría
23.ª edición

John S. Bradley,
Bradley, MD
Editor jefe

John D. Nelson, MD
Emérito

Elizabeth D. Barnett, MD

Joseph
David W.B.Kimberlin,
Cantey, MDMD
Cantey,
Paul E. Palumbo, MD
Jason Sauberan, PharmD
PharmD
William J. Steinbach, MD
Editores adjuntos
x

Cambios importantes en Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría,

23.ª edición

Antimicóticos
• Se incluye la aprobación
aprobación del isavuconazol por la Food
Food and Drug
Administration (FDA) de EE. UU. y su posología para adultos.
• Se incorporan las nuevas
nuevas directrices para la candidiasis de la Infectious

Diseases Society of America (IDSA).

• Se incorporan las nuevas
nuevas normas de la IDSA para la aspergil
aspergilosis.
osis.

Parásitos
• Se incluye de nuevo el mebendazol, que no se comercializaba cuando se
publicó la edición de 2016.
• Se destaca el uso de miltefosina (disponible a través de los Centers for
Disease Control and Prevention) para el tratamiento de amebas libres.

VIH
• Se actualizan el tratamiento del VIH y las recomendaciones de prolaxis
prolaxis
postexposición.

Ceftarolina
• Nueva opción aprobada por la FDA para el tratamiento intravenoso (i.v.)
(i.v.)
de las infecciones invasivas causadas por Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina (SARM) en niños menores de 3 meses de edad: la cearolina
es una cefalosporina de quinta generación (con actividad excelente frente
a S. aureus y la mayoría de patógenos grampositivos, incluido SARM,
así como S. aureus coagulasa negativo resistente a la meticilina). Ahora
disponemos de otra opción, además de la vancomicina y la clindamicina.
Se ha estudiado más en infecciones cutáneas y neumonías complicadas.

Ceftacidima/avibactam
• Nueva opción
opción terapéutica i.v.
i.v. para niños con bacilos gramnegativos
resistentes a meropenem/imipenem (p. ej., Escherichia coli, Klebsiella)
Klebsiella)
aprobada para adultos y en estudio en niños: ceacidima/avibactam. Puede
obtenerse en la mayoría de las farmacias hospitalarias para pacientes con
microorganismos resistentes. El uso recomendado será principalmente en
niños con anomalías urológicas e infección recurrente de las vías urinarias.

Neumonía
• En las normas de la Pediatric
Pediatric Infectious Diseases Society/IDSA
Society/IDS A de 2011
sobre neumonía extrahospitalaria (NEH) se recomendaba programar la
antigua ampicilina i.v. para el tratamiento empírico en niños vacunados, una
recomendación que se mantiene tras la revisión posterior a la implantación
en nuevas publicaciones, una gran apuesta para disminuir la exposición
rutinaria innecesaria de los niños a la ceriaxona. La amoxicilina puede
usarse para la NEH si no se necesita hospitalización.
 Nelson.. Terapia antimicrobiana en pediatría, 23.ª edición — xi
Cambios importantes en Nelson

Fluoroquinolonas
• No hay publicaciones sobre efectos secundarios en tendones o articul
articulaciones
aciones
de las uoroquinolonas (ciprooxacino, levooxacino, moxioxacino)
moxioxacino) en
niños cuando es necesario su uso: patógenos resistentes a cualquier otra
cosa o como opción para el tratamiento oral cuando la única alternativa
es el tratamiento i.v. El uso excesivo en adultos ha dado lugar a nuevas
advertencias en la cha técnica. Está previsto que la actualización de nuestra
declaración de la American Academy of Pediatrics que aborda el uso de
uoroquinolonas en niños se publique a nales de 2016.
Diarrea del viajero
• Para los profesionales
profesionales que prescriben
prescriben antibióticos a niños que viajan a países
extranjeros para prevenir la diarrea del viajero: los nuevos datos obtenidos
en adultos indican que, si se toman antibióticos, hay más probabilidades de
ser colonizado con microorganismos resistentes de la zona y traerlos a casa,
aunque no se presente una infección aguda. Otro motivo más para tomar
precauciones y vigilar lo que se come y se bebe, en lugar de limitarse a tomar
antibióticos.

Infecciones de transmisión sexual

• Para los profesionales
profesionales que atienden a adolescentes con infecciones de
transmisión sexual: la resistencia de la gonorrea a muchos antibióticos
continúa en aumento, y las recomendaciones actuales son tratarla con
ceriaxona Y azitromicina o doxiciclina simultáneamente.
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 1

1. Elecci
Elección
ón ent
entre
re ant
antibió
ibiótic
ticos
os de
de una
una misma
misma clase: β-lactámicos,
clase: 1
macrólidos, aminoglucósidos y fluoroquinolonas
s
a
Los ármacos nuevos deben compararse con otros de la misma clase en relación n
o l
con: 1) el espectro antimicrobiano; 2) el grado de exposición al antibiótico o
n i
u
(que depende de lal a armacocinética del ármaco no unido a proteínas en el lugar q
o
r
o
de la inección y de la armacodinámica del ármaco); 3) la eficacia demostrada u
fl
en estudios clínicos adecuados y bien controlados; 4) la tolerancia, la toxicidad y
s
o
d
y los eectos secundarios, y 5) el coste. Si no se obtiene una ventaja importante s
i
ó
en la eficacia o la seguridad de un antimicrobiano respecto a otro rente a los c
u
g
l
o
patógenos bacterianos aislados o sospechosos, debe optarse por utilizar un n i
m
ármaco más antiguo, más utilizado (con una eficacia y una seguridad bien a
,s
definidas) y más barato, con el espectro de actividad más estrecho. o
d
il
ró
c
a
β-lactámicos m
,s
o
Cefalosporinas orales ((cealexi
cealexina,
na, ceadroxilo, ceaclor,
ceaclor, ceprocilo, ceuroxima, c i
m
cefixima, cedinir, cepod
cepodoxima,
oxima, ceditoreno
ceditoreno [solo
[s olo en comprimidos] tá
c
a
y cefibuteno). Como clase, las cealosporinas orales tienen la ventaja respecto a -l
β
:
e
las penicilinas orales de un espectro de actividad algo mayor, mayor seguridad s
a l
c
y mayor palatabilidad que las ormulaciones en suspensión (las penicilinas tienen a
m
s i
mejor
mayoressabor). LasEsta
de 2 h. semividas séricas dejustifica
armacocinética cepodoxima,
por quécefibuten
cefibuteno
o y cefixima son
pueden administrarse en m
a
n
u
una o dos dosis al día en ciertas indicaciones, en particular en la otitis media, e
d
s
en la cual la semivida en el líquido del oído medio puede ser mucho mayor o
c
ti
que la semivida sérica. En caso de patógenos más resistentes se prefiere la ió
b
i
t
administración dos veces al día (v. capítulo 3). El espectro de actividad aumenta n
a
e
rt
en los microorganismos gramnegativos con respecto a las cealosporinas de n
e
primera generación (cealexina y ceadroxilo) en las de segunda generación n
ó
c i
(ceaclor, ceprocilo y ceuroxima), que presentan actividad rente a c
e l
E
Haemophilus influenzae (incluidas las cepas productoras de β-lactamasa),
y en las de tercera generación (cedinir, cefixima, cepodoxima y cefibuteno),
que tienen mayor cobertura rente a muchos bacilos entéricos gramnegativos
(Escherichia coli o Klebsiella spp.). No obstante, el cefibuteno y la cefixima en
particular tienen la desventaja de una menor actividad rente a Streptococcus
pneumoniae
pneumo niae que otros ármacos, en particular rente a cepas no sensibles a
(β-lactámicos). Ninguna de las cealosporinas orales disponibles
penicilina (β
actualmente tiene actividad rente a Pseudomonas o Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM). La palatabilidad de las versiones entéricas
de esos productos puede no tener las mismas características agradables que
los productos originales.
Cefalosporinas parenterales. Las cealosporinas de primera generación,
como la ceazolina, se usan principalmente para el tratamiento de inecciones
grampositivas causadas por S. aureus (excluido SARM) y estreptococos
del grupo A, así como para profilaxis quirúrgica. El espectro gramnegativo
es limitado, pero más amplio que el de la ampicilina. La ceazolina se tolera
bien en la inyección intramuscular o intravenosa (i.v.).
 2 — Capítulo 1. Elección entre antibióticos de una misma clase: β-lactámicos, macrólidos,
aminoglucósidoss y fluoroquinolonas
aminoglucósido
Una cealosporina de segunda generación (ceuroxima) y las ceamicinas
1
(ceoxitina y ceotetán) proporcionan una mayor actividad rente a muchos
s microorganismos gramnegativos, en particular Haemophilus y E. coli.
a
n
o
o Además, la ceoxitina es activa aproximadamente rente al 80% de las cepas
l
n
i
u de Bacteroides fragilis, y puede valorarse su empleo en lugar de otros ármacos
q
o
r más activos, como el metronidazol o los ármacos carbapenémicos, cuando
o
u
fl
y el microorganismo está implicado en enermedades no graves.
s
o
d
iLas cealosporinas de tercera generación (ceotaxima, cefriaxona y cefacidima)
s
ó
c
u
g
ltienen una mayor potencia rente a muchos bacilos entéricos gramnegativos.
o Tal como sucede con todas las cealosporinas, son inactivas rente a enterococos
ni
m
,s
a y Listeria. SSolo
olo la cefacidima tiene una actividad importante
importante rente a
o
dPseudomonas. La ceotaxima y la cefriaxona se han usado con mucho éxito
il
rópara tratar la meningitis causada por neumococos (principalmente las cepas
c
a
,s
m sensibles a penicilina), H. influenzae de tipo b, meningococos y cepas sensibles
o
c de meningitis por E. coli en un pequeño número de lactantes de menor edad.
i
m
tá
c
Estos ármacos tienen la mayor utilidad para tratar las inecciones por bacilos
a
-l gramnegativos debido a su seguridad en comparación con otras clases de
β
:
e
s antibióticos. Como la cefriaxona se excreta en gran parte a través del hígado,
a l
c puede usarse con un pequeño ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia
a
m
s renal. Además, tiene una semivida sérica de 4-7 h y puede administrarse
i
m
a
n
una vez al día en todas las inecciones debidas a microorganismos sensibles,
u
e incluida la meningitis.
d
s
o
c
t
La ceepima, una cealosporina de cuarta generación aprobada para
i
ió
anti- Pseudomonas
el uso en niños en 1999, presenta: 1) una mayor actividad anti-Pseudomonas
b
ti
n
a con respecto a la cefacidima; 2) actividad rente a grampositivos de las
e
rt
ncealosporinas de segunda generación; 3) mejor actividad rente a bacilos
e
nentéricos gramnegativos, y 4) estabilidad rente a las β-lactamasas AmpC
ó
i
c
cinducibles de Enterobacter, Serratia y algunas cepas de Proteus y Citrobacter
e l
E
que pueden hidrolizar cealosporinas de tercera generación. Pueden usarse
como antibióticos en monoterapia rente a esos patógenos, mejor que asociadas
a un aminoglucósido para prevenir la aparición de resistencias a AmpC.
La cefarolina es una cealosporina de quinta generación que es la primera de
las cealosporinas con actividad rente a SARM. La cefarolina ue aprobada
por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense en diciembre
de 2010 para adultos y en junio de 2016 para niños, para el tratamiento
de inecciones cutáneas complicadas (incluido SARM) y la neumonía
extrahospitalaria. La armacocinética de la cefarolina se ha evaluado en
todos los grupos de edad pediátrica, incluidos los recién nacidos, y se han
publicado estudios clínicos en neumonía extrahospitalaria y en inecciones
cutáneas complicadas en pediatría.1-3 Están en curso otros estudios generales
en sepsis neonatal. Según estos datos publicados y la revisión de la FDA,
la cefarolina debe ser eficaz y más segura que la vancomicina para el
tratamiento de inecciones por SARM en lactantes y niños de 2 meses de
Igual que se prefieren los β-lactámicos a la vancomicina
edad y mayores. Igual
para inecciones por S. aureus sensibles a meticilina, también debería
valorarsee la cef
valorars cefarolina
arolina con preerenci
pre erenciaa respect
resp ecto
o a la
l a vancomicin
van comicinaa para
pa ra
inecciones por SARM. Durante el tratamiento con este ármaco no es
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 3

necesario vigilar ni la unción renal ni los niveles del ármaco. Se vigilarán

1
estrechamente la seguridad y la eficacia.
s
Penicilinas resistentes p enicilinasa (dicloxacilina [solo en cápsulas],
resistentes a penicilinasa a
n
o l
nacilina y oxacilina [solo por vía parenteral]). La «penicilinasa» se refiere o
n i
u
específicamente a la β-lactamasa producida por S. aureus en este caso y no a q
o
r
la producida por bacterias gramnegativas. Estos antibióticos son activos rente o
u
fl
a S. aureus resistentes a penicilina pero no rente a SARM. La nacilina difiere y
s
o
armacológicamente de los demás ármacos en que se excreta principalmente d
i
s
ó
por el hígado y no por los riñones, lo cual podría explicar la ausencia relativa c
u
g
l
de nerotoxicidad comparada con la meticilina, que ya no se comercializa o
n i
m
en EE. UU. La armacocinética de la nacilina es errática en personas con a
,s
enermedades hepáticas y a menudo causa flebitis en la inusión i.v. o
d
il
ró
β-lactámicos anti-Pseudomonas (ticarcilina/clavulanato, piperacilina, c
a
m
piperacilina/tazobactam, cefolozano/tazobactam, aztreonam, cefacidima, ,s
o
c
ceepima, meropenem e imipenem). Asimismo,
Asimismo, se comercializan combinaciones m
i

de dos ármacos β-lactámicos, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/ tá

c
a
-l
tazobactam y cefolozano/tazobactam. Un β-lactámico en combinación con :
β
e
un «inhibidor de la β-lactamasa» (con ácido clavulánico
clavulánico o tazobactam)
t azobactam) se s
a l
c
une irreversiblemente a las enzimas β-lactamasa específicas producidas por el a
m
s i
microorganismo y las neutraliza,
(ticarcilina, piperacilina lo queactúe
o cefolozano) permite
como segundo βactivo
queelelantibiótico -lactámico
para
m
a
n
u
e
unirse eficientemente al objetivo intracelular (transpeptidasa), con lo cual se s
d
o
provoca la muerte del microorganismo. En consecuencia, la combinación solo c
t
i
ió
mejora el espectro del antibiótico original cuando el mecanismo de resistencia b
ti
n
se basa en una enzima β-lactamasa y solo cuando el inhibidor de la β-lactamasa a
e
rt
es capaz de unirse a las β-lactamasas de un microorganismo en particular e n
e
inhibirlas. Las combinaciones amplían la actividad del antibiótico principal n
ó
i
c
para incluir muchas bacterias β-lactamasa positivas, incluidas algunas cepas de c
e l
E
bacilos entéricos gramnegativos (E. (E. coli, Klebsiella y Enterobacter), S. aureus y
B. fragilis. Las combinaciones ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam
y cefolozano/tazobactam no tienen actividad importante rente a Pseudomonas
más allá que la ticarcilina, la piperacilina o el cefolozano, porque sus
inhibidores de β-lactamasa no inhiben eficientemente todas las β-lactamasas
relevantes, que son muchas, de Pseudomonas.
.
tio Pseudomonas tiene una capacidad intrínseca de desarrollar resistencia después
l
d
e de la exposición a cualquier β-lactámico, basándose en la actividad de varias
n
u
s
β-lactamasas cromosómicas inducibles, bombas de salida estimuladas y
e
ó
n cambios en la permeabilidad de la pared celular. Como no es inrecuente el
i
c
a
iz
desarrollo de resistencias durante el tratamiento (en particular, la resistencia
r
to
u
mediada por β-lactamasas rente a ticarcilina, piperacilina o cefacidima),
a
in
a menudo se usa un aminoglucósido como la tobramicina en combinación, con
s
r la esperanza de que la tobramicina mate las cepas que desarrollen resistencia a
ia
p
o
c los β-lactámicos. La ceepima, el meropenem y el imipenem son relativamente
to
F
o estables rente a las β-lactamasas inducidas durante el tratamiento y pueden
r.
ie usarse en monoterapia para la mayoría de las inecciones por Pseudomonas,
v
e
ls pero la resistencia aún puede aparecer rente a esos ármacos por otros
E
© mecanismos. Además, esos ármacos deberían usarse en combinación con
 4 — Capítulo 1. Elección entre antibióticos de una misma clase: β-lactámicos, macrólidos,
aminoglucósidoss y fluoroquinolonas
aminoglucósido
un aminoglucósido o un segundo ármaco activo para las inecciones por
1
Pseudomonas en huéspedes comprometidos o en inecciones potencialmente
s mortales.
a
n
ol
o
ni
Aminopenicilinas (amoxicilina y amoxicilina/clavulanato [solo en
u
q
o
ormulaciones orales, en EE. UU.], ampicilina [oral y parenteral] y ampicilina/
r
o sulbactam [solo por vía parenteral]). La amoxicilina se absorbe muy bien,
u
fl
y
s tiene buen sabor y se asocia a muy pocos eectos secundarios. La combinación
o
s
d
ide amoxicilina y clavulanato
clavul anato (v. «β-lactámicos anti-Pseudomonas
(v. «β anti-Pseudomonas»» para
ó
c
u
g
lmás inormación sobre las combinaciones de β-lactámico/inhibidor de
o
ni
β-lactamasas) está disponible en varias proporciones fijas que permiten que
m
,s
a la amoxicilina se mantenga activa rente a muchas bacterias productoras
o
dde β-lactamasas, incluidas H. influenzae y S. aureus (pero no SARM). La
il
rócombinación de amoxicilina/clavulanato se ha sometido a muchos cambios
c
a
,s
m de ormulación desde su introducción. La proporción entre la amoxicilina
o y el clavulanato ue originalmente de 4:1, según los datos de sensibilidad
c i
m
tá
c
de neumococos y Haemophilus durante los años setenta. Con la aparición de
a
-l neumococos resistentes a penicilina se recomendó aumentar la posología
β
:
e
s de la amoxicilina, en particular para inecciones de las vías respiratorias altas.
a l
c Sin embargo, si se aumenta la posología de clavulanato, aunque sea solo
a
m
s ligeramente, la incidencia de diarrea aumenta extraordinariamente. Si se
i
m
a
n
mantiene constante la dosis del clavulanato mientras se incrementa la de la
u
e amoxicilina, se pueden tratar neumococos relativamente resistentes sin que
d
s
o
c aumenten los eectos secundarios digestivos de la combinación. La proporción
ti
original de 4:1 se utiliza en las suspensiones
ió
b
suspensiones que contienen 125 y 250 mg
i
t
n
a
de amoxicilina/5 ml y en los comprimidos masticables de 125 y 250 mg. En
e
rtlas suspensiones que contienen 200 y 400 mg de amoxicilina/5 ml y en los
n
e
ncomprimidos masticables de 200 y 400 mg se utiliza una proporción mayor
ó
i
c
c
e
de 7:1. En la ormulación en suspensión ES-600, que contiene 600 mg de
l
E
amoxicilina/5 ml, se usa una proporción aún mayor, de 14:1. Esta preparación
se ha diseñado para administrar 90 mg/kg/día de amoxicilina, dividida en dos
veces al día, para el tratamient
tratamientoo de las inecciones
inecciones del
del oído (y los senos). Las

concentraciones altascombinadas
con 45 mg/kg/dosis, que se alcanzan ensemivida
con la el suero ylarga
en elenlíquido del oído
el líquido medio
del oído
medio (4-6 h) de amoxicilina, permiten la exposición terapéutica al antibiótico
de los patógenos en el oído medio con la pauta de dos veces al día. No obstante,
la semivida prolongada que se observa en el líquido del oído medio no se
encuentra necesariamente en otros lugares de inección (p. ej., la piel y el tejido
pulmonar o articular), para los cuales la administración de amoxicilina sola
o con clavulanato debe continuar tres veces al día para los patógenos más
sensibles.
En los niños mayores que pueden tragar comprimidos, las proporciones entre
amoxicilina y clavulanato son las siguientes: comprimidos de 500 mg (4:1),
comprimidos de 875 mg (7:1) y comprimidos de 1.000 mg (16:1).
El sulbactam, otro inhibidor de la β-lactamasa como el clavulanato, se combina
con ampicilina en una ormulación parenteral. Las precauciones respecto
al espectro de actividad de las combinaciones de ticarcilina/clavulanato
y piperacilina/tazobactam con respecto a las limitaciones del inhibidor
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 5

de la β-lactamasa de aumentar el espectro de actividad (v. «β

«β-lactámicos 1
anti- Pseudomonas»)
anti-Pseudomonas ») también se aplican a la combinación con sulbactam.
s
a
Fármacos carbapenémicos. El meropenem, el imipenem, el doripenem n
o l
y el ertapenem son carbapenémicos con un espectro de actividad más amplio o
n i
u
que cualquier otra clase de β-lactámicos disponible actualmente. El meropenem, q
o
r
el imipenem y el ertapenem están aprobados por la FDA para su uso en niños, o
u
fl
mientras que el doripenem está en estudio en esta población. En este momento y
s
o
se recomienda su uso para el tratamiento de inecciones causadas por bacterias d
i
s
ó
resistentes al tratamiento de reerencia o para inecciones mixtas relacionadas c
u
g
l
o
con gérmenes aerobios y anaerobios. El imipenem provoca una irritabilidad n i
m
del sistema nervioso central mayor que otros ármacos carbapenémicos y a
,s
aumenta el riesgo de crisis convulsivas en niños con meningitis. El meropenem o
d
il
no se asoció a una mayor proporción de convulsiones comparado con ró
c
a
la ceotaxima en niños con meningitis. El imipenem y el meropenem son m
,s
o
activos rente a prácticamente todos los bacilos coliormes, incluidas las cepas c i
m
resistentes a la ceotaxima (productoras de β-lactamasa de espectro ampliado tá
c
a
o productoras de AmpC), rente a Pseudomonas aeruginosa (incluidas la -l
β
:
mayoría de las cepas resistentes a la cefacidima) y rente a anaerobios como e
s
a l
c
B. fragilis. Aunque el ertapenem carece de la excelente actividad rente a a
m
P. aeruginosa de los demás ármacos carbapenémicos, tiene la ventaja de orecer s i
m
una semivida sérica prolongada, lo cual permite la administración una vez a
n
u
al día en adultos y niños de 13 años de edad y mayores, y dos veces al día en e
d
s
niños más pequeños. Las nuevas cepas emergentes de Klebsiella pneumoniae o
c
ti
contienen carbapenemasas de K. pneumoniae que degradan e inactivan todos ió
b
i
t
los ármacos carbapenémicos. Esas cepas, así como las que son portadoras de n
a
e
metalo-β-lactamasa de Nueva Delhi, menos recuente (también activa rente
la metalo-β rt
n
e
a ármacos carbapenémicos), han comenzado a extenderse a muchas partes del n
ó
i
mundo, lo que reuerza la necesidad de vigilar continuamente los patrones de c
c
e l
sensibilidad locales de los antibióticos. E

Macrólidos

La eritromicina es el prototipo de antibióticos macrólidos. Se han producido

casi 30 macrólidos, pero solo 3 están aprobados en niños por la FDA en
EE. UU.: la eritromicina, la azitromicina (también llamada azálido) y la
. claritromicina, mientras que un cuarto, la telitromicina (también llamada
tio
l cetólido), está aprobada para adultos y solo se comercializa en comprimidos.
e
d
n Como clase, estos ármacos alcanzan concentraciones mayores en el medio
u
s
e intracelular que en el suero, en particular en el caso de la azitromicina y la
n
ó
i claritromicina. Por tanto, medir las concentraciones séricas no suele ser útil en
c
a
iz
r la clínica. La intolerancia digestiva a la eritromicina se debe a los productos de
to
u degradación de la estructura en anillo del macrólido. Este eecto es un problema
a
in
s mucho menor con la azitromicina y la claritromicina. La azitromicina, la
r
ia
p claritromicina y la telitromicina amplían la actividad de la eritromicina para
o
c
to
o incluir Haemophilus. La azitromicina y la claritromicina también tienen una
F
r. actividad importante rente a ciertas micobacterias. La azitromicina también
ie
v
e es activa in vitro y eectiva rente a muchos patógenos entéricos gramnegativos,
ls
E incluidas Salmonella y Shigella. La solitromicina, un fluorocetólido con
©
 6 — Capítulo 1. Elección entre antibióticos de una misma clase: β-lactámicos, macrólidos,
aminoglucósidoss y fluoroquinolonas
aminoglucósido
actividad potenciada rente a microorganismos grampositivos, incluido SARM,
1
se encuentra actualmente en ase de estudios clínicos
clínicos en pediatría.
s
a
n
olAminoglucósidos
o
ni
u
q Aunque se comercializan cinco aminoglucósidos en EE. UU., solo tres se
o
r
o
u
utilizan mucho para el tratamiento sistémico de las inecciones por aerobios
fl
y
s
gramnegativos y por su sinergia en el tratamiento de determinadas inecciones
o
s
d
ipor gérmenes grampositivos y gramnegativos: gentamicina, tobramicina
ó
c
u
g
ly amikacina. La estreptomicina y la kanamicina tienen una utilidad menor
o
n
debido a su mayor toxicidad comparadas con los demás ármacos.
i
m
a
La resistencia de los bacilos gramnegativos a los aminoglucósidos se debe
,s
o
d
a las enzimas bacterianas que adenilan, acetilan o osorilan el aminoglucósido,
il
ró
c
provocando su inactividad. Las actividades específicas de cada enzima rente
a
m a cada ármaco en la inección por cada patógeno son muy variables. Por
,s
o
c tanto, los antibiogramas deben realizarse para cada aminoglucósido por
i
m separado. Hay pequeñas dierencias en los eectos secundarios renales y en
tá
c
a
-l
la unción auditiva o vestibular del octavo par craneal, si bien se desconoce
β
: si esas pequeñas dierencias tienen importancia clínica. En todos los niños
e
s
a l
c que reciben un ciclo de tratamiento completo es aconsejable vigilar
a
m
s las concentraciones séricas máxima y mínima al comienzo del tratamiento,
i
m
a
n
ya que el grado de exposición al ármaco se correlaciona con el eecto secundario
u y las concentraciones mínimas elevadas predicen la acumulación inminente
e
d
s
o
c
del ármaco. En el caso de la amikacina, las concentraciones máximas deseadas
ti
son de 20 a 35 µg/ml, y las mínimas son menores de 10 µg/ml. En el caso de la
ió
b
i
t
n gentamicina y la tobramicina, las concentraciones máximas deben ser de 5 a
a
e
rt10 µg/ml, dependiendo de la recuencia de administración, y las mínimas, menores
n
e
n
de 2 µg/ml. Los niños con fibrosis quística necesitan posologías más altas para
ó
c
c
conseguir concentraciones séricas equivalentes debido al mayor aclaramiento.
i
e l
La tobramicina inhalada ha tenido mucho éxito en niños con fibrosis quística
E

como tratamiento adyuvante de las inecciones por bacilos gramnegativos. Aún

se desconoce la unción de los aminoglucósidos inhalados en las neumonías
por otros gramnegativos (p. ej., neumonía asociada al respirador).
Administración de aminoglucósidos una vez al día. La administración una
Administración
vez al día de 5 a 7,5 mg/kg
mg/kg de gentamicina
gentamicina o tobra
tobramicina
micina se ha
ha estudiado
estudiado
en adultos y en algunos recién nacidos y niños. Las concentraciones séricas
máximas son mayores que las alcanzadas con la administración tres veces
al día. El eecto de los aminoglucósidos matando los patógenos depende
de la concentración, lo cual indica un posible beneficio con concentraciones
séricas más altas que las alcanzadas con la administración una vez al día.
Los regímenes que utilizan la administración diaria en una sola inusión,
y no en la pauta dividida tradicionalmente cada 8 h, son eectivos y seguros
en los huéspedes adultos normales y en los inmunocomprometidos con fiebre
y neutropenia, y pueden ser menos tóxicos. La experiencia
exp eriencia con la administración
una vez al día en niños es cada vez más abundante, con resultados similares
a los obtenidos en los adultos. La administración una vez al día deberá
considerarse tan eectiva como la administración de dosis menores varias veces
al día, y puede ser más segura en niños.
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 7

Fluoroquinolonas
1
Hace más de 30 años se demostró que la toxicidad de las fluoroquinolonas
s
(FQ) en el cartílago de las articulaciones que soportan el peso en animale
animaless de a
n
o l
experimentación jóvenes depende de la dosis y de la duración del tratamiento. o
n i
u
De manera que, inicialmente, no se realizaron estudios en pacientes pediátricos q
o
r
con ciprofloxacino o con otras FQ. Sin embargo, al aumentar la resistencia o
u
fl
a los antibióticos en los patógenos pediátricos y al acumularse datos en y
s
o
pacientes pediátricos que indicaban que la toxicidad articular puede ser d
i
s
ó
inrecuente, la FDA permitió que se realizaran estudios prospectivos en 1998. c
u
g
l
En julio de 2016 no se habían documentado casos de toxicidad articular en o
n i
niños atribuibles a las FQ aprobadas para su uso en EE. UU. Existen pocos m
a
,s
datos publicados procedentes de estudios enmascarados prospectivos para o
d
il
evaluar este riesgo con precisión. En un estudio doble ciego, aleatorizado y ró
c
a
prospectivo de moxifloxacino para inecciones intraabdominales con 1 año de m
,s
seguimiento, diseñado específicamente para evaluar la toxicidad en tendones o
c i
m
o articulaciones, se demostró la ausencia de problemas relacionados con la tá
c
a
toxicidad. En estudios no enmascarados con levofloxacino para inecciones -l
β
:
de las vías respiratorias y en otros estudios aleatorizados no publicados e
s
a l
en los que se comparaba el ciprofloxacino rente a otros ármacos para la c
a
m
inección complicada de las vías urinarias se propone la posibilidad de una s i
artralgia reversible y poco recuente atribuible a las FQ, pero esos datos m
a
n
u
deben interpretarse con cautela. Es razonable usar FQ en caso de resistencia e
d
s
a antibióticos cuando no se disponga de otro ármaco activo, y se sopesan los o
c
ti
beneficios del tratamiento rente a un riesgo bajo de toxicidad con esta clase de ió
b
i
t
antibióticos. También está justificado el uso de una FQ oral en situaciones en n
a
e
las cuales la única alternativa es el tratamiento parenteral.4 rt
n
e
El ciprofloxacino posee habitualmente una actividad muy buena rente a n
ó
i
c
gramnegativos (con una mayor variación regional en la sensibilidad) rente c
e l
E
(E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella y Shigella
a bacilos entéricos (E. Shigella)) y
rente a P. aeruginosa. No obstante, carece de una cobertura importante rente
a grampositivos y no debe usarse para tratar inecciones por estreptococos,
estafilococos o neumococos. Las FQ de una generación más moderna son
más activas rente a esos patógenos. El levofloxacino tiene una eficacia y una
seguridad demostrada en estudios clínicos en pacientes pediátricos para las
. inecciones de las vías respiratorias, la otitis media aguda y la neumonía
tio
l extrahospitalaria. Los niños con problemas de toxicidad articular, tendinosa
e
d
n u ósea en estudios con levofloxacino estuvieron en seguimiento durante hasta
u
s
e 5 años después del tratamiento, sin dierencias en su evolución en esos estudios
n
ó
i
c aleatorizados en comparación con los antibióticos habituales usados por la
a
iz
r FDA utilizados como ármacos de comparación en esos estudios.5 Ninguna de
to
u
a esas FQ de nueva generación es más activa rente a patógenos gramnegativos
in
s
r que el ciprofloxacino. Las quinolonas tienen un sabor amargo. El ciprofloxacino
ia
p y el levofloxacino se comercializan actualmente en orma de suspensión.
o
c
to
o El ciprofloxacino está aprobado por la FDA en pacientes pediátricos para
F
r. inecciones complicadas de las vías urinarias y para la inhalación de carbunco,
ie
v
e mientras que el levofloxacino está aprobado solo para la inhalación de
ls
E carbunco, ya que el promotor decidió no solicitar la aprobación para su uso
©
 8 — Capítulo 1. Elección entre antibióticos de una misma clase: β-lactámicos, macrólidos,
aminoglucósidoss y fluoroquinolonas
aminoglucósido
en niños con inecciones de las vías respiratorias. Por motivos de seguridad,
1
y para prevenir la aparición de resistencias generalizadas, las FQ no deben usarse
s para el tratamiento de primera línea de las inecciones pediátricas y deben
a
n
o
o limitar
l limitarse
se a situaciones en las cuales no se
s e garanticen la seguridad y la eficacia
n
i
u del tratamiento oral con otras clases de antibióticos.
q
o
r
o
u
fl
y
s
o
d
i
s
ó
c
ul
g
o
ni
m
a
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β
:
e
s
a l
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n
u
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d
s
o
c
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ió
b
i
t
n
a
e
rt
n
e
n
ó
i
c
c
e l
E
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 9

2. Elección de un antimicótico: polienos, azoles y equinocandi

equinocandinas
nas
Al separar los antimicó
antimicóticos
ticos por clases, igual que al a l navegar entre los miles de
antibacterianos existentes, se pueden comp comprender
render mejor los mecanismos de acción
2
subyacentes
subyacent es y después elegir correctamente el fármaco que sería óptimo para
el tratamiento empírico o para un abordaje dirigido. Hay ciertas generalizaciones s
a
n
útiles que hay que tener en cuenta; por ejemplo, las equinocandinas son fungicidas i
d
n
a
frente a levaduras y fungostáticos frente a mohos, mientras que los azoles se c
o
ni
comportan al contrario. A estos conceptos se suma la necesidad de mantener una u
q
vigi
vigila
lanc
ncia
ia co
connti
tin
nuauada
da de lo
loss pa
patr
tro
one
ness de res
esis
iste
tenc
ncia
ia micicó
óti
tica
ca.. Aun
unq
que al
algu
guna
nass es
espe
peci
cies
es e
y
s
e
de hongos son inherentemente o muy a menudo resistentes a fármacos o
l
z
a
específicos o incluso a clases de fármacos, también hay hay un númer
número
o creciente de ,s
o
aislamientos
aislamien tos micóticos que están desarrollando resistencia debido a la presió presión n n
eil
o
ambiental
ambien tal o al uso crónico en algunos pacientes. En 2017 hay 14 antimicóticos p
:
o
aprobados
apro bados por la l a Food and Drug Administration
Administration (FDA) estadounidense para c
ti
c ó
uso sistémico, y cada uno de ellos tiene t iene a menudo varias formulaciones (cada una m
i
ti
con una farmacocinética propia que hay que comprender comprender para optimizar el uso n
a
del fármaco, en particular en pacientes muy graves). Por tanto, es más importante n
u
e
que nunca establecer una base b ase firme para comp
comprender
render cómo funcionan
funcionan estos n
d
ó
i
antimicóticos y en qué circunstancias funcionan mejor. c
c
e l
E

Polienos
La anfotericina B (AmB) es un antimicótico polieno que se ha comercializado
desde 1958 (se descubrió en la tierra en Venezuela) para el tratamiento de las
infecciones micóticas invasivas. Su nombre se origina en la propiedad anfótera
del fármaco de reaccionar como ácido y también como base. La nistatina es
otro antimicótico polieno, pero, debido a su toxicidad sistémica, solo se usa en
preparados tópicos. Su nombre se debe al laboratorio en el que fue descubierto,
el New York
York State Health Depart
Department
ment Laboratory
Lab oratory.. La AmB sigue siendo
el antimicótico de mayor amplio espectro disponible para el uso clínico. Este
fármaco lipófilo se une al ergosterol, el principal esterol de la membrana celular
micótica, y crea poros transmembranosos que comprometen la integridad
de la membrana celular con un efecto fungicida rápido mediante la lisis
osmótica. La toxicidad se debe, probablemente, a la reactividad cruzada
con la membrana bicapa de colesterol del hombre, que se parece al ergosterol.
La toxicidad de la formulación convencional, el desoxicolato de AmB (AmB-D)
–la molécula original acoplada a un detergente iónico para uso clínico–, puede
ser importante de cara a las reacciones sistémicas (fiebre o escalofríos)
y a la toxicidad renal aguda y crónica. A menudo se necesita premedicación
con paracetamol, difenhidramina y meperidina para prevenir reacciones
sistémicas durante la infusión. La disfunción renal se manifiesta principalmente
como descenso de la filtración glomerular con elevación de la concentración
sérica de creatinina, pero una importante nefropatía tubular se asocia a la
pérdida de potasio y magnesio, y hace necesario el uso de potasio
suplementario en muchos recién nacidos y niños, con independencia de los
síntomas clínicos asociados a la infusión. La carga de líquido con solución salina
antes y después de la infusión de AmB-D parece mitigar la toxicidad renal.

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

 10 — Capítulo 2. Elección de un antimicótico: polienos,
polienos, azoles y equinocandinas

Tres preparados lipídicos aprobados a mediados de los años noventa tienen

menor toxicidad sin un descenso aparente de la eficacia clínica. Las decisiones
sobre los casos en que debe usarse el preparado lipídico de AmB se basan,
2 principalmente, en los efectos secundarios y el coste. Existen dos formulaciones
s
lipídicas útiles en la clínica: una en la cual se crean complejos lipídicos a modo de
a
i cinta de AmB (complejo lipídico de AmB [ABLC, amphotericin B lipid complex]),
n
d
n y uno en el cual la AmB se incorpora en liposomas verdaderos (AmB liposómica
a
c
o
i [L-AmB]). La posología habitual que se usa de estos preparados es de
n
u
q
e
y 5 mg/kg/día, al contrario de la dosis de 1 mg/kg/día de AmB-D. En la mayoría de los
s
elestudios, los efectos secundarios de la L-AmB eran algo menores que los de la
o
z
a
,s
ABLC, pero ambas tienen significativamente menos efectos secundarios que
o
n la AmB-D. La ventaja de los preparados lipídicos es su capacidad de liberar de
eil
o
p
manera segura una dosis global mayor de la AmB original. El coste de la AmB-D
:
o
c convencional es mucho menor que el de ambas formulaciones lipídicas. La
ti
c dispersión coloidal de AmB en sulfato de colesterol, que ya no se comercializa
ó
i
m
tien EE. UU.,
UU., provocaba
provocaba menos nefrotoxicidad, pero los efectos secundarios
n
a
n relacionados con la infusión son más parecidos a los de la AmB-D que a los de las
u
e formulaciones lipídicas e impiden recomendar su uso. La menor nefrotoxicidad
d
n
c
de los tres preparados lipídicos parece deberse a la unión preferente de su AmB a
ó
i
c
e las lipoproteínas de alta densidad en comparación con la unión de AmB-D a las
l
E

lipoproteínas de baja densidad. A pesar de que la muerte celular depende de la

concentración in vitro, en un estudio clínico en el que se comparaba la L-AmB en
dosis de 3 mg/kg/día frente a 10 mg/kg/día no se encontraron ventajas respecto
a la eficacia con la dosis más alta y sí una mayor toxicidad. 1 En consecuencia,
no se recomienda usar preparados de AmB en dosis muy altas (> 5 mg/kg/día),
ya que probablemente se provoque solo una mayor toxicidad sin una ventaja
terapéutica real. Hay publicaciones sobre el uso de dosis mayores en infecciones
complicadas en las cuales la AmB es el tratamiento de primera línea (p. ej.,
mucormicosis) y, aunque los expertos siguen estando divididos respecto a esta
práctica, está claro que debería usarse una dosis de al menos 5 mg/kg/día de una
formulación lipídica de AmB. La AmB AmB tiene una semivida terminal larga y, junto
con la muerte celular dependiente de la concentración, el fármaco se usa mejor
en dosis diarias únicas. Esta farmacocinética explica el uso en algunos estudios de
AmB una vez a la semana para la profilaxis antimicótica. Si es necesario reducir
la exposición global a AmB debido a la toxicidad, es mejor aumentar el intervalo
de administración (p. ej., tres veces a la semana), pero manteniendo la dosis
completa en mg/kg para conservar una farmacocinética óptima.
La AmB-D se ha usado para fines no sistémicos, como en lavados vesicales,
instilación intraventricular o intrapleural y otras modalidades, pero no
hay datos sólidos que apoyen estas indicaciones clínicas. Es probable
que la toxicidad local supere los beneficios teóricos. Una excepción es
la administración en aerosol de AmB para la profilaxis antimicótica
(no como tratamiento) en receptores de un trasplante de pulmón, debido a la
fisiopatología diferente de la aspergilosis invasiva (que a menudo se origina
en el lugar de la anastomosis bronquial y no es tanto una enfermedad
parenquimatosa) en esa población específica de pacientes. Debido a la química
lipídica, la L-AmB no interactúa bien con los túbulos renales, y la L-AmB se
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 11

recupera en la orina en niveles menores que la AmB-D. Por tanto, hay una
preocupación teórica sobre el uso de una formulación lipídica frente al uso
de AmB-D cuando se trata la enfermedad micótica urinaria aislada. Esta
preocupación teórica podría verse superada por la preocupación real que 2

plantea la toxicidad de la AmB-D. La mayoría de los expertos consideran que la s

a
AmB-D debe reservarse para el uso en situaciones de recursos limitados en las ni
d
cuales no se dispone de fármacos alternativos (p. ej., formulaciones lipídicas). n
a
c
o
Los recién nacidos son una excepción. Los escasos datos retrospectivos ni
u
q
disponibles en esta2población indican que la formulación de AmB-D tuvo e
y
s
una eficacia mejor. Es importante saber que hay varios patógenos que son el
o
z
inherente o funcionalmente resistentes a la AmB, como Candida lusitaniae, a
,s
Trichosporon spp., Aspergillus terreus,
terreus, Fusarium spp. y Pseudallescheria boydii
Fusarium o
n
eil
(Scedosporium apiospermum) o Scedosporium prolificans. o
p
:
o
c
ti
Azoles c ó
i
m
Esta clase de fármacos sistémicos fue aprobada por primera vez en 1981. ti
n
a
Se divide en imidazoles (ketoconazol), triazoles (fluconazol e itraconazol) n
u
y triazoles de segunda generación (voriconazol, posaconazol e isavuconazol), e
d
n
en función del número de átomos de nitrógeno que contenga el anillo azol. c
ó
i
c
e
Todos los azoles actúan inhibiendo la síntesis de ergosterol (14-esterol desmetilasa l
E

del sistema citocromo P450 [CYP] micótico), que es necesario para la l a integridad
de la membrana celular. Aunque los polienos son fungicidas de acción rápida,
los azoles son fungostáticos frente a levaduras y fungicidas frente a mohos.
No obstante, es importante mencionar que el ketoconazol y el fluconazol no tienen
actividad frente a estos últimos. El único imidazol sistémico es el ketoconazol,
que es activo principalmente frente a Candida spp. y se comercializa en una
formulación oral. Hay tres azoles (itraconazol, voriconazol y posaconazol)
que necesitan seguimiento terapéutico, y su concentración mínima debe
encontrarse en niveles correctos en los primeros 4-7 días (cuando el paciente
alcanza una farmacocinética estable). Se desconoce si el isavuconazol necesitará
también vigilancia de los niveles farmacológicos. No está tan claro si la
profilaxis primaria con azoles necesita este tipo de controles, si bien los niveles
bajos se han asociado a una probabilidad mayor de brotes de infección.
El fluconazol es activo frente a una variedad más amplia de hongos que
.
el ketoconazol, con actividad clínicamente relevante frente a Cryptococcus,
tio
l Coccidioides e Histoplasma. Como la mayoría de los demás azoles, el fluconazol
e
d
n necesita una dosis de carga doble el primer día. Esta dosis de carga ha sido
u
s 3
e adecuadamente estudiada en recién nacidos y es probable que también sea
n
ó
i útil en todos los niños, aunque este aspecto no se ha estudiado con detalle.
c
a
iz
r El fluconazol alcanza concentraciones relativamente altas en la orina
to
u y el líquido cefalorraquídeo (LCR) en comparación con la AmB, debido a
a
in
s su baja lipofilia, con concentraciones urinarias que a menudo son tan altas
r
ia
p que permiten el tratamiento de los patógenos «resistentes» que se aíslan solo
o
c
to
o en la orina. El fluconazol sigue siendo uno de los antimicóticos más activos
F
r. y más seguros hasta la fecha para el tratamiento de la mayoría de las infecciones
ie
v
e por Candida
Candida.. Candida albicans sigue siendo sensible al fluconazol en general,
ls
E si bien se detectan resistencias en muchasotras especies de Candida
Candida.,., así como
©
 12 — Capítulo 2. Elección de un antimicótico: polienos,
polienos, azoles y equinocandinas

en C. albicans en niños expuestos reiteradamente al fluconazol. Por ejemplo,

se considera que Candida krusei es intrínsecamente resistente al fluconazol
y Candida glabrat a demuestra una resistencia al fluconazol (y normalmente
g labrata
2 también al voriconazol) dependiente de la dosis. El fluconazol se comercializa
s
en formulaciones parenterales y orales (con una biodisponibilidad > 90%),
a
i y sus efectos secundarios son poco frecuentes, principalmente los hepáticos.
n
d
n
a El itraconazol es activo frente a una gama aún más amplia de hongos y,
c
o
n
u
ia diferencia del fluconazol, incluye mohos como As Asper
pergill
gillus.
us. Actualmen
Actualmente
te está
q
e
y disponible en cápsulas o en solución oral (la formulación intravenosa [i.v.]
s
else retiró). La solución oral proporciona concentraciones séricas más altas
o
z
a y homogéneas que las cápsulas y debe usarse como primera línea. La absorción
,s
o
n
e de la solución oral de itraconazol mejora con el estómago vacío (a diferencia de
il
o la formulación en cápsulas, que se administra mejor con alimentos y con una bebida
p
:
o
c
ti
de cola para aumentar la absorción). Igual que sucede con la mayoría de los azoles
c ó
antimicóticos, la vigilancia de las concentraciones séricas de este fármaco es clave
i
m
tipara el tratamiento (en general, las concentraciones mínimas del itraconazol deben
n
a
n
u ser > 0,5-1 µg/ml; cuando son > 5 µg/ml, se asocian a una mayor toxicidad).
e
n
En los adultos se recomienda administrar una dosis de carga de itraconazol de
d
ó
i
c
c
200 mg dos veces al día durante 2 días, seguida por 200 mg/día a partir del tercer
e l
día. No se han realizado estudios de dosis de carga en niños. La administración
E

de itraconazol en esta población de pacientes necesita la administraci

administración
ón dos
veces
vec es al día du
dura
rant
ntee todo
todo el tra
tratam
tamien
iento
to.. Ha
Hayy pocos
pocos da
datos
tos de far
farma
macoc
cociné
inétic
ticaa
disponibles en niños. La FDA no ha aprobado su uso en indicaciones pediátricas.
El itraconazol está indicado en adultos para el tratamiento de la enfermedad leve
o moderada por blastomicosis, histoplasmosis y otros. Aunque posee actividad
antimicótica, el itraconazol no está indicado como tratamiento de primera línea
frente a aspergilosis invasiva, ya que el voriconazol es una opción mucho mejor.
El itraconazol no es activo frente a Zygomycetes (p. ej., mucormicosis). Su toxicidad
en adultos es principalmente hepática.
El vo
voriconazoll se aprobó en 2002 y la FDA solo lo ha aprobado para niños de
riconazo
12 años y mayores, si bien ahora se dispone de datos farmacocinéticos y experiencia
importantes en niños de 2 a 12 años.4 El voriconazol es un derivado del fluconazol,
así que se considera que tiene la misma gran penetración tisular y en el LCR que
el fluconazol, pero con un espectro antimicótico añadido que aumenta los mohos.
Aunque la biodisponibilidad del voriconazol en los adultos es aproximadamente
del 96%, muchos estudios han demostrado que es solo del 60% entre los niños,
lo cual obliga a los médicos a vigilar
vigil ar estrechamente
estrechamente las concentraciones
concentraciones mínimas
en pacientes que toman la formulación oral, lo cual se complica aún más por la
gran variabilidad interpacientes en su eliminación. Las concentraciones séricas
de voriconazol son difíciles de interpretar, pero es fundamental vigilarlas para usar
este fármaco, como todos los antimicóticos azoles, y es especialmente importante
cuando se sospeche el fracaso del tratamiento o una posible toxicidad. La mayoría
de los expertos proponen unas concentraciones mínimas de voriconazol de
2 µg/ml (como mínimo, 1 µg/ml) o mayores, las cuales superarían normalmente la
concentración inhibidora mínima del patógeno, pero, en general, la toxicidad
no aparecerá hasta unas concentraciones de aproximadamente 6 µg/ml o
superiores. Un aspecto importante es la adquisición de una concentración
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 13

mínima precisa, obtenida inmediatamente antes de la dosis siguiente y sin

utilizar para ello el catéter por el que se administra el fármaco. Estos sencillos
parámetros mínimos facilitarán la interpretación. Los parámetros básicos de
la farmacocinética del voriconazol son diferentes en los adultos y en los niños. 2

En los adultos, el voriconazol se metaboliza en un modelo no lineal, mientras s

a
que en los niños se metaboliza en un modelo lineal. Esto explica el aumento
aumento de ni
d
la dosis inicial de vorico
voriconazol
nazol en pediatría, 9 mg/kg/dosis frente a una dosis de n
a
c
o
carga de 6 mg/kg/dosis en los adultos. Los niños más pequeños necesitan dosis ni
u
q
aún mayores de voriconazol y también tienen un margen terapéutico mayor para e
y
s
la administración. No obstante, en muchos estudios clínicos se han obtenido el
o
z
relaciones heterogéneas entre la dosis y las concentraciones. Estos resultados a
,s
resaltan la necesidad de la vigilancia estricta después de la pauta de administración
administración o
n
eil
inicial, ajustando la dosis a continuación según sea necesario en cada caso. Dada o
p
:
la mala respuesta clínica y microbiológica de las infecciones por As Asper
pergillus a la
gillus o
c
ti
AmB, el voriconazol es ahora el tratamiento de elección de la aspergilosis invasiva c ó
i
m
y de muchas otras infecciones por hongos (p. ej., pseudalesqueriasis o fusariosis). ti
n
a
Es importante saber que las infecciones por Zygomycetes (p. ej., mucormicosis) son n
u
resistentes al voriconazol. Este fármaco conserva la actividad frente a la mayoría e
d
n
de Candida spp., incluidas algunas que son resistentes al fluconazol, pero es c
ó
i
c
improbable que remplace a este fármaco para el tratamiento de las infecciones por e l
E

Candida que son sensibles al fluconazol. Es importante señalar que cada vez hay
más publicaciones sobre la resistencia de C. glabrata al voriconazol. El voriconazol
produce ciertas anomalías transitorias en el campo visual aproximadamente en
el 10% de los adultos y los niños. Cada vez hay más publicaciones que comentan
la presencia de un eritema fotosensible como una quemadura solar, que se ve hasta
en el 20% de los casos, en el cual los protectores
protectores solares no tienen efecto (solo
(s olo
la evitación del sol). En algunos casos raros de larga duración
duración (media de 3 años de
tratamiento), esta fototoxicidad del voriconazol ha evolucionado a un carcinoma
epidermoide cutáneo. En los pacientes que presentan fototoxicidad crónica se
recomienda suspender el voriconazol. La erupción cutánea es la indicación más
frecuente del cambio de voriconazol a posaconazol o isavucon
isavuconazol
azol cuando se
necesita un antimicótico triazol. La hepatotoxicidad es infrecuente, y aparece solo
en el 2-5% de los pacientes. El voriconazol se metaboliza por el CYP (CYP2C19),
y los polimorfis
polimorfismos mos alélicos poblacionales han demostrado que algunos pacientes
asiáticos tendrán concentraciones séricas mayores que los demás pacientes. El
.
tio vo
voric
ricon
onazo
azoll tamb
también
ién in
inter
teract
actúa
úa co
con
n much
muchosos fár
fárma
macos
cos qu
quee tamb
también
ién se meta
metabol
boliza
izan
n
l
e
d por el sistema P450 para producir algunos cambios importantes
importantes en las
n
u
s concentraciones séricas de muchos fármacos que se administran simultáneamente.
e
n
ó
i El posaconazol, un derivado del itraconazol, fue aprobado por la FDA en 2006
c
a
iz
r como suspensión oral en niños de 13 años y mayores. En noviembre de 2013 se
to
u
a aprobó una formulación en comprimidos de liberación ampliada, también para
in niños de 13 años y mayores, y en marzo de 2014 se aprobó una formulación
s
r
ia i.v. para pacientes de 18 años y mayores. Para que la absorción de la suspensión
p
o
c
to
o oral sea efectiva es necesario tomar el medicamento con alimentos, idealmente
F ricos en grasa. Si se toma el posaconazol con el estómago vacío, dará lugar a
r.
ie
v
e
una absorción que será aproximadamente la cuarta parte que con alimentos.
ls
E La formulación en comprimidos se absorbe mejor debido a su liberación diferida
©
 14 — Capítulo 2. Elección de un antimicótico: polienos,
polienos, azoles y equinocandinas

en el intestino delgado, pero, aun así, la absorción mejorará ligeramente con

alimentos. Si el paciente puede tomar los comprimidos (relativamente grandes),
el comprimido de liberación ampliada es la formulación de elección debido a
2 la capacidad de alcanzar concentraciones del fármaco más altas y constantes.
s
Debido al pH bajo (< 5) del posaconazol i.v., para su administración se
a
i necesita un catéter venoso central. La formulación i.v. contiene solo cantidades
n
d
n algo menores del vehículo ciclodextrina que el voriconazol, por lo que hay
a
c
o
i algunas dudas teóricas similares por su acumulación renal. La posología
n
u
q
e
y exacta en pediatría del posaconazol no se conoce con detalle y necesita una
s
elconsulta
consul ta con un experto en enfermedades infecciosas pediátricas. La dosis
o
z
a
,s
que recomiendan algunos expertos de la suspensión oral en pediatría para
o
n el tratamiento de la enfermedad invasiva es de 18 mg/kg/día divididos en tres
eil
o
p
veces al día, pero la dosis
dosis real probabl
probablemente
emente sea mayor
mayor, y se recomienda
recomienda vigilar
:
o
c las concentraciones séricas. Está en curso un estudio con una formulación
ti
c pediátrica en suspensión nueva, un comprimido con el que puede prepararse
ó
i
m
tila suspensión. Es importante saber que el comprimido actual no puede partirse
n
a
n para su uso debido a su recubrimiento químico. No hay ningún dato sobre
u
e la administración pediátrica con la formulación actual i.v. o comprimido de
d
n
c
liberación ampliada, pero los adolescentes pueden seguir las pautas posológicas
ó
i
c
e del adulto. En los adultos, el posaconazol i.v. se administra con una dosis de
l
E

carga de 300 mg dos veces al día el primer día y después 300 mg una vez al
día a partir del segundo día. De igual modo, en los adultos, el comprimido de
liberación ampliada se administra como 300 mg dos veces al día el primer día
y después 300 mg una vez al día a partir del segundo día. La cantidad máxima
de la suspensión oral de posaconazol es de 800 mg/día en adultos debido a su
excreción, repartida en 400 mg dos veces al día o 200 mg cuatro veces al día
en pacientes más graves debido al pequeño incremento de la exposición que
se aprecia con la administración más frecuente. La dosis mayor de 800 mg/día
no está indicada en ningún paciente. Igual que sucede con el voriconazol
y el itraconazol, deben vigilarse las concentraciones mínimas, y la mayoría
de los expertos consideran que las concentraciones idóneas de este fármaco
para el tratamiento deben ser de al menos 700 ng/ml (0,7 µg/ml). La actividad
in vitro del posaconazol frente a Candida spp. es mejor que la del fluconazol
y parecida a la del voriconazol. En conjunto, la actividad antimicótica in
vitro frente a Aspergillus también es equivalente a la del voriconazol, pero es
interesante que es el primer triazol que tiene una actividad importante frente a
algunos Zygomycetes, incluidos Rhizopus spp. y Muc Mucor
or spp., así como actividad
frente a Coccidioides, Histoplasma y Blastomyces y los patógenos causantes
de la feohifomicosis. Por algún motivo que se desconoce, el tratamiento
con posaconazol de la aspergilosis invasiva en pacientes con enfermedad
granulomatosa crónica parece ser mejor que con voriconazol en esta población
específica de pacientes. El posaconazol se elimina mediante glucuronidación
hepática, pero no inhibe el sistema enzimático CYP3A4, y da lugar a muchas

interacciones farmacológicas
P450. Actualmente con otros
está aprobado su usofármacos metabolizados
para la profilaxis por el sistema
de infecciones por
Candida y Aspergillus en adultos de alto riesgo y para el tratamiento de la
enfermedad orofaríngea o la esofagitis por Candida en adultos. El posaconazol,
como el itraconazol, tiene una penetración peor en el LCR.
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 15

El isavuconazol es un triazol nuevo aprobado por la FDA en marzo de 2015

para el tratamiento de la aspergilosis invasiva y la mucormicosis invasiva con
formulaciones oral (solo cápsulas) e i.v. El isavuconazol tiene un espectro
antimicótico parecido al del voriconazol y posee alguna actividad frente a 2

Zygomycetes (aunque parece no ser tan potente frente a Zygomycetes como s

a
el posaconazol). En un estudio clínico en fase III en adultos se demostró ni
d
la no inferioridad respecto al voriconazol frente a la aspergilosis invasiva y otras n
a
c
o
infecciones por mohos. El isavuconazol se dispensa actualmente como el ni
u
q
profármaco sulfato de isavuconazonio. La posología en adultos consiste en una e
y
s
dosis de carga de 200 mg de isavuconazol (equivalente a 372 mg de sulfato de el
o
z
isavuconazonio) cada 8 h durante 2 días (seis dosis), seguida por 200 mg una vez a
,s
al día como dosis de mantenimiento. La semivida es larga ( > 5 días), con una o
n
eil
biodisponibilidad del 98% en los adultos. No se ha descrito la influencia de los o
p
:
alimentos con el isavuconazol oral. La formulación i.v. no contiene el vehículo o
c
ti
ciclodextrina, a diferencia del voriconazol. Por este motivo, podría ser un fármaco c ó
i
m
más atractivo en pacientes con insuficiencia renal. Las primeras experiencias ti
n
a
indican una tasa de fotosensibilidad y problemas cutáneos mucho menor, así n
u
como de trastornos visuales en comparación con el voriconazol. Aún no existen e
d
n
datos específicos sobre la administración del isavuconazol en pediatría. c
ó
i
c
e l
E

Equinocandinas
Esta clase de antimicóticos sistémicos se aprobó por primera vez en 2001.
Las equinocandinas inhiben la formación de la pared celular (lo cual contrasta
con la acción en la membrana celular de polienos y azoles) al inhibir de
manera no competitiva la β-1,3-glucano sintetasa, una enzima presente en los
hongos, pero ausente en las células de los mamíferos. Esos fármacos son muy
seguros en general, ya que no hay β-1,3-glucano en los seres humanos. Las
equinocandinas no se metabolizan a través del sistema CYP, por lo que hay
menos interacciones farmacológicas problemáticas en comparación con los
azoles. No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal, pero es
necesario reducir la posología en caso de disfunción hepática muy grave. Como

clase,
si bienesos antimicóticos
en estudios tienen en
con animales segeneral una escasaconcentraciones
han demostrado penetración en adecuadas
el LCR,
en el parénquima cerebral y no penetra bien en la orina. Aunque cada una
.
de las tres equinocandinas disponibles en la clínica tiene algunos parámetros
tio de administración y farmacocinética propios e importantes, en especial en
l
e
d
n los niños, la eficacia es equivalente. Al contrario que la clase de azoles, las
u
s equinocandinas son fungicidas frente a las levaduras, pero fungostáticas
e
n
i frente a los mohos. La actividad fungicida frente a las levaduras ha elevado las
ó
c
a
iz
r
equinocandinas al tratamiento de primera línea frente a candidiasis invasivas.
to
u Se considera que las equinocandinas son mejores frente a las aspergilosis
a
in invasivas solo como tratamiento de rescate si fracasa un triazol o en un paciente
s
r
ia con sospecha de resistencia a triazoles, pero no en monoterapia de primera
p
o
c
to
o línea frente a la aspergilosis invasiva o a cualquier otra infección por mohos. No
F
r.
se ha demostrado la eficacia en tratamiento combinado de equinocandinas con
ie triazoles frente a infecciones por Aspergillus, con resultados dispares en varios
v
e
ls
E estudios más pequeños y en un estudio clínico definitivo que demuestran un
©
 16 — Capítulo 2. Elección de un antimicótico: polienos,
polienos, azoles y equinocandinas

beneficio mínimo sobre el voriconazol en monoterapia solo en determinadas

poblaciones de pacientes. Algunos expertos han usado el tratamiento
combinado en aspergilosis invasivas con un triazol más una equinocandina
2 solo durante la fase inicial de espera hasta que las concentraciones del
s
triazol sean correctamente altas. Hay publicaciones sobre la resistencia a
a
i las equinocandinas en Candida spp., hasta del 12% en C. glabrata en algunos
n
d
n estudios, y las equinocandinas como clase son a menudo menos activas frente
a
c
o
i a aislados de Candida parapsilosis (aproximadamente el 10-15% de los casos
n
u
q
e
y responden mal, pero la mayoría siguen siendo sensibles).
s
elLa caspofungina fue aprobada por la FDA para niños de 3 meses a 17 años en 2008
o
z
a para el tratamiento empírico de la sospecha de infecciones micóticas en
,s
o
n
e niños con fiebre y neutropenia, para el tratamiento de la candidemia y de la
il
o esofagitis, la peritonitis y el empiema por Candida, y como tratamiento de
p
:
o
c
ti
rescate de la aspergilosis invasiva. Debido a su aprobación anterior, hay más
c ó
publicaciones sobre la caspofungina que sobre otras equinocandinas. La dosis
i
m
tide caspofungina en los niños se calcula según la superficie corporal, con
n
a
n
u una dosis de carga el primer día de 70 mg/m 2 seguida por una dosis diaria
e
n
de mantenimiento de 50 mg/m2 sin exceder los 70 mg, con independencia de
d
ó
i
c
c
la dosis calculada. Se han estudiado dosis significativamente mayores
e l
de caspofungina en los adultos sin obtener ningún beneficio añadido en
E

la eficacia, pero, si se tolera la dosis de 50 mg/m 2 y no se obtiene una respuesta

clínica adecuada, la dosis diaria puede aumentarse hasta 70 mg/m2. La dosis de
caspofungina en los recién nacidos es de 25 mg/m2/día.
La micafungina se aprobó en 2005 para el tratamiento de los adultos con
candidemia, esofagitis y peritonitis por Candida, y para la profilaxis de
infecciones por Candida en receptores de un trasplante de células madre, y en
2013 para pacientes pediátricos de 4 meses de edad y mayores. La micafungina
dispone de la mayor cantidad de datos pediátricos y neonatales de las tres
equinocandinas, incluidos estudios más extensos de farmacocinética en
relación con la administración y varios estudios de eficacia. 5-7 La dosis de
micafungina en los niños depende de la edad, ya que su eliminación aumenta
de manera espectacular en los grupos de edad más temprana (especialmente
recién nacidos), por lo cual se necesitan dosis más altas en los niños más
pequeños. Las dosis en los niños deben ser de 2 mg/kg/día, probablemente
mayores en los pacientes más pequeños y de 10 mg/kg/día en los recién nacidos
prematuros. La dosis de micafungina en los adultos (100 o 150 mg una vez
al día) se usa en pacientes que pesan más de 40 kg. A diferencia de las demás
equinocandinas, la micafungina no necesita dosis de carga.
La anidulafungina se aprobó en 2006 para los adultos para candidemia
y esofagitis por Candida, y oficialmente no está aprobada para los pacientes
pediátricos. Como las demás equinocandinas, el sistema P450 no metaboliza
la anidulafungina, y no se han demostrado interacciones farmacológicas
significativas. Hay pocos datos de eficacia clínica en los niños, con algunos
datos farmacocinéticos
farmacocinéticos en esa población que indican que la dosis debe
basarse en el peso (dosis de carga de 3 mg/kg/día, seguida por una dosis de
mantenimiento de 1,5 mg/kg/día).8 La dosis en los adultos para la candidiasis
invasiva es una dosis de carga de 200 mg el primer día, seguida por 100 mg/día.
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 17

3. Cómo se determinan las dosis de los antibióticos a partir

de los datos de sensibilidad, farmacodinámicos
fa rmacodinámicos y de resultados
del tratamiento

Factores implicados en las recomendaciones posológicas

Nuestra visión sobre el uso de los antimicrobianos cambia continuamente.
3
A medida que aumentan la literatura publicada y nuestra experiencia con
cada fármaco, nuestras recomendaciones evolucionan cuando comparamos o
t
n
la eficacia, la seguridad y el coste de cada fármaco en el contexto de los e
m
i
a
datos actuales y anteriores en adultos y niños. Todo nuevo antibiótico t
a
rt
tiene que demostrar cierto grado de eficacia y seguridad en los adultos antes e
l
d
de que intentemos tratar a un niño. En ocasiones, modificaremos nuestras s
o
d
a
recomendaciones iniciales para este libro como consecuencia de efectos tl
u
s
secundarios inesperados y fracasos clínicos no previstos con una posología e
r
e
específica. y
d
s
o
En nuestra opinión, al hacer nuevas recomendaciones hay varias ci
m
á
consideraciones importantes que debemos tener en cuenta: ni
d
1) la sensibilidad de los patógenos a los antibióticos, que están cambiando o
c
a
constantemente, es diferente en cada región y, a menudo, es específica de m
r
af
,
d
cada región, que
antibióticos e incluso de cada
se alcanzan enhospital
el lugaryde
unidad; 2) las concentraciones
la infección de
durante el intervalo ad
il
i
ib
posológico de 24 h; 3) el mecanismo por el cual los antibióticos matan s
n
e
s
las bacterias; 4) la frecuencia con la cual la dosis que seleccionamos produce la e
d
curación clínica y microbiológica; 5) con qué frecuencia encontramos efectos s
o
t
a
secundarios; 6) con qué probabilidad la exposición al antibiótico provocará s
d
o l
resistencia al antibiótico en el niño tratado y en la población en general, e
d
ri
y 7) el efecto en el microbioma del niño. t
r
a
p
a
Sensibilidad s
o
c
ti
Podemos obtener datos de sensibilidad de cada patógeno bacteriano frente ó
i
b
ti
a una amplia variedad de antibióticos en el laboratorio de microbiología de n
a
s
prácticamente todos los hospitales. Este antibiograma ayuda a orientar la o
e l
d
selección del antibiótico por un tratamiento empírico. Muchos hospitales s i
s
pueden separar los resultados de los cultivos de pacientes ingresados de los o
d
s
a
de pacientes ambulatorios, y dar los resultados de cada sala del hospital (p. ej., n
l
a
sala pediátrica frente a unidad de cuidados intensivos pediátricos frente a n i
m
r
unidad de cuidados intensivos de adultos). También pueden obtenerse datos e
t
e
de sensibilidad por región y por país de los laboratorios de referencia o de los e
d
s
laboratorios de salud pública. Las recomendaciones recogidas en esta obra o
m
ó
reflejan los patrones de sensibilidad global presentes en EE. UU. En las tablas A C

y B del capítulo 7 se presentan algunas normas generales sobre la sensibilidad

de los patógenos grampositivos y gramnegativos, respectivamente. Algunos
patógenos presentan amplias variaciones en diferentes regiones de EE. UU.
y el resto del mundo.

© 018. Elsevier España, S.L.U. Reservados

Reser vados todos los derechos
 18 — Capítulo 3. Cómo se determinan las dosis de los antibióticos a partir
par tir de los datos
de sensibilidad, farmacodinámicos
farmacodinámicos y de resultados del tratamiento
Concentraciones del fármaco en el lugar de la infección
Con cada antibiótico, podemos medir la concentración del antibiótico presente
en el suero. Podemos medir directamente las concentraciones en cada tejido
en particular, como el líquido cefalorraquídeo o el líquido del oído medio.
Como se necesita un antibiótico libre no unido a proteínas para inhibir y matar
3
los patógenos, también es importante calcular la cantidad de fármaco libre
disponible en el lugar de la infección. Aunque los métodos tradicionales que
o
t miden las concentraciones de los antibióticos se centran en las concentraciones
n

mmáximas en el suero y la rapidez con la cual se excretan los fármacos, ahora

e i
a
t existen modelos complejos que determinan la distribución del fármaco en
a
rt
l
e el plasma y los tejidos (p. ej., en el líquido cefalorraquídeo, la orina o el líquido
d
s
o peritoneal), y la eliminación del plasma y los compartimentos tisulares.
d
a
tl La exposición de los patógenos a los antibióticos en el lugar de la infección puede
u
s
r describirse de muchas maneras con modelos matemáticos: 1) porcentaje de
e
e
d
y tiempo en un intervalo posológico de 24 h en el cual las concentraciones del
s
o antibiótico están por encima de la concentración inhibidora mínima (CIM,
ci
m
á concentración del antibiótico necesaria para inhibir el crecimiento de un
ni
d
o
c
microorganismo) en el lugar de la infección (%T > CIM); 2) área bajo la
a
m
r
curva de concentración sérica frente al tiempo, calculada matemáticamente
af
, (área bajo la curva [ABC]), y 3) concentración máxima del fármaco que se
d
a
il alcanza en el tejido (Cmáx). Para cada uno de esos tres valores puede calcularse
d
i
ib
s la proporción de ese valor respecto a la CIM del patógeno en cuestión, y
n
e
s el resultado aporta más información útil sobre la actividad específica del
e
d
s fármaco frente a un patógeno en particular que la CIM por sí sola. También
o
t
a nos permite comparar la exposición de diferentes antibióticos (que alcanzan
d
s
o l concentraciones tisulares muy diferentes) a un patógeno (en cuyo caso, la CIM
e
d
ri para cada fármaco también puede ser diferente) y evaluar la actividad de un
t
r
a solo antibiótico que puede usarse para el tratamiento empírico frente a los
p
a
s muchos patógenos diferentes (con muchas CIM) que pueden estar causando
o
c
ti
ó
i
una infección en ese tejido.
b
ti
n
a
sFarmacodinámica
o
el
s
Las descripciones farmacodinámicas aportan información al médico sobre
d
i
s
ocómo se matan los patógenos bacterianos (v. «Lecturas recomendadas»).
d
s
aLos β-lactámicos tienden a erradicar las bacterias después de una exposición
l
n
aprolongada del antibiótico al patógeno en el lugar de la infección, expresada
ni
m
r
e
normalmente como el porcentaje de tiempo respecto a un intervalo
t
eposológico en el cual el antibiótico está presente en el lugar de la infección
d
e
s
oen concentraciones mayores que la CIM (%T > CIM). Por ejemplo, la
m
amoxicilina tiene que estar presente en el lugar de la infección neumocócica
ó
C
(p. ej., el oído medio) en una concentración mayor de la CIM durante solo
el 40% de un intervalo posológico de 24 h. Es muy interesante que ni las
concentraciones mayores de amoxicilina ni una exposición más prolongada
incrementarán sustancialmente la tasa de curación. Por otro lado, la actividad
de la gentamicina frente a Escherichia coli se basa principalmente en la
concentración absoluta del antibiótico libre en el lugar de la infección, en el
contexto de la CIM del patógeno (Cmáx:CIM). Cuanto más antibiótico se libere
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 19

en el lugar de la infección, más rápidamente se podrá esterilizar el tejido. Solo

estamos limitados por los efectos secundarios de este antibiótico. En cuanto a
las fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino, la exposición al antibiótico mejor
relacionada con el éxito clínico y microbiológico depende de la concentración,
como sucede con los aminoglucósidos, y no del tiempo, como con las
penicilinas. Sin embargo, la mejor correlación matemática con el resultado
3
microbiológico (y clínico) es el ABC:CIM, y no la Cmáx:CIM.
o
t
n
Evaluación de los resultados clínicos y microbiológicos e
m
i
a
En estudios clínicos de fármacos antiinfecciosos cabe esperar que se curarán t
a
rt
la mayoría de los adultos y de los niños, pero el tratamiento fracasará en e
l
d
algunos casos. En estos, podemos observar una exposición inadecuada al s
o
d
fármaco (p. ej., una eliminación más rápida del fármaco en un paciente en a
tl
u
s
particular, la incapacidad de un antibiótico en concreto de estar presente en e
r
e
el lugar de infección en su forma activa, no unido a sales o proteínas) o una y
d
s
infección causada por un patógeno con una CIM particularmente alta. o
ci
Al analizar los éxitos y fracasos basándonos en los parámetros de exposición m
á
ni
adecuados mencionados anteriormente (%T > CIM, ABC:CIM, o Cmáx:CIM), Cmáx: CIM), o
d
c
a
a menudo podemos observar un valor de exposición concreto por encima m
r
a
del cual observamos una tasa mayo
mayorr de curación y por debajo del cual la tasa ,
f
d
de curación cae con rapidez. Si conocemos este valor objetivo en los adultos ad
il
i
(el «punto de corte de exposición al antibiótico»), nos permite calcular la s
ib
n
posología que dará paso al éxito del tratamiento en la mayoría de los niños. e
s
e
No disponemos de tasas de fracaso en niños suficientes para calcular el punto d
s
o
t
de corte de la exposición pediátrica. Es el valor de exposición en los adultos a
d
s
que conduce al éxito el que le ofreceremos para los niños, como valor con o l
e
más probabilidades de curar a su paciente. Los puntos de rotura aprobados d
ri
t
r
por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense que describen a
p
a
los laboratorios de microbiología (S, I y R) se determinan actualmente por los s
o
c
resultados relacionados con la farmacocinética y la exposición, la CIM y los ti
ó
i
b
parámetros farmacodinámicos para ese fármaco. Las recomendaciones sobre ti
n
a
los puntos de rotura que llegan a la FDA para EE. UU. proceden a menudo de s
o l
«organizaciones de punto de corte», como el US Committee on Anti-microbial e
d
s i
Susceptibility Testing (www.uscast.org
(www.uscast.org)) o el Clinical Laboratory Standards s
o
d
Institute Subcommittee on Antimicrobial Susceptibility Testing. s
a l
.
tio n
a
l n
e i
d Lecturas recomendadas m
n r
u e
t
s Bradley JS, et al. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-6 PMID: 20975453. e
e d
n Drusano GL. Clin Infect Dis. 2007;45(Suppl 1):S89-95 PMID: 17582578. e
ó
i s
c o
a m
iz
r ó
C
to
u
a
in
s
r
ia
p
o
c
to
o
F
r.
ie
v
e
ls
E
©
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 21

4. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina extrahospitalario

Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina extrahospitalario (SARM-EH),
es un patógeno comunitario que aecta a los niños (y que también puede
contagiarse de niño a niño en los hospitales). Apareció por primera vez en
EE. UU. a mediados de los años noventa y representa actualmente entre el
30 y el 80% de todos los aislamientos extrahospitalarios en varias regiones de
ese país (se debe comprobar la tasa local de incidencia en el laboratorio de
microbiología del hospital); su presencia es cada vez mayor en muchas zonas
del mundo, con cierta variación demostrada entre cepas. Este SARM-EH, igual 4

que la cepa de SARM hospitalaria que ha sido prevalente durante los últimos o
ri
40 años, es resistente a la meticilina y a todos los demás β-lactámicos, excepto a l
a
ti
a la cefarolina, una cealosporina de quinta generación aprobada p
s
o
en junio de 2016 por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense a
h
rt
para su uso en pacientes pediátricos (v. capítulo 2). x
e
a
n
Hay un número indeterminado de actores patógenos que hacen que il
i
c
SARM-EH sea más agresivo que las cepas de S. aureus sensibles a la meticilina ti
e
m
(SASM) que circulaban hace 20 años. SARM extrahospitalario parece causar a l
a
mayor necrosis tisular, una respuesta inflamatoria del huésped aumentada, e
t
n
e
una mayor tasa de complicaciones y una mayor tasa de inecciones recurrentes t
s i
s
e
en comparación con SASM. La respuesta al tratamiento con antibióticos rs
no β-lactámicos (p. ej., vancomicina o clindamicina) parece ser menor u
e
r
u
en comparación con la respuesta de los SASM a la oxacilina/nacilina o la a
s
u
c
ceazolina, pero se desconoce si los peores resultados se deben a un SARM-EH c
o
c
lo
más uerte y agresivo y mejor adaptado, o si es solo que esos otros ármacos no h
y

son tan eficaces contra SARM como son los β-lactámicos rente a SASM. t
p
a
S
Se realizaron estudios con niños con cefarolina para tratar las inecciones
cutáneas (muchas causadas por SARM), utilizando un diseño de estudio
clínico de no inerioridad en comparación con la vancomicina, y se determinó
que la cefarolina era equivalente a la vancomicina. La Inectious Diseases
Society o America publicó en 2011 las normas para el tratamiento de
las inecciones por SARM.1

Antimicrobianos para SARM-EH

La vancomicina (por vía intravenosa [i.v.])
[i.v.]) ha sido el pilar del tratamiento
parenteral de las inecciones por SARM en las últimas cuatro décadas,
y continúa siendo activa rente a más del 98% de las cepas aisladas en niños.
Se han descrito algunos casos de resistencia intermedia y «heterorresistencia»
(aumento moderado transitorio de la resistencia basada en las paredes
celulares engrosadas del estafilococo), principalmente en adultos que reciben
tratamiento de larga duración o que han estado expuestos a vancomicina en
muchas ocasiones. Por desgracia, la respuesta al tratamiento de las cepas nuevas
de SARM-EH usando las dosis habituales de vancomicina de 40 mg/kg/día no
ha sido tan satisactoria como se esperaba, igual que lo ue en el pasado con los
SASM. Cada vez hay más datos en adultos que indican que las concentraciones
séricas mínimas de vancomicina para el tratamiento de inecciones graves

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

 22 — Capítulo 4. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina extrahospitalario

por SARM-EH deben mantenerse en un intervalo de entre 15 y 20 µg/ml,

que con recuencia provoca eectos secundarios en los adultos. En los niños,
las concentraciones séricas mínimas de 15-20 µg/ml se pueden alcanzar
utilizando la antigua «dosificación para meningitis» usada en los pacientes
pediátricos mayores, es decir, 60 mg/kg/día de vancomicina, dosis que también
se ha asociado a toxicidad renal. Aunque no se dispone de datos recogidos
prospectivamente, parece que esta dosis es razonablemente eficaz en los niños
y no se asocia al grado de nerotoxicidad que se observa en los adultos. Para
4 la vancomicina, la relación entre el área bajo la curva de concentración sérica
y la concentración inhibidora mínima (ABC:CIM), que parece ser la exposición
o
ri que predice un resultado satisactorio, es de aproximadamente 400 o superior
a l
a
ti (v. capítulo 3 para más inormación sobre el ABC:CIM). Esta proporción puede
p
s
o conseguirse para cepas de SARM-EH con valores de CIM in vitro de
h
a
rt 1 µg/ml o menores, pero es diícil lograrlo para cepas con 2 µg/ml o mayores.2 Las
x
e
a cepas que tienen CIM de 4 µg/ml o mayores deben considerarse resistentes a
nil
i
c
ti
la vancomicina. Cuando se usan las dosis más altas para «meningitis» es necesario
e
mvigilar estrechamen
estrechamentete la unción
unción renal para
para prevenir
prevenir el desarrollo
desarrollo de
de toxicidad.
toxicidad.
a
l
a La clindamicina (oral [p.o.] o i.v.) es activa rente a aproximadamente
e
t
n el 70-90% de las cepas de SARM o de SASM, con una variabilidad geográfica
e
t
s
i
s
e mayor (de nuevo, se debe consultar con el laboratorio del hospital). La dosis
r
u para inecciones moderadas o graves es de 30-40 mg/kg/día divididos en
s
e
r
a tres tomas, usando la misma dosis en mg/kg p.o. o i.v. La clindamicina no es
u
s
c tan bactericida como la vancomicina, pero consigue concentraciones más
u
c
o
c
l altas en abscesos (basadas en las concentraciones intracelulares altas en los
o
y
h
p neutrófilos). Algunas cepas de SARM-EH son sensibles a la clindamicina en el
a
t
S
análisis inicial, pero tienen resistencia inducible a la clindamicina (mediada por
metilasa) que normalmente se valora con la «prueba D» y, más recientemente,
en placas automatizadas con varios micropocillos. En cada población de esos
microorganismos SARM-EH habrá uno, muy poco recuente (entre 1 de 106
y 108 microorganismos), que tendrá una mutación que permite la existencia
de una resistencia constante (y no inducida).3 Aunque su uso sigue siendo
motivo de cierta que
para inecciones controversia,
tienen unalacarga
clindamicina debería ser unrelativamente
de microorganismos tratamiento eficaz
baja
(celulitis o abscesos pequeños) y es improbable que contengan una población
importante de esos mutantes productores de metilasa que son realmente
resistentes (al contrario de los microorganismos no productores de metilasa,
que realmente son poco inducidos por la clindamicina). Las inecciones con
una carga alta de microorganismos (empiema) pueden tener un riesgo mayor
de racaso rente a cepas positivas en la prueba D (ya que una población grande
grande
tiene más probabilidades de tener un número importante de microorganismos
realmente resistentes), y la clindamicina no debe usarse como primera elección
para esas cepas. Muchos laboratorios ya no inorman de los resultados de la
prueba D, sino simplemente llaman al microorganismo «resistente». Esto obliga
al médico a usar un tratamiento alternativo que podría no ser necesario.
La clindamicina se usa para tratar la mayoría de las inecciones por SARM-EH
que no ponen en peligro la vida del paciente y, si el niño responde, el
tratamiento puede cambiarse desde la vía i.v. a la p.o. (si bien la solución
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 23

oral no se tolera muy bien). La enterocolitis por Clostridium difficile es una

complicación asociada a la clindamicina; no obstante, a pesar del importante
aumento del uso de este ármaco en niños en la última década, no hay datos
recientes publicados sobre el incremento clínicamente relevante de la tasa de
esta complicación en los niños.
La combinación de trimetoprim/sulametoxazol (TMP/SMX) (p.o., i.v.) es
activa rente a SARM-EH in vitro. Los nuevos datos prospectivos comparativos
sobre el tratamiento de las inecciones de la piel o de estructuras cutáneas en
adultos y niños confirman la eficacia equivalente a la de la clindamicina. 4 Dada 4

la ausencia actual de inormación prospectiva comparativa sobre la bacteriemia, o

ri
la neumonía y la osteomielitis por SARM (al contrario que en las inecciones a l
a
ti
cutáneas), en este momento no debe usarse TMP/SMX sistemáticamente para p
s
o
tratar esas inecciones más graves. a
h
rt
x
El linezolid (p.o., i.v.), que es activo rente a prácticamente el 100% de las cepas e
a
de SARM-EH, es otra alternativa razonable, pero se considera bacteriostático n il
c i
y presenta una toxicidad hematológica relativamente recuente en adultos ti
e
m
(neutropenia y trombocitopenia) y cierta toxicidad neurológica poco recuente a l
a
(neuropatía periérica, neuritis óptica), en particular cuando se usa en ciclos de e
t
n
2 semanas o más (el hemograma completo deberá comprobarse cada semana o e
ts
i
s
e
cada 2 semanas
Su coste en mayor
es mucho niños que
quereciben
el de la un tratamiento
clindamicina prolongado
o la con aunque
vancomicina, linezolid). u
rs
e
r
u
pronto dejará de estar protegido por la patente. a
s
u
c
c
La daptomicina (i.v.), aprobada por la FDA para inecciones cutáneas o
c
lo
en adultos en 2003 y, posteriormente, para la bacteriemia/endocarditis, h
y
p
es una nueva clase de antibióticos, un lipopéptido, con una alta potencia t
S
a

bactericida. Debe plantearse su uso para el tratamiento de la inección cutánea

y la bacteriemia cuando racasan otros antibióticos mejor estudiados.
La daptomicina no debe usarse para tratar la neumonía, ya que se inactiva
por el suractante pulmonar. Se han terminado estudios sobre inecciones
cutáneas en población pediátrica, y acaban de concluir otros en bacteriemia y
osteomielitis, pero aún no se han analizado ni presentado los datos obtenidos
en ellos. Algunos datos de toxicidad neurológica obtenidos en animales
recién nacidos indican que es necesario aumentar la cautela cuando se usa
daptomicina en lactantes menores de 1 año, lo cual ha dado lugar a un cambio
.
tio en la ficha técnica. En este momento no se están realizando estudios clínicos
l
e
d patrocinados en esos lactantes más pequeños.
n
u
s
e
La tigeciclina y las fluoroquinolonas, ármacos ambos que pueden mostrar
n
ó
i
c
actividad in vitro
v itro,, no se recomiendan en general en los niños si hay otros
a
iz
r
ármacos disponibles y tolerados, debido a los posibles problemas de toxicidad
to
u
a
en los niños con tetraciclinas y fluoroquinolonas, y la rápida aparición de
in resistencias con las fluoroquinolonas.
s
r
ia
p
o
La cefarolina, una cealosporina de quinta generación, el primer β-lactámico
c
to
o aprobado por la FDA activo rente a SARM, ue aprobada finalmente por la
F
r. FDA en niños en junio de 2016. La cobertura rente a gramnegativos es similar
ie
v
e a la de la ceotaxima, sin actividad rente a Pseudomonas. Hay datos publicados
ls
E sobre su armacocinética pediátrica, así como estudios comparativos,
©
 24 — Capítulo 4. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina extrahospitalario

prospectivos y aleatorizados sobre inecciones de la piel y estructuras cutáneas, 5

y neumonía extrahospitalaria.6,7 Los perfiles de eficacia y toxicidad en los
adultos son los que cabría esperar de la mayoría de las cealosporinas. A partir
de esos datos publicados y de la revisión de la FDA para lactantes y niños de
2 meses de edad y mayores, la cefarolina debería ser eficaz y más segura que
la vancomicina para el tratamiento de las inecciones por SARM. Igual que
se prefieren β-lactámicos rente a la vancomicina para las inecciones por
SASM, se debe considerar el uso de la cefarolina como primera línea rente a
4 la vancomicina para inecciones por SARM. Durante el tratamiento con este
ármaco no es necesario vigilar ni la unción renal ni sus concentraciones. Se
o
ri vigilará estrechame
estrechamente
nte la experiencia
experiencia poscomercializaci
poscomercialización
ón en los niños, y las
al
a
ti recomendaciones pueden cambiar si se presentasen datos clínicos inesperados
p
s
o sobre alta de eficacia o toxicidad.
h
a
rt
x
e
A menudo se usa el tratamiento combinado de las inecciones graves con
a
nvancomicina
vanco
il
micina y riamp
riampicina
icina (para abscesos proundos)
proundos) o vanco
vancomicina
micina y
c i
gentamicina (para bacteriemia), pero no hay datos clínicos prospectivos
ti
e
m
a
controlados en seres humanos sobre la mayor eficacia respecto al tratamiento
l
a
e
con un solo antibiótico. Algunos expertos usan la vancomicina y la
t
nclindamicina combinadas, en particular en niños con presentación clínica de
e
ts
i
un shock tóxico. La cefarolina también se ha usado en combinación con otros
s
e
r
u ármacos en adultos, pero tampoco hay datos clínicos prospectivos controlados
s
e
r
u que valoren los beneficios.
a
s
u
c
c
o
c
o
l
Fármacos en investigación aprobados recientemente para adultos
Fármacos
y
h
p
que van a estudiarse en niños
a
t
S
Dalbavancina y oritavancina. Ambos antibióticos son glucopéptidos para
administración i.v., estructuralmente muy similares a la vancomicina pero con
una mayor actividad in vitro rente a SARM y una semivida sérica mucho más
prolongada, lo cual permite su administración una vez por semana o incluso
una sola dosis para tratar las inecciones cutáneas.
Telavancina. Un glucolipopéptido, con mecanismos de actividad como
la inhibición de la pared celular y la despolarización de la membrana celular,
que se administra una vez al día.
Tedizolid. Una oxazolidinona de segunda generación, como el linezolid,
aunque es más potente in vitro rente a SARM y presenta una toxicidad algo
menor para la médula ósea en estudios clínicos en adultos.

Recomendaciones para el tratamiento empírico de las sospechas

de infecciones por SARM
Inecciones graves y potencialmente mortales. Si hay algún caso de SARM-EH en
su comunidad, para el tratamiento empírico de las sospechas de inecciones
estafilocócicas que son potencialmente
potencialmente mortales o en las cuales el riesgo de
racaso es inaceptable (p. ej., meningitis)
meningitis) deben seguirse las recome
recomendaciones
ndaciones de
tratamiento de SARM-EH, que incluyen vancomicina, clindamicina o linezolid
en dosis altas, además de nacilina u oxacilina (los β-lactámicos se consideran
mejor opción que la vancomicina o la clindamicina para los SASM). La cefarolina
es ahora otra opción, en particular en niños con cierto grado de lesión renal.
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 25

Inecciones moderadas. Si vive en una localidad con una resistencia a

meticilina mayor del 10%, valore seguir las recomendaciones para SARM-EH
para niños hospitalizados con sospecha de inecciones estafilocócicas de
cualquier gravedad, y se comenzará el tratamiento empírico con clindamicina
(normalmente activa rente a > 90% de los SARM-EH), cefarolina,
vancomicina
vancom icina o linezolid
linezolid i.v.
i.v.
En abscesos de la piel y estructuras cutáneas, el drenaje puede ser
completamente curativo en algunos niños, y los antibióticos pueden no ser
necesarios después de la incisión y el drenaje. 4

Inecciones leves. En caso de sospecha de inecciones estafilocócicas

estafilocócicas no o
ri
graves en regiones con una cantidad importante de SARM-EH se prefiere a l
a
ti
el tratamiento tópico empírico con pomada de mupirocina o retapamulina p
s
o
h
o el tratamiento oral con TMP/SMX o clindamicina. En los niños mayores, a
rt
x
la doxiciclina y la minociclina también son opciones según los datos obtenidos e
a
en los adultos. n il
c i
ti
e
Prevención
Prevención de infecciones recurrent
recurrentes
es m
a l
a
En los niños con inecciones recurrentes problemáticas no hay datos de calidad e
t
n
e
obtenidos prospectivamente que den la solución. Parece que los baños con lejía ts
i
8 s
e
(media taza de lejía en una bañera llena) pueden disminuir transitoriamente u
rs
el número de microorganismos colonizadores, pero no se demostró que e
r
u
disminuyeran el número de inecciones en un estudio controlado prospectivo a
s
u
c
de niños con eccema. De igual modo, una pauta para descolonizar con baños c
o
c
lo
con lejía dos veces por semana para intentar prevenir la inección recurrente h
y
p
tampoco logró un descenso estadísticamente significativo. 9 Un baño con t
a
S
clorhexidina (un preparado antibacteriano que se usa en el preoperatorio
como desinectante para la piel) cada día o algunas veces por semana debería
proporcionar actividad tópica anti-SARM durante varias horas después del
baño, pero todavía no existen datos prospectivos que demuestren el beneficio.
También puede usarse una pomada nasal con mupirocina, diseñada para
erradicar la colonización. Todas esas medidas tienen ventajas y desventajas,
y es necesaria su aplicación junto con medidas ambientales (p. ej., lavar las
toallas con recuencia, uso de desinectantes para las manos o no compartir
las prendas de vestir). Pueden encontrarse consejos útiles en el sitio web de los
. Centers or Disease Control and Prevention en www.cdc.gov/mrsa (acceso:
tio
l
e 13 de septiembre de 2016).
d
n
u
s Se están investigando algunas vacunas, pero no es probable que estén
e
ó
i
n disponibles hasta dentro de varios años.
c
a
iz
r
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u
a
in
s
r
ia
p
o
c
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o
F
r.
ie
v
e
ls
E
©
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 27

5. Tratamiento antimicrobiano de los recién nacidos

NOTAS
• Cada vez hay más datos
datos recogidos
recogidos prospectivamente en recién nacidos,
gracias en gran parte a la legislación federal (incluida la Safety and Innovation
Act de 2012 de la Food and Drug Administration [FDA] estadounidense,
que obliga a realizar estudios en recién nacidos). Cuando los datos no son
los adecuados, las dosis propuestas se basan en la ecacia, la seguridad y los
datos farmacológicos obtenidos en niños mayores o adultos. Es posible que
estos datos no tengan en cuenta el efecto de los cambios que se producen
durante el desarrollo (efecto de ontogenia) en el metabolismo de los
5
fármacos, que tienen lugar en la primera infancia y entre prematuros y
recién nacidos a término.1 Estos valores son muy variables, en particular s
o
d
en el recién nacido prematuro inestable. El tratamiento oral durante la i
c
a
n
convalecencia de las infecciones neonatales no se ha estudiado con detalle, n
é
i
pero puede utilizarse con precaución en infecciones que no pongan en c
e
r
s
peligro la vida del paciente en familias que cumplan las instrucciones de o
l
e
tratamiento y dispongan de un acceso rápido a la atención médica.2 d
o
n
a
i
• La dosis recomendada de los antibióticos
antibióticos y los interva
intervalos
los de administración b
o
r
c
i

• se recogen en las tablas incluidas al nal de este capítulo. m

ti
Acontecimiento adverso: los recién nacidos no deben recibir ceriaxona n
a
o
t
por vía intravenosa (i.v.) a la vez que reciben por vía i.v. productos que n
ei
contienen calcio, incluida la nutrición parenteral, ya sea por la misma vía de m
a
t
infusión o por otra diferente, ya que se han producido reacciones mortales a
r
T
con precipitados de ceriaxona-calcio en pulmones y riñones de recién
nacidos. No hay datos sobre las interacciones entre medicamentos i.v. con
ceriaxona y productos orales que contengan calcio o entre la ceriaxona
intramuscular o i.v. y productos orales con calcio. La información actualizada
puede consultarse en el sitio web de la FDA. 3 Es preferible usar cefotaxima en
lugar de ceriaxona en los recién nacidos. 4
• Abreviaturas: ABC, área bajo la curva; ABLC, complejo lipídico
de anfotericina; ABR, respuesta
respuesta auditiva del tronco del encéfalo;
encéfa lo;
ALT, alanina transaminasa; AmB, anfotericina B; AmB-D, AmB desoxicolato;
amox./clav.,., amoxicilina/clavulanato;
amox./clav amoxicilina/clavul anato; AST,
AST, aspartato
aspart ato transaminasa;
t ransaminasa; bid, dos
veces al día; BLEA, β-lactamasa de espectro ampliado; CDC, Centers for
Disease Control and Prevention; CIM, concentración inhibidora mínima;
CMV, citomegalovirus; CUGM, cistouretrograma miccional; div., dividido;
ECMO, oxigenación con membrana extracorpórea; ECN, enterocolitis
necrosante; eco, ecocardiograma; EG, edad gestacional; EGB, estreptococos
del grupo B; EI, enfermedades infecciosas; EPC, enfermedad pulmonar
crónica; FDA, Food and DrugD rug Administration estadounidense;
e stadounidense; G-CSF
G-CSF,, factor
estimulante de colonias de granulocitos; IGT, inmunoglobulina tetánica;
IIA, infección intraabdominal;
intraabdominal ; i.m., intramuscular;
intramuscular ; i.v.,
i.v., intravenoso;
IVIG, inmunoglobulina por vía intravenosa; IVU, infección de las vías urinarias;
L-AmB, AmB liposómica;
lipos ómica; LCR, líquido cefalorraquíde
cefalorraquídeo; o; NVp,
NVp, nevirapina;

© 2018. Elsevier España, S.L.U.

S.L.U. Reservados todos los derechos
 28 — Capítulo 5. Tratamiento antimicrobiano de los recién nacidos

OMA, otitis media aguda; PCR, reacción en cadena de la polimerasa;

pip./tazo., piperacil
piperacilina/tazob
ina/tazobactam;
actam; p.o., vía oral; RCIU,
RCIU, restricción del
crecimiento intrauterino; SARM, Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina; SASM, S. aureus sensible a la meticilina; SNC, sistema nervioso
central; spp., especies; TC, tomografía computarizada; 3TC, lamivudina;
ticar./clav.,., ticarcilina/clavulanato; tid,
ticar./clav t id, tres veces al día;
dí a;
TMP/SMX, trimetoprim/sulfametoxazol; UCIN, unidad de cuidados
intensivos neonatales;
neonatal es; UCSF,
UCSF, University
University of California, San Francisco;
VDRL, Venereal Disease
D isease Research Laboratories;
L aboratories; VHS, virus del herpes simple;
VIH, virus de la inmunodeciencia humana; VRS, virus respiratorio
sincitial; ZDV, zidovudina.
5

s
o
d
i
c
a
n
n
é
i
c
e
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s
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o
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ia
b
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ic
im
t
n
a
o
t
n
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m
a
t
a
r
T
 Terapia (grado de evidencia)
Enfermedad Véanse las tablas 5B-D para las dosis en recién nacidos Observaciones
- Ot
Otro
ross gra
gram
mne
neggat
ativ
ivoos Coliliri
rioo o po
poma
mada
da of
oftá
tálm
lmiica con am
amin
inog
oglu
luccós
ósiido La duración del tratamiento depende de la evolución clínica y puede ser de tan solo 5 días si se
o polimixina B si es leve (AII) resuelve clínicament
clínicamentee
Tratamiento sistémico si es moderada o grave que
no responde al tratamiento tópico (AIII)
Gripe, virus A y B56-59 Pretérmino, < 38 semanas de edad posmenstrual: No se recomienda usar la quimioprofilaxis con oseltamivir en lactantes < 3 meses, a menos que se
1 mg/kg/dosis p.o. bid considere que la situación es crítica, debido a los escasos datos de seguridad y eficacia en este
Pretérmino,, 38-40 semanas de edad posmenstrual:
Pretérmino grupo de edad
1,5 mg/kg/dosis p.o. bid Se han completado estudios con zanamivir parenteral en niños.61 No obstante, esta formulación
Pretérmino, > 40 semanas de edad posmenstrual: del fármaco aún no ha sido aprobada en EE. UU.
3 mg/kg/dosis p.o. bid 57
A término, entre el parto y los 8 meses de vida:
3 mg/kg/dosis p.o. bid 57,60
Infección digestiva
N
- ECN o peritonitis Ampicilina i.v. Y gentamicina i.m. o i.v. durante ≥ 10 días Drenaje quirúrgico (AII) lse
o
secundaria a la rotura (AII) Tratamiento antibiótico definitivo basado en los resultados del cultivo (aerobios, anaerobios y hongos); n
intestinal40-45 meropenem o cefepima si se aíslan bacilos gramnegativos resistentes a la ceftacidima. Vancomicina T .
Alternativas: pip./tazo. Y gentamicina (AII); Ceftacidima/ e
cefotaxima Y gentamicina
gentamicina ± metronidazo
metronidazoll (BIII); en lugar de ampicilina si hay SARM prevalentes. La colonización por Bacteroides puede ocurrir incluso en ra
p
O meropenem (BI) la primera semana de vida (AIII)45 ia
AÑADA fluconazol si se conoce la colonización La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica y del riesgo
r iesgo de absceso intraabdominal a
n
gastrointestinal
gastrointest inal con Candida (BIII) persistente (AIII) imt
Los probióticos
probióticos pueden prevenir la ECN en recién nacidos < 1.500 g, pero se desconoce ic
la sustancia, la dosis y la seguridad42,45 ro
b
ia
- Salmonella46 Ampicilina i.m. o i.v. (si es sensible) O cefotaxima i.m. o i.v. Vigilancia
Vigilancia de las complicacion
complicaciones
es focales (p. ej., meningitis o artritis) (AIII) n
durante 7-10 días (AII) a
e
n
p
e
d
ia
t
 ría
—
3
1

Tratamiento antimicrobiano de los recién nacidos 5


Enfermedad
- Estreptococ
Estreptococos
os
del grupo B85,86
- Ureaplasma spp.
(urealyticum o parvum)87
Infecciones de las vías
urinarias102
- Bacterias coliformes
(p. ej., E. coli, Klebsiella,
Enterobacter,, Serratia)
Enterobacter
Terapia (grado de evidencia)
Véanse las tablas 5B-D para las dosis en recién nacidos Observaciones
Penicilina
Penicilina G i.v.
i.v. O ampicilina i.v. o i.m. durante
durante 10 días (AIII) Para infecciones
infecciones graves, AÑADA gentamicina por sinergia
sinergia hasta la mejoría clínica
clínica
No hay datos prospectivos aleatorizados
aleatorizados sobre la eficacia de un ciclo de tratamiento de 7 días
Azitromicina p.o. o i.v. durante 5 días o claritromicina p.o. La función patógena de Ureaplasma no está bien definida y no se recomienda profilaxis para EPC
durante 10 días (BIII) Muchas Ureaplasma spp. son resistentes a la eritromicina
Asociación de eritromicina y estenosis pilórica en lactantes
lac tantes pequeños
Tratamiento empírico inicial con ampicilina Y gentamicina; Investigue la enfermedad renal y las anomalías de vías urinarias: la CUGM está indicada
O ampicilina Y cefotaxima pendientes del cultivo si la ecografía renal es anómala o después de la primera IVU
y antibiograma durante 7-10 días Tratamiento p.o. aceptable cuando el recién nacido está asintomático y el cultivo es estéril.
No hay profilaxis para el reflujo de grado 1-3 103
En recién nacidos con reflujo, la profilaxis reduce las recurrencias, pero aumenta la probabilida
probabilidadd
de recurrencias debidas a microorganismo
microorganismoss resistentes. La profilaxis no afecta a la cicatrizació
cicatrizaciónn
renal98
N
Cefotaxima i.v. o i.m. O, en ausencia de absceso renal Se usa ampicilina para microorganismos
microorganismos sensibles e
o perinéfrico, gentamicina i.v.
i.v. o i.m. durante 7-10 días ls
o
(AII) n
T.
e
- Enterococcus Ampicilina i.v.
i.v. o i.m. durante 7 días para la cistitis, Aminoglucósidos necesarios con ampicilina o vancomicina por su actividad bactericida sinérgica
Aminoglucósidos ra
puede necesitar 10-14 días para la pielonefritis, añada (siempre que los microorganismos sean sensibles a un aminoglucósido) p
ia
gentamicina hasta que los cultivos sean estériles (AIII); a
para la resistencia a ampicilina, use vancomicina, añada n
im t
gentamicina hasta que los cultivos sean estériles
ic
ro
- P. aeruginosa Ceftacidima i.v. o i.m. O, en ausencia de absceso renal o El meropenem y la cefepima son alternativas b
perinéfrico, tobramicina i.v. o i.m. durante 7-10 días (AIII) ia
n
a
e
n
p
e
iad
rít
a
—
3
7

Tratamiento antimicrobiano de los recién nacidos 5

 Terapia (grado de evidencia)
Enfermedad Véanse las tablas 5B-D para las dosis en recién nacidos Observaciones
- Enfermedad demostrada o Penicilina G acuosa, 50.000 U/kg/dosis cada 12 h (1-7 días
Penicilina Evaluación para determinar el tipo y la duración del tratamiento: análisis del LCR (VDRL, recuento
muy probable: 1) anomalías de vida), cada 8 h (> 7 días) i.v. O penicilina G procaína celular y proteínas), hemograma y recuento de plaquetas. Otras pruebas según esté clínicamente
en la exploración física; 50.000 U/kg i.m. cada 24 h durante 10 días (AII) indicado: radiografías de huesos largos, radiografía de tórax, pruebas hepáticas, ecografía
ecografía
2) título en la serología craneal, exploración oftalmológica
oftalmológica y pruebas de audición (ABR)
cuantitativa distinto de Si se pierde > 1 día de tratamiento, se reinicia todo el ciclo
treponema 4 veces mayor
que el título de la madre,
o 3) prueba de anticuerpos
en campo oscuro o
fluorescentes positiva en
líquidos corporales
- Exploración física normal, Anomalías en la evaluación o no se realiza por completo: Evaluación: análisis del LCR, hemograma con plaquetas y radiografías de huesos largos
título de serología sérica penicilina G acuosa, 50.000 U/kg/dosis cada 12 h Si se pierde > 1 día de tratamiento, se reinicia todo el ciclo
cuantitativa distinta de (1-7 días de vida), cada 8 h (> 7 días) i.v. O penicilina G Un seguimiento fiable es importante si solo se administra 1 dosis única de penicilina benzatina N
treponema ≤ título materno, procaína, 50.000 U/kg i.m. cada 24 h durante 10 días e
ls
y el tratamiento de la madre (AII) o
n
T .
fue: 1) ninguno, inadecuado Evaluación normal: penicilina G acuosa, 50.000 U/kg/dosis e
o no está documentado; cada 12 h (1-7 días de vida), cada 8 h (> 7 días) i.v. O ra
2) eritromicina, azitromicina penicilina G procaína 50.000 U/kg i.m. cada 24 h durante p
ia
u otra pauta distinta de 10 días; O penicilina G benzatínica 50.000 U/kg/dosis a
penicilina, o 3) < 4 semanas i.m. en 1 dosis única (AIII) n
im t
antes del parto ic
ro
- Exploración física normal, Penicilina G benzatínica 50.000
Penicilina 50.000 U/kg/dosis i.m. en 1 dosis No se necesita evaluación b
título de la serología sérica única (AIII) Algunos expertos no dan tratamiento,
tratamiento, pero realizarán un seguimiento serológico
serológico estricto ia
n
cuantitativa no treponema a
e
≤ títulos maternos, madre n
tratada adecuadamente p
e
durante el embarazo y d
ia
> 4 semanas antes del parto; rít
sin signos de reinfección a
—
4
ni recidiva en la madre 5

Tratamiento antimicrobiano de los recién nacidos 5

Tratamiento antimicrobiano de los recién nacidos

4
 6
A. TRATAMIENTO RECOMENDADO PARA AFECCIONES SELECCIONADAS DEL RECIÉN NACIDO (cont.) —
Terapia (grado de evidencia) C
a
Enfermedad Véanse las tablas 5B-D para las dosis en recién nacidos Observaciones p
ít
u
lo
- Exploración física normal, Ningún tratamiento No se necesita evaluación
5
título de la serología sérica Algunos expertos tratarían con penicilina G benzatínica 50.000 U/kg en una sola inyección i.m., T .
cuantitativa no treponema en particular si el seguimiento es complicado ra
ta
≤ títulos maternos, madre m
tratada adecuadamente ie
n
antes del embarazo to
a
Sífilis congénita Penicilina G cristalina acuosa, 200.000-3
Penicilina 200.000-300.000
00.000 U/kg/día Evaluación para determinar el tipo y la duración del tratamiento: análisis del LCR (VDRL, recuento celular n t
(> 1 mes de edad) 98 i.v. div. cada 4-6 h durante 10 días (AII) y proteínas), hemograma y recuento de plaquetas. Otras pruebas según esté clínicamente indicado: im
radiografías de huesos largos, radiografía de tórax, pruebas hepáticas, estudios de imagen neurológicos, ic
ro
exploración oftalmológica y evaluación de la audición. Si no hay manifestaciones clínicas de la b
enfermedad, el estudio del LCR es normal y la prueba VDRL en LCR no es reactiva, algunos especialistas ia
n
tratarían hasta con 3 dosis semanales de penicilina G benzatínica 50.000 U/kg i.m. o
d
Algunos expertos proporcionarían 1 dosis única de penicilina G benzatínica 50.000 U/kg i.m. e
lo
después de 10 días de tratamiento parenteral,
parenteral, pero el valor de este tratamiento adicional no está s
bien documentado re
icé
Tétanos del recién Metronidazol i.v. o p.o. (alternativa: penicilina G i.v.) Es fundamental la limpieza y desbridamiento de la herida; IVIG (200-400 mg/kg) es una alternativa n
nacido99 durante 10-14 días (AIII) si no se dispone de IGT; la antitoxina
antitoxina equina frente al tétanos no está disponible en EE. UU., pero n
a
IGT humana, 3.000-6.000 U i.m. en 1 dosis (AIII) es alternativa a la IGT icd
o
Toxoplasmosis Sulfadiacina 100 mg/kg/día p.o. div. cada 12 h Y Corticoesteroides (1 mg/kg/día div. cada 12 h) si hay coriorretinitis activa o proteínas
Corticoesteroides s
congénita100,101 pirimetamina 2 mg/kg/día p.o. durante 2 días (dosis en LCR > 1 g/dl (AIII)
de carga), después 1 mg/kg p.o. cada 24 h durante Comience con sulfamidas después de que se resuelva la ictericia neonatal
2-6 meses, después 3 veces/semana (L-X-V) hasta 1 año (AII) El tratamiento solo es eficaz frente a trofozoítos activos, no quistes
Ácido folínico (folinato) 10 mg 3 veces/semana (AII)

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B. POSOLOGÍA
POSO LOGÍA DE LOS ANTIMICRO
ANTI MICROBIANO
BIANOSS EN RECIÉ
RECIÉNN NACIDOS.
NACI DOS. Autor principa
principal:l: Jason Saubera
Sauberan,
n, con la colabor
colaboración
ación de los
los editores
editores
y de John van den Anker
Dosis (mg/kg/día) e intervalos de administración
Edad cronológica ≤ 28 días
Peso corporal ≤ 22..000 g Peso corporal > 2.000 g
Antibiótico Vía 0-7 días de edad 8-28 días de edad 0-7 días de edad 8-28 días de edad Edad cronológica
29-60 días
NOTA: Esta tabla contiene recomendaciones
recomendaciones empíricas para cada uno de los fármacos incluidos. Véase
Véase la tabla 5A («Tratamiento
(«Tratamiento recomendado
recomendado para afecciones seleccionadas del recién
nacido») para más detalles sobre la dosis para determinados patógenos en tejidos específicos y para más información sobre la dosis de fármacos antigripales
antigripales y antivirales
Aciclovir i.v. 40 div. cada 12 h 60 div. cada 8 h 60 div. cada 8 h 60 div. cada 8 h 60 div. cada 8 h
p.o. – 900/m /día div. cada 8 h
2
– 900/m /día div. cada 8 h
2
900/m2/día div. cada 8 h
Solo debe usarse aciclovir parenteral para el tratamiento de la enfermedad neonatal aguda por el VHS. Tratamiento
Tratamiento de supresión p.o. durante 6 meses después de completar el tratamiento N
neonatal inicial del VHS. Véase
Véase el texto de la tabla 5A, «Infección por herpes simple» e
ls
o
Amoxicilina-clavulanato
Amoxicilina-clavulanatoa p.o. – – 30 div. cada 12 h 30 div. cada 12 h 30 div. cada 12 h n
T .
Anfotericinaa B
Anfotericin e
ra
- desoxicolato i.v. 1 cada 24 h 1 cada 24 h 1 cada 24 h 1 cada 24 h 1 cada 24 h p
ia
- complejo lipídico i.v. 5 cada 24 h 5 cada 24 h 5 cada 24 h 5 cada 24 h 5 cada 24 h a
n
im t
- liposómica i.v. 5 cada 24 h 5 cada 24 h 5 cada 24 h 5 cada 24 h 5 cada 24 h
ic
Ampicilina b
i.v. o i.m. 100 div. cada 12 h 150 div. cada 12 h 150 div. cada 8 h 150 div. cada 8 h 200 div. cada 6 h ro
b
ia
Anidulafungina c
i.v. 1,5 cada 24 h 1,5 cada 24 h 1,5 cada 24 h 1,5 cada 24 h 1,5 cada 24 h n
a
Azitromicina d
p.o. 10 cada 24 h 10 cada 24 h 10 cada 24 h 10 cada 24 h 10 cada 24 h e
n
p
i.v. 10 cada 24 h 10 cada 24 h 10 cada 24 h 10 cada 24 h 10 cada 24 h e
d
ia
Aztreonam i.v. o i.m. 60 div. cada 12 h 90 div. cada 8 he 90 div. cada 8 h 120 div. cada 6 h 120 div. cada 6 h rít
a
Caspofungina f
i.v. 25/m ccaada 24 h
2
25/m ccaada 24 h
2
25/m ccaada 24 h
2
25/m ccaada 24 h
2
25/m2 cada 24 h —
Cefazolina i.v. o i.m. 50 div. cada 12 h 75 div. cada 8 he 50 div. cada 12 h 75 div. cada 8 h 75 div. cada 8 h 4
7

Tratamiento antimicrobiano de los recién nacidos 5

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C. AMINOGLUCÓSIDOS
Dosis empírica (mg/kg/dosis) según edad gestacional y posnatal
< 30 semanas 30-34 semanas ≥ 35 semanas
Medicamento Vía 0-14 días > 14 días 0-10 días > 10 díasa 0-7 días > 7 díasa
Amikacinab
i.v., i.m. 15 cada 48 h 15 cada 24 h 15 cada 24 h 15 cada 24 h 15 cada 24 h 17,5 cada 24 h
Gentamicina c
i.v., i.m. 5 cada 48 h 5 cada 36 h 4,5 cada 36 h 5 cada 36 h 4 cada 24 h 5 cada 24 h
Tobramicina c
i.v., i.m. 5 cada 48 h 5 cada 36 h 4,5 cada 36 h 5 cada 36 h 4 cada 24 h 5 cada 24 h
a
Si es > 60 días de edad, véase el capítulo 11.
b
Concentraciones séricas deseadas: 20-35 mg/l × 10 veces la CIM (máxima), < 7 mg/l (mínima).
c
Concentraciones séricas deseadas: 6-12 mg/l × 10 veces la CIM (máxima), < 2 mg/l (mínima).

D. VANCOMIC
VANCOMICINA
INAa,b,c N
leso
Dosis empírica (mg/kg/dosis) según edad gestacional y creatinina sérica (comience con dosis de carga de 20 mg/kg) n
T .
≤ 28 semanas > 28 semanas
e
ra
Creatinina sérica D os i s Frecuencia Creatinina sérica Dosis Frecuencia p
ia
< 0,5 15 Cada 12 h < 0,7 15 Cada 12 h a
n
0,5-0,7 20 Cada 24 h 0,7-0,9 20 Cada 24 h im t
ic
0,8-1 15 Cada 24 h 1-1,2 15 Cada 24 h ro
b
1,1-1,4 10 Cada 24 h 1,3-1,6 10 Cada 24 h ia
n
> 1,4 15 Cada 48 h > 1,6 15 Cada 48 h a
e
a n
 Las concentraciones séricas de creatinina normalmente fluctúan y están influidas en parte por la creatinina materna transplacentaria en la primera semana de edad. Hay que tener cautela con la estrategia p
e
de administración basada en la creatinina, y se recomienda obtener mediciones frecuentes de la función renal y de las concentraciones séricas de vancomicina en recién nacidos ≤ 7 días de edad. d
b
Concentraciones séricas deseadas; para las infecciones invasivas por SARM se recomienda una pauta con ABC 24 h:CIM de 400 mg·h/l según los estudios en adultos. El ABC se calcula mejor a partir ia
ríta
de dos concentraciones (es decir, máxima y mínima) y no
n o solo con la medición de la concentración sérica mínima. En las situaciones en las cuales
c uales no es posible calcular el ABC,
AB C, es muy probable —
(> 90%) que una concentración mínima de 10-12 mg/l permita alcanzar el objetivo de ABC en recién nacidos cuando la CIM es de 1 mg/l. En caso de estafilococos coagulasa negativos y enterococos,
es probable que las concentraciones mínimas de 5-10 mg/l sean eficaces. 5
c
1
Si es > 60 días de edad, véase el capítulo 11.
Tratamiento antimicrobiano de los recién nacidos 5

52 — Capítulo 5. Tratamiento antimicrobiano de los recién nacidos

E. Uso de antimicrobianos durante el embarazo o la lactancia

El uso de antimicrobianos durante el embarazo debe estar ponderado por el riesgo
de toxicidad fetal, incluidas las anomalías anatómicas. Varios factores determinan
el grado de transferencia de los antibióticos a través de la placenta: solubilidad
lipídica, grado de ionización, peso molecular, unión a proteínas, maduración de la
placenta y ujo sanguíneo placentario y fetal. La FDA proporciona
proporciona cinco categorías
para indicar el nivel de riesgo del feto: 1) categoría A: el daño fetal parece ser muy
poco probable, ya que los estudios controlados no han demostrado el riesgo para
el feto; 2) categoría B: los estudios de reproducción en animales no han demostrado
un riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en mujeres gestantes, o los
estudios en animales han demostrado un acontecimiento adverso que no se ha
5
conrmado en estudios en seres humanos (penicilina, amoxicilina, ampicilina,
s cefalexina/cefazolina, azitromicina, clindamicina, vancomicina, zanamivir);
o
d
i
c 3) categoría C: los estudios en en animales han demostrado un acontecimiento adverso adverso
a
n
n en el feto, pero no hay estudios en mujeres. El posible benecio del fármaco puede
ié
c
r ju
e justi
stica
carr el
el posi
posible
ble rie
riesgo
sgo par
paraa el
el feto
feto (cl
(clor
oran
anfen
fenico
icol,l, ci
cipr
pro
oox
oxaci
acino
no,, gen
gentam
tamici
icina,
na,
s
lo levooxacino, oseltamivir, rifampicina); 4) categoría D: existen datos de riesgo
e
d
o fetal humano, pero los benecios pueden superar dicho riesgo (doxiciclina),
n
ia y 5) categoría X: el fármaco está contraindicado porque los estudios en animales o en
b
ro
ic seres humanos han demostrado anomalías fetales o riesgo fetal (ribavirina). Para
im
t los fármacos aprobados después del 30 de junio de 2015 se exige que cumplan
n
a
t con el nuevo formato de riesgo para el embarazo en la cha técnica. Véase www.
o
n
ie federalregister.gov/a/2014-28241 (acceso: 15 de septiembr
septiembree de 2016).
m
a
t
a
r
T
Las concentraciones séricas fetales del antibiótico (o en la sangre del cordón)
después de la administración materna no se han estudiado sistemáticamente.104
Los siguientes fármacos de uso habitual parecen alcanzar concentraciones fetales
que son iguales o solo ligeramente menores que las encontradas en la madre:
penicilina G, amoxicilina,
amoxicilina, ampicilina, sulfonamidas, trimetoprim y tetraciclinas,
oseltamivir..105 Las concentraciones del aminoglucósido en el suero fetal
así como oseltamivir
son entre un 20 y un 50% las encontradas en el suero materno. Las cefalosporinas,
los fármacos carbapenémicos, la nafcilina, la oxacilina, la clindamicina y
la vancomicina106 penetran mal (10-30%), y las concentraciones fetales de
eritromicina y azitromicina son menores del 10% de las encontradas en la madre.
Puede consultarse información actualizada vigente sobre la seguridad de los
antimicrobianos y otros fármacos en la leche materna en el sitio web LactMed
de la National Library of Medicine (http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/
(http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/
lactmed.htm;; acceso: 15 de septiembre de 2016).107
lactmed.htm
En general, la exposición neonatal a los antimicrobianos en la leche materna
es mínima o insignicante. Los aminoglucósidos, los β-lactámicos, el
ciprooxacino, la clindamicina, los macrólidos, el uconazol y los fármacos
usados en la tuberculosis se consideran seguros para que la madre los tome
durante la lactancia.108 El efecto secundario neonatal más frecuente de los
antimicrobianos maternos descrito durante la lactancia es el aumento de la
emisión de heces. Los médicos deben recomendar a las madres que avisen a su
pediatra si ocurren cambios en la emisión de heces. El tratamiento de la madre
con antibióticos que contienen sulfamidas debe abordarse con cautela en el
lactante alimentado con el pecho que tenga ictericia o esté enfermo.

Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 53

6. Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos

NOTAS
• Este capítulo se debe considerar
considerar una orientación aproximada
aproximada para un
paciente típico. Las recomendaciones posológicas son para pacientes con
hidratación, función renal y función hepática relativamente normales. Como
la dosis requerida se basa en la exposición del antibiótico al patógeno en el
lugar de infección, pueden ser necesarias dosis más altas si el antibiótico no
penetra bien en el tejido infectado (p. ej., meningitis) o si el niño elimina el
antibiótico del organismo con mayor rapidez que el promedio. Asimismo, se
pueden requerir dosis más altas si el niño está inmunodeprimido y el sistema
inmunitario no puede ayudar a erradicar la infección.
• La duración del tratamiento debe ser individualizada. Las recomendadas se
basan en la literatura médica, la práctica habitual y la experiencia general. 6
En muy pocas enfermedades infecciosas se han llevado a cabo evaluaciones
s
o
críticas de la duración del tratamiento. Por lo general, se debe indicar un ci
níl
tratamiento más prolongado: 1) para tejidos en los que las concentraciones c
s
e
de antibióticos pueden ser relativamente bajas (p. ej., absceso no drenado, m
o
r
infección del sistema nervioso central [SNC]); 2) para tejidos en los que la n
d
s í
reparación tras el daño mediado por la infección es lenta (p. ej., hueso); s
o l
3) cuando los organismos son menos sensibles; 4) cuando una recidiva de la n
ú
g
e
infección es inaceptable (p. ej., infecciones del SNC), o 5) cuando el huésped s
o
n
está inmunodeprimido de alguna manera. Una evaluación después del a i
b
tratamiento garantizará que su selección del antibiótico, la dosis y la duración o
r
c i
del tratamiento fueron adecuadas. m
ti
n
a
• En este capítulo, las enfermedades están dispuestas por sistemas corporales. o
t
n
Por favor, consulte el índice para la enumeración alfabética de enfermedades, e i
m
y los capítulos 7 a 10 para la enumeración de patógenos y microorganismos a
t
a
r
T
infrecuentes no incluidos en este capítulo.
• En el capítulo 4 se presenta una descripci
descripción
ón más detallada del tratamiento de
las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
• El tratamiento de las infecciones sistémicas por Pseudomonas aeruginosa
está evolucionando de ceacidima más tobramicina intravenosa (i.v.)
a monoterapia i.v. con cefepima, debido a su relativa estabilidad ante
β-lactamasas en comparación con la ceacidima. El tratamiento p.o. con
ciprooxacino ha reemplazado al tratamiento i.v. en niños por lo demás
normales que cumplen con la medicación y pueden recibir tratamiento p.o.,
en particular para el tratamiento «descendente» de las infecciones invasoras.
Abreviaturas: AAPAAP,, American Academy of Pediatrics; ADH, hormona
antidiurética;; AFB, bacilos acidorresistentes; AHA, American Heart
antidiurética
Association; ALT,
ALT, alanina transaminas
transaminasa; a; AmB, anfotericina B;
amox./clav., amoxicilina/clavulanato;
amox./clav., amoxicilina/cl avulanato; AST,
AST, aspartato
aspart ato transaminasa;
t ransaminasa;
AUC:CIM, área bajo la curva de concentración sérica frente
a tiempo:concentración inhibitoria mínima; bid, dos veces al día;
 BLEE, β-lactamasa de espectro extendido; CDC, Centers for Disease

© 2018. Elsevier España, S.L.U.

S.L.U. Reservados todos los derechos

54 — Capítulo 6. Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos

Control and Prevention; CMV, citomegalovirus; CRP, proteína C reactiva; div.,

divididos; EAG, enfermedad por arañazo de gato; ESD, eritrosedimentación;
ETEC, Escherichia coli productora de enterotoxina; FDA, Food and Drug
Administration estadounidense; FRA, ebre reumática aguda;
GAPP-2, generador de aerosol de partículas pequeñas 2; HACEK, Haemophilus
aphrophilus, Aggregatibacter (en el pasado llamado Acti
Actinobacillus))
nobacillus
actinomycetemcomitans,
actinomycetemcomit ans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella
spp.; i.m., intramuscular; i.v., intravenoso; IDSA, Infectious Diseases Society
of America;
Amer ica; IGIV
IGIV,, inmunoglobulina intravenosa; IGT IGT,, inmunoglobulina
antitetánica; INH, isoniacida; ITS, infección de transmisión sexual;
IU,, infección urinaria;
IU ur inaria; IyD, incisión y drenaje;
d renaje; KPC, Klebsiella pneumoniae
carbapenemasa; L-AmB, anfotericina B liposómica; LRC líquido
cefalorraquídeo; LSN, límite superior de la normalidad; NIH, National
Institutes of Health; o., oálmico; OMA, otitis media aguda; p.o., oral;
6
PCR, reacción en cadena de la polimerasa; PCV13, vacuna antineumocócica
s conjugada 13-valente; pen-R, resistente a la penicilina; pen-S, sensible a la
o
ic
íln penicilina; PFH, prueba de función hepática; PIDS, Pediatric Infectious
c
s
e Diseases Society; pip./tazo., piperacilina/tazobactam; PL, punción lumbar;
m
o
r PPD, derivado proteico puricado; PZA, piracinamida; qid, cuatro veces al
d
n
día; RIVUR, Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reux;
ís
s
lo
RMF,, resistente a múltiples fármacos;
RMF f ármacos; SARM, S. aureus resistente a la meticilina;
n
ú
SARM-EH, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina extrahospitalario;
g
e
s
o
SASM, S. aureus sensible a la meticilina; SERM, Staphylococcus epidermidis
n
ia
bresistente a la meticilina; SESM, S. epidermidis sensible a la meticilina;
o
r
ic
SNC, sistema nervioso central; spp., especies; STEC, Escherichia coli productora
im
t
de toxina Shiga; SUH, síndrome urémico hemolítico;
n
a hemolítico ; TAD,
TAD, toxina antidiérica;
antidiéric a;
o
t
TB, tuberculosis; TC, tomografía computarizada; Td, vacuna antitetánica
n antitetánic a y
ie
antidiérica; Tdap, vacuna antitetánica, antidiérica y antitosferínica acelular;
m
a
t
T
TDO, tratamiento directamente observado;
a
r obs ervado; ticar./clav
ticar./clav.,., ticarcilina/clavulanato;
tid, tres veces al día;
dí a; TMP/SMX, trimetoprim/sulfametoxazol;
trimetoprim/sulf ametoxazol; VDRL, Venereal
Disease Research Laboratories; VEB, virus de Epstein-Barr; VHS, virus del
herpes simple; VIH, virus de la inmunodeciencia humana; VRS, virus
respiratorio sincitial.
 6

Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
5
6
A. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS (cont.) —
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
p
Adenitis tuberculosa13,14 INH 10-15 mg/kg/día (máx. 300 mg) p.o., i.v. 1 vez/día durante Por lo general, no está indicada la
l a escisión quirúrgica, ít
u
(M. tuberculosis y M. bovis) 6 meses Y rifampicina 10-20 mg/kg/día (máx. 600 mg) p.o., i.v. porque los microorganismos son tratables lo 6
1 vez/día durante 6 meses Y PZA 20-40 mg/kg/día p.o. 1 vez/día La adenitis causada por Mycobacterium bovis T .
durante los primeros 2 meses de tratamiento (BI); si se sospecha (ingestión de productos lácteos no pasteurizados) es ra
ta
resistencia a múltiples fármacos, añada etambutol 20 mg/kg/ uniformemente resistente a la PZA. Trate
Trate de 9 a m
día p.o. 1 vez/día 12 meses con INH y rifampicina si es sensible (BII) ie
No hay ninguna contraindicación para la aspiración con n
to
aguja fina del ganglio con fines diagnósticos a
n
im t
Angina de Ludwig29 Penicilina G 200.000-250.000 U/kg/día i.v. div. cada 6 h Alternativas: meropenem, imipenem, ticar./clav.,
ticar./clav.,
Y clindamicina 40 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h (CIII) pip./tazo.. si también se sospechan bacilos aerobios
pip./tazo ic
ro
gramnegativos (CIII); alto riesgo de obstrucción b
de las vías respiratorias por edema inflamatorio ia
n
o
Carbunco cutáneo15 Tratamiento provisional: ciprofloxacino 20-30 mg/kg/día p.o.
Tratamiento Si es sensible, amoxicilina o clindamicina (BIII). se
div. bid O doxiciclina 4 mg/kg/día (máx. 200 mg) p.o. div. bid El ciprofloxacino y el levofloxacino están aprobados g
ú
(independientemente de la edad) (AIII) por la FDA para el carbunco inhalatorio (BIII) n
lo s
Celulitis bucal Cefotaxima 100-150 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h O ceftriaxona Descarte meningitis (se pueden necesitar dosis más altas) ín s
(en lactantes y niños en edad preescolar no 50 mg/kg/día (AI) i.v., i.m. cada 24 h; tratamiento parenteral; En caso de alergia a la penicilina, el levofloxacino d
ro
vacunados, H. influenzae de tipo b)26 durante 2-7 días antes de rotar a p.o. (BII) i.v./p.o.
i.v./p.o. cubre los patógenos, pero no se dispone m
de datos clínicos; más seguro que el cloranfenicol e
s
líc
Tratamiento p.o.: amoxicilina si es β-lactamasa
negativo; amox./clav.
amox./clav. o cefalosporina de segunda n
ic
o tercera generación oral si es β-lactamasa positivo o
s
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones
– Gonocócica Ceftriaxona 50 mg/kg cada 24 h i.v., i.m (AIII) AÑADA azitromicina. Curso de tratamiento de 7 días o más
prolongado
– Pseudomonas Cefepima
Cefepima 150
150 mg/kg/dí
mg/kg/díaa i.v.
i.v. div.
div. cada 8 h durante
durante 10-14
10-14 días (AIII)
(AIII) Se prefiere
prefiere cefepim
cefepimaa a ceftacid
ceftacidima
ima para
para Pseudomonas por el
menor riesgo de desarrollo de resistencia al tratamiento;
el meropenem i.v. o el imipenem i.v. son alternativas
(ningún dato clínico). Resultados muy pobres
– Candida Anfotericina intravítrea 5-10 µg/0,1 ml de agua estéril O Las equinocandinas administradas i.v. pueden no alcanzar
voriconazol 100 µg/0,1 ml agua estéril o solución fisiológica Y actividad antifúngica adecuada en el ojo75
fluconazol 12 mg/kg/día i.v. (dosis de ataque de fluconazol de
25 mg/kg i.v. el día 1) (AIII). Utilice L-AmB con flucitosina o sin
ella en caso de aislamientos resistentes al fluconazol (AIII). La
duración del tratamiento es de ≥ 4-6 semanas (AIII)
Orzuelo o chalación Ninguna (no se necesitan antibióticos tópicos) Compresas tibias; IyD cuando es necesario N
e
ls
Retinitis o
n
T .e
– CMV76-78 Ganciclovir 10 mg/kg/día i.v. div. cada 12 h durante 2 semanas El riesgo de neutropenia aumenta con la duración del ra
Véanse infecciones neonatales en el (BIII); de ser necesario, continúe a razón de 5 mg/kg/día cada tratamiento p
ia
capítulo 5 24 h hasta completar 6 semanas en e n total (BIII) El foscarnet i.v. y el cidofovir i.v. son alternativas, pero a
Para niños infectados por el VIH, consulte presentan efectos secundarios considerables n
im t
la página web de los NIH en http:// No se ha evaluado el valganciclovir p.o. en niños infectados
aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/5/- por el VIH con retinitis por CMV
CMV,, pero es una opción ic
ro
pediatric-oi-prevention-and-treatment- principalmente en niños mayores que pesan lo suficiente b
ia
guidelines/0 para recibir la dosis de valganciclovir para adultos (CIII) n
Ganciclovir intravítreo y tratamiento combinado para a
e
huéspedes inmunodeprimidos que no muestran n
p
respuesta e
d
ia
rít
a
—
6
5

6
Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
© Elsevier.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

E. INFECCIONES OROF
OR OFARÍNGEAS
ARÍNGEAS
Diagnóstico clínico Terapia (grado de recomendación) Observaciones
Absceso dental101,102 Clindamicina 30 mg/kg/día p.o., i.v.,
i.v., i.m. div. cada 6-8 h O penicilina Otras opciones son amox./clav. p.o.; amoxicilina p.o.; ampicilina
G 100-200.000 U/kg/día i.v. div. cada 6 h (AIII) Y metronidazol i.v.
Por lo general, es necesario extraer la pieza dental. Puede haber
erosión del absceso hacia compartimentos faciales, sinusales,
cefálicos y cervicales profundos
Celulitis o absceso Clindamicina 30 mg/kg/día p.o., i.v., i.m. div. cada 8 h Y cefotaxima Considere IyD en caso de absceso
periamigdalino 150 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h o ceftriaxona 50 mg/kg/día i.v. Alternativas: meropenem o imipenem; pip./tazo.; amox./clav.
amox./clav.
(estreptococo del grupo A cada 24 h (BIII) para tratamiento p.o. durante la convalecencia (BIII)
con flora oral mixta, incluidos No hay datos útiles sobre los beneficios de los esteroides
anaerobios, SARM-EH)114 N
e
ls
Celulitis o absceso Clindamicina 40 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h Y cefotaxima Considere IyD; posible afectación de las vías respiratorias, o
n
retrofaríngeo,, parafaríngeo
retrofaríngeo 150 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h o ceftriaxona 50 mg/kg/día mediastinitis T .
e
o faríngeo lateral i.v. cada 24 h Alternativas: meropenem o imipenem (BIII); pip./tazo.;
pip./tazo.; ra
(flora mixta aerobia/anaerobia, amox./clav.. para tratamiento p.o. en la convalecencia (BIII)
amox./clav p
ia
ahora incluido SARM-EH)114,120-122 a
n
im t
Difteria103 Eritromicina 40-50 mg/kg/día p.o. div. qid durante 14 días O La TAD,
TAD, un antisuero equino, es experimental y solo se consigue
ic
penicilina G 150.000 U/kg/día i.v. div. cada 6 h; MÁS antitoxina a través del Emergency Operations Center de los CDC en ro
(AIII) 770/488-7100. El protocolo experimental y las dosificaciones b
ia
de la TAD
TAD se presentan en la página web de los CDC en n
a
e
www.cdc.gov/diphteria/downloads/protocol
www.cdc.gov/dipht
protocolo eria/downloads/protocol.pdf
del 26/3/14; .pdfde
acceso: 15 de septiembre (versión
2016) del n
p
e
Epiglotitis Ceftriaxona 50 mg/kg/día i.v., i.m. cada 24 h O cefotaxima Emergencia: establezca la vía respiratoria d
ia
(ariepiglotitis, supraglotitis; 150 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h durante 7-10 días Para S. aureus (causa solo el 5% de las supraglotitis) considere rít
H. influenzae de tipo b en un agregar clindamicina 40 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h a
—
niño no vacunado; rara vez, 6
neumococo, S. aureus)104,105 9

6
Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos

Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
7
0
E. INFECCIONES OROF
OR OFARÍNGEAS
ARÍNGEAS (cont.) —
Diagnóstico clínico Terapia (grado de recomendación) Observaciones C
a
p
ít
Faringitis Amoxicilina 50-75 mg/kg/día p.o.,
p.o., 1, 2 o 3 veces durante 10 días La amoxicilina muestra mejor absorción gastrointestinal que la u
(fundamentalmente, estreptococo O penicilina V 50-75 mg/kg/día p.o. div.
div. bid o tid, O penicilina penicilina V p.o.; la suspensión se tolera mejor. Estas ventajas lo
6
del grupo A)7,115-117 benzatínica 600.000 unidades i.m. para niños < 27 kg, deben ser equilibradas con el mayor espectro de actividad
T
r.a
1,2 millones de U i.m. si > 27 kg, en dosis única (AII) innecesario ta
Para niños alérgicos a la penicilina: eritromicina (estolato a razón Dosificación de amoxicilina 1 vez/día: para niños, 50 mg/kg m
de 20-40 mg/kg/día p.o. div.
div. bid, tid o qid o etilsuccinato a (máx. 1.000-1.200 mg)7 ie
razón de 40 mg/kg/día p.o. div. bid, tid o qid) durante 10 días; Un metaanálisis señala que las cefalosporinas p.o. son n
to
o azitromicina 12 mg/kg 1 vez/día durante 5 días (AII) más eficaces que la penicilina para el tratamiento del a
n
estreptococo118 im t
La clindamicina también es eficaz ic
La FDA aprobó un curso de tratamiento de 5 días para algunas ro
cefalosporinas p.o. (cefdinir, cefpodoxima), con respuesta b
ia
clínica rápida al tratamiento que se puede observar con n
o
otros antibióticos; se prefiere un curso de 10 días para la se
prevención de la FRA, en particular en áreas donde la FRA g
ú
es prevalente. No existen datos sobre la eficacia de un n
tratamiento de 5 días para la prevención de la FRA117,119 lo
s
ín s
Gingivoestomatitis Aciclovir 80 mg/kg/día p.o. div. qid durante 7 días (para una Es probable que el tratamiento temprano sea el e l más eficaz. d
herpética106-108 enfermedad grave, utilice tratamiento i.v. a razón de Inicie el tratamiento en cuanto observe afectación de la ro
30 mg/kg/día div. cada 8 h) (BIII) O en lactantes
lac tantes ≥ 3 meses, ingesta oral m
e
valaciclovir 20 mg/kg por dosis p.o. bid (instrucciones para Se puede necesitar duración extendida del tratamiento en s
preparar una formulación líquida con período de validez de niños inmunodeprimidos líc
n
28 días incluidas en el prospecto) (CIII)108 Esta dosis de aciclovir p.o. es segura y eficaz en la varicela; se ha ic
o
estudiado 75 mg/kg/día div. en 5 dosis iguales para el VHS107 s
En la etiqueta aprobada por la FDA del envase del valaciclovir
se incluyen limitados datos pediátricos de la farmacocinética
del valaciclovir y la preparación de una suspensión
extemporánea
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones
– Klebsiella pneumoniae181,182 Ceftriaxona 50-75 mg/kg/día i.v., i.m. cada 24 h O cefotaxima Para K. pneumoniae que contiene BLEE, las fluoroquinolonas son
150 mg/kg/día i.v., i.m. div. cada 8 h (AIII); para cepas resistentes un tratamiento alternativo
a la ceftriaxona (cepas con BLEE), utilice meropenem Para cepas de K. pneumoniae productoras de carbapenemasa que
60 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h (AIII) u otro carbapenémico son resistentes a meropenem: las alternativas son ceftacidima/
avibactam (aprobado por la FDA para adultos, estudios
pediátricos en progreso), fluoroquinolonas o colistina (BIII)
– Enfermedad de los legionarios Azitr
Azitrom
omic
icin
inaa 10 mg/
mg/kg
kg i.v
i.v.,., p.o
p.o.. cada
cada 24
24 h dura
durant
ntee 5 días
días (AI
(AIIIII)) Altern
Alternat
ativ
ivas
as:: clari
claritr
trom
omic
icin
ina,
a, eri
eritr
trom
omic
icin
ina,
a, cip
cipro
roflo
floxa
xaci
cino
no,,
(Legionella pneumophila) levofloxacino,, doxiciclina
levofloxacino
– Micobacterias no tuberculosas En un huésped normal: azitromicina p.o. o claritromicina p.o. Sensibilidades altamente variables de diferentes especies
(complejo M. avium el más durante 6-12 semanas si es sensible micobacterianas no tuberculosas
frecuente)11,183 Para enfermedad más extensa: un macrólido Y rifampicina Controle si hay inmunodepresión: VIH o deficiencia de receptores
Y etambutol ± amikacina o estreptomicina (AIII) de interferón γ
– Mycobacterium tuberculosis N
e
(V. «T
«Tubercul
uberculosis»)
osis») ls
o
n
– M. pneumoniae151,184 Azitromicina 10 mg/kg en el día 1, seguidos de 5 mg/kg/día A menudo, Mycoplasma causa infección autolimitada y no T .
en los días 2-5, o claritromicina 15 mg/kg/día div. bid requiere tratamiento (AIII). Existen escasos datos prospectivos, ra e
durante 7-14 días o eritromicina 40 mg/kg/día p.o. div. bien controlados, sobre el tratamiento de la neumonía por p
ia
qid durante 14 días micoplasma demostrada específicamente en niños184 a
n
Doxiciclina (pacientes > 7 años) o levofloxacino im t
Recientemente han aparecido cepas resistentes a macrólidos en ic
todo el mundo185 ro
b
ia
n
a
e
n
p
e
d
ia
rít
a
—
7
9

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Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
 6

Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
8
2
F. INFECCIONES DE LAS VÍAS
V ÍAS RESPIRA
RESP IRATORIAS
TORIAS INFERIORES (cont.) —
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
ía p
tu
TB latente14 (viraje
– Infección por TB INH 10-15 mg/kg/día (máx. 300 mg) p.o. en forma diaria durante Obtenga PFH basales. Considere PFH mensuales o según sea
de la intradermorreacción) 9 meses (12 meses en pacientes inmunodeprimidos) (AIII); el necesario por los síntomas. Suspenda INH-rifapentina si AST o lo
6
tratamiento con INH a 20-30 mg/kg 2 veces/semana durante ALT ≥ 5 veces el LSN aun en ausencia de síntomas o ≥ 3 veces T .
9 meses también es eficaz (AIII) el LSN en presencia de síntomas ra
ta
Alternativa192 (BII): en niños ≥ 2 años, TDO 1 vez/semana Para niños ≥ 2-12 años se pueden indicar 12 semanas de INH y m
durante 12 semanas: INH (15 mg/kg por dosis, máx. 900 mg) rifapentina, pero hay menos datos sobre seguridad y eficacia. ie
Y rifapentina: Datos insuficientes para niños < 2 años n
to
10-14 kg: 300 mg Para exposición a cepas INH-R, pero rifampicina-S conocidas, a
n
14,1-25 kg: 450 mg utilice rifampicina 6 meses (AIII) im t
25,1-32 kg: 600 mg ic
32,1-49,9 kg: 750 mg ro
≥ 50 kg: 900 mg (máx.)
b
ia
n
– Niño expuesto < 4 años INH 10-15 mg/kg/día p.o. durante 2-3 meses después de la última Si la PPD continúa negativa a los 2-3 meses y el niño se encuentra o
s
o paciente inmunodeprimido exposición con intradermorreacción o análisis de liberación de bien, considere suspender el tratamiento provisional. La PPD g e
(alto riesgo de diseminación) interferón γ repetidos negativos (AIII) puede no ser fiable en pacientes inmunodeprimidos. No hay ú
n
demasiados datos para valorar la fiabilidad de los análisis lo
de liberación de interferón γ en lactantes muy pequeños o s
ín s
huéspedes inmunodeprimidos, pero es probable que sea d
mucho mejor que la intradermorreacción con PPD ro
m
e
s
líc
n
ic
o
s
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones
– Válvula nativa203,204

– una
Tratamiento
Tratamiento
presuntaprovisional para
endocarditis Ceftriaxona i.v. div.
6 mg/kg/día 100cada
mg/kg
8 hcada
(AII)24 h Y gentamicina i.v., i.m. Labactericida
combinación (ceftriaxona
contra + gentamicina)
la mayoría de las cepas depresenta actividad
Streptococcus
(Streptococcu
Streptococcuss viridans, Para infección grave, más aguda, AÑADA vancomicina viridans, los patógenos más frecuentes en la endocarditis
Staphylococcus aureus, grupo 40-60 mg/kg/día i.v. div.
div. cada 8 h para cubrir S. aureus (AIII) infecciosa. Se recomienda cefepima para adultos,206 pero
HACEK) la resistencia de bacilos entéricos en niños
niño s indica que
la ceftriaxona continúa siendo una elección
ele cción razonable
Puede administrar gentamicina con un régimen de 1 vez/día (CIII)
En caso de alergia a β-lactámicos, utilice vancomicina 45 mg/kg/
día i.v. div. cada 8 h Y gentamicina 6 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h
Endocarditis de válvula nativa con cultivo negativo: trate 4-6 semanas (por favor
favor,, solicite asesoramiento de un infectólogo para un régimen apropiado que se base
en los patógenos probables)203
– Streptococcus viridans: controle el ecocardiograma para valorar resolución de la vegetación (BIII); en caso de alergia a β-lactámicos: vancomicina
Streptococcus N
e
ls
Tota
otalme
lmente
nte sen
sensib
sible
le a la penic
penicili
ilina
na Ceftria
Ceftriaxo
xona
na 50
50 mg/k
mg/kgg i.v
i.v., i.m.
i.m. cad
cadaa 24
24 h dur
durant
antee 4 sem
semana
anass O La AHA recomienda dosis más altas de ceftriaxona
ceftr iaxona similares o
n
T .
penicilina G 200.000 U/kg/día i.v. div. cada 4-6 h durante a las indicadas para cepas no sensibles a la penicilina e
4 semanas (BII); O penicilina G o ceftriaxona Y gentamicina ra
6 mg/kg/día i.m., i.v. div. cada 8 h (AII) durante 14 días para p
ia
adultos (4 semanas para niños según directrices de la AHA, debido a
n
a la ausencia de datos en niños) im t
Relativamente resistente Penicilina G 300.000 U/kg/día i.v. div. cada 4-6 h durante Se utiliza gentamicina durante las primeras 2 semanas de un ic
ro
a la penicilina 4 semanas o ceftriaxona 100 mg/kg i.v. cada 24 h total de 4 semanas de tratamiento para cepas relativamente b
ia
durante 4 semanas; Y gentamicina 6 mg/kg/día i.m., i.v. resistentes n
div. cada 8 h durante las primeras 2 semanas (AIII) Los regímenes que contienen vancomicina deben utilizar un a
e
curso de tratamiento de ≥ 4 semanas, con gentamicina durante n
p
todo el curso e
d
ia
– Enterococcus (dosificación para infecciones de válvulas nativas o protésicas) rít
a
—
8
5

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Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones
– Ba
Baci
cilo
loss enté
entéri
rico
coss gram
gramne
nega
gati
tivo
voss Antibi
Antibiót
ótic
icos
os esp
espec
ecífi
ífico
coss cont
contra
ra el
el pató
patóge
geno
no (en
(en gener
general
al,, Las combinaciones β-lactámico/inhibidor de la β-lactamasa
ceftriaxona más gentamicina); duración de ≥ 6 semanas (AIII) o BLEE serán eficaces, MÁS gentamicina
– Pseudomonas aeruginosa Antibiótico específico para la sensibilidad: cefepima Tanto la cefepima como el meropenem son más activos contra
o meropenem MÁS tobramicina Pseudomonas y es menos probable que permitan la aparición
de patógenos resistentes a la β-lactamasa en comparación con
la ceftacidima
– Válvula/material protésico203,204
– Streptococc
Streptococcus
us viridans Controle el ecocardiograma para valorar la resolución de las
vegetaciones
En caso de alergia a β-lactámicos: vancomicina
Tota
otalme
lmente
nte sen
sensib
sibles
les a la peni
penicil
cilina
ina Ceftriaxo
Ceftriaxona
na 100
100 mg/k
mg/kgg i.v.,
i.v., i.m.
i.m. cada
cada 24 h dura
durante
nte 6 seman
semanas
as La gentamicina es opcional durante las primeras
pr imeras 2 semanas de
O penicilina G 300.000 U/kg/día i.v. div. cada 4-6 h durante un total de 6 semanas de tratamiento en la endocarditis de N
6 semanas (AII); O penicilina G o ceftriaxona Y gentamicina válvula/material protésico e
ls
6 mg/kg/día i.m., i.v. div. cada 8 h durante las primeras o
n
2 semanas del curso de 6 semanas (AII) T .
e
ra
Relativamente resistentes a la Penicilina G 300.000 U/kg/día i.v. div. cada 4-6 h durante Se utiliza gentamicina durante las 6 semanas de tratamiento en p
ia
penicilina 6 semanas o ceftriaxona 100 mg/kg i.v. cada 24 h durante la endocarditis de válvula/material protésico causada por cepas a
6 semanas; Y gentamicina 6 mg/kg/día i.m., i.v. div. cada 8 h relativamente resistentes n t
im
durante 6 semanas (AIII) ic
ro
– Enterococcus (v. dosificación en «Válvula nativa»). El curso de tratamiento es de ≥ 6 semanas, en particular si se utiliza vancomicina203 b
ia
– Estafilococos: S. aureus, incluido SASM o SESM: nafcilina u oxacilina/nafcilina 150-200 mg/kg/día div. En caso de fracasos terapéuticos, considere daptomicina (la dosis n
a
SARM-EH; S. epidermidis6,203 cada 6 h durante ≥ 6 semanas Y gentamicina 6 mg/kg/día depende de la edad; v. capítulo 11) Y gentamicina 6 mg/kg/día e
n
Considere continuar el div. cada 8 h durante los primeros 14 días div. cada 8 h p
e
tratamiento al final de 6 semanas SARM-EH o SERM: vancomicina 40-60 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h d
si persisten las vegetaciones en el Y gentamicina ≥ 6 semanas; AÑADA rifampicina 20 mg/kg/día ia
rít
ecocardiograma i.v. div. cada 8-12 h a
—
8
7

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Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones
– Salmonelosis245 (v. análisis de diarrea del viajero por infección tifoidea fuera de Norteamérica en el capítulo 10)
Cepas no tifoideas246 Por lo general, ninguna en caso de diarrea Alternativas: ciprofloxacino 30 mg/kg/día p.o. div. bid durante 5 días
autolimitada en un niño inmunocompetente (AI)
(p. ej., la diarrea suele haber mejorado mucho para Los niños tratados pueden ser portadores de cepas por períodos
cuando se conocen los resultados del cultivo) prolongados
Trate a quienes tienen infección sintomática
Trate
persistente; lactantes < 3 meses con mayor riesgo de
bacteriemia e infección: azitromicina 10 mg/kg p.o.
1 vez/día durante 3 días (AII) O ceftriaxona
75 mg/kg/día i.v., i.m. cada 24 h durante 5 días
(AII); O cefixima 20-30 mg/kg/día p.o. durante
5 días (BII); O para cepas sensibles: TMP/SMX
8 mg/kg/día de TMP p.o. div. bid durante 5 días (AI)
N
Fiebre tifoidea247-251 Azitromicina 10 mg/kg 1 vez/día durante 5 días (AII) Cada vez hay más resistencia a las cefalosporinas. Para cepas RMF e
ls
O ceftriaxona 75 mg/kg/día i.v., i.m. cada 24 h aparecidas en forma reciente, se puede requerir tratamiento i.v. o
n
durante 5 días (AII); O cefixima 20-30 mg/kg/día p.o. prolongado T .
div. cada 12 h durante 14 días (BII); O para cepas Cursos de tratamiento más prolongados para enfermedad focal e
ra
sensibles: TMP/SMX 8 mg/kg/día de TMP p.o. div. invasora (p. ej., osteomielitis)
ia p
bid durante 10 días (AI) Alternativa: ciprofloxacino 30 mg/kg/día p.o. div. bid durante 5-7 días a
(AI) n
im t
– Shigelosis252-254 Cefixima 8 mg/kg/día p.o. 1 vez/día durante 5 días Alternativas para cepas sensibles: TMP/SMX 8 mg/kg/día de TMP p.o. ic
ro
(AII) O azitromicina 10 mg/kg/día p.o. durante div. bid durante 5 días O ampicilina ( no amoxicilina) b
3 días (AII); O ciprofloxacino 30 mg/kg/día p.o. div.
div. Ceftriaxona 50 mg/kg/día i.m., i.v. si se requiere tratamiento parenteral, ia
n
bid durante 3-5 días (BII) durante 2-5 días a
Evite fármacos antiperistálticos e
n
Por lo general, el niño que está mejorando no necesita tratamiento p
e
para acelerar la recuperación, pero algunos expertos indicarían d
ia
tratamiento para reducir la transmisión rít
a
—
9
3

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Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones
Perirrecto, absceso Clindamicina 30-40 mg/kg/día i.v. div. cada 8 h Y El drenaje quirúrgico solo puede ser curativo
(predominan Bacteroides spp., bacilos cefotaxima o ceftriaxona o gentamicina (BIII)
entéricos y S. aureus)268
Peritonitis Se agrega antibiótico al dializado en concentraciones La selección del antibiótico se basa en el microorganismo aislado
– Infección del catéter
catéter permanente cercanas a las alcanzadas en suero para la del líquido peritoneal; antibióticos sistémicos si hay
de diálisis peritoneal (estafilocócica; enfermedad sistémica (p. ej., 4 µg/ml para bacteriemia/fungemia asociada
entéricos gramnegativos; levadura)269,270 gentamicina, 25 µg/ml para vancomicina, 125 µg/ml
para cefazolina, 25 µg/ml para ciprofloxacino)
después de 1 dosis de ataque más alta (AII)270
– Primaria (neumococo
(neumococo o estreptococo del Ceftriaxona 50 mg/kg/día cada 24 h o cefotaxima Otros antibióticos según el cultivo y antibiograma, dado que la
grupo A)271 150 mg/kg/día div. cada 8 h; si pen-S, entonces peritonitis con síndrome nefrótico o con alguna
alg una hepatopatía crónica
penicilina G 150.000 U/kg/día i.v. div. cada 6 h; en apariencia no es más frecuente que la peritonitis espontánea
durante 7-10 días (AII) Una revisión de la literatura médica actual indica que la peritonitis
neumocócica espontánea se ha convertido en una enfermedad del N
e
pasado debido al uso generalizado de vacuna antineumocócica conjugada ls
o
n
T .
e
ra
I. INFECCIONES GENITALES Y DE TRANSMISIÓN SEXUAL p
ia
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones a
n
imt
Considere investigar el VIH y otras ITS en un niño con una ITS demostrada; considere abuso sexual en niños prepuberales. Las directrices de tratamiento más recientes de los
ic
CDC sobre ITS están publicadas online en www.cdc.gov/std/treatment (acceso: 15 de septiembre de 2016) r
C. trachomatis (cervicitis, Azitromicina 20 mg/kg (máx. 1 g) p.o. por 1 dosis O doxiciclina Alternativas: eritromicina 2 g/día p.o. div. qid durante 7 días O iob
a
uretritis) 50,272
(pacientes > 7 años) 4 mg/kg/día (máx. 200 mg/día) p.o. levofloxacino 500 mg p.o. cada 24 h durante 7 días n
a
div. bid durante 7 días e
n
p
Chancroide (Haemophilus ducreyi)50 Azitromicina 1 g p.o. en dosis única O ceftriaxona 250 mg i.m. Alternativa: eritromicina 1,5 g/día p.o. div. tid durante 7 días O e
d
en dosis única ciprofloxacino 1.000 mg p.o. 1 vez/día, div. bid durante 3 días ia
rít
a
—
9
5

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Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos

Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
9
6
I. INFECCIONES GENITALES Y DE TRANSMISIÓN SEXUAL (cont.) —
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
p
Enfermedad inflamatoria pélvica Cefoxitina 2 g i.v. cada 6 h Y doxiciclina 200 mg/día p.o. o i.v. div. Régimen opcional: ceftriaxona 250 mg i.m. por 1 dosis Y í
ltu
o
(Chlamydia, 50,281
gonococo más bid; O cefotetán 2 g i.v. cada 12 h Y doxiciclina 100 mg p.o. o i.v. doxiciclina 200 mg/día p.o. div. bid; CON/SIN metronidazol 6
anaerobios) cada 12 h, O clindamicina 900 mg i.v. cada 8 h Y gentamicina 1 g/día p.o. div. bid; durante 14 días .
T
ra
1,5 mg/kg i.v., i.m. cada 8 h hasta mejoría clínica durante 24 h,
seguidos de doxiciclina 200 mg/día p.o. div.
div. bid (Y
( Y clindamicina ta
m
1.800 mg/día p.o. div. qid para absceso tuboovárico) hasta ie
completar 14 días de tratamiento n
to
Epididimitis Ceftriaxona 50 mg/kg/día cada 24 h durante 7-10 días Y La microbiología no está bien estudiada en niños; en lactantes, a
n
(asociada con urocultivos positivos (en niños mayores) doxiciclina 200 mg/día div. bid durante también se asocia con anomalías del aparato genitourinario im t
e ITS)50,273,274 10 días Trate
Trate a los lactantes para S. aureus y E. coli; se puede resolver en ic
forma espontánea; en ITS, causada por Chlamydia y gonococo ro
b
ia
Gonorrea n
o
– Recién nacidos Véase el capítulo 5 se
g
n
lú
– Infecciones genitales
cervicitis, uretritis (vulvovaginitis,
o rectitis no Ceftriaxona
del peso) Y250 mg i.m. por1 g1 p.o.
azitromicina dosispor
(independientemente
1 dosis o doxiciclina Yalas
nocefalosporinas
se recomienda276cefixima debido a la creciente resistencia a o
s
complicada)50,272,275,276 200 mg/día div. cada 12 h durante 7 días Ya no se recomiendan fluoroquinolonas debido a resistencia277 ín s
Aún no se ha evaluado el tratamiento doble en niños, pero d
ro
debería ser eficaz m
e
– Faringitis50,276,277 Ceftriaxona 250 mg i.m. por 1 dosis (independientemente s
del peso) Y azitromicina 1 g p.o. por 1 dosis o doxiciclina líc
n
200 mg/día div. cada 12 h durante 7 días ic
o
s
– Conjuntivitis50 Ceftriaxona 1 g i.m. por 1 dosis Y azitromicina 1 g p.o. por Lavado del ojo con solución salina
1 dosis
– Infección gonocócica Ceftriaxona 50 mg/kg/día i.m., i.v. cada 24 h (máx.: 1 g) Ningún estudio en niños: aumente la dosis en caso de meningitis
diseminada50,276,277 Y azitromicina 1 g p.o. por 1 dosis; curso total de 7 días

Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones

Granuloma inguinal Azitromicina 1 g p.o. 1 vez/semana o 500 mg/día durante Principalmente en regiones tropicales de India, el Pacífico y África
(donovanosis, Klebsiella granulomatis, ≥ 3 semanas y hasta la l a curación completa de todas las Opciones: doxiciclina 4 mg/kg/día div. bid (máx. 200 mg/día)
en el pasado llamado lesiones p.o. durante ≥ 3 semanas O ciprofloxacino 750 mg p.o. bid
Calymmatobacterium)50 durante ≥ 3 semanas, O eritromicina base 500 mg p.o. qid durante
≥ 3 semanas O TMP/SMX 1 comprimido de doble concentración
(160 mg/800 mg) p.o. bid durante ≥ 3 semanas; todos los
regímenes continúan hasta la curación completa de todas las
lesiones
Linfogranuloma venéreo Doxiciclina 4 mg/kg/día (máx. 200 mg/día) p.o. (pacientes Alternativas: eritromicina 2 g/día
g /día p.o. div. qid durante 21 días
(C. trachomatis)50 > 7 años) div. bid durante 21 días O azitromicina 1 g p.o. 1 vez/semana durante 3 semanas
Sífilis50,282
(Investigue sobre el VIH)
– Congénita Véase el capítulo 5 N
e
 ls
– Neurosífilis (VDRL positiva en el LCR Penicilina G cristalina 200-300.000 U/kg/día o
n
o pleocitosis del LCR con diagnóstico (máx. 24.000.000 U/día) div. cada 6 h durante 10-14 días (AIII) T .
e
serológico de sífilis) ra
p
– Pr
Primaria, secundaria Penicilina G benzatínica 50.000 U/kg (máx. 2.400.000 U) Pruebas serológicas de seguimiento a los 6, 12 y 24 meses; ia
a
i.m. en dosis única (AIII); no utilice mezclas de penicilina el 15% pueden permanecer seropositivos pese al tratamiento n
im t
benzatínica-procaínica adecuado. En caso de alergia a la penicilina: doxiciclina
(pacientes > 7 años) 4 mg/kg/día (máx. 200 mg) p.o. div.div. bid ic
ro
durante 14 días b
Se debe practicar examen del LCR en niños tratados por sífilis ia
n
primaria o secundaria para descartar
descar tar neurosífilis asintomática a
e
Investigue VIH n
p
<
– clínicos
Sífilis (sífilis
1 añolatente
de evolución, sin síntomas Penicilina ied
a
temprana) en dosisGúnica
benzatínica
(AIII) 50.000 U/kg (máx. 2.400.000 U) i.m. Alternativa
> 7 años)en caso de alergia
4 mg/kg/día (máx.a 200
la penicilina: doxiciclina
mg) p.o. div.
div (pacientes
. bid durante 14 días rít
a
—
9
7

6
Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos

Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
9
8
I. INFECCIONES GENITALES Y DE TRANSMISIÓN SEXUAL (cont.) —
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
p
ít
– Sífilis > 1 año de evolución, sin Penicilina G benzatínica 50.000 U/kg (máx. 2.400.000 U) i.m. Alternativa en caso de alergia a la penicilina: doxiciclina (pacientes u
semanalmente por 3 dosis (AIII) > 7 años) 4 mg/kg/día (máx. 200 mg/día) p.o. div.div. bid durante lo
síntomas clínicos (sífilis latente tardía)
6
o sífilis de evolución desconocida 28 días T .
Investigue complicaciones neurológicas, oculares y aórticas de la ra
ta
sífilis terciaria
m
ie
Tricomoniasis50 Metronidazol 2 g p.o. en dosis única O tinidazol 50 mg/kg Metronidazol 500 mg p.o. bid durante 7 días n
to
(máx. 2 g) p.o. por 1 dosis
a
n
Uretritis no gonocócica Azitromicina 20 mg/kg (máx. 1 g) p.o. por 1 dosis O doxiciclina Eritromicina, levofloxacino u ofloxacino im t
(v. tratamiento de la gonorrea (pacientes > 7 años) 40 mg/kg/día (máx. 200 mg/día) p.o. Se detectó resistencia creciente de Mycoplasma genitalium ic
en «Gonorrea»)50,283 div. bid durante 7 días (AII) ro
b
ia
Vaginitis50 n
o
se
– Vaginosis bacteriana50,284 Metronidazol 500 mg p.o. bid durante 7 días O gel vaginal Alternativa: tinidazol 1 g p.o. 1 vez/día durante 5 días O g
de metronidazol (0,75%) 1 vez/día durante 5 días, O crema clindamicina 300 mg p.o. bid durante 7 días ú
n
vaginal de clindamicina durante 7 días Recidiva frecuente lo
Causada por sinergia de Gardnerella con anaerobios s
ín s
– Candidiasis vulvovaginal50,285 Crema/comprimidos/supositorios vaginales tópicos (orden
Crema/comprimidos/supositorios Para la candidiasis vulvovaginal no complicada, ningún agente d
ro
alfabético): butoconazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, tópico es claramente superior m
miconazol, sertaconazol, terconazol o tioconazol durante Evite los azoles durante el embarazo e
s
3-7 días (AI); O fluconazol 10 mg/kg (máx. 150 mg) en dosis Para enfermedad recidivante, considere 10-14 días de inducción líc
n
única (AII) con agente tópico o fluconazol, seguida de fluconazol ic
1 vez/semana durante 6 meses (AI) o
s
– Vaginitis prepuberal286 No hay estudios prospectivos La probabilidad estadística de que los cultivos de niñas
prepuberales sintomáticas identifiquen E. coli, enterococos,
estafilococos coagulasa negativos y estreptococos (viridans y
del grupo A) son mayores
mayores,, pero estos microorganismos también
pueden estar presentes en niñas asintomáticas

6
Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
1
0
J. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (cont.) 0
—
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
Encefalitis291,292 p
ít
u
– Amebiana Véase «Amebiasis» en el capítulo 10 lo
6
(Naegleria fowleri, Balamuthia T.
mandrillaris y Ac
Acant
antham
hamoeb a)
oeba ra
ta
– CMV291 Véase «Citomegalovirus» en el capítulo 9. No está bien estudiado No está bien estudiado el ganciclovir en dosis altas293 m
 ie
en niños. Considere ganciclovir 10 mg/kg/día i.v. div. cada 12 h; (20 mg/kg/día i.v. div.
div. cada 12 h). Reduzca la dosis en caso n
en caso de inmunodepresión grave, AÑADA foscarnet de insuficiencia renal. Vigile la aparición de neutropenia to
180 mg/kg/día i.v. cada 8 h durante 3 semanas; controle con a
n
PCR cuantitativa para CMV im t
ic
– Enterovirus Tratamiento de sostén; en la actualidad, ningún antiviral En la actualidad, se está investigando el pocapavir p.o. para ro
aprobado por la FDA enterovirus (poliovirus) b
ia
En la actualidad, la FDA está considerando la aprobación del n
o
pleconarilo p.o. para el tratamiento del síndrome de sepsis se
enterovírica neonatal294 g
ú
n
– VEB295 No estudiado en un estudio comparativo controlado. Considere No está bien definida la eficacia del tratamiento antiviral; lo
ganciclovir 10 mg/kg/día i.v. div. cada 12 h o aciclovir algunos expertos no recomiendan el tratamiento antiviral291 s
ín s
60 mg/kg/día i.v. div.
div. cada 8 h durante 3 semanas; controle la d
PCR cuantitativa para VEB en el LCR ro
m
– VHS291,296 Aciclovir 60 mg/kg/día i.v. en infusión de 1-2 h div. cada 8 h Véase infección neonatal en el capítulo 5 e
s
durante 21 días para lactantes ≤ 4 meses; para lactantes Practique PCR para el VHS en el LCR cerca del final de los líc
n
mayores y niños, 30-45 mg/kg/día i.v. durante 21 días (AIII) 21 días de tratamiento y continúe con aciclovir hasta
h asta que la ic
s
o
NoPCR
estásea negativa
bien definida la seguridad del aciclovir en dosis altas
(60 mg/kg/día) más allá del período neonatal; se puede
utilizar, pero controle la neurotoxicidad y la nefrotoxicidad;
la FDA ha aprobado esta dosificación del aciclovir para
encefalitis en niños de hasta 12 años
– Toxoplasma Véase el capítulo 10

Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
1
0
J. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (cont.) 2
—
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones
C
a
p
Meningitis bacteriana extrahospitalaria ít
u
lo
NOTAS 6
– En regiones donde hay neumococos
neumococos pen-R (> 5% de las cepas invasoras), el tratamiento provisional inicial para una presunta meningitis neumocócica debe consistir en T .
vancomicina Y cefotaxima
cefotaxima o ceftriaxona hasta conocer los resultados del antibiograma. Si bien la ceftarolina es más activa que la ceftriaxona contra neumococos y, como ra
ta
β-lactámico, cabría esperar que alcance concentraciones terapéuticas en el LCR, todavía no existen datos pediátricos sobre infecciones del SNC m
– La dexametasona 0,6 mg/kg/día i.v. div. cada 6 h durante 2 días como complemento del tratamiento antibiótico reduce las deficiencias auditivas y otras secuelas ie
n
neurológicas en adultos y niños (para Haemophilus y neumococo; no se ha estudiado prospectivamente en niños para meningococo ni E. coli). La primera dosis de dexametasona to
se administra antes de la primera dosis de antibiótico o junto con esta; es probable que el beneficio sea escaso si se administra ≥ 1 h después del antibiótico297,298 a
n
im t
– Tr
Tratamiento
atamiento provisional299 Cefotaxima 200-300 mg/kg/día i.v. div. cada 6 h o ceftriaxona Si la coloración de Gram o los cultivos demuestran un
100 mg/kg/día i.v. cada 24 h Y vancomicina 60 mg/kg/día i.v. patógeno distinto de neumococo, no se necesita ic
ro
div. cada 8 h (AII) vancomicina; solo utilice vancomicina de manera b
ia
provisional para posible neumococo pen-R; la ceftarolina n
en dosis altas (dosificación para SARM) también debería ser se
o
eficaz, pero no existe ningún dato en la actualidad g
ú
n
– H. influenzae de tipo b299 Cefotaxima 200-300 mg/kg/día i.v. div. cada 6 h o ceftriaxona Alternativa: ampicilina 200-400 mg/kg/día i.v. div. cada 6 h lo
100 mg/kg/día i.v. cada 24 h; durante 10 días (AI) (en cepas negativas para β-lactamasa) O cloranfenicol s
ín s
100 mg/kg/día i.v. div. cada 6 h
d
ro
– Meningococo (Neisseria Penicilina G 250.000 U/kg/día i.v. div.
div. cada 4 h; o ceftriaxona Profilaxis antimeningocócica: rifampicina 10 mg/kg p.o. cada m
meningitidis)299 100 mg/kg/día i.v. cada 24 h o cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. 12 h por 4 dosis O ceftriaxona 125-250 mg i.m. 1 vez O e
s
cada 6 h; curso de tratamiento de 7 días (AI) ciprofloxacino 500 mg p.o. 1 vez (adolescentes y adultos) líc
n
– Neonatal Véase el capítulo 5 ic
o
s

Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones

– Neumococo (S. pneumoniae) 299
Para cepas pen-S y sensibles a cefalosporinas: penicilina G Algunos neumococos pueden ser resistentes a la penicilina
250.000 U/kg/día i.v. div. cada 4-6 h O ceftriaxona pero sensibles a la cefotaxima y la ceftriaxona, y pueden ser
100 mg/kg/día i.v. cada 24 h o cefotaxima 200-300 mg/kg/día tratados con cefalosporina sola
 i.v. div.
div. cada 6 h; durante 10 días (AI) Gracias a la eficacia de las vacunas antineumocócicas
Para neumococos pen-R: continúe con la combinación de conjugadas actuales, la meningitis bacteriana primaria es
vancomicina y cefalosporina i.v. durante todo el curso (AIII) infrecuente, y la resistencia a la penicilina ha disminuido de
manera sustancial
La PL para prueba de curación es útil en quienes tienen
neumococos pen-R
Meningitis por TB Para niños no inmunodeprimidos: INH 15 mg/kg/día p.o., i.v. La hiponatremia por secreción inadecuada de ADH es
(M. tuberculosis, M. bovis)13,14 div. cada 12-24 h Y rifampicina 15 mg/kg/día p.o., i.v. div.
div. frecuente; puede ser necesario el drenaje ventricular en
cada
cada 12-24
12-24 hh durante 12 meses
durante los Y PZA
primeros 30 mg/kg/día
2 meses p.o. div.
de tratamiento
tratamiento, , caso de hidrocefalia
Corticoesteroides obstructiva
(se puede usar la misma dosis de
N
Y estreptomicina 30 mg/kg/día i.v., i.m. div. cada 12 h durante dexametasona que para la meningitis bacteriana, e
las primeras 4-8 semanas de tratamiento hasta conocer los 0,6 mg/kg/día i.v. div. cada 6 h) durante 4 semanas hasta ls
o
resultados del antibiograma. La etionamida es una alternativa observar estabilidad neurológica; luego, reducir la dosis n
T .
a los aminoglucósidos de manera gradual durante 1-3 meses para disminuir e
ra
las complicaciones neurológicas y mejorar el pronóstico p
al reducir la incidencia de infarto.300 Vigile que no haya ia
a
inflamación rebote durante la reducción gradual; aumente n
im t
la dosis al nivel previamente eficaz y luego redúzcala con
mayor lentitud ic
ro
Para recomendaciones sobre cepas resistentes y el b
tratamiento de la TB en pacientes infectados por el VIH, ia
n
consulte la página web de los CDC sobre la TB: a
e
www.cdc.gov/tb (acceso: 15 de septiembre de 2016)
n p
e
d
ia
rít
a
—
1
0
3

6
Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
 6

Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos
1
0
L. INFECCIONES SISTÉMICAS
SISTÉMIC AS VARIAS
VARIAS (cont.)
— 8
Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
Leptospirosis340,341 Penicilina G 250.000 U/kg/día i.v. div.
div. cada 6 h o ceftriaxona Alternativa: amoxicilina para niños ≤ 7 años de edad con p
ít
50 mg/kg/día i.v., i.m. cada 24 h; durante 7 días (BII) enfermedad leve u
lo
Para enfermedad leve, doxiciclina (> 7 años) 4 mg/kg/día (máx. 6
T .
200 mg/día) p.o. div. bid durante 7-10 días, y para aquellos ra
≤ 7 años o con intolerancia a doxiciclina, azitromicina ta
20 mg/kg en el día 1, 10 mg/kg en los días 2 y 3 (BII) m
ie
n
Lyme, enfermedad Evaluación neurológica, incluida PL, si hay sospecha clínica de to
(Borrelia burgdorferi)329,342-344 afectación del SNC a
n
im t
– Enfermedad temprana localizada > 7 años: doxiciclina 4 mg/kg/día (máx. 200 mg/día) p.o. div.
div. bid Alternativa: cefuroxima, 30 mg/kg/día (máx. 1.000 mg/día) p.o.,
div. en 2 dosis (o 1 g/día) durante 14 días ic
durante 14 días (AII) ro
≤ 7 años: amoxicilina 50 mg/kg/día (máx. 1,5 g/día) p.o. div.
div. tid
in b
a
durante 14 días (AII) o
– Artri
Artritis
tis (si
(sinn enfer
enfermed
medad
ad del
del SNC)
SNC) Trat
ratami
amient
entoo p.o
p.o.. como
como se
se reseñ
reseñóó antes
antes,, pero
pero dura
durante
nte 28 días
días (AI
(AIII)
II).. Tumefacción articular persistente o recidivante después del
Tumefacción se
g
Alternativa: ceftriaxona 50-75 mg/kg i.v. cada 24 h O penicilina tratamiento: repita un curso de antibióticos p.o. de 4 semanas o ú
n
300.000 U/kg/día i.v. div.
div. cada 4 h; una u otra durante 14-28 días administre ceftriaxona 50-75 mg/kg i.v. cada 24 h O penicilina lo
300.000 U/kg/día i.v. div.
div. cada 4 h; cualquiera de ellas durante s
ín s
14-28 días
d
Para la artritis persistente después de 2 tandas de antibiótico ro
definidas, utilice tratamiento sintomático m
e
s
– Er
Eritema migratorio Tratamiento p.o. como el reseñado previamente; durante 14 días líc
(AIII) n
ic
o
– Par
arál
ális
isis
is fa
faci
cial
al ai
aisl
slad
adaa (de
(de Be
Bellll)) Tra
rata
tami
mien
ento
to p.o
.o.. com
comoo el
el res
reseñ
eñad
adoo pre
previ
viam
amen
ente
te;; dur
duran
ante
te No se requiere PL de manera sistemática a menos que haya s
21-28 días (AIII) síntomas del SNC. Tratamiento
Tratamiento para prevenir secuelas tardías;
no inducirá una respuesta rápida para la parálisis
– Carditis Ceftriaxona 50-75 mg/kg i.v. cada 24 h O penicilina G Para enfermedad asintomática, trate con régimen oral como en la
300.000 U/kg/día i.v. div. cada 4 h; durante 14-21 días (AIII) enfermedad temprana localizada

Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones

– Ne
Neuroborreliosis Ceftriaxona 50-75 mg/kg i.v. cada 24 h O penicilina G
300.000 U/kg/día i.v. div. cada 4 h; durante 14-28 días (AIII)
Melioidosis Sepsis aguda: meropenem 75 mg/kg/día div. cada 8 h; O Tratamiento alternativo durante la convalecencia: amox./clav.
Tratamiento amox./clav.
(Burkholderia pseudomallei)345,346 ceftacidima 150 mg/kg/día i.v. div.
div. cada 8 h; seguido de (90 mg/kg/día de amox div. tid, no bid ) para niños ≤ 7 años
TMP/SMX (10 mg/kg/día de TMP) p.o. div. bid durante 3-6 meses o doxiciclina para niños > 7 años; durante 20 semanas (AII)
Micobacterias no
tuberculosas9,11,12,347
– Adenitis en huésped normal La escisión suele ser curativa (BII); azitromicina p.o. O Los patrones de sensibilidad a antibióticos son bastante variables;
(v. entradas
tabla 6A) de adenitis de la claritromicina p.o. (BII)
ella) si es sensible durante 6-12 semanas (con rifampicina o sin los cultivos
médico, debenNuevos
60-70%. guiar eldatos
tratamiento; eficacia
hacen pensar endel
quetratamiento
el
pequeño beneficio clínico puede no justificar la toxicidad de
los antibióticos N
e
– Neumonía o infección diseminada Por lo general, tratada con tres o cuatro fármacos activos Véase la dosificación en el capítulo 11; los
l os cultivos son esenciales, ls
o
en huéspedes inmunodeprimidos (p. ej., claritromicina O azitromicina Y amikacina, cefoxitina, dado que los patrones de sensibilidad de las micobacterias n
T .
(VIH o deficiencia de receptores de meropenem). Investigue también ciprofloxacino, TMP/SMX, no tuberculosas son variados e
ra
interferón γ)11,347-350 etambutol, rifampicina, linezolid, clofacimina y doxiciclina (BII) p
ia
Nocardiosis TMP/SMX 8 mg/kg/día de TMP div. bid o sulfisoxazol Amplio espectro de enfermedad, de lesiones
l esiones cutáneas a absceso a
n
(Nocardia asteroides y Nocardia 120-150 mg/kg/día p.o. div.
div. qid durante 6-12 semanas o más. cerebral im t
brasiliensis)351,352 Para infección grave,
grave, particularmente en huéspedes Cirugía cuando esté indicada ic
inmunodeprimidos, utilice ceftriaxona o imipenem Y Alternativas: doxiciclina (para niños > 7 años), amox./clav
amox./clav.. ro
b
amikacina 15-20 mg/kg/día i.m., i.v. div. cada 8 h (AIII) o linezolid ia
n a
e
n
p
e
d
ia
rít
a
—
1
0
9

6
Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos

Diagnóstico clínico Terapia (grado de evidencia) Observaciones

Tularemia Gentamicina 6-7,5 mg/kg/día i.m., i.v. div. cada 8 h; durante Alternativas: doxiciclina (durante 14-21 días) o ciprofloxacino
(Francisella tularensis)173,364 10-14 días (AII) (durante 10 días)
Varicela/herpes
Varicela/herpes zóster Aciclovir 30 mg/kg/día i.v. en infusión de 1-2 h div. cada 8 h; Véase el capítulo 9; tratamiento durante 10 días en niños
(virus de la varicela-zóster)323-325 durante 10 días (se debe utilizar 1 dosis de aciclovir de inmunodeprimidos
45-60 mg/kg/día en 3 dosis i.v. div. para infección diseminada Se puede administrar famciclovir como microgránulos de 25 y
o del SNC). La dosis también se puede administrar como 100 mg (de las cápsulas).326 Véase el capítulo 9 para la dosis por
1.500 mg/m2/día i.v. div. cada 8 h. Duración en niños peso corporal. Ningún dato de tratamiento en niños (CIII)
inmunodeprimidos: 7-14 días en función de la respuesta
clínica (AI)
Para el tratamiento de niños inmunocompetentes normales,
aciclovir 80 mg/kg/día p.o. div. qid durante 5 días, con máximo
beneficio en caso de tratamiento temprano. Los niños por lo
demás sanos con enfermedad leve no requieren tratamiento
N
sistemático (AI)
lse
Se ha valorado la farmacocinética del valaciclovir en una o
suspensión compuesta extemporánea de comprimidos n
T .
triturados y jarabe simple (60 mg/kg/día div. tid) para niños e
ra
de 3 meses a 12 años; instrucciones para la preparación en el p
prospecto del envase, y el período de validez es de 28 días ia
a
n
Virus de la inmunodeficiencia Véase el capítulo 9 imt
humana, infección ic
ro
b
ia
 n
a
e
n
p
e
d
ia
ríta
—
1
1
1

6
Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano según los síndromes clínicos

Terapia antimicrobiana en pediatría — 113

Nelson. Terapia

7. Tratamiento de elección para patógenos bacterianos

y micobacterianos específicos

NOTAS
• Véanse infecciones fúngicas,
fúngic as, víricas y parasitarias en los capítulos
capítulos 8, 9 y 10,
respectivamente.

• Las limitaciones
antibióticos de espacio no permiten enumerar todos los posibles
alternativos.
• Abreviaturas: amox./clav
amox./clav.,., amoxicilina/clavulanato; amp
amp./sul.,
./sul., ampicilina/
sulbactam; BLEE, β-lactamasa de espectro extendido; CDC, Centers for
Disease Control and Prevention; CIM, concentración inhibitoria mínima;
FDA, Food and Drug Administration estadounidense; HRSA, Health
Resources and Services Administration; i.m., intramuscular; i.v., intravenoso;
IU,, infección urinaria; KPC, Klebsiella pneumoniae carbapenemasa;
IU
NARMS, National Antimicrobial Resistance Monitoring System for Enteric
metalo-β-lactamasa de Nueva Delhi; p.o., oral; pen-S, sensible
Bacterias; NDM, metalo-β
7
a la penicilina; pip./tazo., piperacilina/tazobactam; PZA, piracinamida;
RMF, resistente a múltiples fármacos; SARM, S. aureus resistente a la s
o
c
fi
meticilina; SARM-EH, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina c
e
p
í
extrahospitalario; SASM, S. aureus sensible a la meticilina; SNC, sistema s
e
s
nervioso central; spp., especies; ticar./clav., ticarcilina/clavulanato; o
n
a
TMP/SMX, trimetoprim/sulfametoxazol. ri
e
t
c
a
b
o
ci
m
y
s
o
n
a
ri
e
t
c
a
b
s
o
n
e
g
tó
a
p
a
r
a
p
n
ó
i
c
c
el
e
e
d
o
t
n
ei
m
a
t
a
r
T
 © 2018. Elsevier España, S.L.U.
S.L.U. Reservados todos los derechos

114 — Capítulo 7. Tratamiento

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos
específicos
A. PATÓGENOS BACTERIANOS FRECUENTES Y PATRÓN HABITUAL
DE SENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS 󰀨GRAMPOSITIVOS󰀩
Antibióticos de uso frecuente (se menciona un fármaco por clase)

Ampicilina/ Meticilina/
Penicilina amoxicilina Amox./clav. oxacilina
us faecalisa
Enterococcus
Enterococc + + + –

us faeciuma
Enterococcus
Enterococc + + + –

Staphylococcus, – – – +/–
coagulasa negativo +/–

SARM – – – –

SASM – – – ++

Streptococcus ++ ++ ++ +
pneumoniae
7
Streptococcus
Streptococcus pyogenes ++ ++ ++ ++
s
o
c NOTA: ++, muy activo ( > 90% de los aislamientos son sensibles en la mayoría de las localizaciones);
fi
c
eí +, sensibilidad algo menor (sustancialmente menos activo in vitro o resistencia de aislamientos entre el
p
s
e 10 y el 30% en algunas localizaciones); +/–, resistencia significativa (30-80% en algunas localizaciones);
s
o –, no es probable que sea eficaz.
n
a a
ri Es necesario agregar gentamicina u otro aminoglucósido a ampicilina/penicilina o vancomicina para
e
t
c lograr actividad bactericida in vitro.
a
b
o
ci
m
y
s
o
n
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ri
e
t
c
a
b
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o
n
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g
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c
c
e
l
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d
o
t
n
e
i
m
a
t
a
r
T
 Terapia antimicrobiana en pediatría — 115
Nelson. Terapia

Antibióticos de uso frecuente (se menciona un fármaco por clase)

Aprobado para adultos
Algunos estudios en niños
Cefazolina/
cefalexina Vancomicina Clindamicina Linezolid Daptomicina Ceftarolina
– + – + ++ –

– + – + + –

+/– ++ + ++ ++ ++

– ++ + ++ ++ ++

++ ++ + ++ ++ ++

++ ++ ++ ++ ++ ++
7
++ ++ ++ ++ ++ ++
s
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c
fi
c
eí
p
s
e
s
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n
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116 — Capítulo 7. Tratamiento

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos
específicos
B. PATÓGENOS BACTERIANOS FRECUENTES Y PATRÓN HABITUAL
DE SENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS
ANT IBIÓTICOS 󰀨GRAMNEGATIVOS󰀩
󰀨GRAMNEGATIVOS󰀩 a
Antibióticos de uso frecuente (se menciona un fármaco por clase)
Ampicilina/ Amox./ Cefazolina/ Ceftriaxona/
amoxicilina clav. cefalexina Cefuroxima cefotaxima
Acinetobacter ssp
pp. – – – – +

Citrobacter ssp
pp. – – – + +

Enterobacter spp.b – – – +/– +

Escherichia colic +/– + + ++d ++e

Haemophilus ++ ++ ++ ++ ++
influenzaef

Klebsiella spp.c – – + ++ ++

Neisseria meningitidis ++ ++ 0 ++ ++
7 Pseudomonas – – – – –
aeruginosa
s
o
c
fi Salmonella spp. + ++ 0 0 ++
c
eí no tifoideas
p
s
e
s Serratia spp.b – – – +/– +
o
n
a
ri
e
t
Shigella ssp
pp. + + 0 + ++
c
a
b
o Stenotrophomonas – – – – –
ci
m maltophilia
y
s
o NOTA: ++, muy activo ( > 90% de los aislamientos son sensibles en la mayoría de las localizaciones);
n
a
ri +, sensibilidad algo menor (sustancialmente menos activo in vitro o resistencia de aislamientos entre el
e
t
c 10 y el 30% en algunas localizaciones); +/–, resistencia significativa (30-80% en algunas localizaciones);
a
b –, no es probable que sea eficaz; 0, en general, no se investiga la sensibilidad para el tratamiento de
s
o
n infecciones (resistente o no se ha considerado antes para el tratamiento sistemático, de manera que
e
g existen escasos datos).
tó a
a Estadísticas de los CDC (NARMS) y sistema de vigilancia SENTRY (JMI Laboratories) como principales
p
ra referencias; también se utilizan
ut ilizan antibiogramas actuales del Children’s Medical Center
Center,, Dallas, TX, y del
a
p
n Rady Children’s Hospital San Diego para valorar las tendencias pediátricas. Cuando se dispone de de
ó
i
c
c
suficientes datos, se utilizan los datos de sensibilidad de aislamientos pediátricos extrahospitalarios.
e
l Los patrones de resistencia intrahospitalaria pueden ser bastante diferentes, en general con mayor
e
e resistencia, sobre todo en adultos; por favor, verifique el antibiograma de su hospital local/regional para sus
d
o
t patrones de sensibilidad local.
n
e b
i Habrá baja frecuencia de producción constitutiva de AmpC en toda población de microorganismos
m
a
t y será seleccionada durante el tratamiento con cefalosporinas de tercera generación si se utilizan como
a
r
T monoterapia.
c
Raros aislamientos resistentes a carbapenémicos en pediatría (cepas KPC, NDM).
d
Será resistente a casi todas las cefalosporinas actuales
act uales si produce BLEE.
e
Controle la CIM, no el informe de sensible (S),
( S), intermedio (I) o resistente (R), dado que algunos
algu nos
productores de BLEE tendrán CIM bajas y podrán ser tratados de manera eficaz con dosis más altas.
f
Será resistente a ampicilina/amoxicilina si produce β-lactamasa.
 Terapia antimicrobiana en pediatría — 117
Nelson. Terapia

Antibióticos de uso frecuente (se menciona un fármaco por clase)

Meropenem/ Piperacilina/ TMP/
Ceft
Ceftac
acid
idim
imaa Cef
efep
epim
imaa imipenem tazobactam SMX Ciprofloxacino Gentamicina
+ + ++ + + + ++

+ ++ ++ + ++ ++ ++

+ ++ ++ + + ++ ++

++d ++e ++ ++ + ++ ++

++ ++ ++ ++ ++ ++ +/–

++ ++e ++ ++ ++ ++ ++

+ ++ ++ ++ 0 ++ 0

+ ++ ++ ++ – ++ + 7

s
o
c
fi
++ ++ ++ ++ ++ ++ 0 c
eí
p
s
e
+ ++ ++ + ++ ++ ++ s
o
n
a
ri
++ ++ ++ ++ +/– ++ 0 e
t
c
a
b
+ +/– +/– + ++ ++ +/– o
ci
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118 — Capítulo 7. Tratamiento

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos
específicos
C. PATÓGENOS BACTERIANOS FRECUENTES Y PATRÓN HABITUAL
DE SENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS 󰀨ANAEROBIOS󰀩
Antibióticos de uso frecuente (se menciona un fármaco por clase)
Ampicilina/
Penicilina amoxicilina Amox./clav. Cefazolina Cefoxitina
Estreptococos ++ ++ ++ ++ ++
anaerobios
Bacteroides fragilis +/– +/– ++ – +

Clostridia (p. ej., ++ ++ ++ 0 +

tetani, perfringens)
perfringens)

Clostridium difficile – – – 0 –
NOTA: ++, muy activo ( > 90% de los aislamientos son sensibles en la mayoría de las localizaciones);
+, sensibilidad algo menor (sustancialmente menos activo in vitro o resistencia de aislamientos entre
el 10 y el 30% en algunas localizaciones); +/–, resistencia significativa (30-80% en algunas localizaciones);
–, no es probable que sea eficaz; 0, en general, no se investiga la sensibilidad para el tratamiento de
7 infecciones (resistente o no se ha considerado antes para el tratamiento sistemático, de manera que
existen escasos datos).
s
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 Terapia antimicrobiana en pediatría — 119
Nelson. Terapia

Antibióticos de uso frecuente (se menciona un fármaco por clase)

Ceftriaxona/ Meropenem/ Piperacilina/
cefotaxima imipenem tazobactam Metronidazol Clindamicina Vancomicina
++ ++ ++ ++ ++ ++

– ++ ++ ++ + 0

+/– ++ ++ ++ + ++

– ++ 0 ++ – ++

s
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Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

1
2
D. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS BACTERIANOS Y MICOBACTERIANOS ESPECÍFICOS 0
—
Microorganismo Enfermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas e C
sp a
Acinetobacter baumannii1-4 Sepsis, meningitis, Mero
Merope
pene
nem
m (B
(BII
III)
I) u ot
otro
ro ca
carb
rbap
apen
eném
émic
ico
o Utilic
Utilicee lo
loss re
resu
sult
ltad
ados
os de lo
loss cu
cult
ltiv
ivos
os pa
parara gu
guia
iarr el
el e p
cí ít
fi u
neumonía tratamiento: ceftacidima, amp./sul
amp./sul.;.; pip./tazo
pip./tazo.;.;
co lo
intrahospitalaria, TMP/SMX; ciprofloxacino; tigeciclina; colistina s 7
T .
infección de heridas Esté atento a la aparición de resistencia durante el ra
tratamiento,, incluso a la colistina
tratamiento ta
Considere tratamiento combinado para infección m
i
potencialmente fatal n e
to
Colistina inhalatoria en neumonía causada por cepas d
RMF (BIII) e
le e
israelii5
Actinomyces israelii Actinomicosis (cervicofacial, Penicilina G; ampicilina (CIII) Amoxicilina; doxiciclina; clindamicina; ceftriaxona; c
torácica, abdominal) imipenem icó
n
p
ra
hydrophila6
Aeromonas hydrophila Diarrea Ciprofloxacino (CIII) Azitromicina, cefepima, TMP/SMX
a
Sepsis, celulitis, fascitis Ceftacidima (BIII) Cefepima; ceftriaxona, meropenem; ciprofloxacino p
a
necrosante tó
g
e
Aggregatibacter Periodontitis, abscesos Ampici
Ampicilin
linaa (amo
(amoxic
xicili
ilina)
na) ± gen
gentam
tamici
icina
na (CII
(CIII)
I) Doxici
Doxicicli
clina;
na; TMP
TMP/SM
/SMX;
X; cipr
ciproflo
ofloxac
xacino
ino;; ceftri
ceftriax
axona
ona n
o
(en el pasado llamado (incluido cerebral), s
b
Actinobacillus))
Actinobacillus endocarditis a
ct
rie
actinomycetemcomitans7
a
Anaplasma Anaplasmosis granulocítica Doxiciclina (todas las edades (AII) Rifampicina, levofloxacino
n o
(en el pasado llamado Ehrlichia
Ehrlichia)) humana s
y
phagocytophilum8,9 m
ic
Arcanobacterium haemolyticum10 Faringitis, celulitis,
Faringitis, Eritromicina; penicilina (BIII) Azitromicina, amoxicilina, clindamicina; doxiciclina; o
b
a
síndrome de Lemierre vancomicina ct
e
Bacillus anthracis11 Carbunco (cutáneo, Ciprofloxacino (independientemente de la Doxiciclina; amoxicilina, levofloxacino, clindamicina; ri
n a
digestivo, inhalatorio, edad) (AIII) penicilina G; vancomicina, meropenem o
meningoencefalitis) Para la infección sistémica invasora, utilice un Las cepas asociadas con bioterrorismo pueden ser s
tratamiento combinado resistentes a antibióticos

©Microor. gFotocopiar
Elsevier
Elsevier. anismo sin autorización es unEndelito.
fermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas
Bacillus cereus o subtilis12,13 Sepsis; gastroenteritis Vancomicina (BIII) Ciprofloxacino, linezolid, daptomicina, clindamicina
mediada por toxinas

Bacteroides fragilis14,15 Peritonitis, sepsis, abscesos Metronidazol (AI) Meropenem o imipenem (AI); ticar./clav.; pip./tazo. (AI);
amox./clav. (BII)
Vigilancia reciente indica resistencia hasta del 25% para
la clindamicina

Bacteroides, otras spp.14,15 Neumonía, sepsis, abscesos Metronidazol (BII) Meropenem o imipenem; penicilina G o ampicilina si son
β-lactamasa negativos
Bartonella henselae16,17 Enfermedad por arañazo Azitromicina para enfermedad de ganglios Cefotaxima; ciprofloxacino; doxiciclina
de gato linfáticos (BII); gentamicina en combinación
con TMP/SMX Y rifampicina para
enfermedad invasora (BIII) N
e
Bartonella quintana18 Angiomatosis bacilar, Gentamicina más doxiciclina (BIII); Azitromicina; doxiciclina ls
o
peliosis hepática eritromicina; ciprofloxacino (BIII) n
T .
e
Bordetella pertussis, Tos ferina Azitromicina (AIII); eritromicina (BII) Claritromicina; TMP/SMX; ampicilina ra
p
parapertussis19,20
ia a
n
Borrelia burgdorferi, enfermedad Tratamiento basado en el
Tratamiento Doxiciclina si > 7 años (AII); amoxicilina
im t
de Lyme21-23 estadio de la infección o cefuroxima en niños ≤ 7 años (AIII); ic
(v. «Enfermedad de Lyme» ceftriaxona i.v. para meningitis (AII) ro
en el capítulo 6) b
ia
n
Borrelia hermsii, turicatae, parkeri, Fiebre recurrente Doxiciclina para todas las edades (AIII) Penicilina o eritromicina en niños que no toleran a
e
fiebre recurrente transmitida la doxiciclina (BIII) n
p
por garrapatas24,25 e
d
ia
Borrelia recurrentis, fiebre Fiebre recurrente Doxiciclina en dosis única para todas Penicilina o eritromicina en niños que no toleran rít
recurrente transmitida por las edades (AIII) la doxiciclina (BIII) a
piojos24,25
—
1
2
1

7
Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

1
2
D. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS BACTERIANOS Y MICOBACTERIANOS ESPECÍFICOS (cont.) 2
—
Microorganismo Enfermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas e C
sp a
e p
Brucella spp.26-28 Bruc
Brucel
elos
osis
is (v
(v.. cap
capít
ítul
ulo
o 6)
6) Doxici
Doxicicl
clin
inaa Y rif
rifam
ampi
pici
cina
na (B
(BII
III)
I);; O,
O, par
paraa Para infección grave: doxiciclina Y gentamicina Y cí ít
fi u
niños ≤ 7 años: TMP/SMX Y rifampicina (BIII) rifampicina; o TMP/SMX Y gentamicina Y rifampicina
r ifampicina
co lo
(AIII). Puede requerir tratamiento extendido (meses) s 7
T .
ra
Burkholderia cepacia, complejo29-31 Neumonía, sepsis en niños Meropenem (BIII); para enfermedad grave, Imipenem, doxiciclina; ceftacidima; pip./tazo
pip./tazo.;.; ta
inmunodeprimidos; AGREGUE tobramicina Y TMP/SMX (AIII) ciprofloxacino m
ie
neumonía en niños con Los antibióticos en aerosol pueden alcanzar n
fibrosis quística32 concentraciones pulmonares más altas31 to
d
e
le
Burkholderia pseudomallei33-35 Melioidosis Meropenem (AIII) o ceftacidima (BIII), seguido TMP/SMX, doxiciclina o amox./clav
amox./clav.. para enfermedad
e
de TMP/SMX durante 12 semanas (AII) crónica c
in c
ó
Campylobacter fetus36,37 Sepsis, meningitis en recién Meropenem (BIII) Cefotaxima; gentamicina; eritromicina p
ra
nacido
a
Campylobacter jejuni37-39 p
Diarrea Azitromicina (BII); eritromicina (BII) Doxiciclina; ciprofloxacino (tasas muy altas de cepas a
t
 resistentes al ciprofloxacino en Tailandia,
Tailandia, Hong Kong ó
g
y España) e
n
o
s
Capnocytophaga canimorsus40,41 Sepsis después de una Pip
Pip./
./ta
tazo
zo.. O me
mero
rope
pene
nem;
m; am
amox
ox./
./cl
clav
av.. (BI
(BIII
II)) Clin
Clinda
dami
mici
cina
na;; line
linezo
zolid
lid;; peni
penici
cililina
na G; ci
cipr
proflo
ofloxa
xaci
cino
no b
a
mordedura de perro ct
e
(mayor riesgo en caso de ri
a
asplenia) n
o
s
Capnocytophaga ochracea42 Sepsis, abscesos Clindamicina (BIII); amox./clav. (BIII) Meropenem; pip./tazo. y
m
ic
o
b
ct
a
e
ri
a
n
o
s

©Microor. gFotocopiar
Elsevier
Elsevier. anismo sin autorización es unEndelito.
fermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas
Chlamydia trachomatis43-45 Linfogranuloma venéreo Doxiciclina (AII) Azitromicina; eritromicina

Uretritis, cervicitis Doxiciclina (AII) Azitromicina; eritromicina; ofloxacino

Conjuntivitis de inclusión Azitromicina (AIII) Eritromicina

del recién nacido

Neumonía de la lactancia Azitromicina (AIII) Eritromicina; ampicilina

Tracoma Azitromicina (AI) Doxiciclina; eritromicina

Chlamydophila Neumonía Azitromicina (AII); eritromicina (AII) Doxiciclina; ciprofloxacino

(en el pasado llamado
Chlamydia)) pneumoniae43,44,46,47
Chlamydia

Chlamydophila Psitacosis Doxiciclina para > 7 años; azitromicina (AIII) O Doxiciclina, levofloxacino N
(en el pasado llamado eritromicina (AIII) para ≤ 7 años e
ls
Chlamydia)) psittaci48
Chlamydia o
n
T .
Chromobacterium violaceum49,50 Sepsis, neumonía, abscesos Meropenem Y ciprofloxacino (AIII) Imipenem, TMP/SMX e
ra
p
Citrobacter koseri Meningitis, sepsis Meropenem (AIII) para resistencia por Cefepima; ciprofloxacino; pip./tazo.; ceftriaxona Y ia
(en el pasado llamado β-lactamasa AmpC gentamicina; TMP/SMX a
n
diversus)) y freundi51-53
diversus En la actualidad, se informan cepas resistentes a im t
carbapenémicos ic
ro
Clostridium botulinum54-56 Botulismo: transmitido Antitoxina botulínica heptavalente Para más información, llame al departamento
depar tamento de salud iba
por alimentos; herida; (equina) de los tipos A-G aprobada de su estado o al Emergency Operations Center de los n
a
potencialmente por la FDA en 2013 (www.fda.gov/ CDC, 770/448-7100 (http://emergency.cdc.gov/agent/
(http://emergency.cdc.gov/agent/ e
relacionado con downloads/BiologicBloodVaccines/ Botulism/clinicians/treatment.asp);
Botulism/clinicians/treatm ent.asp); acceso: 15 de n
p
bioterrorismo BloodBloodProducts/ApprovedProducts/ septiembre de 2016 e
d
LicensedProductsBLAs/ ia
FractionatedPlasmaProducts/UCM345147. rít
a
pdf); acceso: 15 de septiembre de 2016 —
Ningún tratamiento antibiótico 1
2
3

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos 7

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

1
2
D. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS BACTERIANOS Y MICOBACTERIANOS ESPECÍFICOS (cont.) 4
—
Microorganismo Enfermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas e C
s a
e
p
cí íptu
Botu
Botuli
lism
smo
o del la
lact
ctan
antte Inmu
Inmunonogl
glob
obul
lactantes ulin
inaa an
(AII) anti
tibo
botu
tulí
líni
nica
ca hu
hum
man
anaa pa
para
ra Sehumana
puede obtener inmunoglobulina
disponible para lactantes antibotulínica
en EE. UU. fi lo
co
Ningún tratamiento antibiótico a través del California Department of Public Health s 7
T .
en 510/231-7600 (www.infantbolutism
(ww w.infantbolutism.org;
.org; acceso: ra
15 de septiembre de 2016) ta
m
ie
Clostridium difficile57,58 Colitis asociada a Metronidazol p.o. (AI) Vancomicina p.o. en caso de fracaso del metronidazol; n
antibióticos (v. capítulo 6, suspenda el tratamiento antibiótico predisponente si to
d
tabla 6H, «Infecciones es posible e
e
gastrointestinales», No hay datos pediátricos sobre la fidaxomicina p.o. le
c
icó
Clostridium difficile)
difficile) No hay datos pediátricos sobre el trasplante fecal para
la enfermedad recidivante n
p
Clostridium perfringens59,60 Gangrena gaseosa/fascitis Penicilina G Y clindamicina para infección Monoterapia con meropenem, metronidazol, ra a
necrosante/sepsis invasora (BII); no está indicado ningún clindamicina p
a
(también causada por antibiótico en la enfermedad transmitida
g tó
C. sordellii, C. septicum, por alimentos e
n
C. novyi) o
s
Intoxicación alimentaria b
a
ct
Clostridium tetani61,62 Tétanos Metronidazol (AIII); penicilina G (BIII) Tratamiento: inmunoglobulina antitetánica 3.000 a
rie
6.000 U i.m., con inyección de una parte directamente en n a
la herida o
s
Profilaxis para heridas contaminadas: 250 U i.m. para y
m
quienes tienen < 3 dosis de vacuna antitetánica ic
o
Inicie/continúe la vacunación antitetánica b
a
Antibióticos alternativos: meropenem; doxiciclina, ct
clindamicina e
ri
n a
o
s

©M
Elsevier
Elsevier.
icroor. gFotocopiar
anismo sin autorización es unEndelito.
fermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas
Corynebacterium diphteriae63 Difteria Antitoxina diftérica equina (se obtiene Antitoxina obtenida del Emergency Operations Center
a través de los CDC bajo un protocolo de los CDC, 770/488-7100; protocolo: www.cdc.gov/
experimental [www.cdc.gov/d
[www.cdc.gov/diphteria/dat.
iphteria/dat. diphteria/downloads/protocol.pdf
diphteria/downloads/prot ocol.pdf (acceso: 15 de
html]) Y eritromicina o penicilina G (AIII) septiembre de 2016)

Corynebacterium jeikeium64 Sepsis, endocarditis Vancomicina (AIII) Penicilina G Y gentamicina, tigeciclina, linezolid,
daptomicina

Corynebacterium minutissimum65,66 Eritrasma, bacteriemia en Eritromicina p.o. para eritrasma (BIII); Clindamicina tópica para infección cutánea
huéspedes deteriorados vancomicina i.v. para bacteriemia (BIII)

Coxiella burnetii67,68 Fiebre Q (v. «Fiebre Q» en Infección aguda: doxiciclina (todas las edades) Alternativa en caso de infección aguda: TMP/SMX
el capítulo 6, tabla 6L, (AII)
 «Infecciones sistémicas Infección crónica: TMP/SMX Y doxiciclina (BII);
varias») O levofloxacino Y rifampicina N
e
Ehrlichia chaffeensis 8,9
Erliquiosis monocítica Doxiciclina (todas las edades) (AII) Rifampicina ls
o
Similar a Ehrlichia muris69 humana n
T .
e
Ehrlichia ewingii8,9 Erliquiosis por E. ewingii Doxiciclina (todas las edades) (AII) Rifampicina ra
p
ia
Eikenella corrodens70 Heridas por mordeduras Ampicilina, penicilina G (BIII) Amox./clav.; ticar./clav.; pip./tazo.; amp./sul.; ceftriaxona; a
n
humanas; abscesos, ciprofloxacino; imipenem
imt
meningitis, endocarditis Resistente a la clindamicina, a la cefalexina, a la
ic
eritromicina ro
b
Elizabethkingia Sepsis, meningitis Levofloxacino; TMP/SMX (BIII) Agregue rifampicina a otro fármaco activo; pip./tazo. ia
n
(en el pasado llamado a
e
Chryseobacterium))
Chryseobacterium n
meningoseptica71,72 p
ied
a
Enterobacter spp.53,73,74 Sepsis, neumonía, infección Cef
efeepima; mer
mero
openem; pi
pip./tazo. (B
(BII) Ert
rtaapen
eneem; im
imipene
nemm; ce
cefotaxima o ce
ceft
ftrriaxona Y rít
de heridas, IU gentamicina; TMP/SMX; ciprofloxacino a
—
Cepas resistentes a carbapenémicos recientemente
1
emergentes en todo el mundo74,75 2
5

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos 7

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

1
2
D. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS BACTERIANOS Y MICOBACTERIANOS ESPECÍFICOS (cont.) 6
—
Microorganismo Enfermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas e C
sp a
e p
Enterococcus spp.76-78 Endocarditis, IU, absceso Ampicilina Y gentamicina (AI) Vancomicina Y gentamicina cí ít
fi u
intraabdominal Para cepas resistentes a la vancomicina que también
co lo
son resistentes a la ampicilina: linezolid y daptomicina s 7
T .
muestran sensibilidad in vitro ra
79 m ta
Erysipelothrix rhusiopathiae Celulitis (erisipeloide), Ampicilina (BIII); penicilina G (BIII) Ceftriaxona; clindamicina, meropenem; amoxicilina, ie
sepsis, abscesos, ciprofloxacino,, eritromicina
ciprofloxacino n
endocarditis Resistente a la vancomicina, a la daptomicina, al to
d
TMP/SMX e
le e
Escherichia coli IU extrahospitalaria, no Cefalosporina de segunda o tercera Amoxicilina; TMP/SMX
TMP/SMX si es sensible. Ciprofloxacino si es c
Véanse entidades infecciosas intrahospitalaria generación p.o., i.m. como tratamiento resistente a otras opciones icó
n
específicas y referencias en el provisional (BI) Para IU intrahospitalaria, revise el antibiograma del p
capítulo 6.
6. Resistencia cada vez hospital para las elecciones ra a
mayor a cefalosporinas de tercera p
Diarrea del viajero Azitromicina (AII) Rifaximina (para diarrea no sanguinolenta, sin fiebre, a
generación debido a BLEE tó
en niños > 11 años); cefixima g
e
n
Sepsis, neumonía, IU Cefalosporina de segunda o tercera Para cepas productoras de BLEE: meropenem (AIII) o
s
intrahospitalaria generación i.v. (BI) u otro carbapenémico; pip./tazo
pip./tazo.. y ciprofloxacino b
a
si es resistente a otros antibióticos c
rite
Meningitis Ceftriaxona; cefotaxima (AIII) Para cepas productoras de BLEE: meropenem (AIII) n a
o
s
Francisella tularensis80,81 Tularemia Gentamicina (AII) Doxiciclina; ciprofloxacino y
m
ic
Fusobacterium spp.82,83 Sepsis, infección de partes Metronidazol (AIII); clindamicina (BIII) Penicili
lin
na G; meropenem; pip./tazo. o
b
blandas, síndrome de a
ct
Lemierre e
ri
n a
Gardnerella vaginalis48,84 Vaginosis bacteriana Metronidazol (BII) Gel de tinidazol, clindamicina, metronidazol; crema de o
clindamicina s

©Microor. gFotocopiar
Elsevier
Elsevier. anismo sin autorización es unEndelito.
fermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas
Haemophilus Sepsis, endocarditis, abscesos Ceftriaxona (AII); O ampicilina Y gentamicina Ciprofloxacino, amox./clav.
amox./clav. (para cepas resistentes
(ahora Aggregatibacter) (incluido absceso (BII) a la ampicilina)
aphrophilus85 cerebral)

Haemophilus ducreyi48 Chancroide Azitromicina (AIII); ceftriaxona (BIII) Eritromicina; ciprofloxacino

86
Haemophilus influenzae Cepas no encapsuladas:
infecciones de las vías
respiratorias superiores
β-lactamasa negativo: ampicilina i.v. (AI); Levofloxacino; azitromicina; TMP/SMX
amoxicilina p.o. (AI)
β-lactamasa positivo: ceftriaxona i.v., i.m.
(AI) o cefotaxima i.v. (AI); amox./clav. (AI)
O cefalosporinas de segunda o tercera
generación p.o. (AI)

Cepas de tipo b: meningitis, β-lactamasa negativo: ampicilina i.v. (AI); Curso i.v. completo (10 días) para meningitis, pero
artritis, celulitis, amoxicilina p.o. (AI) tratamiento oral descendente bien documentado N
supraglotitis, neumonía β-lactamasa positivo: ceftriaxona i.v., i.m. después de la respuesta al tratamiento en infecciones e
ls
(AI) o cefotaxima i.v. (AI); amox./clav. (AI) que no afectan al SNC o
n
O cefalosporinas de segunda o tercera Levofloxacino p.o. para tratamiento descendente T .
ra e
generación p.o. (AI) p
Helicobacter pylori87,88 Gast
Gastri
riti
tiss, úlce
úlcera
ra pép
pépti
tica
ca Clar
Clarit
itro
romi
mici
cina
na Y amo
amoxixici
cili
lina
na Y ome
omepr
praz
azol
ol (AI
(AII)
I) Otross reg
Otro regím
ímen
enes
es in
incl
cluy
uyen
en met
metro
roni
nida
dazzol (en
(en esp
espec
ecia
iall por
por ia
a
problemas de resistencia a la clindamicina)89 y otros n
im t
inhibidores de la bomba de protones
ic
Kingella kingae90,91 Osteomielitis, artritis Ampicilina; penicilina G (AII) Ceftriaxona; TMP/SMX; cefuroxima; ciprofloxacino ro
b
ia
n
a
e
n
p
e
d
ia
rít
a
—
1
2
7

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos 7

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

1
2
D. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS BACTERIANOS Y MICOBACTERIANOS ESPECÍFICOS (cont.) 8
—
Microorganismo Enfermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas e C
sp a
e p
Klebsiella spp. IU Cefalosporina de segunda o tercera Utilice el fármaco de espectro más reducido activo cí ít
fi u
(K. pneumoniae, K. oxytoca)92-94 generación (AII) contra el patógeno: TMP/SMX; ciprofloxacino,
co lo
gentamicina s 7
.
 Los productores de BLEE deben ser tratados con un T
ra
carbapenémico (meropenem, ertapenem, imipenem), ta
m
pero las bacterias que contienen KPC pueden requerir ie
ciprofloxacino,, colistina94
ciprofloxacino n
to
d
Sepsis, neumonía, Cef
eftr
tria
iaxxon
ona;
a; ce
cefo
fota
taxi
xima
ma,, ce
cefe
fepi
pima
ma (AI
AIII
II)) Carbap
Carbapen
eném
émic
ico
o o ci
cipr
profl
oflox
oxac
acin
ino
o si es re
resi
sist
sten
ente
te a ot
otro
ross e
meningitis antibióticos habituales le
c
icó
Meningitis causada por productor de BLEE: meropenem
Productores de KPC: ciprofloxacino, colistina O n
ceftacidima/avibactam aprobados por la FDA para p
a
adultos en 2015 y que deberían ser activos contra ra
p
cepas actuales de KPC a
tó
g
Klebsiella granulomatis48 Granuloma inguinal Azitromicina (AII) Doxiciclina; TMP/SMX; ciprofloxacino e
n
o
Legionella spp.95 Enfermedad de los Azitromicina (A
(AI) O le
levofloxacino (A
(AII) Eritromicina, TMP/SMX; ci
ciprofloxacino s
b
legionarios a
ct
e
Leptospira spp.96 Leptospirosis Penicilina G i.v. (AII); ceftriaxona i.v. (AII) Amoxicilina; doxiciclina; azitromicina ri
a
n
o
Leuconostoc 97 Bacteriemia Penicilina G (AIII); ampicilina (BIII) Clindamicina; eritromicina; doxiciclina (resistente s
y
a la vancomicina) m
ico
Listeria monocytogenes98 Sepsis, meningitis Ampicilina (AGREGUE gentamicina en Ampicilina Y TMP/SMX;
TMP/SMX; ampicilina y linezolid b
a
en huésped infección grave) (AII) ct
inmunodeprimido; sepsis e
ri
neonatal n a
o
s

©M icroor.gFotocopiar
Elsevier
Elsevier. anismo sin autorización es unEndelito.
fermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas
Moraxella catarrhalis99 Otitis, sinusitis, bronquitis Amox./clav. (AI) TMP/SMX; cefalosporina de segunda o tercera
generación

Morganella morganii100,101 IU, sepsis, infección de Cefepima (A

(AIII); me
meropenem (A
(AIII) Pip./tazo.; ce
ceftriaxona Y ge
gentamicina; ci
ciprofloxacino
heridas

Mycobacterium abscessus102,103 Infecciones de piel y partes Claritromicina o azitromicina (AIII); AGREGUE Investigue también la sensibilidad al meropenem,
blandas; neumonía en la amikacina ± cefoxitina para enfermedad la tigeciclina, el linezolid. Puede exigir resección
fibrosis quística invasora (AIII) pulmonar
Mycobacterium avium, Adenitis cervical Claritromicina (AII); azitromicina (AII) La probabilidad de lograr la curación es mayor con la
complejo102,104 escisión quirúrgica que con el tratamiento médico solo
El agregado de rifampicina o etambutol puede aumentar
la tasa de curación
N
Neumonía Claritromicina (AII) o azitromicina (AII) Y Según el antibiograma y la gravedad de la enfermedad, e
etambutol ± rifampicina AGREGUE amikacina ± ciprofloxacino ls
o
n
Enfermedad diseminada en Claritromicina o azitromicina Y etambutol Y Según el antibiograma y la gravedad de la enfermedad, T .
e
huésped competente o rifampicina (AIII) AGREGUE amikacina ± ciprofloxacino ra
p
enfermedad en huésped ia
inmunodeprimido a
n
im t
Mycobacterium bovis105,106 Tuberculosis (adenitis; Isoniacida Y rifampicina (AII); AGREGUE AGREGUE estreptomicina en caso de infección grave.
irc
tuberculosis abdominal; etambutol si se sospecha resistencia (AIII) M. bovis siempre es resistente a PZA o
meningitis) b
ia
n
Mycobacterium chelonae102,104,107,108 Abscesos; infección de Claritromicina o azitromicina (AIII); AGREGUE Investigue también la sensibilidad a la cefoxitina; a
e
catéteres amikacina ± cefoxitina para enfermedad TMP/SMX; doxiciclina; tobramicina, imipenem; n
p
invasora (AIII) moxifloxacino,, linezolid
moxifloxacino e
d
ia
Mycobacterium fortuitum, Infecciones de piel y partes Amikacina Y meropenem Investigue también la sensibilidad a la claritromicina, rít
complejo102,108 blandas; infección de (AIII) ± ciprofloxacino (AIII) cefoxitina; sulfonamidas; doxiciclina; linezolid a
catéteres
—
1
2
9

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos 7

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

1
3
D. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS BACTERIANOS Y MICOBACTERIANOS ESPECÍFICOS (cont.) 0
—
Microorganismo Enfermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas e C
sp a
e p
Mycobacterium leprae109 Lepra Dapsona Y rifampicina para paucibacilar Consulte la HRSA (National Hansen’s
Hansen’s Disease [Leprosy] cí ít
fi u
(1-5 placas) (AII) Program) en www.hrsa.gov/hansendisease para
co lo
AGREGUE claritromicina (o clofacimina) para asesoramiento sobre tratamiento y antibióticos gratis: s 7
T .
enfermedad lepromatosa multibacilar 800/642-2477 (acceso: 15 de septiembre de 2016) ra
(> 5 placas) (AII) ta
m
ie
Mycobacterium marinum/ Pápulas, pústulas, abscesos Claritromicina ± rifampicina (AIII) TMP/SMX Y rifampicina; doxiciclina n
balnei102,110 (granuloma de las to
d
piscinas) e
e
le
Mycobacterium tuberculosis105,111 Tuberculosis (neumonía;
Tuberculosis Para infección activa: isoniacida Y rifampicina Agregue etambutol si sospecha resistencia; agregue c
Véanse recomendaciones meningitis; adenitis Y PZA (AI) estreptomicina para infección grave icó
n
detalladas para la infección cervical; adenitis Para infección latente: isoniacida diaria, Para tuberculosis RMF,
RMF, la bedaquilina ahora está p
activa, la infección latente y las mesentérica; 2 veces/semana o en combinación con aprobada por la FDA para adultos y está disponible ra
a
p
exposiciones en niños deenalto osteomielitis) rifapentina 1 vez/semana (AII) a
riesgo en «T
«Tuberculosis»
uberculosis» el Separa niños
deben agregar corticoesteroides a los regímenes tó
g
capítulo 6, tabla 6F,
6F, «Infecciones para meningitis, adenitis mesentérica e infección e
n
de las vías respiratorias endobronquial (AIII) o
s
inferiores» b
a
ct
Mycoplasma hominis112,113 Uretritis no gonocócica; Clindamicina (AIII) Fluoroquinolonas; doxiciclina
rie
infección neonatal, Por lo general, resistente a la eritromicina
er itromicina n a
incluida meningitis o
s
y
Mycoplasma pneumoniae114 Neumonía Azitromicina (AI); eritromicina (BI); está La doxiciclina y las fluoroquinolonas son activas contra m
ic
apareciendo resistencia a los macrólidos en cepas sensibles a los macrólidos y resistentes a los o
b
todo el mundo115 macrólidos a
ct
e
Neisseria gonorrhoeae48 Gonorrea; art
rtrritis Ceftriaxona Y azitromicina o doxiciclina (AIII) Ya no se recomienda monoterapia con cefixima oral ri
n a
debido a la creciente resistencia116
o
s
Espectinomicina i.m.

©Microor. gFotocopiar
Elsevier
Elsevier. anismo sin autorización es unEndelito.
fermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas
 Neisseria meningitidis117,118 Sepsis, meningitis Ceftriaxona (AI); cefotaxima (AI) Penicilina G o ampicilina si es sensible

Para profilaxis después de la exposición: rifampicina

o ciprofloxacino (en la actualidad, se han informado
cepas resistentes al ciprofloxacino). La azitromicina
puede ser menos eficaz

Nocardia asteroides Nocardiosis TMP/SMX (AIII); sulfisoxazol (BII); imipenem Y Linezolid, ceftriaxona; claritromicina, minociclina;
o brasiliensis119,120 amikacina para infección grave (AII) levofloxacino, tigeciclina, amox./clav
amox./clav..

Oerskovia Infección de heridas; Vancomicina

Vancomicina ± rifampicina (AIII) Linezolid; resistente a β-lactámicos, macrólidos,
(conocida ahora como infección de catéteres clindamicina, aminoglucósidos
cellulans)121
Cellulosimicrobium cellulans)

Pasteurella multocida122 Sepsis, abscesos, heridas Penicilina G (AIII); ampicilina (AIII); amoxicilina Amox./clav.; ticar./clav.; pip./tazo.; doxiciclina;
N
por mordeduras de (AIII) ceftriaxona; cefpodoxima; cefuroxima, TMP/SMX e
animales La cefalexina puede no mostrar actividad
ac tividad adecuada ls
o
Por lo general, no es sensible a la clindamicina n
T .
e
Peptostreptococcus 123 Sepsis, infección profunda Penicilina G (AII); ampicilina (AII) Clindamicina; vancomicina; meropenem, imipenem, ra
p
de los espacios de metronidazol ia
cabeza/cuello e a
n
intraabdominal im t
ic
Plesiomonas shigelloides124,125 Diarrea, sepsis neonatal, Pueden no ser necesarios antibióticos para Meropenem; TMP/SMX, amox./clav
amox./clav.. ro
meningitis tratar diarrea: cefalosporinas de segunda o b
ia
tercera generación (AIII); azitromicina (BIII); n
a
ciprofloxacino (CIII) e
n p
Para meningitis/sepsis: ceftriaxona e
d
Prevotella Absceso profundo de los Metronidazol (AII); meropenem o imipenem Pip./tazo.;
Pip./tazo.; clindamicina ia
(Bacteroides) spp.,126 espacios de cabeza/ (AII) rít
melaninogenica cuello; absceso dental a
—
1
3
1

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos 7

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

1
3
D. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS BACTERIANOS Y MICOBACTERIANOS ESPECÍFICOS (cont.) 2
—
Microorganismo Enfermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas e C
sp a
e p
Propionibacterium acnes127,128 Además de acné, infección Penicili
lin
na G (AIII); va
vanc
nco
omicina (AIII) Cef
efootaxima; ce
ceft
ftrriaxona
na,, do
doxicicli
lin
na; cli
clin
ndamicina; cí ít
fi u
invasora: sepsis, infección linezolid, daptomicina
co lo
postoperatoria de la 7
s T
r.a
herida ta
Proteus mirabilis129 IU, sepsis, meni
nin
ngitis Cef
efttriaxona (AII) o cefotaxima (AII); cefepima; Carbapenémicos; pip./tazo.;
pip./tazo.; cada vez mayor resistencia m
ie
ciprofloxacino; gentamicina a la ampicilina, TMP/SMX y fluoroquinolonas, n
particularmente en aislamientos hospitalarios to
d
Resistente a la colistina e
le e
Proteus vulgaris, otras spp. IU, se
sepsis, me
meni
nin
ngitis Cef
efeepima; ci
ciprofloxacino; ge
gentamicina (B
(BIII) Meropenem u ot otro ca
carb
rbaapen
enéémico; pi
pip./
./ttazo.; TM
TMP/
P/SSMX c
(cepas indol positivas)53 Resistente a la colistina icó
n
p
ra
Providencia spp.53,74,130 Sepsis Cefepima; ciprofloxacino, gentamicina (BIII) Meropenem u otro carbapenémico; pip./tazo.; TMP/SMX
Resistente a la colistina a
p
a
Pseudomonas aeruginosa74,131-135 tó
IU Cefepima (AII); otros β-lactámicos Tobramicina; amikacina; ciprofloxacino g
anti-Pseudomonas
anti-Pseudomonas e
n
o
Sepsis, neumonía Cefepima (AI) o meropenem (AI); O pip./ Ciprofloxacino Y tobramicina sb
a
intrahospitalaria tazo. Y tobramicina (BI); ceftacidima Y Controversia respecto del beneficio clínico adicional ct
tobramicina (BII) en los resultados con los β-lactámicos más potentes, rie
más modernos, respecto de las combinaciones de n a
o
aminoglucósidos, pero las combinaciones pueden s
y
reducir la aparición de resistencia m
El ceftolozano/tazobactam fue aprobado por la FDA para ic
o
adultos en 2015 y puede ser activo contra cepas por lo b
a
demás resistentes ct
e
ri
n a
o
s

©Microor. gFotocopiar
Elsevier
Elsevier. anismo sin autorización es unEndelito.
fermedad clínica
Neumonía en fibrosis
136-138
quística
Véase «Fibrosis quística»
en el capítulo 6, tabla 6F
6F,,
«Infecciones de las vías
respiratorias inferiores»
Fármaco de elección (grado de evidencia)
Cefepima (AII) o meropenem (AI); O
ceftacidima Y tobramicina (BII); AGREGUE
tobramicina en aerosol (AI)
La azitromicina es beneficiosa para prolongar
el intervalo entre las reagudizaciones
Alternativas
Antibióticos inhalatorios para la prevención de
reagudizaciones: tobramicina, aztreonam, colistina
Muchos microorganismos son RMF; considere
ciprofloxacino o colistina por vía parenteral;
la investigación de sinergia in vitro puede señalar
combinaciones eficaces138
Para microorganismos RMF: colistina en aerosol (AIII)

Pseudomonas cepacia, mallei

o pseudomallei
(v. «Burkholderia pseudomallei»)
pseudomallei»)

Rhodococcus equi139 Neumonía necrosante Imipenem Y vancomicina (AIII) Tratamiento combinado con dos fármacos, con
ciprofloxacino Y azitromicina o rifampicina
N
Rickettsia68,140,141 Fiebre manchada de las Doxiciclina (t
(todas las edades) (A
(AII) El cl
cloranfenicol es
es me
menos eficaz que la doxiciclina e
ls
Montañas Rocosas,
n o
.
fiebre Q, tifus, viruela por T e
rickettsia ra
p
Salmonella no typhi142-144 Gastroenteritis (puede no Ceftriaxona (AII); cefixima (AII); azitromicina Para cepas sensibles: ciprofloxacino; TMP/SMX; ia
a
requerir tratamiento si (AII) ampicilina; detección de resistencia a fluoroquinolonas n
im t
hay mejoría clínica y no por investigación de ácido nalidíxico
hay inmunodepresión ic
ro
o < 1 año); infecciones b
focales; bacteriemia ia
n
a
Salmonella typhi142,145 Fiebre tifoidea Azitromicina (AII); ceftriaxona (AII); Para cepas sensibles: TMP/SMX; ampicilina e
n
ciprofloxacino (AII) p
e
d
Serratia marcescens53,74 Sepsis, neumonía Carbapenémico (AII) Pip./tazo.; cefepima si es sensible; ceftriaxona ia
intrahospitalaria o cefotaxima Y gentamicina; o ciprofloxacino rít
a
Resistente a la colistina —
1
3
3
 Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos 7

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

1
3
D. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS BACTERIANOS Y MICOBACTERIANOS ESPECÍFICOS (cont.) 4
—
Microorganismo Enfermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas e C
sp a
e p
Shewanella spp.146 Infección de heridas, Cef
efttacidima (AIII); gentamicina (AI
AIIII) Ampicili
lin
na, merop
opeenem, pip./tazo., ciproflo
floxxacino cí ít
fi u
neumonía intrahospitalaria,
co lo
peritonitis por s 7
T .
diálisis peritoneal, ra
infección de derivación ta
m
ventricular,, sepsis neonatal
ventricular ie
n
Shigella spp.147,148 Enteritis, IU, vaginitis Ceftriaxona (AII); azitromicina149 (AII); cefixima En la actualidad, se informa resistencia a la azitromicina. t
d
o
prepuberal (AII); ciprofloxacino150 (AII) Utilice el fármaco de espectro
espec tro más reducido activo e
e
contra el patógeno: ampicilina (no amoxicilina en caso le
c
icó
de enteritis); TMP/SMX
n
Spirillum minus151,152 Fiebre por mordedura Penicilina G i.v. (AII); para endocarditis, Ampicilina; doxiciclina; cefotaxima, vancomicina, p
a
de rata (sodoku) AGREGUE gentamicina o estreptomicina estreptomicina ra
(AIII) p
a
tó
Staphylococcus aureus (v. infecciones específicas en los capítulos 4 y 6)153,154 g
e
n
– Inf
Infec
ecccio
ione
ness le
leve
vess-m
-mod
oder
erad
adaas Inffec
In ecci
cion
ones
es cut
utááne
neas
as,, SASM: cefalosporina de primera generación Para SASM: amox./clav. o
s
leves-moderadas (cefazolina i.v., cefalexina p.o.) (AI); Para SARM-EH: linezolid i.v., p.o.; daptomicina i.v. b
a
oxacilina/nafcilina i.v. (AI), dicloxacilina ct
p.o. (AI) rie
n a
SARM: vancomicina i.v. o clindamicina i.v. i. v. o o
p.o. (si es sensible), o TMP/SMX p.o. (AII) y s
m
– Infecciones moderadas-graves, Neumonía, sepsis, miositis, SASM: oxacilina/nafcilina i.v. (AI); Para SARM-EH: linezolid (AII); O daptomicina en infección ic
o
trate provisionalmente para osteomielitis, etc. cefalosporina de primera generación no pulmonar (AII) (estudios pediátricos publicados); b
a
SARM-EH (cefazolina i.v.) (AI) ± gentamicina (AIII) ceftarolina i.v. (estudios pediátricos publicados) ct
e
SARM: vancomicina (AII) o clindamicina Aprobado para adultos en 2015: dalbavancina, ri
n a
(AII); ± gentamicina ± rifampicina (AIII) oritavancina, tedizolid (v. capítulo 4) o
s

©Microor. gFotocopiar
Elsevier
Elsevier. anismo sin autorización es unEndelito.
fermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas
Staphylococcus coagulasa Bacteriemia Vancomicina (AII) Si es sensible: nafcilina (u otro β-lactámico
negativo155,156 intrahospitalaria antiestafilocócico); rifampicina (en combinación);
(bacteriemia neonatal), clindamicina, linezolid; ceftarolina i.v. (estudios
infección de catéteres pediátricos publicados)
intravasculares,
derivaciones del SNC, IU

Stenotrophomonas Sepsis TMP/SMX (AII) Ceftacidima; ticar./clav.; doxiciclina; levofloxacino

maltophilia157,158

Streptobacillus moniliformis151,152 Fiebre por mordedura de Penicilina G (AIII); ampicilina (AIII); para Doxiciclina; ceftriaxona; carbapenémicos; clindamicina;
rata (fiebre de Haverhill) endocarditis, AGREGUE gentamicina vancomicina
o estreptomicina (AIII)

Streptococcus del grupo A159 Faringitis, impétigo,

Faringitis, Penicilina (AI); amoxicilina (AI) Cefalosporina de primera generación (cefazolina N
adenitis, celulitis, fascitis o cefalexina) (AI); clindamicina (AI); macrólido (AI), e
ls
necrosante vancomicina (AIII) o
n
Para faringitis estreptocócica recidivante, clindamicina T.
e
o amox./clav. (AIII) ra
p
Streptococcus del grupo B160 Sepsis, neumonía, Penicilina (AII) o ampicilina (AIII) Inicialmente se utiliza gentamicina hasta que se ha ia
meningitis neonatal identificado el estreptococo del grupo B como la causa n a
im t
de la infección y se ha demostrado una respuesta
clínica/microbiológica (AIII) ic
ro
b
Streptococcus del grupo milleri/ Neumonía, sepsis, infección Penicilina G (AIII); ampicilina (AIII); AGREGUE Ceftriaxona; clindamicina; vancomicina ia
n
anginosus ((S.
S. intermedius, de piel y partes blandas, gentamicina para infección grave (AIII) a
anginosus y constellatus; incluye sinusitis,164 artritis, Muchas cepas muestran menor sensibilidad e
n
algunos β-hemolíticos del grupo absceso cerebral, a la penicilina y requieren dosis más altas p
e
C y el grupo G)161-163 meningitis d
ia
rít
a
—
1
3
5

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos 7

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos

1
3
(cont.) 6
D. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS BACTERIANOS Y MICOBACTERIANOS ESPECÍFICOS —
Microorganismo Enfermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas e C
sp a
e p
Streptococcus pneumoniae165-168
Streptococcus Sinusitis, otitis165 Amoxicilina, alta dosis (90 mg/kg/día) (AII); Amox./clav.; cefdinir; cefpodoxima; cefuroxima;
Amox./clav.; cí ít
fi u
Gracias al uso generalizado datos nuevos indican que la dosis habitual clindamicina; O ceftriaxona i.m.
co lo
de vacunas antineumocócicas (40-45 mg/kg/día) puede ser nuevamente
n uevamente s 7
T .
conjugadas, ha disminuido eficaz168 ra
de manera sustancial la ta
Meningitis Ceftriaxona (AI) o cefotaxima (AI); Y Penicilina G sola para cepas pen-S; ceftriaxona
ceftr iaxona sola para m
resistencia a antibióticos ie
de los neumococos168 vancomicina en caso de posibles cepas cepas sensibles a ceftriaxona n
resistentes a ceftriaxona (AIII) to
d
e
le
Neumonía,114 osteomielitis/ Ampicilina (AII); ceftriaxona (AI); cefotaxima Penicilina G para cepas pen-S (AI)
e
artritis, sepsis (AI) c
icó
Streptococcus del grupo viridans Endocarditis Penicilina G ± gentamicina (AII) O Vancomicina
n p
(estreptococos α-hemolíticos, ceftriaxona ± gentamicina (AII) raa
muy frecuentemente S. sanguis, p
S. oralis [[mitis
mitis],
], S. salivarius, a
tó
morbillorum)169
S. mutans, S. morbillorum) g
e
n
Treponema pallidum48,170 Sífilis Penicilina G (AII) Se prefiere la desensibilización a la penicilina que o
s
tratamientos alternativos. Doxiciclina; ceftriaxona b
a
ct
Ureaplasma urealyticum48,171 Infecciones genitourinarias Azitromicina (AII) Eritromicina; doxiciclina, ofloxacino (para infecciones rie
genitales en adolescentes) n a
Neumonía neonatal (el Azitromicina (AIII) o
s
tratamiento puede no y
m
ser eficaz) ic
 o
b
Vibrio cholerae172,173 Cólera Doxiciclina (AI) o azitromicina (AII) Si es sensible: ciprofloxacino a
ct
174,175
riea
Vibrio vulnificus Sepsis, fascitis necrosante Doxiciclina Y ceftacidima (AII) Ciprofloxacino Y cefotaxima o ceftriaxona n
o
s

©Microor. gFotocopiar
Elsevier
Elsevier. anismo sin autorización es unEndelito.
fermedad clínica Fármaco de elección (grado de evidencia) Alternativas
Yersinia enterocolitica176,177 Diarrea, enteritis TMP/SMX para enteritis (AIII); ciprofloxacino Gentamicina, doxiciclina
mesentérica, artritis o ceftriaxona para infección invasora (AIII)
reactiva, sepsis

Yersinia pestis178,179 Peste Gentamicina (AIII) Levofloxacino; doxiciclina; ciprofloxacino

Yersinia pseudotuberculosis177,180 Adenitis mesentérica; fiebre TMP/SMX (AIII) o ciprofloxacino (AIII) Ceftriaxona; gentamicina, doxiciclina
escarlata del Lejano
Oriente; artritis reactiva

N
e
ls
o
n
T .
e
ra
p
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ic
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b
i
n a
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p
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a
—
1
3
7

Tratamiento de elección para patógenos bacterianos y micobacterianos específicos 7

Terapia antimicrobiana en pediatría — 139

Nelson. Terapia

8. Tratamiento de elección para patógenos fúngicos específicos

NOTAS

• Véase el análisis de las diferencias entre polienos, azoles y equinocandinas en

el capítulo 2.
• Abreviaturas: ABLC, complejo
complejo lipídico de anfotericina B; AmB, anfotericina
anfotericina B;
AmB-D, desoxicolato de anfotericina B, la AmB AmB convencional; bid, dos veces
vec es
al día; div., dividido; i.v., intravenoso;
intravenoso; L-AmB, anfotericina B liposómica;
lip osómica;
LCR, líquido cefalorraquídeo; OMEC, oxigenación por membrana
extracorpórea; p.o., vía oral; qid, cuatro veces al día; SNC, sistema nervioso
central; spp., especies; TARGA, tratamiento antirretroviral de gran
actividad; TC, tomografía computarizada; tid, tres veces al día;
TMP/SMX, trimetoprim/sulfametoxazol; VIH, virus de la
inmunodeciencia humana.

s
o
c
fi
í
c
e
p
s
e
s
o
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i
g
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ú
f
s
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 ta
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T

© 2018. Elsevier España, S.L.U.

S.L.U. Reservados todos los derechos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos fúngicos específicos
1
4
0
A. RESEÑA DE LOS PATÓGENOS FÚNGICOS MÁS FRECUENTES Y PATRÓN HABITUAL DE SENSIBILIDAD A ANTIFÚNGICOS —
C
Caspofungina, a
p
ít
Formulaciones micafungina o
lou
Especie fúngica de AmB Fluconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol Isavuconazol Flucitosina anidulafungina 8
T .
Aspergillus ++ – – – – – – ++ ra
calidoustus ta
m
Aspergillus + – +/ – ++ + ++ – + ie
n
fumigatus to
d
e
Aspergillus – – + ++ + ++ – + e
terreus le
c
icó
Blastomyces ++ + ++ + + + – – n
dermatitidis p
a
ra
Candida albicans + ++ + + + + + ++ p
a
t
Candida + – +/ – +/– +/– +/ – + +/–
g ó
e
glabrata n
o
s
Candida + +/– + + + + + – fú
guilliermondii n
g
ic
Candida krusei + – – + + + + ++ o
s
e
sp
Candida – ++ + + + + + + e
lusitaniae ífi c
co
Candida ++ ++ + + + + + +/– s
parapsilosis

Candida + ++ + + + + + ++
tropicalis

Cas ofun ina

Formulaciones micafungina o
©Especie
Elsevier. fúngica
Elsevier. de AesmunB delito. Fluconazol
Fotocopiar sin autorización Itraconazol Voriconazol Posaconazol Isavuconazol Flucitosina anidulafungina
Coccidioides immitis ++ + ++ + ++ + – –
Cryptococcus ssp
pp. ++ + + + + + ++ –
Fusarium ssp
pp. +/ – – – ++ + + – –
Histoplasma ++ + ++ + + + – –
capsulatum

Mucor ssp
pp. ++ – +/ – – + + – –
Paracoccidioides + + ++ + + + – –
spp.
Penicillium +/ – – ++ + + + – –
spp.
N
le
Rhizopus ++ – – – + + – – so
spp. n
T .
e
Scedosporium – – +/ – + + + – +/– ra
p
apiospermum ia
a
Scedosporium – – +/ – +/– +/– +/ – – +/– n
imt
 prolificans
ic
ro
Sporothrix ssp
pp. + + ++ + + + – – b
ia
Trichosporon – + + ++ + + – – n
a
spp. e
n
p
NOTA:
NOTA: ++, tratamiento(s) de elección; +, habitualmente activo; +/–, variablemente activo; –, habitualmente inactivo. e
d
i
ría
t
a
—
1
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1

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Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos fúngicos específicos

© Elsevier.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Infección Terapia (grado de evidencia) Observaciones
Alternativas para el tratamiento primario cuando no se Corresponde considerar con cuidado la iniciación de un tratamiento con
puede administrar voriconazol: L-AmB 5 mg/kg/día (AII) azoles después de que ha fracasado la profilaxis con azoles en un paciente
o isavuconazol (AI). Se desconoce la dosificación pediátrica En determinados pacientes se puede considerar tratamiento antifúngico
del isavuconazol. El ABLC es otra alternativa posible. No se combinado con voriconazol más una equinocandina. El agregado de
debe utilizar monoterapia primaria con equinocandinas para anidulafungina al voriconazol como tratamiento combinado mostró
tratar la aspergilosis invasora (CII). Solo se debe usar AmB-D algún beneficio estadístico de la combinación respecto de la monoterapia
en contextos de recursos limitados en los que no se dispone con voriconazol solo en ciertos
cier tos pacientes.29 Datos in vitro indican cierta
de un agente alternativo (AII) sinergia con combinaciones de dos (pero no tres) fármacos:
f ármacos: un azol más
una equinocandina es la mejor estudiada. Si se emplea tratamiento
combinado, es probable que lo mejor sea efectuarlo
efectuarl o inicialmente cuando
las concentraciones valle de voriconazol pueden no ser adecuadas todavía
No se recomienda la investigación sistemática de la sensibilidad a
antifúngicos, pero se recomienda en pacientes con un aislamiento
presuntamente resistente a los azoles o que no responden al tratamiento N
e
Está aumentando Aspergillus fumigatus resistente a los azoles. Si la ls
o
epidemiología local indica resistencia a los azoles > 10%, el tratamiento n
T .
provisional inicial debe ser voriconazol + equinocandina O con L-AmB,
L-AmB, e
y se debe guiar el tratamiento ulterior sobre la base de la sensibilidad a los ra
30
ip a
Esantifúngicos
probable que la micafungina tenga igual eficacia que la caspofungina a
n
contra la aspergilosis31 im t
La recuperación de la función inmunitaria es primordial para el éxito del ic
tratamiento; en los niños que reciben corticoesteroides, es importante ro
b
reducir la dosis de corticoesteroides o cambiar a protocolos de ahorro de ia
esteroides n
a
e
n
p
e
d
ia
rít
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—
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Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos fúngicos específicos
© Elsevier.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Infección Terapia (grado de evidencia) Observaciones

Tratamientos de inducción alternativos para meningitis o En pacientes adultos, se ha comunicado el uso exitoso de voriconazol,
enfermedad pulmonar grave (enumerados en orden de posaconazol e isavuconazol en criptococosis
preferencia): producto de AmB durante 4-6 semanas (AII);
producto de AmB más fluconazol durante 2 semanas,
seguidos de fluconazol durante 8 semanas (BII); fluconazol
más flucitosina durante 6 semanas (BII)
Cromoblastomicosis Itraconazol en solución oral 10 mg/kg/día div. bid durante Alternativa: terbinafina más cirugía; calor y yoduro de potasio; posaconazol
(infección subcutánea por 12-18 meses, en combinación con escisión quirúrgica o Las lesiones son recalcitrantes y difíciles de tratar
hongos dematiáceos)56-59 crioterapia reiterada (AII)
Esporotricosis93,94 Para infección cutánea/linfocutánea: itraconazol 10 mg/kg/ Si no hay respuesta en la enfermedad cutánea, trate con dosis más alta
día div. bid en solución oral durante 2-4 semanas tras la de itraconazol, terbinafina o solución saturada de yoduro de potasio. N
desaparición de todas las lesiones (en general, 3-6 meses El fluconazol es menos eficaz e
ls
en total) (AII) Obtenga concentraciones séricas de itraconazol después de 2 semanas de o
n
Para infección pulmonar grave o diseminada o esporotricosis tratamiento; concentración sérica valle deseada > 0,5 µg/ml T .
e
diseminada: ABLC/L-AmB
ABLC/L-AmB a razón de 5 mg/kg/día cada Para enfermedad meníngea, la AmB inicial se debe administrar 4-6 semanas ra
24 h hasta observar
obser var respuesta favorable; luego, tratamiento antes de cambiar a itraconazol durante ≥ 12 meses de tratamiento p
ia
descendente con itraconazol p.o. durante un total de En la enfermedad osteoarticular o pulmonar se puede requerir cirugía a
n
≥ 12 meses (AIII) t
im
ic
Para enfermedad menos grave, itraconazol durante 12 meses ro
b
ia
n
a
e
n
p
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ia
rít
a
—
1
5
1

8
Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos fúngicos específicos
 Terapia antimicrobiana en pediatría — 155
Nelson. Terapia

9. Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos

NOTA
• Abreviaturas: AR
ARV
V, antirretroviral; bid, dos veces al día;
día ; CDC,
CDC , Centers for
Disease Control and Prevention; CMV, citomegalovirus; CrCl, depuración
de creatinina; div., dividido; edad posmenstrual, semanas de gestación desde
el último período menstrual MÁS semanas de edad cronológica desde el
nacimiento; EPC, enfermedad pulmonar crónica; FDA, Food and Drug
Administration estadounidense; G-CSF, factor estimulante de colonias
de granulocitos; HbeAg, antígeno e de la hepatitis B; HHS, Department
of Health and Human Services; i.m., intramuscular; i.v., intravenoso;
IFN, interferón; Ig, inmunoglobulina; NS5A, proteína no estructural 5A;
 OMS, Organización Mundial de la Salud; p.o., por vía oral; qid, cuatro
veces al día; s.c., subcutáneo; SC, superficie corporal; sida, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida; TAR, tratamiento antirretroviral;
TARGA, tratamiento antirretroviral de gran actividad; tid, tres veces al día;
TLPT,, trastorno linfoproliferativo postr
TLPT postrasplante;
asplante; VAR,
VAR, variante asociada
as ociada
a la resistencia; VEB, virus de Epstein-Barr; VHB, virus de la hepatitis B;
VHC, virus de la hepatitis C; VHS, virus del herpes simple; VIH, virus de la
inmunodeficiencia humana; VRS, virus respiratorio sincitial.

s
o
c
fi
í
c
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p
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o
c
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v
s
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S.L.U. Reservados todos los derechos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos
1
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A. RESEÑA DE PATÓGENOS VÍRICOS DISTINTOS DEL VIH Y PATRÓN HABITUAL DE SENSIBILIDAD A ANTIVIRALES
— 6
Daclatasvir C
más Elbasvir/ a
p
ít
Virus Aciclovir Adefovir Cidofovir sofosbuvir grazoprevir Entecavir Famciclovir Foscarnet Ganciclovir u
lo
Citomegalovirus + + ++ 9
T .
ra
Gripe A y B ta
m
Hepatitis B, virus1 + ++ ie
n
to
Hepatitis C, virusa ++b,c ++d,e
d
e
Herpes simple, virus ++ ++ + + e
le
c
Varicela-zóster, virus ++ ++ + + icó
n p
a
ra
p
a
tó
Ombitasvir/ Ombitasvir/ g
paritaprevir/ritonavir paritaprevir/ Interferón e
n
o
Interferón coenvasados con ritonavir más α-2a s
v
Virus α-2b Lamivudina dasabuvir ribavirina Oseltamivir pegilado Peramivir Ribavirina ír
ic
o
Citomegalovirus s
e
sp
Gripe A y B ++ + e
ífi c
Hepatitis B, virus + + ++ co
s
Hepatitis C, virus a
++ b
++ e
++f ++f
 Herpes simple, virus
Varicela-zóster, virus

Simeprevir Sofosbuvir
más Sofosbuvir/ más Sofosbuvir/
Virus sofosbuvir ledipasvir ribavirina velpatasvir Telbivudina Tenofovir Valaciclovir Valganciclovir Zanamivir
Citomegalovirus ++
Gripe A y B +
Hepatitis B, virus + + ++
Hepatitis C, virusa ++b ++b,e,g ++c +h

Herpes simple, virus ++ +

Varicela-zóster, virus ++
N
d
NOTA: ++, tratamiento(s) de elección; +, tratamiento aceptable. Pacientes sin tratamiento previo con infección por el VHC, genotipos 1a y 1b, que no presentan cirrosis y en quienes no se
NOTA: e
ls
detecta ningún cambio basal importante de VAR de NS5A. fProbablemente será reemplazado en pacientes pediátricos a medida que se realicen estudios de moléculas más nuevas en
d e VAR o
n
niños.
T .
a
Se pueden consultar las directrices de tratamiento del VHC de la Infectious Diseases Society of America y la American Association for the Study of Liver Diseases en www.hcvguidelines.org
w ww.hcvguidelines.org e
ra
(acceso: 15 de septiembre de 2016). p
b
Pacientes sin tratamiento previo con infección por el VHC, genotipos 1a y 1b, que no presentan cirrosis. ia
a
c
Pacientes sin tratamiento previo con infección por el VHC, genotipos 2 y 3, que no presentan cirrosis. n
e im t
Pacientes sin tratamiento previo con infección por el VHC, genotipo 4, que no presentan cirrosis.
g
Pacientes sin tratamiento previo con infección por el VHC, genotipos 5 y 6, que no presentan cirrosis. ic
ro
h
Activo contra todos los genotipos del VHC; aprobado el 28 de junio de 2016. b
ia
n a
e
n
p
e
d
ia
rít
a
—
1
5
7

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Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos

©IElsevier.
nfecció. nFotocopiar sin autorización es un delito.
Elsevier Terapia (grado de evidencia) Observaciones

primaria en pacientes con VIH20 que son positivos para anticuerpos

anti-CMV y presentan inmunodepresión grave (recuento de CD4
< 50 células/mm en niños ≥ 6 años; porcentaje de CD4 < 5% en
3

niños < 6 años) (CIII)

Enterovirus Tratamiento de sostén; por ahora, no hay ningún antiviral aprobado En la actualidad se está investigando el pocapavir p.o. para
por la FDA enterovirus (poliovirus)
La FDA está considerando actualmente la aprobación de
pleconaril p.o. para el tratamiento del síndrome de sepsis
neonatal por enterovirus21
Epstein-Barr, virus
– Mononucleosis, encefalitis22-24 Datos limitados indican escaso beneficio clínico del valaciclovir en Ningún dato prospectivo sobre los beneficios del aciclovir i.v.
adolescentes en caso de mononucleosis infecciosa (3 g/día div. tid o el ganciclovir i.v.
i. v. en las infecciones clínicas por el VEB de N
durante 14 días) (CIII) huéspedes normales leso
Para encefalitis por el VEB: ganciclovir i.v. O aciclovir i.v. (AIII) Los pacientes en quienes se presume mononucleosis n
infecciosa no deben recibir ampicilina ni amoxicilina, que T .
e
causan exantemas morbiliformes no alérgicos en una alta ra
proporción de pacientes con infección por el VEB activa (AII) p
ia
El tratamiento con corticoesteroides en cursos breves a
n
(prednisona 1 mg/kg/día p.o. [máx. 20 mg/día] durante im t
7 días con reducción gradual ulterior) puede ejercer un efecto ic
beneficioso sobre los síntomas agudos en pacientes con ro
marcada inflamación amigdalina y obstrucción inminente b
ia
 de las vías respiratorias, esplenomegalia masiva, miocarditis, n
a
anemia hemolítica o linfohistiocitosis hemofagocítica (BIII) e
n
p
– Tr
Trastorno
astorno linfoproliferativo Ganciclovir (AIII) Disminuya la inmunodepresión si es posible, dado que esto e
d
postrasplante25,26 ejerce el máximo efecto sobre el control del VEB; se han ia
utilizado rituximab, metotrexato,
metotrexato, pero sin datos controlados ría
t
El tratamiento preventivo con ganciclovir puede reducir —
el TLPT en trasplantes de órganos sólidos 1
5
9

9
Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos
1
6
B. TRAT
TRATAMIENTO DE
D E ELECCIÓN
ELECC IÓN PARA PATÓGENOS
PATÓGENOS VÍRICOS ESPEC
ESPECÍFICOS
ÍFICOS (cont.) 0
—
Infección Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
p
Gripe, virus ít
Las recomendaciones para el tratamiento de la gripe pueden variar de estación a estación; consulte el sitio web de la American Academy u
lo
of Pediatrics (www.aap.org) y el sitio web de los CDC (www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm,
(www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm, acceso: 15 de septiembre de 2016) 9
T.
para la información exacta más actual ra
ta
Gripe A y B m
76-78 ie
n
– Tratamiento Oseltamivir Enellatratamiento
actualidad, el to
Pretérmino, < 38 semanas de edad posmenstrual: 1 mg/kg deoseltamivir
la gripe es el fármaco de elección para d
por dosis p.o. bid76 Para pacientes de 12-23 meses, la dosis unitaria original e
e
Pretérmino,, 38-40 semanas de edad posmenstrual: 1,5 mg/kg
Pretérmino aprobada por la FDA de 30 mg/dosis puede determinar una le
c
por dosis p.o. bid76 inadecuada exposición al fármaco; se ha estudiado icó
Pretérmino, > 40 semanas de edad posmenstrual: 3 mg/kg 3,5 mg/kg por dosis p.o. bid,77 pero los tamaños de las n
por dosis p.o. bid poblaciones de estudio fueron pequeños p
a
Término, nacimiento-8 meses: 3 mg/kg por dosis p.o. bid El peramivir es un tercer inhibidor de la neuraminidasa que ra
9-11 meses: 3,5 mg/kg por dosis p.o. bid77 fue aprobado para uso como fármaco parenteral en adultos p
a
12-23 meses: 30 mg/dosis p.o. bid en EE. UU., en diciembre de 2014. Se están llevando a cabo tó
g
2-12 años: ≤ 15 kg: 30 mg bid; 16-23 kg: 45 mg bid; 24-40 kg: estudios pediátricos de peramivir parenteral e
n
60 mg bid; > 40 kg: 75 mg bid Se han completado estudios de zanamivir parenteral en o
s
≥ 13 años: 75 mg bid O zanamivir niños.79 Sin embargo, esta formulación del fármaco todavía v
ír
≥ 7 años: 10 mg por inhalación bid no ha sido aprobada en EE. UU. ic
o
durante 5 días En la actualidad, los adamantanos, amantadina y rimantadina,
se
no son eficaces para el tratamiento, debido a la resistencia sp
casi universal de la gripe A e
ífi c
co
s

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos
1
6
B. TRAT
TRATAMIENTO DE
D E ELECCIÓN
ELECC IÓN PARA PATÓGENOS
PATÓGENOS VÍRICOS ESPEC
ESPECÍFICOS
ÍFICOS (cont.) 2
—
Infección Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
Tratamiento previo con nucleósidos: En niños con infección concomitante por el VIH/VHB que no p
Hepatitis B, virus ít
(crónica)27-45 (cont.) Duplique la dosis en cada intervalo necesitan TAR
TAR para su infección por el VIH, el IFN-α es u
lo
de peso el agente de elección para tratar la infección crónica por 9
T .
el VHB (BIII), mientras que se puede considerar adefovir ra
en niños ≥ 12 años (BIII). Las opciones de tratamiento en niños ta
con infección concomitante por el VIH/VHB que cumplen m
ie
los criterios para tratamiento del VHB y que ya están n
recibiendo TAR
TAR supresor del VIH que contiene lamivudina to
o emtricitabina con tratamiento con IFN-α convencional d
e
agregado al régimen de ARV (BIII) o adefovir si el niño e
le
puede recibir dosificación para adultos (BIII), o tenofovir
icó
fumarato de disoproxil en régimen de ARV que contiene n
lamivudina (o emtricitabina) en niños ≥ 2 años (BIII). Los p
a
niños con infección concomitante por el VIH/VHB no deben ra
recibir lamivudina (ni emtricitabina) sin fármacos anti-VIH p
a
 adicionales para el tratamiento de la infección crónica por tó
el VHB (CIII)20 g
e
Alternativas n
o
Tenofovir (dosis para adultos y adolescentes [≥ 12 años] s
v
300 mg 1 vez/día) ír
ic
Telbivudina (dosis para adultos 600 mg 1 vez/día). No hay o
s
datos clínicos suficientes para identificar la dosis pediátrica e
sp
adecuada e
La lamivudina está aprobada para niños ≥ 2 años, pero el 30% ífi c
desarrollan resistencia antivírica durante el tratamiento co
El entecavir es superior a la lamivudina en el tratamiento de s
la infección crónica por el VHB, y es el agente anti-VHB más
potente existente

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos
1
6
B. TRAT
TRATAMIEN
AMIENTO
TO DE ELECCIÓN
ELE CCIÓN PARA PATÓGENOS
PATÓGENOS VÍRICOS ESPEC
ESPECÍFICOS
ÍFICOS (cont.) 4
—
Infección Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
ítp
Herpes humano 6, virus u
lo
– Niños inmunodeprimidos73 No hay datos comparativos prospectivos; ganciclovir 10 mg/kg/día Puede ser necesaria una alta dosis para controlar la infección; 9
i.v. div.
div. cada 12 h usado en informe de caso (AIII) no se ha definido la seguridad ni la eficacia con dosis altas T .
ra
Herpes simple, virus ta
m
ie
– Tratamiento supresor materno
materno El tratamiento supresor materno con aciclovir o valaciclovir en n
en el tercer trimestre69,70 embarazadas reduce las recidivas de VHS y la excreción vírica en to
el momento del parto, pero no previene por completo la infección d
e
neonatal por VHS71 (BIII) e
le
c
– Neonatal Véase el capítulo 5 icó
n
– Muc
Mucocu
ocután
táneo
eo (hué
(huéspe
spedd norm
normal)
al) Aciclovir
Aciclovir 80 mg/
mg/kg/
kg/día
día p.
p.o.
o. div
div.. qid
qid (dos
(dosis
is máx
máx.:.: 800
800 mg) dur
durant
antee Foscarnet para cepas resistentes al aciclovir p
a
5-7 días o 15 mg/kg/día i.v. en infusión de 1-2 h div. cada 8 h (AII) Los huéspedes inmunodeprimidos pueden necesitar ra
Tratamiento
Tratamiento supresor para recidiva frecuente
f recuente (no hay datos 10-14 días de tratamiento p
a
tó
pediátricos): 20 mg/kg por dosis administrados bid o tid (dosis El aciclovir tópico no es eficaz y, por consiguiente, no se g
máx.: 400 mg) durante 6-12 meses; luego, es preciso revaluar (AIII) recomienda e
n
Valaciclovir 20 mg/kg por dosis (dosis máx.: 1 g) p.o. bid72 durante o
s
5-7 días (BII) v
ír
ic
– Genital Dosis de adultos: aciclovir 400 mg p.o. tid durante 7-10 días O Los tres fármacos se han utilizado como profilaxis para o
s
valaciclovir 1 g p.o. div. bid durante 10 días; O famciclovir 250 mg prevenir la recidiva e
sp
p.o. tid durante 7-10 días (AI) El aciclovir tópico no es eficaz y, por consiguiente, no se e
recomienda ífi c
co
– En
Encefalitis Aciclovir 60 mg/kg/día i.v. en infusión de 1-2 h div. cada 8 h, durante No se ha definido bien la seguridad del aciclovir en alta dosis s
21 días en lactantes ≤ 4 meses. En lactantes mayores y niños, (60 mg/kg/día) más allá del período neonatal; se puede
30-45 mg/kg/día i.v. en infusión de 1-2 h div. cada 8 h (AIII) utilizar,, pero controle la neurotoxicidad y la nefrotoxicidad
utilizar n efrotoxicidad

©IElsevier.
nfecció. nFotocopiar sin autorización es un delito.
Elsevier Terapia (grado de evidencia) Observaciones
– Qu
Q ueratoconjuntivitis Gel oftálmico de trifluridina al 1% o ganciclovir al 0,15% (AII) Trate en consulta con un oftalmólogo
Los esteroides tópicos pueden ser útiles cuando se utilizan
junto con fármacos antivirales
antivirales
Inmunodeficiencia humana, virus
La información actual para niños74 sobre tratamiento del VIH e infecciones oportunistas se publica en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf
(acceso: 15 de septiembre de 2016); se puede consultar otra información sobre programas para VIH en www.cdc.gov/hiv/policies/index.html (acceso: 15 de septiembre
de 2016). Si es posible, consulte con un experto en VIH para recomendaciones actuales, dado que las opciones terapéuticas son complicadas y evolucionan
de forma constante
– Tratamiento de la infección El tratamiento eficaz (T
( TARGA) consiste en ≥ 3 agentes, incluidos Valore la toxicidad farmacológica (sobre la base de los
por el VIH dos inhibidores de la transcriptasa inversa más un inhibidor de agentes usados) y la respuesta virológica/inmunológica al
 El tratamiento actualizado está la proteasa, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa tratamiento (VIH plasmático cuantitativo y recuento de CD4)
evolucionando con rapidez o un inhibidor de la integrasa; muchos regímenes combinados inicialmente en forma mensual y después cada 3-6 meses N
gracias a la introducción de diferentes dan resultados terapéuticos similares; la elección de los durante la fase de mantenimiento e
ls
nuevos agentes y combinaciones; agentes depende de la edad del niño, la viremia, la consideración o
n
en la actualidad hay 26 agentes de posible resistencia vírica y el grado de depleción inmunitaria, T .
e
ARV individuales aprobados por además de juzgar la capacidad del niño para cumplir con ra
la FDA que tienen indicaciones el régimen p
ia
pediátricas, así como múltiples a
n
combinaciones; las directrices imt
para niños y adolescentes se ic
actualizan continuamente en las ro
páginas web AIDSinfo y de los b
ia
CDC mencionadas anteriormente n
a
e
n
p
ied
a
rít
a
—
1
6
5

9
Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos
1
6
B. TRAT
TRATAMIENTO DE
D E ELECCIÓN
ELECC IÓN PARA PATÓGENOS
PATÓGENOS VÍRICOS ESPEC
ESPECÍFICOS
ÍFICOS (cont.) 6
—
Infección Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
– Niñ
Niños de cualquier edad Se deb
ebee tratar a cualquier ni
niñño con sida o síntomas significativos El asesoramiento sobre cumplimiento y las formulaciones p
ít
relacionados con el VIH (categoría clínica C y la mayoría de adecuadas de ARV son cruciales para la implementación u
lo
las condiciones B) (AI) exitosa 9
T .
Orientación reciente de la OMS y comités de directrices del ra
HHS ahora recomiendan tratamiento para todos los niños,
m ta
independientemente de la edad, el recuento de CD4 o el estado ie
clínico, con niveles de urgencia específicos de la situación n
to
– Primeros 3 años de vida En la actualidad, se recomienda TARGA
TARGA con ≥ 3 fármacos para todos El tratamiento de elección en el primer año de vida es d
e
los lactantes ≤ 36 meses, independientemente del estado clínico zidovudina más lamivudina (a cualquier edad) O abacavir e
más lamivudina (> 3 meses) más lopinavir/ritonavir (los le
o los valores analíticos (AI para < 12 semanas y para > 1 años; c
AII para 12-52 semanas) problemas de toxicidad impiden su uso hasta que se alcanza icó
una edad posmenstrual de 42 semanas y una edad posnatal n
p
de por lo menos 14 días). El raltegravir es igualmente de a
ra
elección con lopinavir/ritonavir en niños de 2 y 3 años p
de edad a
tó
g
– Niños infectados por el VIH Trate a todos con grado de evidencia para los Los regímenes de elección comprenden zidovudina más e
n
≥ 3 años a < 12 años siguientes valores de CD4: lamivudina (a cualquier edad) O abacavir más lamivudina o
s
1-< 6 años con CD4 < 1.000 o < 25% (AII) (> 3 meses) MÁS lopinavir/ritonavir O efavirenz O v
íric
1- < 6 años con CD4 ≥ 1.000 o ≥ 25% (BI) atazanavir/ritonavir O darunavir/ritonavir O raltegravir o
≥ 6 años con CD4 < 500 (AII) s
e
≥ 6 años con CD4 ≥ 500 (BI) sp
e
– Jóvenes infectados Trate a todos con grados de evidencia Los regímenes de elección comprenden tenofovir o TAF TAF más ífi c
por el VIH ≥ 12 años de AII-BI según el recuento de CD4 emtricitabina (adolescentes/estadio de Tanner
Tanner 4 o 5) co
O abacavir más lamivudina MÁS atazanavir/ritonavir s
O darunavir/ritonavir O dolutegravir O elvitegravir
– Niño con experiencia en ARV Consulte con un especialista en VIH Considere los antecedentes de tratamiento y las pruebas
de resistencia a los fármacos, y valore el cumplimiento

Infección Terapia (grado de evidencia) Observaciones

– Exposiciones Se pueden consultar recomendaciones terapéuticas para La profilaxis posterior a la exposición continúa sin estar
no ocupacionales exposiciones en el sitio web de los CDC en www.cdc.gov/hiv/
w ww.cdc.gov/hiv/ comprobada, pero evidencia sustancial avala su uso;
al VIH guidelines/preventing.html (acceso: 15 de septiembre de 2016) considere de manera individual respecto al riesgo,
el tiempo transcurrido desde la exposición y la probabilidad
de cumplimiento; regímenes profilácticos administrados
durante 4 semanas
– Riesgo de exposición insignificante No se recomienda profilaxis (BIII)
(orina, secreciones nasales, saliva,
sudor o lágrimas: sin sangre visible
en las secreciones) O > 72 h desde
la exposición
– Riesgo de exposición significativo
significativo Se recomienda profilaxis (BIII) Se aconseja consulta con un
(sangre, semen, secreciones Regímenes de elección especialista en VIH pediátrico N
e
vaginales o rectales de un 4 semanas-< 2 años: zidovudina MÁS lamivudina MÁS raltegravir ls
individuo con diagnóstico de O lopinavir/ritonavir o
n
infección por el VIH) Y < 72 h 2-12 años: tenofovir MÁS emtricitabina MÁS raltegravir T .
re a
desde la exposición ≥ 13 años: tenofovir MÁS emtricitabina MÁS raltegravir O dolutegravir p
ia
– Exposición ocupacional al VIH75 Véanse las directrices en la página web de los CDC en www.cdc.gov/ a
hiv/guidelines/preventing.html (acceso: 15 de septiembre de 2016) n
im t
Sarampión80 No hay datos prospectivos sobre tratamiento antiviral. La ribavirina Profilaxis con Ig para niños en riesgo,
r iesgo, ic
ro
es activa in vitro contra el virus del sarampión expuestos: 0,5 ml/kg (máx. 15 ml) i.m. b
La vitamina A es beneficiosa en niños con sarampión, ia
n
y la OMS la recomienda para todos los lo s niños con sarampión a
e
independientemente de su país de residencia (administración n
1 vez/día durante 2 días): para niños ≥ 1 año: 200.000 UI; para p
e
lactantes de 6-12 meses: 100.000 UI; para lactantes < 6 meses: d
ia
50.000 UI (BII). Aun en países en los que el sarampión no suele rít
ser grave, se debe administrar vitamina A a todos los niños con a
—
sarampión grave (p. ej., que requiere hospitalización). En EE. UU., 1
se dispone de formulaciones parenterales y orales 6
7

9
Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos
1
6
B. TRAT
TRATAMIENTO DE
D E ELECCIÓN
ELECC IÓN PARA PATÓGENOS
PATÓGENOS VÍRICOS ESPEC
ESPECÍFICOS
ÍFICOS (cont.) 8
—
Infección Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
Varicela-zóster, virus83 p
ít
u
lo
– Inf
Infecc
ección
ión en un hué
huéspe
spedd norm
normal
al Aciclo
Aciclovir
vir 80 mg/
mg/kg/
kg/día
día (do
(dosis
sis máx
máx.. indi
individ
vidual
ual 800 mg) Cuanto antes se pueda iniciar el tratamiento antiviral, mayor 9
.
 p.o. div. qid durante 5 días (AI) es el beneficio clínico T
ra
– Varicela primaria grave,
grave, infección Aciclovir 30 mg/kg/día i.v. en infusión de 1-2 h div. cada 8 h durante El valaciclovir, el famciclovir y el foscarnet orales también t
a
m
diseminada (cutánea, neumonía, 10 días (se deben usar dosis de aciclovir de 45-60 mg/kg/día en 3 dosis son activos ie
encefalitis, hepatitis); huésped div. i.v. para infección diseminada o del sistema nervioso central). La n
to
inmunodeprimido con varicela dosis también se puede administrar como 1.500 mg/m2/día i.v. cada d
primaria o zóster diseminado 8 h. Duración en niños inmunodeprimidos: 7-14 días, sobre la base
de la respuesta clínica (AI) le e
c
Virus respiratorio sincitial81,82 icó
n
p
– Tra
Tratamiento
tamiento (enfermedad grave Ribavirina (frasco ampolla de 6 g para preparar solución de La ribavirina en aerosol confiere un pequeño beneficio y solo a
ra
en huésped deteriorado) 20 mg/ml en agua estéril), pulverizada en 18-20 h en forma diaria se debe usar en caso de infección potencialmente fatal p
durante 3-5 días (BII) por el VRS. La reactividad de las vías respiratorias con a
tó
la inhalación impide el uso sistemático g
e
n
o
s
v
ír
ic
o
s
e
sp
e
c
ífi co
s

nfecció. nFotocopiar sin autorización es un delito.

©IElsevier.
Elsevier Terapia (grado de evidencia) Observaciones
– Profilaxis (palivizumab
(palivizumab en Profilaxis: palivizumab (un anticuerpo monoclonal) 15 mg/kg i.m. El palivizumab no es beneficioso en el tratamiento de la
lactantes de alto riesgo) (BI)81,82 mensuales (máx. 5 dosis) para los siguientes lactantes de alto infección por el VRS activa
riesgo (AI): Se puede considerar profilaxis con palivizumab en niños
En el primer año de vida, se recomienda profilaxis con palivizumab < 24 meses que presentarán intensa inmunodepresión
en lactantes nacidos antes de las 29 semanas 0 días de gestación durante la estación de VRS
No se recomienda profilaxis con palivizumab en lactantes
lac tantes por No se recomienda profilaxis con palivizumab en el segundo
lo demás sanos nacidos con gestación ≥ 29 semanas 0 días año de vida, excepto en niños que requirieron por lo menos
En el primer año de vida, se recomienda profilaxis con palivizumab 28 días de suplemento de oxígeno después del nacimiento
en lactantes pretérmino con EPC de la premadurez, definida como y que continúan necesitando soporte médico (suplemento
nacimiento con gestación < 32 semanas 0 días y necesidad de de oxígeno, tratamiento corticoesteroide o tratamiento
> 21% de oxígeno durante por lo menos 28 días después del diurético crónico) durante el período de 6 meses previo al
nacimiento inicio de la segunda estación del VRS
Los médicos pueden indicar profilaxis con palivizumab Se debe suspender la profilaxis mensual en cualquier niño que
en el primer año de vida a ciertos lactantes con enfermedad presenta una hospitalización por el VRS durante la profilaxis N
cardíaca hemodinámicamente significativa Se puede considerar profilaxis durante el primer año de e
ls
vida en los niños con anomalía pulmonar o enfermedad o
n
neuromuscular que altera la capacidad de eliminar T .
e
secreciones de las vías respiratorias superiores ra
Se dispone de datos insuficientes para recomendar profilaxis p
ia
con palivizumab en niños con fibrosis quística o síndrome a
n
de Down im t
La carga de enfermedad por el VRS y los costes asociados con
irc
el traslado desde lugares alejados pueden dar por resultado o
un uso más amplio de palivizumab para la prevención del b
ia
VRS en poblaciones nativas de Alaska y, posiblemente, en n
a
algunas otras poblaciones de aborígenes americanos e
n
No se recomienda profilaxis con palivizumab para prevenir p
la enfermedad por el VRS asociada con asistencia sanitaria e
d
ia
rít
a
—
1
6
9

9
Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos víricos específicos

Terapia antimicrobiana en pediatría — 171

Nelson. Terapia

10. Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos
especí ficos
NOTAS
• Para algunas enfermedades parasitarias solo se puede acceder al tratamiento
a través de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), como
se mencionó. Los CDC suministran información actualizada acerca de
enfermedades parasitarias y recomendaciones terapéuticas actuales en www.
cdc.gov/parasites.. Se puede consultar a los CDC para servicios diagnósticos
cdc.gov/parasites
de enfermedades parasitarias (www.cdc.gov/dpdx
(www.cdc.gov/dpdx,, acceso: 15 de septiembre de
2016); pruebas para enfermedades parasitarias y tratamiento experimental
en 404/639-3670; para paludismo, 770/488-7788 o 855/856-4713 de martes
a viernes, 9:00 a. m. a 5:00 p. m. en la zona horaria del Este, y 770/488-7100

después
fármacosdeantiparasitarios
hora, nes de semana y festivos.
disponibles Sede
a través pueden revisar
los CDC y solicitar los
en www.cdc.gov/
laboratory/drugservice/formulary.html (acceso: 15 de septiembre de 2016).
• Se puede hallar información adicional acerca de muchos de los
microorganismos y las enfermedades aquí mencionados, junto con
 recomendaciones terapéuticas, en las secciones apropiadas del Red Book
de la American Academy of Pediatrics.
• Abreviaturas: AIRP, aspiración, inyección, reaspiración percutánea;
AmB, anfotericina B; A-P, atovacuona-proguanilo; bid, dos veces al día;
CDC, Centers for Disease Control and Prevention;
Preventi on; compr.,
compr., comprimido;
comprimido;
CrCl, depuración de creatinina; DC, doble concentración;
DEC,, dietilcarbamacina;
DEC dietilcarbamacina; div.,
div., dividido; ECG, electrocardiograma; FDA, Food and 10
Drug Administration estadounidense; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa;
s
i.m., intramuscular; i.v., intravenoso; LCR, líquido cefalorraquídeo; o
c
fi
í
p.o., vía oral; PA, presión arterial; PHMB, polihexametilenbiguanida; qid, cuatro c
e
p
s
veces al día; RM, reso
resonanc
nancia
ia magnética;
magnética; SNC
SNC,, siste
sistema
ma nervioso
nervioso centra
central;l; e
s
o
spp., especies; TARGA, tratamiento antirretroviral de gran actividad; ri
a
ti
tid, tres veces al día; TMP/SMX, trimetoprim/sulfametoxazol; VIH, virus s
a
r
a
de la inmunodeciencia humana. p
s
o
n
e
g
tó
a
p
a
r
a
p
n
ó
i
c
c
el
e
e
d
o
t
n
ei
m
a
t
a
r
T

© 2018. Elsevier España, S.L.U.

S.L.U. Reservados todos los derechos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos
1
7
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS PARASITARIOS ESPECÍFICOS 2
—
Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
AMEBIASIS1-5 p
ít
u
lo
Entamoeba histolytica

– Colonización intestinal Paromomicina 25-35 mg/kg/día p.o. div. tid durante 7 días; O
Paromomicina Examen de materia fecal de seguimiento para corroborar la T .
asintomática yodoquinol 30-40 mg/kg/día (máx. 650 mg/dosis) p.o. div. tid erradicación de la portación; investigue/trate a los contactos ra
ta
durante 20 días; O furoato de diloxanida (no se comercializa en cercanos m
EE. UU.) 20 mg/kg/día p.o. div.
div. tid (máx. 500 mg/dosis) durante Las infecciones por Entamoeba dispar no necesitan tratamiento ie
n
10 días (CII) to
d
– Co
Colitis Metronidazol 35-50 mg/kg/día p.o. div. tid durante 10 días; O Evite fármacos antimotilidad, esteroides e
e
tinidazol (> 3 años de edad) 50 mg/kg/día p.o. (máx. 2 g) El tinidazol se debe tomar con la comida para disminuir los efectos le
c
1 vez/día durante 3 días SEGUIDO de paromomicina o adversos digestivos; si no pueden tomar compr., el farmacéutico icó
yodoquinol como arriba para eliminar quistes (BII) puede aplastarlos y mezclarlos con jarabe n
Hay que evitar la ingestión
in gestión de alcohol con metronidazol y tinidazol
Datos preliminares avalan el uso de nitazoxanida para tratar la infección rp a
a
clínica, pero esta puede no evitar el fracaso parasitológico: ≥ 12 años p
a
de edad, 500 mg bid durante 3 días; 4-11 años de edad, 200 mg bid tó
g
durante 3 días; 1-3 años de edad, 100 mg bid durante 3 días e
n
o
– Absceso hepático,
hepático, enfermedad Metronidazol 35-50 mg/kg/día i.v. cada 8 h, rote a p.o. cuando Análisis serológicos positivos > 95% en amebiasis extraintestinal s
p
extraintestinal sea tolerado, durante 10 días; O tinidazol ( > 3 años de edad) Puede estar indicado drenaje percutáneo o quirúrgico en abscesos a
ra
50 mg/kg/día p.o. (máx. 2 g) 1 vez/día durante 5 días SEGUIDO hepáticos de gran tamaño o en caso de respuesta inadecuada al ist
de paromomicina o yodoquinol como arriba para eliminar
el iminar tratamiento médico a
ri
quistes (BII) Hay que evitar la ingestión
in gestión de alcohol con metronidazol y tinidazol o
s
Nitazoxanida 500 mg bid durante 10 días ( ≥ 12 años) El tinidazol se debe tomar con la comida para disminuir los efectos e
sp
adversos digestivos; si no puede tomar compr., el farmacéutico e
puede aplastarlos y mezclarlos con jarabe ífi c
co
Ancylostoma caninum
caninum Véase «Colitis eosinofílica»
s
Ancylostoma duodenale Véase «Anquilostoma»

Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones

ANGIOSTRONGILOSIS11 14
Angiostrongylus cantonensis Tratamiento de sostén La mayoría de los pacientes se recuperan sin tratamiento antiparasitario;
(enfermedad cerebral) el tratamiento puede provocar síntomas neurológicos graves
Los corticoesteroides, los analgésicos y la punción lumbar repetida
pueden ser beneficiosos
La prednisolona (60 mg/día durante 2 semanas) puede acortar
acor tar la
duración de la cefalea y reducir la necesidad de una segunda
punción lumbar
La enfermedad ocular puede requerir cirugía o tratamiento láser
Angiostrongylus costaricensis Tratamiento de sostén Se puede practicar cirugía para descartar otro diagnóstico, como
(enterocolitis eosinofílica) apendicitis
ANQUILOSTOMA54-56 N
e
Necator americanus, Ancylostoma Albendazol 400 mg 1 vez (puede ser necesario repetir la dosis) ls
o
duodenalis (BII) O mebendazol 100 mg p.o. durante 3 días; O pamoato de n
T .
pirantel 11 mg/kg (máx. 1 g/día) (BII) p.o. 1 vez/día durante e
ra
3 días p
ia
ASCARIOSIS Primera línea: albendazol 400 mg p.o. 1 vez O mebendazol 500 mg No es esencial el examen de seguimiento de huevos y parásitos en a
n
(Ascaris lumbricoides)15 1 vez o 100 mg tid durante 3 días (BII) materia fecal im t
Embarazadas: pamoato de pirantel 11 mg/kg, máx. 1 g 1 vez El albendazol se debe tomar con la comida (la biodisponibilidad ic
Alternativa: ivermectina 150-200 µg/kg p.o. 1 vez (CII); aumenta con los alimentos, en especial comidas grasas) ro
b
nitazoxanida 7,5 mg/kg 1 vez El albendazol tiene el riesgo teórico de causar convulsiones en ia
pacientes con cisticercosis concomitante n
a
e
n p
BABESIOSIS
(Babesia spp.)16-18 Clindamicina 30 mg/kg/día
dosis) MÁS quinina i.v. o p.o.p.o.
25 mg/kg/día div.(máx.
div. tid (máx.
650 600 mg pordiv.
mg/dosis) Seeritrocitos
debe realizar control diario
parasitados (hastadel
< hematocrito
5%) y el porcentaje de e
d
tid durante 7-10 días (BII) (de elección para enfermedad grave); La exanguinotransfusión puede ser beneficiosa en la enfermedad ia
O atovacuona 40 mg/kg/día (máx. 750 mg/dosis) div. bid MÁS grave; Babesia divergens rít
a
azitromicina 12 mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis) durante En individuos asplénicos o inmunodeprimidos pueden ser necesarias —
7-10 días (CII) (de elección para enfermedad leve, debido al dosis más altas de medicación y tratamiento prolongado 1
7
perfil más favorable de efectos adversos) 3

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos
1
7
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS PARASITARIOS ESPECÍFICOS (cont.) 4
—
Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
Balantidium coli19 Tetraciclina (pacientes > 7 años) 40 mg/kg/día p.o. div. qid Puede ser necesario repetir un examen de materia fecal para p
ít
durante 10 días (máx. 2 g/día) (CII) O metronidazol el diagnóstico; el examen de materia fecal inmediato puede u
lo
35-50 mg/kg/día p.o. div. tid durante 5 días aumentar la detección de trofozoítos que presentan degeneración
T .
rápida.
síntomasExamen de materia fecal de seguimiento si persisten los ra
t
a
Baylisascaris procyonis El albendazol 25 mg/kg/día p.o. div. cada 12 h durante 20 días Por lo general, el tratamiento no es exitoso para prevenir el desenlace m
ie
(nematelminto del mapache)20,21 administrado lo antes posible después de la exposición fatal o secuelas neurológicas graves 1 vez que sobreviene n
(ingestión de heces de mapache, etc.) podría prevenir la enfermedad del SNC to
enfermedad clínica (CIII) Los esteroides pueden ser útiles para reducir la inflamación en la d
e
infección del SNC u ocular e
le
Los helmintos retinianos se pueden destruir por fotocoagulación c
directa icó
n
Si no se dispone de inmediato de albendazol, el mebendazol, el p
a
levamisol o la ivermectina pueden ser útiles en el ínterin ra
El albendazol tiene mayor biodisponibilidad cuando se toma con la p
a
comida, en especial comidas grasas tó
g
Blastocystis spp.22,23 Metronidazol 30 mg/kg/día (máx. 750 mg/dosis) p.o.
p.o. div. tid Se debate la patogenia. Los individuos asintomáticos no necesitan n e
o
durante 5-10 días (BII); O tinidazol 50 mg/kg (máx. 2 g) 1 vez tratamiento; se recomienda la búsqueda diligente de otros s
p
(> 3 años de edad) (BII) parásitos patógenos en individuos sintomáticos con B. hominis a
ra
También pueden ser eficaces la paromomicina, la nitazoxanida y la
TMP/SMX ist
a
Puede haber resistencia al metronidazol ri
o
El tinidazol se debe tomar con la comida; los compr. se pueden s
e
triturar y mezclar con jarabe con saborizador sp
e
ífic
CHAGAS, ENFERMEDAD Véase «Tripanosomiasis» co
(Trypanosoma cruzi)24-26 s
 Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos
1
7
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS PARASITARIOS ESPECÍFICOS (cont.) 6
—
Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
Cyclospora spp.33,34 TMP/SMX 10 mg TMP/kg/día (máx. 1 comprcompr.. DC) p.o. div. bid Los pacientes infectados por el VIH pueden requerir dosis más p
ít
(agente similar a una durante 7-10 días (BIII); O nitazoxanida 500 mg bid durante altas/tratamiento más prolongado u
lo
cianobacteria) 7 días El ciprofloxacino 30 mg/kg/día div. bid durante 7 días es una
alternativa, aunque se han comunicado fracasos terapéuticos .
T
ra
Cystoisospora
Cystoisospora belli TMP/SMX 8-10 mg TMP/kg/día p.o. (o i.v.) div. bid durante Infección a menudo autolimitada en huéspedes ta
(en el pasado llamado Isospora 7-10 días (máx. 160 mg TMP/800 mg SMX bid); O ciprofloxacino inmunocompetentes; considere tratamiento si los síntomas no m
ie
belli)19 500 mg p.o. div. bid durante 7 días se resuelven en 5-7 días o son graves
n to
La pirimetamina más ácido folínico y la nitazoxanida son alternativas d
Se debe tratar a los pacientes inmunodeprimidos; se pueden requerir e
cursos más prolongados o tratamiento depresor en pacientes con e
le
inmunodepresión grave c
icó
DIARREA DEL VIAJERO80-82 Azitromicina 10 mg/kg 1 vez/día durante 1-3 días (BII); O La azitromicina es preferible al ciprofloxacino para los que viajan n
p
rifaximina 200 mg p.o. tid durante 3 días ( ≥ 12 años de edad) al Sudeste asiático, dada la alta prevalencia de Campylobacter a
ra
(BIII); O ciprofloxacino (BII); o cefixima (CII); O rifaximina 200 mg resistente a quinolonas p
tid durante 3 días para ≥ 12 años de edad La rifaximina puede no ser tan eficaz para Shigella y otras bacterias a
tó
entéricas en pacientes con diarrea sanguinolenta e infección g
e
invasora n
o
s
DIENTAMOEBIASIS 39,40
Metronidazol 35-50 mg/kg/día p.o. div. tid durante 10 días Está indicado tratamiento cuando no se detecta ninguna otra causa p
a
(Dientamoeba fragilis) (máx. 500-750 mg/dosis); O paromomicina 25-35 mg/kg/día excepto Dientamoeba del dolor abdominal o la diarrea que persiste ra
p.o. div.
div. tid durante 7 días; O yodoquinol 30-40 mg/kg/día más de 1 semana ist
ria o
(máx. 650 mg/dosis) p.o. div. tid durante 20 días (BII) Ladespués
paromomicina se debe tomar con las comidas, y el yodoquinol,
de las comidas s
e
El tinidazol, la nitazoxanida y la doxiciclina también pueden ser sp
eficaces e
ífi c
El albendazol y el mebendazol no tienen actividad contra co
Dientamoeba s
Diphyllobothrium latum Véase «Tenias»

Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones

Entamoeba histolytica Véase «Amebiasis»
Enterobius vermicularis Véase «Oxiuros»
EQUINOCOCOSIS41,42
Echinococcus granulosus Albendazol 15 mg/kg/día p.o. div. bid (máx. 800 mg/día) durante Se recomienda la participación de un especialista con experiencia en
1-6 meses solo (CIII) o como tratamiento complementario el tratamiento de esta afección
con cirugía o tratamiento percutáneo; inicie 4-30 días antes y La cirugía es el tratamiento de elección para quistes complicados
continúe durante por lo menos 1 mes después de la cirugía La técnica AIRP es eficaz en quistes apropiados
El pracicuantel tiene actividad protoescolicida, pero eficacia clínica
variable; se puede utilizar en combinación con albendazol
Echinococcus multilocularis El tratamiento quirúrgico suele ser el tratamiento de elección;
se debe administrar albendazol posoperatorio 15 mg/kg/día
p.o. div.
div. bid (máx. 800 mg/día) para reducir la recaída; duración N
e
incierta (por lo menos 2 años con control a largo plazo para ls
o
detectar recaída) n
T .
Se desconoce el beneficio del albendazol preoperatorio e
ra
p
ESCABIOSIS Permetrina, crema al 5%, aplicada en todo el cuerpo (incluido el Lave la ropa de cama y de vestir ia
(Sarcoptes scabiei)70 cuero cabelludo en lactantes), deje durante 8-14 h, después Reserve el lindano para pacientes que no responden a otro a
n
im t
bañe, repita en 1 semana (BII); O ivermectina 200 µg/kg p.o. tratamiento
1 vez/semana por 2 dosis (BII); O crotamitón al 10% aplicado Se ha observado fracaso del tratamiento con crotamitón ic
en forma tópica durante la noche en los días 1, 2, 3 y 8, baño La seguridad de la ivermectina no está bien establecida en niños ro
b
a. m. (BII) < 15 kg ni en embarazadas ia
El prurito puede persistir
per sistir durante semanas después del tratamiento n
a
exitoso; se puede tratar con antihistamínicos e
n
p
ESQUISTOSOMIASIS Pracicuantel 40 (para S. haematobium, S. mansoni y S. intercalatum) El pracicuantel se debe tomar con alimentos y líquidos e
d
(Schistosoma haematobium, o 60 (para S. japonicum y S. mekongi) mg/kg/día p.o. div. bid Oxamniquina (no comercializada en EE. UU.) 20 mg/kg p.o. div. bid ia
Schistosoma japonicum, (si 40 mg/día) o tid (si 60 mg/día) durante 1 día (AI) por 1 día (Brasil) o 40-60 mg/kg/día durante 2-3 días (la mayor rít
a
Schistosoma mansoni, parte de África) (BII) —
Schistosoma mekongi, 1
7
Schistosoma intercalatum)71-73 7

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos
1
7
(cont.) 8
—
ETRATAMIENTO
nfermedad/microDE
orgELECCIÓN
anismo TPARA
erapia (PATÓGENOS
grado de evidePARASITARIOS
ncia) ESPECÍFICOS Observaciones C
a
ESTRONGILOIDOSIS Ivermectina 200 µg/kg p.o. 1 vez/día durante 1-2 días (BI); El albendazol es menos eficaz, pero puede ser adecuado si se utilizan p
ít
alis)74,75 O albendazol 400 mg p.o. bid durante 7 días (o por un período cursos más prolongados u
(Strongyloides stercor
stercoralis) lo
más prolongado en caso de enfermedad diseminada) (BII) En pacientes inmunodeprimidos (en especial, con síndrome de
hiperinfección), las formulaciones veterinarias parenterales pueden .
T
ra
salvar la vida
La seguridad de la ivermectina no está bien establecida en niños ta
m
< 15 kg ni en embarazadas ie
n
Fasciola hepatica Véase «Trematodos» to
d
e
FILARIASIS44,45 e
le
Ceguera de los ríos (Onchocerca La doxiciclina actúa contra Wolbachia, la bacteria endosimbiótica c
Ivermectina 150 µg/kg p.o. 1 vez (AII); repita cada 6-12 meses
in c
ó
volvulus) hasta que el paciente esté asintomático y no haya exposición asociada con O. volvulus p
continuada; O doxiciclina 100-200 mg/día p.o. durante a
6 semanas, seguidos de 1 dosis única de ivermectina ra
p
a
Wuchereria bancrofti, Brugia DEC (de los CDC) 6 mg/kg/día div. tid durante 12 días Evite la DEC en caso de infección concomitante por Onchocerca y Loa tó
malayi, Brugia timori, O 6 mg/kg/día p.o. como dosis única (AII) loa; se puede usar doxiciclina (200 mg/día durante 4-6 semanas); g
e
Considere añadir doxiciclina 200 mg/día durante 4-6 semanas el albendazol es una alternativa si no se puede utilizar doxiciclina n
Mansonella streptocer
streptocerca
ca o
s
p
Mansonella ozzardi Ivermectina 200 µ/kg p.o. 1 vez puede ser eficaz La DEC y el albendazol no son eficaces a
ra
Mansonella perstans Albendazol 400 mg p.o. bid durante 10 días o mebendazol 100 mg Relativamente resistente a la DEC y la ivermectina; la doxiciclina ist
a
p.o. bid durante 30 días 200 mg/día durante 6 semanas es beneficiosa para eliminar ri
o
microfilarias en Mali s
e
 sp
Loa loa Cuando no hay evidencia de microfilaremia: DEC (de los CDC) El albendazol es un agente alternativo e
8-10 mg/kg/día p.o. div. tid durante 21 días c
ífico
En presencia de microfilaremia: día 1: 1 mg/kg (máx. 50 mg);
día 2: 1 mg/kg (máx. 50 mg) div. tid; día 3: 1-2 mg/kg s
(máx. 100 mg) div. tid; días 4-21: 9 mg/kg/día p.o. div.
div. tid

Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones

Eosinofilia pulmonar tropical46 DEC (de los CDC) 6 mg/kg/día div. tid durante 12-21 días;
antihistamínicos/corticoesteroides en caso de reacciones
alérgicas (CII)
FRAMBESÍA Azitromicina 30 mg/kg máx. 2 g 1 vez (también trata el bejel y la Los regímenes alternativos son penicilina benzatínica i.m. y los
pinta) agentes de segunda línea doxiciclina, tetraciclina y eritromicina
er itromicina
GIARDIASIS Metronidazol 15-30 mg/kg/día (máx. 250 mg/dosis) p.o. div. Alternativas: albendazol 10-15 mg/kg/día (máx. 400 mg/dosis)
(Giardia intestinalis [en el pasado tid durante 5-7 días (BII); O tinidazol 50 mg/kg/día (máx. 2 g) p.o. durante 5 días (CII) O mebendazol 200 mg p.o. tid durante
llamado lamblia])51-53 durante 1 día (BII); O nitazoxanida p.o. (tomada con alimentos), 5 días; O paromomicina 30 mg/kg/día div. tid durante 5-10 días;
1-3 años de edad, 100 mg/dosis bid durante 3 días; 4-11 años furazolidona 6 mg/kg/día en cuatro dosis durante 4-7 días (no se
de edad, 200 mg/dosis bid durante 3 días; ≥ 12 años de edad, comercializa en EE. UU.)
500 mg/dosis bid durante 3 días (BII) Si el tratamiento es ineficaz, puede probar 1 dosis más alta o un
curso más prolongado del mismo agente o un agente de una clase
diferente; se puede considerar tratamiento combinado en casos N
e
resistentes al tratamiento ls
o
Pueden ser necesarios cursos prolongados en pacientes n
T .
inmunodeprimidos (p. ej., hipogammaglobulinemia) e
Por lo general, no está indicado el tratamiento de portadores ra
p
asintomáticos ia
a
Véase «Tenias» n
Hymenolepis nana
im t
LARVA MIGRA
MIGR ATORIA Albendazol 15 mg/kg/día (máx. 400 mg) p.o. 1 vez/día durante El albendazol tiene mayor biodisponibilidad cuando se toma con la ic
ro
CUTÁNEA o ERUPCIÓN 3 días (CII) O ivermectina 200 µg/kg p.o. durante 1-2 días (CII) comida, en especial con comidas grasas b
SERPIGINOSA31,32 ia
n a
(anquilostoma del perro y el e
gato) (Ancylostoma caninum, n
p
Ancylostoma brasiliense, e
d
Uncinaria stenocephala) ia
rít
LEISHMANIOSIS,57-63 a
—
incluido kala-azar
1
7
9

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos
1
8
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS PARASITARIOS ESPECÍFICOS (cont.) 0
—
Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
Leishmania ssp
pp. Visceral: AmB liposómica 3 mg/kg/día en los días 1-5, día 14 y día Se recomienda con firmeza la consulta con un especialista p
ít
21 (AI); O estibogluconato de sodio (de los CDC) 20 mg/kg/día familiarizado en el tratamiento de leishmaniosis, en especial al lo
u
i.m. o i.v. durante 28 días (o más prolongado) (BIII); O miltefosina tratar a pacientes con infección por el VIH concomitante
2,5 mg/kg/día p.o. (máx. 150 mg/día) durante 28 días (BII); O La región donde se adquirió la infección, la especie de Leishmania, .
T
ra
AmB 1 mg/kg/día i.v. durante 15-20 días o cada 2 días durante la competencia del profesional en ciertos
cier tos tratamientos locales
4-8 semanas (BIII) y los fármacos disponibles en EE. UU. inciden en las elecciones ta
m
Cutánea no complicada: combinación de desbridamiento de escaras, terapéuticas ie
crioterapia, termoterapia, antimonio pentavalente intralesional y Para pacientes inmunodeprimidos, la dosificación de anfotericina n
to
paromomicina tópica (no comercializada en EE. UU.) liposómica aprobada por la FDA es de 4 mg/kg en los días 1-5, 10, d
Cutánea complicada: tratamiento sistémico p.o. o por vía 17, 24, 31 y 38, con tratamiento adicional sobre una base individual e
e
parenteral con miltefosina 2,5 mg/kg/día p.o. (máx. 150 mg/día) le
c
durante 28 días (BII); O estibogluconato de sodio 20 mg/kg/día icó
i.m. o i.v. durante 10-20 días (BIII); O isetionato de pentamidina n
2-4 mg/kg/día i.v. o i.m. o cada 2 días durante 4-7 dosis o hasta p
a
la curación (BII); O anfotericina 0,5-1 mg/kg i.v. cada 2 días ra
durante 20-30 días; O azoles (fluconazol 200-600 mg p.o. 1 vez/día p
a
g tó
durante 6 semanas;
terapéuticos o ketoconazol o itraconazol; los fracasos
son frecuentes) e
n
Mucosa: estibogluconato de sodio 20 mg/kg/día i.m. o i.v. durante o
s
28 días (se puede utilizar con pentoxifilina para actividad p
a
sinérgica); O AmB 0,5-1 mg/kg/día i.v. durante 15-20 días o cada ra
2 días durante 4-8 semanas; O miltefosina 2,5 mg/kg/día p.o.
p.o. ist
a
(máx. 150 mg/día) durante 28 días ri
o
s
MENINGITIS EOSINOFÍLICA Véase «Angiostrongilosis» e
sp
e
ífi c
co
s

Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones

MENINGOENCEFALITIS 6-10
Naegleria AmB 1,5 mg/kg/día i.v. 1 vez/día ± intratecal MÁS rifampicina No se ha definido el régimen terapéutico óptimo
10 mg/kg/día p.o. 1 vez/día o div. tid MÁS fluconazol 10 mg/kg/día La AmB liposómica es menos eficaz en modelos animales
i.v. o p.o. MÁS miltefosina < 45 kg 50 mg p.o. bid; ≥ 45 kg 50 mg Por lo general, los resultados del tratamiento no son exitosos; el
p.o. tid MÁS azitromicina 500 mg i.v. o p.o.; duración incierta tratamiento temprano (aun antes de la confirmación diagnóstica si
que varía de 9 a 30 días; MÁS esteroides para controlar el edema está indicado) puede mejorar la supervivencia
cerebral
Acanthamoeba Algunos expertos están en favor de regímenes combinados que No se han definido los regímenes terapéuticos óptimos; se favorece
incluyen miltefosina, fluconazol y pentamidina; se puede añadir el tratamiento combinado
TMP/SMX, metronidazol y un macrólido. Otros fármacos
f ármacos que La queratitis debe ser evaluada por un oftalmólogo. A menudo se
se han usado solos o en combinación son rifampicina, azoles, necesita tratamiento prolongado
pentamidina, sulfadiacina, flucitosina y caspofungina
Queratitis: los tratamientos tópicos comprenden PHMB (0,02%)
lNe
so
o biguanida clorhexidina, combinados con isetionato de
propamidina (0,1%) o hexamidina (0,1%) (los tratamientos n
T .
tópicos no están aprobados en EE. UU., pero son asequibles en e
farmacias que preparan fórmulas magistrales) ra
p
ia
Balamuthia Se prefieren regímenes combinados. Los fármacos que se han No se ha definido el régimen terapéutico óptimo; regímenes basados a
utilizado solos o en combinación son pentamidina, 5-flucitosina, en informes de casos n
imt
 fluconazol, macrólidos, sulfadiacina, miltefosina, tioridacina, Puede ser beneficiosa la resección quirúrgica de lesiones del SNC ic
AmB, itraconazol y albendazol ro
b
Hartmannella spp. ia
n
a
OXIUROS Mebendazol 100 mg 1 vez, repita en 2 semanas; O albendazol, Trate a toda la familia (y si esto fracasa, considere contactos de
Trate e
n
(Enterobius vermicularis) < 20 kg, 200 mg p.o. 1 vez; ≥ 20 kg, 400 mg p.o. 1 vez; repita en la guardería/escuela); puede ser necesario volver a tratar a los p
e
2 semanas (BII); O pamoato de pirantel 11 mg/kg (máx. 1 g) p.o. contactos después de 2 semanas para prevenir la reinfección d
i
1 vez (BII); repita en 2 semanas
íra
t
a
—
1
8
1

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos 1
8
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PATÓGENOS PARASITARIOS ESPECÍFICOS (cont.) 4
—
Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones C
a
– P. falciparum
fal ciparum sensible a Tratamiento p.o.: cloroquina 10 mg/kg base (máx. 600 mg de
Tratamiento Alternativa si no se dispone de cloroquina: hidroxicloroquina 10 mg p
ít
la cloroquina, P. vivax, P. base), después 5 mg/kg a las 6, 24 y 48 h de la dosis inicial base/kg p.o. de inmediato,
inmediato, seguida de 5 mg base/kg p.o. a las 6, u
lo
ovale, P. malariae sensibles a la Tratamiento
Tratamiento parenteral: quinidina como arriba 24 y 48 h
cloroquina Véase anteriormente prevención de la recaída por P. vivax y P. ovale .
T
ra
Paragonimus westermani Véase «Trematodos» ta
m
PEDICULOSIS ie
n
to
Pediculus humanus capitis, Siga las instrucciones del fabricante para uso tópico: permetrina Se debe lavar la ropa de cama y de vestir; para infestación de las d
Pthirus pubis64 al 1% (≥ 2 meses) O piretrina (niños ≥ 2 años de edad) (BII); O pestañas, utilice vaselina; para pediculosis de la cabeza, retire las e
lec
icó
ivermectina
al 0,9% (≥ 6 loción al O0,5%
meses); (BII);bencílico
alcohol O espinosad suspensión
loción al 5% tópica El liendres con peinepuede
alcohol bencílico diseñado para esepara
ser irritante fin la piel; es improbable el
 (≥ 6 meses) (BIII); O malatión al 0,5% (niños ≥ 2 años de desarrollo de resistencia del parásito n
edad) (BIII); O ivermectina tópica o p.o., 200 µg/kg p.o., 1 vez Consulte con un profesional asistencial antes de volver a tratar con p
a
(400 µg/kg para ≥ 15 kg) loción de ivermectina; por lo general, no se requiere retratamiento ra
con suspensión tópica de espinosad a menos que se observen p
a
piojos vivos 1 semana después del tratamiento tó
g
Puede ser necesario administrar 3 dosis de ivermectina (1 dosis/semana e
n
separadas por intervalos semanales) para erradicar la infección o
s
intensa p
a
ra
PNEUMOCYSTIS Véase el capítulo 8, tabla 8B, «Neumonía por Pneumocystis jirovecii ist
(carinii)» a
ri
o
TENIAS s
e
s
e
p
c
– THymenolepis
aenia saginata, Taenia solium,
nana, Diphy- Pracicuantel 5-10
luego 10 días mg/kg
más tardep.o. 1 vez
para (25 mg/kg
H. nana ) (BII); Op.o. 1 vez, repetido
niclosamida 50 La500
nitazoxanida puede
mg p.o. bid ser 3eficaz
durante días (datos
para >clínicos
11 añospublicados limitados)
de edad; 200 mg ífi
co
llobothrium latum, Dipylidium mg/kg (máx. 2 g) p.o. 1 vez, masticada por completo (no se p.o. bid durante 3 días para 4-11 años de edad; 100 mg p.o. bid s
caninum comercializa en EE. UU.) durante 3 días para 1-3 años de edad

Enfermedad/microorganismo Terapia (grado de evidencia) Observaciones

Estadio tardío (SNC)
Tb gambiense: eflornitina (de los CDC)
CDC ) 400 mg/kg/día i.v. div. bid Se necesita examen del LCR para el tratamiento (se recomienda
durante 7 días MÁS nifurtimox 5 mg/kg p.o. tid durante 10 días técnica de doble centrifugación); practique exámenes reiterados
(BIII); O eflornitina 400 mg/kg/día i.v. div. qid durante 14 días; O del LCR cada 6 meses durante 2 años para detectar recaída
melarsoprol (de los CDC) 2,2 mg/día (máx. 180 mg) i.v. durante
10 días (BIII)
Tb rhodesiense: melarsoprol, 2-3,6 mg/kg/día i.v. durante 3 días;
después de 7 días, 3,6 mg/kg/día durante 3 días; después de
7 días, 3,6 mg/kg/día durante 3 días; a menudo se administran
corticoesteroides con melarsoprol para reducir el riesgo de
 toxicidad para el SNC
TRIQUINOSIS (Trichinella Albendazol 20 mg/kg/día (máx. 400 mg/dosis) p.o. div.
div. bid durante Tratamiento ineficaz para larvas ya alojadas en músculos
Tratamiento
spiralis)83 8-14 días (BII) O mebendazol 200-400 mg p.o. tid durante 3 días, Fármacos
Fármacos antiinflamatorios, esteroides en caso de afectación del SNC
después 400-500 mg p.o. tid durante 10 días o síntomas graves N
e
Wuchereria
Wuchereria bancrofti Véase «Filariasis» ls
o
n
T .
e
ra
p
ia
a
n
im t
ic
ro
b
ia
n
a
e
n
p
e
d
ia
rít
a
—
1
8
7

Tratamiento
Tratamiento de elección para patógenos parasitarios específicos

Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 189

11. Lista alfabética de antimicr

antimicrobianos
obianos

NOTAS

• Por lo general, se indican las dosis más altas de un intervalo posológico

posológ ico para
las infecciones más graves. Para patógenos con concentraciones inhibitorias
mínimas más altas contra antibióticos β-lactámicos, una infusión más
prolongada del antibiótico permitirá un mayor efecto antibacteriano
(v. capítulo 3).
• Las dosis máximas para niños con tamaño de adulto (p. ej., > 40 kg) se basan
en la etiqueta del producto aprobada por la Food and Drug Administration
(FDA) estadounidense o en los datos posteriores a la comercialización.
• Véase información sobre la dosicación en niños obesos en el capítulo 12.
• No están enumerados los fármacos antirretrovirales. Véase el capítulo 9.
• Se asigna un nivel de evidencia I a los fármacos con dosis aprobadas
aprobadas por
la FDA o dosis basadas en estudios clínicos aleatorizados. Se asigna un nivel
de evidencia II a las dosis cuyos datos proceden de estudios no comparativos
o de pequeños estudios comparativos. Se asigna un nivel de evidencia III
a las dosis basadas en opinión de expertos o de consenso, o informes de casos.
• Si no existe una forma oral líquida, redondee la dosis del niño a una
combinación de formas de administración sólidas disponibles. Consulte
a un farmacéutico pediátrico para las recomendaciones sobre mezclar
con la comida (triturar comprimidos, vaciar el contenido de las cápsulas)
y la disponibilidad de formulaciones líquidas compuestas extemporáneas.
• Los costes estimados son en dólares estadounidenses por curso, o por mes
en caso de regímenes continuos. Las estimaciones se basan en los precios en
la institución del editor. Estos pueden diferir respecto de los de la institución 11

del lector, debido a diferencias contractuales, fuerzas de mercado regionales s

o
< n
ydólares,
uctuaciones de suministro.
$$$ = 401-1.000 Leyenda:
dólares, $$$$ =$>=1.000100dólares,
dólares, $$ = 100-400 a
o
ib
rc
i
$$$$$ = > 10.000 dólares. m
ti
n
• Hay algunos fármacos que no recomendamos, aunque pueden pueden estar en a
e
d
el mercado. Consideramos que son considerablemente inferiores a los que a
c i
t
recomendamos (v. capítulos 5 a 10) y tal vez podrían determinar malos é
b
a fl
resultados si se usaran. Estos fármacos no se enumeran. a
a
ts
• Abreviaturas: amox./clav
amox./clav.,., amoxicilina/clavulanato; bid, dos veces al día;
día ; i
L
 cáp., cápsula o comprimido oblongo; CDC, Centers for Disease Control and
Prevention; CE, cubierta entérica; CMA, complejo M Mycobact
ycobacterium
erium avium;
avium;
CMV, citomegalovirus; COF, candidiasis orofaríngea; compr., comprimido;
CrCl, depuración de creatinina; DA, dosis de ataque; div div.,., dividido;
EPM, edad posmenstrual; FDA, Food and Drug Administration estadounidense;
FQ, brosis quística; GAPP-2, generador de aerosol de partículas pequeñas 2;
i.m., intramuscular;
intramuscular ; i.v., intravenoso;
intravenoso; IIVY
I IVY,, infusión intravenosa en Y
(bolsa premezclada); IM, interacciones medicamentosas; IU, infección
urinaria; LP
LP,, liberación prolongada; LR, liberación
liberac ión retardada;

© 2018. Elsevier España, S.L.U.

S.L.U. Reservados todos los derechos

190 — Capítulo 11. Lista alfabética de antimicrobianos

NBEH, neumonía bacteriana extrahospitalaria; NPC, neumonía por Pneumocystis;

o., oálmico; OMA, otitis media aguda; p.o., oral; PCI, peso corporal
ideal; PCT
PCT,, peso corporal total; PIP
P IP,, piperacilina;
piperacilina ; plv,
plv, polvo; pom., pomada;
s.c., subcutáneo; SARM, S. aureus resistente a la meticilina;
SARM-EH, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina extrahospitalario;
SC, supercieinadecuada
de secreción corporal; SF
SF,
, solución
de hormonasiológica;
siológ ica; SIADH,
antidiurética; síndrome
SMX, sulfametoxazol;
SNC, sistema nervioso central; sol., solución; sup., supositorio; susp.,
suspensión; TB, tuberculosis; TMP
TM P, trimetoprim; tóp., tópico; vag., vaginal;
VHS, virus del herpes simple; VRS, virus respiratorio sincitial; VVZ, virus
de la varicela-zóster.

11

s
o
n
a ib
o
rc
i
m
ti
n
a
e
d
a
c i
t
é
b
a fl
a
a
ts
i
L
© Elsevier.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo
Aciclovira Frasco ampolla 500, 1.000 mg ($) i.v. 15-45 mg/kg/día (I) (v. capítulo 9) Cada 8 h
Máx. 1.500 mg/m2/día (II) (v. capítulo 12)
Susp. 200 mg/5 ml ($$) p.o. 900 mg/m2/día (I) Cada 8 h
Cáp. 200 mg ($) 60-80 mg/kg/día, máx. 4 g/día (I) Cada 6-8 h
Compr. 400, 800 mg ($) Véase los capítulos 5 y 9
Albendazol Compr. 200 mg/5 ml ($$$$) p.o. 15 mg/kg/día, máx. 800 mg/día (I) Cada 12 h
Véanse otras dosis en capítulo 10
Amikacinaa 250 mg/ml en frascos ampolla de 2 o 4 ml i.v., i.i.m. 15-22,5 mg/kg/díac (I) (v. capítulo 1) Cada 8-24 h N
e
($-$$) ls
30-35 mg/kg/díac ppaara FQ (II) Cada 24 h o
n
T.
Intravesical 50-100 ml de 0,5 mg/ml en SF (III) Cada 12 h e
ra
Amoxicilinaa Susp. 125, 200, 250, 400 mg/5 ml ($) p.o. Dosis habitual: 40-45 mg/kg/día (I) Cada 8-12 h p
ia
Compr. masticables 125, 250 mg ($) Alta dosis: 80-90 mg/kg/día (I) Cada 12 h a
n
Cáp. 250, 500 mg ($) 150 mg/kg/día en otitis media por S. pneumoniae resistente a la Cada 8 h t
im
penicilina (III)
rico
Compr. 500, 875 mg($) Máx. 4 g/día (III) b
ia
Amoxicilina LP Compr. 775 mg ($$) p.o. 12 años y adultos: 775 mg/día Cada 24 h n
≥ a
e
n
p
e
d
ia
rít
a
—
1
9
1

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

1
9
A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES (cont.) 2
—
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo
C
a
Amoxicilina/ Amox./clav. 16:1 LP: compr. 1.000/62,5 mg
Amox./clav. p.o. Formulación 16:1: ≥ 40 kg y adultos 4.000 mg
m g componente Cada 12 h p
ít
clavulanatoa ($-$$) amoxicilina/día (I) u
lo
1
Amox./clav. 14:1 LP: susp. 600/42,9 mg/5 ml ($) p.o
.o.. For
ormu
mula
laci
ción
ón 14
14:1
:1:: 90
90 mg
mg com
compo
pone
nent
ntee amo
amoxxic
icililin
ina/
a/kkg/
g/ddía (I)
I),, Cada 12 h 1
L .
máx. 4 g/día (III) is
ta
Amox./clav. 7:1 ($): Compr. 875/125 mg
Amox./clav. p.o. Formulación 7:1: 25-45 mg componente amoxicilina/kg/día, Cada 12 h a
Compr.. masticable 200/28,5, 400/57 mg
Compr máx. 1.750 mg/día (I) lf
a
b
Susp. 200/28,5, 400/57 mg/5 ml é
itc
Amox./clav. 4:1: compr
Amox./clav. compr.. 500/125 mg
m g ($) p.o. 20-40 mg componente amoxicilina/kg/día (máx. 1.500 mg/día) (I) Cada 8 h a
d
Susp. 125/31,25 mg/5 ml ($$$) e
Susp. 250/62,5 mg/5 ml ($) a
n
im t
Ampicilina/ Cáp. 250, 500 mg ($) p.o. 50-100 mg/kg/día si < 20 kg (I) Cada 6 h ic
ampicilina, Susp. 125, 250 mg/5 ml ($) ≥ 20 kg y adultos, 1-2 g/día (I)
rob
trihidratoa ia
n
Ampicilina sódicaa Frasco ampolla 250, 500 mg ($) i.v., i.m. 50-200 mg/kg/día, máx. 8 g/día (I) Cada 6 h o
s
Frasco ampolla 1, 2, 10 g ($)
End
ndoocarditis/me
menningitis 300-400 mg
mg//kg/día, máx. 12 g/día (III) Cada 4-6 h
Ampicilina/ Frasco ampolla 1/0,5; 2/1; 10/5 g ($) i.v., i.m. 200 mg componente ampicilina/kg/día (I) Cada 6 h
sulbactama ≥ 40 kg y adultos 4-máx. 8 g/día (I)

Anfotericina B, Frasco ampolla 100 mg/20 ml ($$$$) i.v. 5 mg/kg dosis pediátrica y de adultos (I) Cada 24 h
complejo lipídico Sin máx.
Anfotericina B, Frasco ampolla 50 mg ($$) i.v. 1-1,5 mg/kg niños y adultos (I), sin máx. Cada 24 h
desoxicolatoa 0,5 mg/kg para esofagitis o cistitis por Candida (II)
Intravesical 50-100 µg/ml en agua estéril × 50-100 ml (III) Cada 8 h

Anfotericina
liposómicaB Frasco ampolla 50 mg ($$$$) i.v. 5Sinmmáx.
g/kg dosis pediátrica y de adultos (I) Cada 24 h

Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo
Anidulafungina Frasco ampolla 50, 100 mg ($$) i.v. DA 1,5-3 mg/kg, después 0,75-1,5 mg/kg (II) Cada 24 h
DA máx. 200 mg, después 100 mg (I)
Atovacuonaa Susp. 750 mg/5 ml ($$$) p.o. 30 mg/kg/día si 1-3 meses o > 24 meses (I) Cada 12 h
 45 mg/kg/día si > 3-24 meses (I) Cada 24 h para
Máx. 1.500 mg/día profilaxis
Atovacuona y Compr. pediátrico 62,5/25 mg ($-$$)
Compr. p.o. Profilaxis del paludismo: 11-20 kg: 1 compr. pediátrico, 21-30 kg: Cada 24 h
proguaniloa Compr.. de adultos 250/100 mg ($$)
Compr 2 compr. pediátricos, 31-40 kg: 3 compr
compr.. pediátricos, > 40 kg:
1 compr. de adultos (I)
Tratamiento:
Tratamient o: 5-8 kg: 2 compr. pediátricos, 9-10 kg: 3 compr
compr..
pediátricos, 11-20 kg: 1 compr
compr.. de adultos; 21-30 kg, 2 compr.
de adultos; 31-40 kg: 3 compr. de adultos, > 40 kg: 4 compr. de adultos (I)
Azitromicinaa Compr. 250, 500, 600 mg ($)
Compr. p.o. Otitis: 10 mg/kg/día durante 1 día, después 5 mg/kg durante 4 días; o Cada 24 h
Susp. 100, 250 mg/5 ml ($) 10 mg/kg/día durante 3 días; o 30 mg/kg 1 vez (I) N
e
Faringitis: 12 mg/kg/día durante 5 días (I) ls
Azitromicina LP Susp. LP 2 g/60 ml ($$) o
Sinusitis: 10 mg/kg/día durante 3 días (I) n
T .
NBEH: 10 mg/kg durante 1 día, después, 5 mg/kg/día durante 4 días o e
ra
60 mg/kg 1 vez de susp. LP, máx. 2 g (I) p
Dosis acumulada total máx. 2,5 g (I) ia
a
Profilaxis de CMA: 5 mg/kg/día, máx. 250 mg (I) o 20 mg/kg, máx. n
imt
1,2 g cada semana
Véanse otras recomendaciones de dosificación para enfermedades ic
ro
específicas en el capítulo 6 b
ia
Frasco ampolla 500 mga (($$) i.v. 10 mg/kg, máx. 500 mg (II) Cada 24 h n
a
e
Aztreonam a
Frasco ampolla 1, 2 g ($$-$$$) i.v., i.m. 90-120 mg/kg/día, máx. 8 g/día (I) Cada 6-8 h
n p
e
Capreomicina Frasco ampolla 1 g ($$$$) i.v., i.m. 15-30 mg/kg (III), máx. 1 g (I) Cada 24 h d
ia
Caspofungina Frasco ampolla 50, 70 mg ($$$$) i.v. Ataque con 70 mg/m2 1 vez, después 50 mg/m2, máx. 70 mg (I) Cada 24 h rít
a
Cefaclora
Susp. 125, 250, 375 mg/5 ml ($$) p.o. 20-40 mg/kg/día, máx. 1 g/día (I) Cada 12 h —
1
Cáp. 250, 500 mg ($) 9
Compr.. LP 500 mg ($$)
Compr 3

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

1
9
A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES (cont.) 4
—
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo C
a
Cefadroxiloa Susp. 250, 500 mg/5 ml ($) p.o. 30 mg/kg/día, máx. 2 g/día (I) Cada 12-24 h p
ít
Cáp. 500 mg ($) u
lo
Compr. 1 g ($) 1
1
L .
Cefalexinaa Susp. 125, 250 mg/5 ml ($) p.o. 25-50 mg/kg/día (I) Cada 12 h is
Cáp. 250, 500 mg ($) 75-100 mg/kg/día para infecciones óseas y articulares
ar ticulares o graves (II), Cada 6-8 h ta
Compr.. 250, 500 mg ($)
Compr máx. 4 g/día (I) a
lf
a
b
Cefazolinaa Frasco ampolla 0,5; 1; 10; 20 g ($) i.v., i.m. 25-100 mg/kg/día (I) Cada 8 h é
itc
100-150 mg/kg/día para infecciones graves (III), máx. 12 g/día Cada 6 h a
d
e
Cefdinira Susp. 125, 250 mg/5 ml ($) p.o. 14 mg/kg/día, máx. 600 mg/día (I) Cada 24 h a
n
Cáp. 300 mg ($) im t
ic
Cefditoreno Compr. 200, 400 mg ($$) p.o. ≥ 12 años y adultos, 400-800 mg/día (I) Cada 12 h ro
b
ia
Cefepimaa Frasco ampolla 1, 2 g ($$) i.v., i.m. 100 mg/kg/día, máx. 4 g/día (I) Cada 12 h n
IVPG 1-2 g ($$$) o
s
Tratamiento provisional de fiebre con neutropenia: 150 mg/kg/día,
Tratamiento Cada 8 h
máx. 6 g/día (I)
Cefixima Susp. 100, 200 mg/5 mla ($$) p.o. 8 mg/kg/día, máx. 400 mg/día (I) Cada 24 h
Compr.. masticable 100, 200 mg ($$)
Compr
Cáp. 400 mg ($$) Para tratamiento oral durante la convalecencia de infecciones graves, Cada 12 h
hasta 20 mg/kg/día (III)
Cefotaximaa Frasco ampolla 0,5; 1; 2; 10 g ($) i.v., i.m. 150-180 mg/kg/día, máx. 8 g/día (I) Cada 8 h
IIVY 1, 2 g ($$)
200-225 mg/kg/día para meningitis, máx. 12 g/día (I) Cada 6 h
Cefotetána Frasco ampolla 1, 2, 10 g ($$) i.v., i.m. 60-100 mg/kg/día (II), máx. 6 g/día (I) Cada 12 h
IIVY 1, 2 g ($$)

Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo
Cefoxitinaa Frasco ampolla 1, 2, 10 g ($) i.v., i.m. 80-160 mg/kg/día, máx. 12 g/día (I) Cada 6-8 h
IIVY 1, 2 g ($)
Cefpodoximaa Susp. 50, 100 mg/5 ml ($) p.o. 10 mg/kg/día, máx. 400 mg/día (I) Cada 12 h
Compr.. 100, 200 mg ($)
Compr
Cefprociloa Susp. 125, 250 mg/5 ml ($) p.o. 15-30 mg/kg/día, máx. 1 g/día (I) Cada 12 h
Compr.. 250, 500 mg ($)
Compr
Ceftacidimaa Frasco ampolla 0,5; 1; 2; 6 g ($) i.v., i.m. 90-150 mg/kg/día, máx. 6 g/día (I) Cada 8 h
IIVY 1, 2 g ($$)
i.v. 200-300 mg/kg/día para infección grave por Pseudomonas, Cada 8 h
máx. 12 g/día (II)
Ceftacidima/ Frasco ampolla 2/0,5 g ($$$$) i.v. Adultos: 7,5 g (6/1,5 g)/día (I) Cada 8 h
avibactam N
e
ls
Ceftarolina Frasco ampolla 400, 600 mg ($$$$) i.v. Para piel o NBEH (I): Cada 8 h o
≥ < n
T .
2 meses- 2 años: 24 mg/kg/día
años: 36 mg/kg/día, máx. 1.200 mg/día e
≥ ra
Para neumonía complicada (v. capítulo 6): p
ia
≥ 2 meses-< 6 meses: 30 mg/kg/día a
≥ 6 meses: 45 mg/kg/día, máx. 1.800 mg/día
n
im t
Ceftibutenoa Susp. 180 mg/5 ml ($$$) p.o. 9 mg/kg/día, máx. 400 mg/día (I) Cada 24 h ic
ro
Cáp. 400 mg ($$$) b
ia
Ceftolozano/ Frasco ampolla 1,5 g (1/0,5 g) ($$$$) i.v. Adultos: 4,5 g (3/1,5 g)/día (I) Cada 8 h n
a
tazobactam e
n
p
Ceftriaxonaa Frasco ampolla 0,25; 0,5; 1; 2; 10 g ($) i.v., i.m. 50 mg/kg, máx. 1 g, 1-3 dosis para OMA (II) Cada 24 h e
d
IIVY 1, 2 g ($) 50-75 mg/kg/día, máx., 2 g/día (I) Cada 24 h ia
rít
Meningitis: 100 mg/kg/día, máx. 4 g/día (I) Cada 12 h a
—
1
9
5

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1
 1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

1
9
A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES (cont.) 6
—
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo C
a
Cefuroxima axetilo Susp. 125, 250 mg/5 ml ($$) p.o. 20-30 mg/kg/día, máx. 1 g/día (I) Cada 12 h p
ít
u
Compr.. 250, 500 mga (($$)
Compr Para infecciones óseas y articulares, hasta 100 mg/kg/día, Cada 8 h lo
máx. 3 g/día (III) 1
1
L .
Cefuroxima sódicaa Frasco ampolla 0,75; 1,5; 7,5 g ($) i.v., i.m. 100-150 mg/kg/día, máx. 6 g/día (I) Cada 8 h is
ta
Cicloserina Cáp. 250 mg ($$$) p.o. 10-20 mg/kg/día (III) Cada 12 h a
lf
Adultos: máx. 1 g/día (I) a
b
ié t
ca
Cidofovira Frasco ampolla 375 mg/5 ml ($$$) i.v. 5 mg/kg (III); véase también el capítulo 9 Semanal
d
Ciprofloxacinoa Susp. 250, 500 mg/5 ml ($) p.o. 20-40 mg/kg/día, máx. 1,5 g/día (I) Cada 12 h e
a
Compr.. 250, 500, 750 mg ($)
Compr n
im t
Frasco ampolla 200, 400 mg ($) i.v. 20-30 mg/kg/día, máx. 1,2 g/día (I) Cada 12 h ic
IIVY 200, 400 mg ($) ro
b
ia
Ciprofloxacino LPa Compr. LP 500, 1.000 mg ($) p.o. Adultos: 500-1.000 mg (I) Cada 24 h n
o
s
Claritromicinaa Susp. 125, 250 mg/5 ml ($) p.o. 15 mg/kg/día, máx. 1 g/día (I) Cada 12 h
Compr.. 250, 500 mg ($)
Compr
Claritromicina LPa Compr. LP 500 mg ($) p.o. Adultos: 1.000 mg (I) Cada 24 h
Clindamicinaa Sol. 75 mg/5 ml ($-$$) p.o. 10-25 mg/kg/día, máx. 1,8 g/día (I) Cada 8 h
Cáp. 75, 150, 300 mg ($) 30-40 mg/kg/día para SARM-EH, infección intraabdominal u OMA (III)
Frasco ampolla 0,3; 0,6; 0,9 g ($) i.v., i.m. 20-40 mg/kg/día, máx. 2,7 g/día (I) Cada 8 h
IIVY 0,3; 0,6; 0,9 ($$)
Cloroquina, fosfatoa Compr. 250, 500 mg (150, 300 mg base) ($$) p.o. Véase el capítulo 10

Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo
Clotrimazola Pastilla 10 mg ($) p.o. ≥ 3 años y adultos, disolver la pastilla en la boca (I) 5 veces/día
Colistimetatoa Frasco ampolla 150 mg (colistina base) ($) i.v., i.m
i.m.. 2,5-5 mg/
g/kkg de base/día sobre la base del PCI (I) Cada 8 h
1 mg base = 2,7 mg colistimetato Hasta 5-7 mg/kg de base/día (III)
Daclatasvir Compr. 30, 60, 90 mg ($$$$$) p.o. Adultos: 30-90 mg + sofosbuvir (I) Cada 24 h

Dalbavancina Frasco ampolla 500 mg ($$$$) i.v. Adultos: 1 g 1 vez, después 500 mg/semana 1 vez/semana
Dapsonaa Compr. 25, 100 mg ($) p.o. 2 mg/kg, máx. 100 mg (I) Cada 24 h
4 mg/kg, máx. 200 mg (I) 1 vez/semana
Daptomicina Frasco ampolla 500 mg ($$$$) i.v. 2-5 años: 10 mg/kg (III) Cada 24 h
(en etapa de ≥ 6-11 años: 7 mg/kg (II)
investigación en ≥ 12 años y adultos: 4-6 mg/kg PCT (I)
niños < 12 años) N
e
ls
Dasabuvir coenvasado Compr
Compr.. ombitasvir/paritaprevir/ritonavir p.o. Adultos: 2 compr. de ombitasvir, paritaprevir, ritonavir Cada mañana o
n
con ombitasvir, (12,5/75/50 mg) + compr. dasabuvir + dasabuvir 1 compr. 250 mg Cada 12 h T .
e
paritaprevir, 250 mg ($$$$$) ra
ritonavir p
ia
a
Demeclociclinaa Compr. 150, 300 mg p.o. ≥ 8 años: 7-13 mg/kg/día, máx. 600 mg/día (I) Cada 6 h
in
m t
La dosis difiere en el SIADH ic
ro
Dicloxacilinaa Cáp. 250, 500 mg ($) p.o. 12-25 mg/kg/día (adultos 0,5-1 g/día) (I) Cada 6 h b
Para infecciones óseas y articulares, hasta 100 mg/kg/día, máx. 2 g/día (III) ia
n
a
Doxiciclinaa Susp. 25 mg/5 ml ($) p.o. ≥ 8 años: dosis de ataque de 4 mg/kg/día en el día 1, después Cada 12 h e
n
Jarabe 50 mg/5 ml ($) 2-4 mg/kg/día, máx. 200 mg/día (I) 12-24 h p
e
Compr./cáp.
Compr ./cáp. 20, 50, 75, 100 mg ($) d
ia
Frasco ampolla 100 mg ($$) i.v. rít
a
—
Elbasvir/ Compr. 50 mg/100 mg ($$$$$) p.o. Adultos: 1 compr. Cada 24 h 1
grazoprevir 9
7

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

1
9
A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES (cont.)
— 8
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo C
a
Entecavir Sol. 0,05 mg/ml ($$$) p.o. 2 años y ≥ 10 kg: 0,015 mg/kg hasta el ml más próximo, máx. Cada 24 h p
≥ ít
Compr.. 0,5; 1 mg ($$$)
Compr 0,5 mg; doble dosis si hay exposición a lamivudina (I) u
lo
Adultos: 0,5-1 mg (I) 1
1
L .
Erit
Eritrrom
omic
icin
inaa bas
basee Com
omppr. 250
250,, 500
500 mg ($
($$$-$
-$$$
$$)) p.o. 50 mg/kg/día, máx. 4 g/día (I) Cada 6-8 h is
Cáp. gránulos CE 250 mga ($$) ta
Compr.. en partículas
Compr par tículas CE 333, 500 mg ($$) a
lf
Compr.. LR 250, 333, 500 mg ($$)
Compr a
b
é
Eritromicina, Compr. 250 mg ($$) p.o. 50 mg/kg/día, máx. 4 g/día (I) Cada 6-8 h itc
estearato a
d
e
Eritromicina, Susp. 200, 400 mg/5 ml ($$$) p.o. 50 mg/kg/día, máx. 4 g/día (I) Cada 6-8 h a
n
etilsuccinato Compr.. 400 mg ($$)
Compr
imt
Eritromicina, Frasco ampolla 0,5 g ($$$) i.v. 20 mg/kg/día, máx. 4 g/día (I) Cada 6 h ic
ro
lactobionato b
ia
Ertapenem Frasco ampolla 1 g ($$$) i.v., i.m. 30 mg/kg/día, máx. 1 g/día (I) Cada 12 h n
o
≥ 13 años y adultos: 1 g/día (I) Cada 24 h s

Estreptomicinaa Frasco ampolla 1 g ($$) i.m., i.v. 20-40 mg/kg/día, máx. 1 g/díab ((II) Cada 12-24 h
Etambutol a
Compr. 100, 400 mg ($) p.o. 15-25 mg/kg, máx. 2,5 g (I) Cada 24 h
Etionamida Compr. 250 mg ($$) p.o. 15-20 mg/kg/día, máx. 1 g/día (I) Cada 12-24 h
Famciclovir a Compr. 125, 250, 500 mg ($) p.o. Adultos: 0,5-1,5 g/día (I) Cada 8-12 h
Flucitosinaa Cáp. 250, 500 mg ($$$$) p.o. 100 mg/kg/día (I)b Cada 6 h
Fluconazolla
Fluconazo Compr. 50, 100, 150, 200 mg ($)
Compr. p.o. 6-12 mg/kg/día, máx. 800 mg/día (I) Cada 24 h
Susp. 50, 200 mg/5 ml ($) Se pueden utilizar 800-1.000 mg/día para algunas micosis del SNC.
 Frasco ampolla, IIVY 200, 400 mg, ($) i.v. Véase el capítulo 8

Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo
Foscarnet Frasco ampolla 6 g ($$$$) i.v. CMV/VVZ: 180 mg/kg/día (I) Cada 8 h
Supresión CMV: 90-120 mg/kg (I) Cada 24 h
VHS: 120 mg/kg/día (I) Cada 8-12 h
Ganciclovira Frasco ampolla 500 mg ($$) i.v. Tratamiento CMV: 10 mg/kg/día (I) Cada 12 h
Supresión CMV: 5 mg/kg (I) Cada 24 h
VVZ: 10 mg/kg/día (III) Cada 12 h
a,b

Gentamicina 20
40 mg/2
mg/mlmlen($)
2 y 20 ml ($) i.v., i.i.m. 3Véase
-7,5 mlagdosificación
/kg/día, FQ 7cada
-10 m24g/hkgen
/del
eíal capítulo 1 Cada 8-24 h
Intravesical 0,5 mg/ml en SF × 50-100 ml (III) Cada 12 h
N
e
Griseofulvina Susp. 125 mg/5 ml ($) p.o. 20-25 mg/kg (II), máx. 1 g (I) Cada 24 h ls
o
micronizadaa Compr.. 500 mg ($$)
Compr n
T .
Griseofulvina Compr. 125, 250 mg ($) p.o. 10-15 mg/kg (II), máx. 750 mg (I) Cada 24 h e
ra
ultramicronizadaa p
ia
a
Imipenem/ Frasco am
ampolla 25
250/250, 50
500/500 mg
mg ($
($$) i.v., i.i.m. 60-100 mg/kg/día, má
máx. 4 g/día (I) Cada 6 h n
im t
cilastatinaa Forma i.m. no aprobada para < 12 años
ic
Interferón-PEG Frascos ampolla, jeringas prellenadas: s.c. Véase «Hepatitis C, virus» en el capítulo 9 Semanal ro
b
α-2a 135, 180 µg ($$$$) ia
-2b 50, 80, 120, 150 g ($$$$) n a
e
α 200, 300, 600 µgµ($$$$) n
p
e
Isavuconazonio Cáp. 186 mg (100 mg base) ($$$$) p.o. Adultos: 200 mg base por dosis p.o./i.v. (base = isavuconazol) Cada 8 h × 6 d
ia
(isavuconazol) Frasco ampolla 372 mg (200 mg base) ($$$$) i.v. dosis, después rít
cada 24 h a
—
1
9
9

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

2
0
A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES (cont.) 0
—
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo C
a
Isoniacidaa Jarabe 50 mg/5 ml ($$) p.o. 10-15 mg/kg/día, máx. 300 mg/día (I) Cada 12-24 h p
ít
Compr.. 100, 300 mg ($)
Compr u
Con tratamiento directamente observado 2 veces/semana, la dosis 2 veces/semana l1 o
Frasco ampolla 1.000 mg ($$) i.v., i.m. es de 20-30 mg/kg, máx. 900 mg/dosis (I) 1
L .
Itraconazol Sol. 50 mg/5 ml ($$$) p.o. 10 mg/kg/día (III), máx. 200 mg/día Cada 12 h is
ta
Cáp. 100 mga ($$) 5 mg/kg/día para Candida m muucocutánea crónica (III) Cada 24 h a
Compr.. 200 mg ($$$)
Compr lf
a
b
Ivermectinaa Compr. 3 mg ($) p.o. 0,15-0,2 mg/kg, sin máx. (I) 1 dosis é
itc
Ketoconazol a
Compr. 200 mg ($) p.o. 2 años: 3,3-6,6 mg/kg, máx. 400 mg (I) Cada 24 h a
≥ d
e
Levofloxacino a
Sol. 125 mg/5 ml ($) p.o
.o.,., i.i.vv. Par
araa pro
profil
filax
axis
is de
dell car
carbu
bunc
ncoo pos
poste
teri
rior
or a la
la exp
expos
osic
ició
iónn (I(I): a
n
Compr.. 250, 500, 750 mg ($)
Compr < 50 kg: 16 mg/kg/día, máx. 500 mg/día Cada 12 h im t
Frasco ampolla 500, 750 mg ($) ≥ 50 kg: 500 mg Cada 24 h ic
IIVY 250, 500, 750 mg ($) ro
Para infecciones respiratorias: b
< 5 años: 20 mg/kg/día
m g/kg/día (II) Cada 12 h ia
n
≥ 5 años: 10 mg/kg/día, máx. 500 mg/día (II) Cada 24 h
s
o
Linezolida Susp. 100 mg/5 ml ($$$) p.o
.o.,., i.i.vv. Neumo
Neu monínía,
a, in
inffec
ecci
cion
ones
es cu
cuttán
ánea
eass com
compl
plic
icaada
dass, ent
enter
eroc
ococ
ocos
os
Compr.. 600 mg ($$)
Compr resistentes a vancomicina:
IIVY 200 mg ($$) Nacimiento-11 años: 30 mg/kg/día (I) Cada 8 h
IIVY 600 mg ($$) > 11 años: 1.200 mg/día (I) Cada 12 h
Infecciones cutáneas no complicadas:
Nacimiento-5 años: 30 mg/kg/día (I) Cada 8 h
5-11 años: 20 mg/kg/día (I) Cada 12 h
> 11-18 años: 1.200 mg/día (I) Cada 12 h

Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo

Mebendazol Compr. masticable 100 mg ($$$$) p.o. 1100

00 m
mgg (×
no1ppara
or kgEnterobius.
) Véase el capítulo 10 Cada 12 h × 3
días
Mefloquinaa Compr. 250 mg ($) p.o. Véase «Paludismo» en el capítulo 10
Meropenem a
Frasco ampolla 0,5; 1 g ($$) i.v. 60 mg/kg/día, máx. 3 g/día (I) Cada 8 h
120 mg/kg/día en meningitis, máx. 6 g/día (I) Cada 8 h
Metenamina, Compr. 1 g ($) p.o. 6-12 años: 1-2 g/día (I) Cada 12 h
hipuratoa > 12 años: 2 g/día (I)

Metenamina, Compr.. 0,5, 1 g ($)

Compr < 6 años: 75 mg/kg/día (I) Cada 6 h
mandelatoa 6-12 años: 2 g/día (I)
> 12 años: 4 g/día (I)

Metronidazola Compr. 250, 500 mg ($)

Compr. p.o. 30-50 mg/kg/día, máx. 2.250 mg/día (I) Cada 8 h
Cáp. 375 mg ($$) N
lse
o
Frasco
IIVY 500ampolla
mg ($) 500 mg ($) i.v. 22,5-40 mg/kg/día (II), máx. 4 g/día (I) Cada 6-8 h n
T .
e
Micafungina Frasco ampolla 50, 100 mg ($$$) i.v. 2-4 mg/kg, máx. 150 mg (I) Cada 24 h ra
p
Miltefosina Cáp. 50 mg p.o. 2,5 mg/kg/día (II). Véase el capítulo 10 Bid ia
a
Disponible a través de los CDC ≥ 12 años (I): n
imt
30-44 kg: 100 mg/día Bid
≥ 45 kg: 150 mg/día Tid ic
ro
Minociclina Cáp. 50, 75, 100 mga ($) p.o., i.v. 8 años: 4 mg/kg/día, máx. 200 mg/día (I) Cada 12 h b
≥ ia
a
 Compr. 50, 75, 100 mg ($)
Compr. a
Frasco ampolla 100 mg ($$$$) e
n
Compr. LP 55, 65, 80, 105, 115 mg ($$$) p.o. Cada 24 h p
≥ 8 años: 1 mg/kg/día para acné e
d
Moxifloxacino a
Compr. ($), IIVY ($$$) 400 mg p.o., i.v. Adultos: 400 mg/día (I) Cada 24 h ia
ría
t
Nafcilinaa Frasco ampolla 1, 2, 10 g ($$) i.v., i.m. 150-200 mg/kg/día (II) Cada 6 h —
Máx. 12 g/día div. cada 4 h (I) 2
0
1

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

2
0
A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES (cont.) 2
—
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo C
a
Neomicina, sulfatoa Compr. 500 mg ($) p.o. 50-100 mg/kg/día (II), máx. 12 g/día (I) Cada 6-8 h p
ít
u
Nistatinaa
Susp. 500.000 U/5 ml ($) p.o. Lactantes: 2 ml/dosis, niños: 4-6 ml/dosis, para cubrir la mucosa oral Cada 6 h lo
Compr.. 500.000 U ($)
Compr Compr.: 3-6 compr./día Bid o tid 1
1
L.
Nitazoxanida Susp. 100 mg/5 ml ($$) p.o. 1-3 años: 200 mg/día (I) Cada 12 h is
Compr.. 500 mg ($$$)
Compr 4-11 años: 400 mg/día (I) ta
≥ 12 años: 1 g/día (I)
lfa
Nitrofurantoínaa Susp. 25 mg/5 ml ($$) p.o. 5-7 mg/kg/día, máx. 400 mg/día (I) Cada 6 h b
é
1-2 mg/kg para profilaxis de IU (I) Cada 24 h itc
a
Nitrofurantoína Cáp. 25, 50, 100 mg ($) p.o. Igual que la susp. d
e
macrocristalinaa a
n
imt
Nitrofurantoína, Cáp. 100 mg ($) p.o. > 12 años: 200 mg/día (I) Cada 12 h
monohidrato y ic
ro
macrocristalinaa b
ia
Oritavancina Frasco ampolla 400 mg ($$$$) i.v. Adultos: 1.200 mg/día (I) 1 vez n
o
s
Oseltamivir Susp. 30 mg/5 ml ($$) p.o. Pretérmino, < 38 semanas EPM (II): 1 mg/kg/dosis p.o.
p.o. bid Cada 12 h
(v. capítulo 9, Cáp. 30, 45, 75 mg ($$) Pretérmino, 38-40 semanas EPM (II): 1,5 mg/kg/dosis p.o. bid
«Gripe, virus») Pretérmino, > 40 semanas EPM (II) y de término, nacimiento-8 meses
(I): 3 mg/kg/dosis p.o. bid

9-11
≥ 12meses
meses(II):
(I): 3,5 mg/kg/dosis p.o. bid
≤ 15 kg: 60 mg/día
> 15-23 kg: 90 mg/día
> 23-40 kg: 120 mg/día
> 40 kg: 150 mg/día

Profilaxis: administre la misma dosis en mg/kg, pero 1 vez/día Cada 24 h

en lugar de bid. No recomendada para lactantes < 3 meses

Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo
Oxacilinaa Frasco ampolla 1, 2, 10 g ($$) i.v., i.m. 100 mg/kg/día, máx. 12 g/día (I) Cada 4-6 h
150-200 mg/kg/día para meningitis (III)
Palivizumab Frasco ampolla 50, 100 mg ($$$$) i.m. 15 mg/kg (I) Mensual
Paromomicina a
Cáp. 250 mg ($) p.o. 25-35 mg/kg/día, máx. 4 g/día (I) Cada 8 h
Penicilina G
intramuscular
- Penicilina G 600.000 U/ml en jeringas prellenadas de 1, i.m. 50.000 U/kg para recién nacidos y lactantes,
lac tantes, niños < 27 kg: 1 dosis
benzatínica 2, 4 ml ($-$$) 300.000-600.000 U, niños ≥ 27 kg: 900.000 U (I)
(La FDA la aprobó en 1952 para dosificación por libra)
Adultos: 1,2-2,4 millones de U
- Penicilina G 1.200.000 UI por jeringa prellenada de 2 ml, i.m. < 13,6 kg: 600.000 U 1 dosis (puede
benzatínica/ como 600.000 UI benzatínica + 600.000 UI 13,6-27 kg: 900.000-1.200.000 U necesitar N
e
procaína procaínica por ml ($) > 27 kg: 2.400.000 U (I) inyecciones ls
o
La pediátrica tiene una aguja de una pulgada repetidas n
T .
cada 2-3 días) e
ra
- Penicilina G 600.000 U/ml en jeringas prellenadas de 1, i.m. 50.000 U/kg/día, máx. 1.200.000 U/dosis (I) Cada 12-24 h p
a
ia a
procaína 2 ml ($$) n
Penicilina G im t
intravenosa ic
ro
- Penicilina G Ka Frasco ampolla 5, 20 millones de U ($) i.v., i.m. 100.000-300.000 U/kg/día (I) Cada 4-6 h b
Dosis máx. diaria: 24 millones de U ia
n
a
- Penicilina Frasco ampolla 5 millones de U ($$) i.v., i.m. 100.000-300.000 U/kg/día (I) Cada 4-6 h e
n
G sódicaa Dosis máx. diaria: 24 millones de U p
e
d
Penicilina V oral ia
rít
- Penicilina VKa Sol. 125, 250 mg/5 ml ($) p.o. 25-50 mg/kg/día, máx. 2 g/día Cada 6 h a
Compr.. 250, 500 mg ($)
Compr —
2
0
3

1
1
Lista alfabética de antimicrobianos

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

2
0
A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES (cont.) 4
—
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo C
a
Pentamidina Frasco ampolla 300 mg ($$$) i.v., i.m. 4 mg/kg/día (I), máx. 300 mg Cada 24 h p
ít
u
Frasco ampolla 300 mg ($) Inhalatoria 300 mg mensuales para profilaxis (I) Mensual lo
1
1
Peramivir Frasco ampolla 200 mg ($$-$$$) i.v. 10 mg/kg (II), máx. 600 mg (I) 1 vez L .
is
Piperacilina/ Frasco ampolla 2/0,25; 3/0,375; 4/0,5; i.v. ≤ 40 kg: 240-300 mg PIP/kg/día, máx. 16 g PIP/día (I) Cada 8 h ta
tazobactama 36/4,5 g ($-$$) a
lf
a
Piracinamidaa Compr. 500 mg ($) p.o. 30 mg/kg/día, máx. 2 g/día (I) Cada 24 h b
é
itc
Tratamiento directamente observado 2 veces/semana, 50 mg/kg (I),
Tratamiento 2 veces/semana a
use PCI, sin máx. d
n a
e
Pirantel, pamoatoa Susp. 250 mg base/5 ml ($) p.o. 11 mg (base)/kg, máx. 1 g (I) 1 vez imt
Compr.. masticable 250 mg base ($)
Compr (pamoato de pirantel 144 mg = 50 mg base)
ic
Polimixina Ba Frasco ampolla 500.000 U ($) i.v. 2,5 mg/kg/día (I) Cada 12 h ro
b
1 mg = 10.000 U Adultos: 2 mg/kg LR, después, 2,5-3 mg/kg/día, dosis basada en PCT, ia
 sin máx. (II) n
o
s
Posaconazol Susp. 200 mg/5 ml ($$$$) p.o. < 13 años: en investigación, 18 mg/kg/día con control de Cada 8 h
(v. capítulo 8) concentraciones séricas valle
≥ 13 años y adultos (I):

Profilaxis de Candida o Aspergillus: 66000 mg/día Cada 8 h

Tratamiento
Tra tamiento de la COF: 100 mg cada 12 h durante 1 día, después Cada 24 h
100 mg/día
COF resistente al tratamiento: 800 mg/día Cada 12 h
Compr. LR 100 mg ($$$$) p.o., i.v. ≥ 13 años y adultos (I): Cada 24 h
Frasco ampolla 300 mg/16,7 ml ($$$$) Profilaxis de Candida o Aspergillus: 300 mg cada 12 h durante 1 día,
después 300 mg/día

Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo
Pracicuantel Compr. trirranurado 600 mg ($$) p.o. 20-25 mg/kg, sin máx. (I) 3 dosis a
intervalos de
4-6 h
Primaquina, Compr. 15 mg base ($)
Compr. p.o. 0,3 mg base/kg, máx. 30 mg (III) Cada 24 h
fosfatoa (26,3 mg primaquina fosfato) Véase el capítulo 10
Quinupristina/ Frasco ampolla 150/350 mg (total 500 mg) i.v. 22,5 mg/kg/día (II) Cada 8 h
dalfopristina ($$$$) Adultos: 15-22,5 mg/kg/día, sin máx. (I) Cada 8-12 h

Raxibacumab FDisponible
rasco am
ampaoltravés
la 1.
1.70de
0 mlos
g/3CDC
5 ml i.v. ≤ 15 kg:
15-50 kg:80
60mg/kg
mg/kg 1 vez
> 50 kg: 40 mg/kg (I)

Ribavirina Sol. 200 mg/5 ml ($$) p.o. 15 mg/kg/día (con interferón) (I) Cada 12 h
(v. capítulo 9) Cáp./compr. 200 mga ($) N
Compr.. 400, 600 mg ($$$$)
Compr e
ls
Envases de dosis 600, 800, 1.000, 1.200 mg
m ga o
n
($$$-$$$$) T .
e
ra
Frasco ampolla 6 g ($$$$$) Inhalatoria 1 frasco ampolla por GAPP-2; véase «Virus respiratorio sincitial» Cada 24 h p
en el capítulo 9 ia
a
n
Rifabutinaa Cáp. 150 mg ($$$) p.o. 5 mg/kg para profilaxis de CMA (II) Cada 24 h im t
10-20 mg/kg para tratamiento CMA o TB (I) ic
Máx. 300 mg/día ro
iab
Rifampicinaa Cáp. 150, 300 mg ($) p.o., i.v. 10-20 mg/kg, máx. 600 mg para TB (I) Cada 24 h n
Frasco ampolla 600 mg ($$-$$$) a
Con tratamiento directamente observado 2 veces/semana, 2 veces/semana e
la dosificación es, aun así, de 10-20 mg/kg/dosis (máx. 600 mg) n
p
20 mg/kg/día pa
para profi
ofillaxis antime
menningocócica, má
máx. 1,
1,2 g/
g/día Cada 12
12 h e
d
ia
Rifampicina/ Compr. 120/50/300 mg ($$$) p.o. ≥ 15 años y adultos: Cada 24 h rít
isoniacida/ ≤ 44 kg: 4 compr. a
—
piracinamida 45-54 kg: 5 compr. 2
≥ 55 kg: 6 compr. 0
5

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

2
0
A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES (cont.) 6
—
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo C
a
Rifapentina Compr. 150 mg ($$) p.o. ≥ 12 años y adultos: 600 mg/dosis (I) 2 veces/semana íp tu
lo
Rifaximina Compr. 200 mg ($$) p.o. ≥ 12 años y adultos: 600 mg/día (I) Cada 8 h
1
20-30 mg/kg/día, máx. 1.600 mg/día (III) 1
L .
is
Simeprevir Cáp. 150 mg ($$$$$) p.o. Adultos: 150 mgc (I) Cada 24 h ta
a
Sofosbuvir Compr. 400 mg ($$$$$) p.o. Adultos: 400 mgc (I) Cada 24 h lf
a
b
Sofosbuvir/ Compr. 400/90 mg ($$$$$) p.o. Adultos: 1 compr (I) Cada 24 h é
itc
ledipasvir a
d
e
Sofosbuvir/ Compr. 400/100 mg ($$$$$) p.o. Adultos: 1 compr. (I) Cada 12 h a
n
velpatasvir im t
Sulfadiacinaa Compr. 500 mg ($$) p.o. 120-150 mg/kg/día, máx. 1 g/díab ((II) Cada 6 h ic
ro
Profilaxis secundaria de la fiebre reumática, 500 mg 1 vez/día Cada 24 h b
≤ > in a
si también
Véase 27 kg, 1.000 mg 1 vez/día
el capítulo 10 si 27 kg (II) o
s
Tedizolid Compr. 200 mg ($$$$) p.o., i.v. Adultos: 200 mg (I) Cada 24 h
Frasco ampolla 200 mg ($$$$)
Telavancina Frasco ampolla 250, 750 mg ($$$$) i.v. Adultos: 10 mg/kg Cada 24 h
Telbivudina Compr. 600 mg ($$$$) p.o. ≥ 16 años y adultos: 600 mg/día (I) Cada 24 h
Terbinafina Gránulos 125, 187,5 mg ($$$) p.o. > 4 años: Cada 24 h
Compr. 250 mga ($) < 25 kg: 125 mg/día
25-35 kg: 187,5 mg/día
> 35 kg: 250 mg/día (I)

Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo
Tetraciclinaa Cáp. 250, 500 mg ($$) p.o. ≥ 8 años: 25-50 mg/kg/día (I) Cada 6 h
Tinidazola
Tinidazol Compr. 250, 500 mg ($) p.o. 50 mg/kg, máx. 2 g (I) Cada 24 h
Véase también el capítulo 10
Tobramicinaa Frasco ampolla 20 mg/2 ml ($) i.v., i.m. 3-7,5 mg/kg/día (FQ 7-10)b; véase la dosificación cada 24 h Cada 8-24 h
Frasco ampolla 40 mg/ml 2, 30, 50 ml ($) en el capítulo 1
Frasco ampolla 1,2 g ($)
Tobramicina Ampolla 300 mg ($$$$) Inhalatoria ≥ 6 años: 600 mg/día (I) Cada 12 h
inhalatoriaa
Tobramicina Cáp. para inhalación 28 mg ($$$$) Inhalatoria ≥ 6 años: 224 mg/día
m g/día a través del dispositivo Podhaler (I) Cada 12 h
inhalatoria con
 dispositivo
N
Podhaler e
ls
o
Trimetoprim/ Compr. 80 mg TMP/400 mg SMX
Compr. p.o., i.v. 8-10 mg TMP/kg/día (I) Cada 12 h n
T .
sulfametoxazola (concentración simple) ($) e
Compr.. 160 mg TMP/800 mg SMX (doble
Compr 2 mg TMP/kg/día para profilaxis IU (I) Cada 24 h ra
15-20 mg TMP/kg/día para tratamiento NPC (I), sin máx. Cada 6-8 h p
concentración) ($) ia
Susp. oral 40 mg TMP/200 mg SMX por 5 ml ($) 150 mg TMP/m2/día O 5 mg TMP/kg/día para profilaxis de NPC (I), Cada 12 h 3 a
n
Sol. iny. 16 mg TMP/80 mg SMX por ml en máx. 160 mg TMP/día veces/semana im t
frasco ampolla 5, 10, 30 ml ($$) O cada 24 h ic
ro
Valaciclovira Compr. 500 mg, 1 g ($) p.o. VVZ: ≥ 3 meses: 60 mg/kg/día (I, II) Cada 8 h b
ia
VHS: ≥ 3 meses: 40 mg/kg/día (II) Cada 12 h n
a
Dosis individual máx.: 1 g (I) e
n
p
e
ida
rít
a
—
2
0
7

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

2
0
A. ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS, CON PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUALES
H ABITUALES (cont.) 8
—
Nombre genérico Presentación (coste estimado) Vía Dosis (nivel de evidencia) Intervalo C
a
Valganciclovir Sol. 250 mg/5 ml ($$$) p.o. Tratamiento CMV congénito: 32 mg/kg/día (II) Cada 12 h p
ít
Compr. 450 mga ($$$) Profilaxis de CMV: 7 × SC × CrCl (usando la fórmula de Schwartz Cada 24 h u
lo
modificada para la CrCl), máx. 900 mg (I) 1
1
Véase también el capítulo 9 L .
a ista
Vancomicina Susp. 125,250
250mg
mg/5
($$)ml ($) p.o. 40 mg/kg/día (I), máx. 500 mg/día (III) Cada 6 h a
Cáp. 125, lf
a
b
Frasco ampolla 0,5; 0,75; 1; 5; 10 g ($-$$) i.v. 30-40 mg/kg/díaa (I) Cada 6-8 h é
Para infección invasora potencialmente fatal por SARM, itc
a
60-70 mg/kg/día ajustada para alcanzar una AUC:CIM > 400 mg/l × h (II) d
e
a
Voriconazola Susp. 200 mg/5 ml ($$$) p.o. 2-12 años: 18 mg/kg/día (II) Cada 12 h n
imt
(v. capítulo 8) Compr. 50, 200 mg ($$) > 12 años: 400 mg/día (I)
ic
ro
Frasco ampolla 200 mg ($$$) i.v. 2-12 años: 18 mg/kg/día como DA durante 1 día, después Cada 12 h b
16 mg/kg/día (II) ia
n
> 12 años: 12 mg/kg/día
m g/kg/día como DA durante 1 día, después o
s
8 mg/kg/día (máx. 600 mg/día) (I)
Zanamivir Cáp. blíster 5 mg para inhalación ($) Inhalatoria Profilaxis: ≥ 5 años: 10 mg/día (I) Cada 24 h
Tratamiento: ≥ 7 años: 20 mg/día (I) Cada 12 h
a
Disponible en formulación genérica.
b
Controle las concentraciones séricas.
c
Administrado como combinación con ribavirina ± interferón-PEG.

© Elsevier.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B. ANTIMICROBIANOS TÓPICOS 󰀨PIEL, OJO, OÍDO󰀩

Nombre genérico Presentación Vía Dosis Intervalo
Aciclovir Compr. 50 mg Bucal Adultos: 50 mg, para herpes labial 1 vez
Alcohol bencílico Loción al 5% Tóp. Aplique en el cuero cabelludo y el pelo 1 vez; repita a los 7 días
Azitromicina Sol. oft. al 1% O f t. 1 gota Bid durante 2 días, después 1 vez/día
durante 5 días
Bacitracinaa Pom. oft. O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 3-4 h
Pom.b
Pom. Tóp. Aplique en la zona afectada Bid, tid o qid
Bacitracina + neomicina Pom. oft. O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 4 h
+ polimixina Ba N
Pom.a,b
Pom. Tóp. Aplique en la zona afectada Bid, tid o qid e
ls
o
Bacitracina + neomicina Pom. Tóp. Aplique en la zona afectada Bid, tid o qid n
T .
+ polimixina B
ra e
+ hidrocortisona p
ia
Besifloxacino Susp. oft. al 0,6% O f t. ≥ 1 año: 1 gota en el ojo afectado Tid a
n
im t
Butenafina Crema al 1% Tóp. ≥ 12 años: aplique en la zona afectada 1 vez/día
ic
ro
Butoconazol Crema prellenada al 2% Vag. Adultas: 1 aplicador lleno 1 vez b
ia
Ciclopiroxa Crema, gel, loción al 0,77% Tóp. 10 años: aplique en la zona afectada Bid n
≥ a
e
Champú al 1% 16 años: aplique en el cuero cabelludo 2 veces/semana n
≥
p
e
Laca para las uñas al 8% 1 vez/día d
≥ 12 años: aplique en la uña infectada ia
rít
Ciprofloxacinoa Sol. ótica al 0,2% Ó ti c a ≥ 1 año: aplique 3 gotas en el oído afectado Bid durante 7 días a
—
2

0
9

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

2
1
B. ANTIMICROBIANOS TÓPICOS 󰀨PIEL, OJO,
O JO, OÍDO󰀩 (cont.) 0
—
Nombre genérico Presentación Vía Dosis Intervalo C
a
Ciprofloxacinoa (cont.) Sol. oft. al 0,3%a Oft. 12 años: aplique en el ojo afectado Cada 2 h durante 2 días, después cada 4 h p
≥ ít
durante 5 días u
lo
1
Pom. oft. al 0,3% Cada 8 h durante 2 días, después cada 12 h 1
 L .
durante 5 días is
ta
Ciprofloxacino + dexametasona Sol. ótica al 0,3% + 0,1% Ó ti c a ≥ 6 meses: aplique 4 gotas en el oído Bid durante 7 días a
lf
afectado a
b
é
Ciprofloxacino + hidrocortisona Sol. ótica al 0,2% + 1% Ó ti c a ≥ 1 año: aplique 3 gotas en el oído afectado Bid durante 7 días it
ca
d
Clindamicina Crema al 2% Vag. Adolescente y adultas: 1 aplicador lleno 1 vez e
a
n
Óvulo de 100 mg 1 óvulo Al acostarse durante 3 días im t
Crema vag. al 2%a 1 aplicador lleno Al acostarse durante 3-7 días ic
ro
b
Sol., gel, loción al 1% Tóp. Aplique en la zona afectada 1 vez/día o bid ia
n
o
Espuma al 1% 1 vez/día s

Clindamicina + peróxido Gel al 1%a Tóp. ≥ 12 años: aplique en la zona afectada Bid
de benzoílo
Gel al 1,2% Aplique una pequeña cantidad en la cara Cada 24 h
Clindamicina + tretinoína Gel al 1,2% Tóp. Aplique una pequeña cantidad en la cara Al acostarse
Clotrimazola,b Crema, loción, sol. al 1% Tóp. Aplique en la zona afectada B id
Crema al 1% Vag. ≥ 12 años: 1 aplicador lleno Al acostarse durante 7-14 días
Crema al 2% Al acostarse durante 3 días
Clotrimazol + betametasonaa Crema, loción al 1% + 0,05% Tóp. ≥ 12 años: aplique en la zona afectada Bid

Nombre genérico Presentación Vía Dosis Intervalo

Colistina + neomicina Susp. ótica al 0,3% Ó ti c a Aplique 3-4 gotas en el conducto auditivo Cada 6-8 h
+ hidrocortisona afectado; se puede utilizar con una mecha
Dapsona Gel al 5% Tóp. Aplique en la zona afectada B id
Gel al 7% 1 vez/día
Econazola
Econazol Crema al 1% Tóp. Aplique en la zona afectada 1 vez/día o bid

Efinaconazol Sol. al 10% Tóp. Aplique en la uña del dedo del pie 1 vez/día durante 48 semanas
Eritromicinaa Pom. oft. al 0,5% O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 4 h
Sol, gel al 2% Tóp. Aplique en la zona afectada B id
Toallitas al 2%a
Pom. al 2%
N
Eritromicina + peróxido Gel al 3% Tóp. ≥ 12 años: aplique en la zona afectada 1 vez/día o bid e
ls
de benzoíloa o
n
T .
Espinosada Susp. al 0,9% Tóp. Aplique en el cuero cabelludo y el cabello 1 vez; se puede repetir a los 7 días e
ra
Ganciclovir Gel. oft. al 0,15% O f t. 2 años: 1 gota en el ojo afectado Cada 3 h durante la vigilia (5 veces/día) hasta p
≥ ia
la curación, después tid durante 7 días a
n
im t
Gatifloxacinoa Sol. oft. al 0,5% O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 2 h durante 1 día, después cada 6 h
irc
Gentamicina Crema, pom. al 0,1% Tóp. Aplique en la zona afectada Tid o qid o
b
ia
Sol., pom. oft. al 0,3% O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 1-4 h (sol.) n
Cada 4-8 h (pom.) a
e
n
Gentamicina + prednisolona Sol., pom. oft. al 0,3% O f t. Adultos: aplique en el ojo afectado Cada 1-4 h (sol.) p
e
d
1 vez/día, bid o tid (pom.) ia
rít
Gramicidina + neomicina Sol. oft. O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 4 h a
—
+ polimixina Ba 2
1
1

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

2
1
B. ANTIMICROBIANOS TÓPICOS 󰀨PIEL, OJO,
O JO, OÍDO󰀩 (cont.) 2
—
Nombre genérico Presentación Vía Dosis Intervalo C
a
Ivermectina Loción al 0,5% Tóp. 6 meses: cubra por completo el cabello y el 1 vez p
≥ ít
cuero cabelludo, enjuague después de 10 min u
lo
1
Crema al 1% Adultos: aplique en la cara 1 vez/día 1
L .
is
Ketoconazol Tóp. ≥ 12 años: aplique en la zona afectada ta
a
Champú al 2%a 1 vez/día lf
a
b
é
Crema al 2%a 1 vez/día o bid itc
a
Champú al 1% B id d
e
a
Espuma,a ggeel al 2% B id n
im t
Levofloxacinoa Sol. oft. al 0,5% O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 1-4 h
rico
Luliconazol Crema al 1% Tóp. Adultos: aplique en la zona afectada Cada 24 h durante 1-2 semanas b
ia
n
Mafenida Crema al 8,5% Tóp. Aplique en la quemadura 1 vez/día o bid o
s
Plv. 5 g para reconstitución Mantenga húmedo el vendaje de la Cada 4-8 h según sea necesario
quemadura
Malatióna Sol. al 0,5% Tóp. ≥ 6 años: aplique en el cabello y el cuero 1 vez
cabelludo
Metronidazola Crema, gel, loción al 0,75% Tóp. Adultos: aplique en la zona afectada B id
Gel. vag. al 0,75% Vag. Adultas: 1 aplicador lleno 1 vez/día o bid
Gel al 1% Tóp. Adultos: aplique en la zona afectada 1 vez/día

Crema al 1% Adultos: aplique en la zona afectada 1 vez/día

©Nombre. Fotocopiar
Elsevier
Elsevier. genéricosin autorización esPun
resdelito.
entación Vía Dosis Intervalo
a,b
 Miconazol Crema, plv., pom., aerosol, Tóp. Aplique en la zona afectada 1 vez/día o bid
loción, gel al 2%
Tintura al 2% Aplique en la zona afectada B id
Pom. al 0,25% Para dermatitis del pañal Cada cambio de pañal durante 7 días
Óvulo 1-2 g + crema al 2% Vag. ≥ 12 años: introduzca 1 óvulo (más crema en 1 vez
la parte externa de la vulva bid según sea
Óvulo 200 mg, crema al 4% necesario) Al acostarse durante 3 días
Óvulo 100 mg, crema al 2% Al acostarse durante 7 días
Moxifloxacino Sol. oft. al 0,5% O f t. Aplique en el ojo afectado Tid
Mupirocina Pom.,a crema,a ppoom. nasal al 2% Tóp. Aplique en la piel o mucosa nasal infectada Tid
N
e
Naftifina Crema al 1%, 2%a Tóp. Adultos: aplique en la zona afectada 1 vez/día ls
Gel al 2% o
n
T .
Natamicina Sol. oft. al 5% O f t. Adultos: aplique en el ojo afectado Cada 1-4 h e
ra
p
Neomicina + polimixina Susp., pom. O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 4 h (pom.) ia
a
+ dexametasona Cada 1-4 h (susp.) n
im t
Neomicina + polimixina Sol. óticaa Ó ti c a 3 gotas en el oído afectado Bid, tid o qid ic
B + hidrocortisona ro
Crema Tóp. Aplique en la zona afectada Bid, tid o qid b
ia
n
Nistatina a
Crema, pom., plv. 100.000 U/g Tóp. Aplique en la zona afectada Bid, tid o qid a
e
n p
Nistatina + triamcinolonaa Crema, pom. 100.000 U/g + 0,1% Tóp. Aplique en la zona afectada B id e
d
Ofloxacinoa Sol. ótica al 0,3% Ó ti c a 5-10 gotas en el oído afectado 1 vez/día o bid ia
rít
Sol. oft. al 0,3% O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 1-6 h a
—
2
1
3

Lista alfabética de antimicrobianos 1

1

1
1

Lista alfabética de antimicrobianos

2
1
B. ANTIMICROBIANOS TÓPICOS 󰀨PIEL, OJO,
O JO, OÍDO󰀩 (cont.) 4
—
Nombre genérico Presentación Vía Dosis Intervalo C
a
Oxiconazol Crema,a loción al 1% Tóp. Aplique en la zona afectada 1 vez/día o bid p
ít
u
lo
Permetrina Crema al 1% Tóp. Aplique en el cabello/cuero cabelludo 1 vez durante 10 min 1
1
L .
Crema al 5% Aplique en todas las superficies cutáneas 1 vez durante 8-14 h is
ta
Piperonilo, butóxido
butóxido,, Champú, gel al 4% + 0,3% Tóp. Aplique en la zona afectada 1 vez durante 10 min a
+ piretrinasa,b lf
a
b
é
Polimixina B + bacitracinaa Pom. oft. O f t. Aplique en el ojo afectado 1 vez/día, bid o tid itc
a
Pom.b
Pom. Tóp. Aplique en la zona afectada 1 vez/día, bid o tid d
e
a
Polimixina B + trimetoprima Sol. oft. O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 3-4 h n
im t
Retapamulina Pom. al 1% Tóp. Aplique una capa delgada en la zona afectada Bid durante 5 días ic
ro
Selenio, sulfuroa,b Loción al 2,5% Tóp
óp.. Enja
Enjabo
bone
ne el cu
cuer
eroo cab
cabel
ellu
ludo
do o el
el áre
áreaa afe
afect
ctad
adaa 2 vec
veces
es/s
/sem
eman
ana,
a, de
desp
spué
uéss cad
cadaa 1-2
1-2 se
sema
mana
nass b
ia
Champú al 2,25% n
o
s
Champú al 1% 1 vez/día
Sertaconazol Crema al 2% Tóp. ≥ 12 años: aplique en la zona afectada Bid
Sulfadiacina argénticaa Crema al 1% Tóp. Aplique en la zona afectada 1 vez/día o bid
Sulconazol Sol., crema al 1% Tóp. Adultos: aplique en la zona afectada 1 vez/día o bid
Sulfacetamida sódicaa Sol. al 10% O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 1-3 h
Pom. oft. al 10% Cada 4-6 h
Loción, enjuague, crema Tóp. ≥ 12 años: aplique en la zona afectada Bid, tid o qid

©Nombre. Fotocopiar
Elsevier
Elsevier. genéricosin autorización esPun
resdelito.
entación Vía Dosis Intervalo
Sulfacetamida sódica + Sol., pom. oft. al 10% O f t. Aplique en el ojo afectado Tid o qid
a
prednisolona
Tavaborol Sol. al 5% Tóp. Adultos: aplique en la uña del dedo del pie 1 vez/día durante 48 semanas
Terbinafinab Crema,a aerosol, gel al 1% Tóp. Aplique en la zona afectada 1 vez/día o bid
Terconazola Crema al 0,4% Vag. Adultas: 1 aplicador lleno o 1 sup. Al acostarse durante 7 días
Crema al 0,8% Al acostarse durante 3 días
Sup. 80 mg
Tioconazola,b
Tioconazol Pomada al 6,5% Vag. ≥ 12 años: 1 aplicador lleno 1 vez
Tobramicina Sol.,a pom. al 0,3% O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 1-4 h (sol.)
Cada 4-8 h (pom.) N
e
Tobramicina + dexametasona Sol., pom. al 0,3%
a
O f t. Aplique en el ojo afectado Cada 2-6 h (sol.) ls
n o
.
Cada 6-8 h (pom.) T e
Tolnaftatoa,b Crema, sol., plv., aerosol al 1% Tóp. Aplique en la zona afectada B id ra
p
ia
Trifluridinaa Sol. oft. al 1% O f t. 1 gota (máx. 9 gotas/día) Cada 2 h a
n
a
Genérico disponible. im t
b
De venta sin receta. ic
ro
b
ia
n
a
e
n
p
e
d
ia
rít
a
—
2
1
5
 Lista alfabética de antimicrobianos 1
1

Terapia antimicrobiana en pediatría — 217

Nelson. Terapia

12. Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano en niños obesos
Al prescribir un antimicrobiano a un niño que es obeso, la selección de una
dosis sobre la base de mg por kg de peso corporal total (PCT) puede exponerlo
a concentraciones plasmáticas supraterapéuticas si el fármaco no se distribuye
con libertad por el tejido adiposo. Los aminoglucósidos son un ejemplo de
estos antibióticos potencialmente problemáticos; son moléculas hidrófilas con
volúmenes
volúm enes de distribución
distribución que se correlacio
correlacionan
nan con
con el líquido
líquido extracelular
extracelular..
Es probable que esto explique por qué sus volúmenes de distribución ajustados
por peso son más bajos en los niños obesos que en los no obesos.
Para aminoglucósidos en adultos y niños obesos se ha recomendado un
ajuste del 40% del peso para la dosificación. Al implementar esta estrategia de
dosificación empírica con aminoglucósidos en los niños obesos, recomendamos
controlar de manera estricta las concentraciones séricas.
Tradicionalmente, la vancomicina se dosifica en función
f unción del PCT en
los adultos obesos, debido a aumentos del tamaño renal y del índice de filtración
glomerular. En los niños obesos, el volumen de distribución y la superficie
de depuración ajustados por peso son más bajos, y la dosis basada en el peso
puede determinar concentraciones supraterapéuticas. Los ajustes de la dosis
utilizando la superficie corporal pueden ser más adecuados. Recomendamos
un seguimiento estricto de las concentraciones séricas.
En el caso de las cefalosporinas para profilaxis quirúrgica (v. capítulo 14),
estudios de pacientes obesos adultos han hallado que, en general, la distribución
en el tejido adiposo subcutáneo diana es subterapéutica cuando se utilizan
dosis habituales. Dado el amplio margen de seguridad de estos agentes en
el contexto de corto plazo de la profilaxis quirúrgica, se recomiendan dosis
individuales máximas en los adultos obesos (p. ej., cefazolina 2-3 g en lugar
de la dosis habitual de 1 g), con readministración cada 4 h para casos más
prolongados. Sobre la base de los datos de los adultos, recomendamos dosificar
las cefalosporinas para profilaxis quirúrgica en función del PCT hasta el 12

máximo para adultos. s

o
s
En los adultos obesos en estado crítico, los tiempos de infusión prolongados e
o
b
s
han mostrado aumentar la probabilidad de alcanzar concentraciones séricas o
ñ
i
terapéuticas con carbapenémicos y piperacilina/tazobactam. n
n
e
o
Controle la creatina cinasa al utilizar daptomicina en un niño obeso. n
ai
b
o
En la tabla se enumeran las principales clases de antimicrobianos y nuestra r
ci
recomendación respecto de cómo calcular la dosis más adecuada. Los niveles m
ti
n
de evidencia para avalar estas recomendaciones son de nivel II-III (estudios a
o
t
n
farmacocinéticos en niños, extrapolaciones de estudios en adultos y opinión ei
m
de expertos). Siempre que se indique una dosis que es mayor que la investigada a
t
a
r
prospectivamente respecto de la seguridad y la eficacia, el médico debe valorar T

los beneficios y los posibles riesgos. No se dispone de datos sobre todos los
agentes.

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

 218 — Capítulo 12. Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano
antimicrobiano en niños obesos

RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN
DOSIFICACIÓN
CLASE DE FÁRMACO POR PCEa INTERMEDIA POR PCTb
ANTIBACTERIANOS
β-lactámicos PCE + 0,5 (PCT – PCE)
Penicilinas X

Cefalosporinas X X
(profilaxis quirúrgica)

Carbapenémicos X

Macrólidos
Eritromicina X

Azitromicina X X
(para infecciones
gastrointestinales)

Claritromicina X

Lincosamidas
Clindamicina X

Glucopéptidos
Vancomicina 1.500-2.000 mg/m2/día X

Aminoglucósidos PCE + 0,4 (PCT – PCE)

Gentamicina X

Tobramicina X

Amikacina X
12 Fluoroquinolonas PCE + 0,45 (PCT – PCE)
s Ciprofloxacino X
o
s
be
o Levofloxacino X
s
o
ñ
i
n Rifamicinas
n
e
o Rifampicina X
n
ia
b
o
r Varios
ic
im
t TMP/SMX X
n
a
o
t Metronidazol X
n
ie
m
a
Linezolid X
t
a
r
T Daptomicina X
 Terapia antimicrobiana en pediatría — 219
Nelson. Terapia

RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN
DOSIFICACIÓN
CLASE DE FÁRMACO POR PCEa INTERMEDIA POR PCTb
ANTIFÚNGICOS
Polienos
Anfotericina B X
(convencional y
formulación lipídica)

Azoles
Fluconazol X
(máx. 1.200 mg/día)

Posaconazol X

Voriconazol X

Análogos de las pirimidinas

Flucitosina X

Equinocandinas
Anidulafungina X

Caspofungina X
(máx. 150 mg/día)

Micafungina

ANTIVIRALES (NO FRENTE AL VIH)

Análogos de X
nucleósidos (aciclovir
(aciclovir,,
ganciclovir)

Oseltamivir X 12

ANTIMICOBACTERIANOS s
o
s
Isoniacida X eb
o
s
o
Rifampicina X ñ
i
n
(máx. 1.200 mg/día) n
e
o
. n
tio Piracinamida X ai
l b
e (máx. 2.000 mg/día) o
d r
ci
n
u m
s
e
Etambutol X ti
n
n (máx. 1.600 mg/día) a
ó
i o
c t
a n
iz Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; PCE, peso corporal esperado; PCT, peso corporal total; ei
r
o m
t
u
TMP/SMX, trimetoprim/sulfametoxazol; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. a
t
a a a
r
PCE (kg) = IMC percentil 50 para la edad × talla real (m2); tomado de Le Grange D, et al. Pediatrics.
in T
s
r 2012;129:e438–e446.
ia b
p Peso corporal medido real.
o
to
c
o
F
r.
ie
v
e
ls
E
©
 220 — Capítulo 12. Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano
antimicrobiano en niños obesos

Lecturas recomendad
recomendadas
as
Camaione L, et al. Pharmacotherapy . 2013;33(12):1278-87.
Hall RG. Curr Pharm Des. Des. 2015;21(32):4748-51.
Harskamp-van Ginkel MW, et al. JAMA Pediatr Pediatr. 2015;169(7):678-85.
Heble Jr DE, et al. Pharmacotherapy. 2013;33(12):1273-7.
Le J, et al. Clin Ter. 2015;37(6):1340-51.
Pai MP, et al. Ant
Antimicrob
imicrob Agen
Agents
ts Chemother. 2011;55(12):5640-5.
Payne KD, et al. Expert RevRe v Anti Infect
Infect Ter. 2014;12(7):829-54.
Payne KD, et al. Expert RevRe v Anti Infect
Infect Ter. 2016;14(2):257-67.
Sampson M, et al. GaBi J. 2013;2(2):76-81.
Smith M, et al. E-PAS
E-PAS.. 2015; 4194.689.

12

s
o
s
be
o
s
o
ñ
i
n
n
e
o
n
ia
b
o
r
ic
im
t
n
a
o
t
n
ie
m
a
t
a
r
T
 Terapia antimicrobiana en pediatría — 221
Nelson. Terapia

13. Tratamiento
Tratamiento antibiótico parenteral-oral
p arenteral-oral secuencial
(tratamiento oral descendente) para infecciones graves
Las infecciones óseas y articulares,1-3 la neumonía bacteriana complicada
con empiema,4 los abscesos de tejidos profundos y la apendicitis, 5,6 así como
la celulitis o la pielonefritis,7 pueden requerir tratamiento parenteral inicial
pielonefritis, s
e
v
para controlar el crecimiento y la diseminación de patógenos, y minimizar la a
r
g
lesión tisular. En los abscesos de partes blandas, articulaciones y huesos, y en s
e
n
el empiema, la mayoría de los microorganismos son eliminados con drenaje o i
c
c
e
quirúrgico y, presumiblemente, destruidos por el tratamiento parenteral n
f
i
a
inicial. Cuando los signos y síntomas de infección comienzan a resolverse, r
a
p
a menudo en el plazo de 2-4 días, a veces ya no es necesario continuar con e
t
)
n
tratamiento intravenoso (i.v.), dado que la respuesta de neutrófilos de un e
d
n
huésped normal comienza a colaborar en la erradicación de la infección. 8 e
c
s
e
Además de controlar la respuesta clínica antes de cambiar a medicación oral, d
l
a
r
el seguimiento de marcadores analíticos objetivos, como proteína C reactiva o
o
t
(CRP) o procalcitonina (PCT), durante la hospitalización también puede n
e i
ayudar al médico a valorar mejor la respuesta al tratamiento antibacteriano, m
a
t
a
particularmente en el lactante o el niño que es difícil de examinar.9,10 rt
(
l
a
Para la clase de antibióticos β-lactámicos, la absorción de antibióticos c
i
n
e
administrados por vía oral en dosis habituales determina concentraciones séricas u
c
e
máximas que, en general, son solo el 5-20% de las alcanzadas con administración s
l
a
r
i.v. o intramuscular. En cambio, el tratamiento oral con β-lactámicos en dosis o
-l
a
r
altas provee la exposición tisular a antibióticos que se considera necesaria para e
t
n
erradicar los patógenos restantes en el sitio de infección a medida que mejora e
r
a
p
la perfusión tisular. En el caso de los β-lactámicos, empiece con una dosis del o
c
ti
doble o el triple que la dosis normal (p. ej., 75-100 mg/kg/día de amoxicilina o ó
i
b
i
100 mg/kg/día de cefalexina). El tratamiento de infecciones osteoarticulares con t
n
a
antibióticos β-lactámicos por vía oral en dosis altas se ha asociado con éxito o
t
n
e
terapéutico desde 1978.4 Resulta tranquilizador que, recientemente, datos de m
i
a
t
cohortes retrospectivos de alta calidad han confirmado resultados similares en a
r
T
los tratados con tratamiento oral descendente que en los que reciben tratamiento
i.v.8 El tratamiento oral prolongado con β-lactámicos en dosis altas se puede 13

asociar con neutropenia reversible; se recomienda controlar la toxicidad

hematológica a intervalos de unas pocas semanas durante el tratamiento. 11
La clindamicina y muchos antibióticos de la clase de las fluoroquinolonas
(ciprofloxacino, levofloxacino)4 y de la clase de las oxazolidinonas (linezolid,
tedizolid) tienen excelente absorción de sus formulaciones orales, y determinan
casi la misma exposición tisular a antibióticos con una dosis de mg/kg
particular, en comparación con esa dosis i.v. La trimetoprim/sulfametoxazol
y el sulfametoxazol también se absorben muy bien.
Asimismo, se debe suponer que los padres y el niño cumplen con la
administración de cada dosis del antibiótico, que el antibiótico oral se absorberá
a partir del tubo digestivo hacia la circulación sistémica (ausencia de vómitos
o diarrea) y que los padres solicitarán asistencia médica para su hijo si la
evolución clínica no sigue mejorando.

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

 222 — Capítulo 13. Tratamiento
Tratamiento antibiótico parenteral-oral secuencial
(tratamiento oral descendente) para infecciones graves
Controle clínicamente al niño para corroborar una respuesta continuada al
tratamiento oral; controle la CRP o la PCT después del cambio a tratamiento
oral si hay dudas acerca de la respuesta continuada, para verificar que el
antibiótico y la dosis seleccionados son adecuados y que la familia cumple
con el régimen. Desde los primeros casos publicados de tratamiento oral
s
e descendente ha habido fracasos causados por incumplimiento.12
v
a
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g
s
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c
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T

13
 Nelson. Terapia antimicrobiana en pediatría — 223

14. Profilaxis/prevención antimicrobiana de la infección sintomática

Este capítulo presenta un resumen de recomendaciones para la profilaxis de
infecciones, definida como administración de tratamiento antes del inicio
de signos o síntomas clínicos de infección. Se puede considerar profilaxis en
situaciones clínicas graves.

A. Profilaxis antimicrobiana a corto plazo posterior a la exposición

Se administra por un breve período

patógenos/microorganismos especificado
específicos, después
cuando se de laque
considera exposición a
los riesgos
de contraer la infección justifican el tratamiento antimicrobiano para erradicar
el patógenos o para prevenir la infección sintomática en situaciones en las que
es probable que el niño (saludable o con mayor predisposición a la infección)
haya sido inoculado (p. ej., niño asintomático expuesto a meningococo; recién
nacido de una madre con virus del herpes simple genital activo).

B. Profilaxis antimicrobiana a largo plazo para prevenir la enfermedad

sintomática
Se administra a una población particular, definida, de niños que presentan a
ci
t
un riesgo relativamente alto de contraer una infección grave (p. ej., niños m
á
o
después de una esplenectomía; niños con cardiopatía reumática demostrada ti
n
s
para prevenir una infección estreptocócica ulterior), con profilaxis durante n
ó
cci
el período de riesgo, posiblemente meses o años. e f
n i
a l
C. Tratamiento preventivo/tratamiento de la infección latente («profilaxis e
d
de la enfermedad sintomática en niños que presentan infección a
n
a i
asintomática») o
b
rc
i
Cuando un niño presenta infección demostrada, pero asintomática, y se m
ti
n
administran antibióticos dirigidos para prevenir la aparición de enfermedad a
n
sintomática (p. ej., infección tuberculosa latente o tratamiento de un paciente ó
ci
n
sometido a trasplante de células madre con viremia por citomegalovirus e
v
e
r
documentada, pero sin síntomas de infección ni rechazo). El período de p
s/i

tratamiento suele ser definido, pero ciertas circunstancias, como reactivación x

a
l
fi
de un virus del herpes, pueden exigir un retratamiento. o
r
P

D. Profilaxis para cirugía/procedimientos 14

Un niño es sometido a un procedimiento quirúrgico/invasivo con catéter,

planificado o no, en el que el riesgo de infección postoperatoria o posterior
al procedimiento puede justificar profilaxis para prevenir una infección (p. ej.,
profilaxis para prevenir la infección tras la colocación de una barra espinal).
Por lo general, el tratamiento es a corto plazo, y se inicia inmediatamente
antes del procedimiento y finaliza cuando este concluye o dentro de las 24-48 h.

E. Profilaxis para exposición relacionada con viajes

No se analiza en este capítulo; por favor, remítase a la información sobre
entidades patológicas (p. ej., diarrea del viajero; v. capítulo 6) o patógenos
específicos (p. ej., paludismo; v. capítulo 10). En el sitio web de los Centers
© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 224 — Capítulo 14. Profilaxis/prevención antimicrobiana
antimicrobiana de la infección sintomática
sintomática

for Disease Control and Prevention en www.cdc.gov/travel (acceso: 19 de

septiembre de 2016) se puede hallar información vigente, constantemente
actualizada, para viajeros sobre profilaxis y riesgos actuales de infección
en todo el mundo.

NOTA
• Abreviaturas: AHA, American Heart Association; ALT, alanina
aminotransferasa; amox./clav.,
amox./clav., amoxicilina/clavulanato; bid, dos veces al día;día ;
CDC, Centers for Disease Control and Prevention; div., dividido; FRA, fiebre
reumática aguda;
agud a; GI, gastrointestinal; i.m.,
i.m. , intramuscular; i.v., intravenoso;
IGT,, inmunoglobulina antitetánica;
IGT antitet ánica; INH, isoniacida;
isoniac ida; IU, infección urinaria;
LCR, líquido cefalorraquídeo; N/A, no aplicable; p.o., por vía oral;
PCR, reacción en cadena de la polimerasa; PPD, derivado proteico purificado;
SARM, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; spp., especies;
TB, tuberculosis; TDO, tratamiento directamente observado; TLIG, test de
liberación de interferón γ; TMP/SMX, trimetoprim/sulfametoxazol;
VHS, virus del herpes simple.
a
ict
á
m
o
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P

14
© Elsevier.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA A CORTO PLAZO POSTERIOR A LA EXPOSICIÓN

EXPOSICIÓ N
Categoría de profilaxis Terapia (grado de evidencia) Observaciones
Antibacteriana
Meningococo Para la profilaxis de contactos cercanos, incluidos miembros 1 dosis única de ciprofloxacino no debería plantear un riesgo
(Neisseria meningitidis)12 de la familia, contactos de guardería y cualquiera expuesto significativo de daño cartilaginoso,
cartil aginoso, pero no existen datos prospectivos
directamente a las secreciones orales del paciente (p. ej., beso, en niños sobre profilaxis de la enfermedad meningocócica. Para
reanimación boca a boca, intubación endotraqueal, manejo un niño, una exposición a ciprofloxacino equivalente a la de los
del tubo endotraqueal) en los 7 días previos a la aparición de adultos sería 15-20 mg/kg como dosis única (máx. 500 mg)
los síntomas En la actualidad, se han
h an comunicado unas pocas cepas resistentes
Rifampicina al ciprofloxacino
Lactantes < 1 mes: 5 mg/kg p.o. cada 12 h por 4 dosis Por ahora, hay datos insuficientes para recomendar la azitromicina
Niños ≥ 1 mes: 10 mg/kg p.o. cada 12 h por 4 dosis (máx. También se pueden recomendar vacunas antimeningocócicas en
N
600 mg/dosis) O caso de un brote e
ls
Ceftriaxona o
n
Niños < 15 años: 125 mg i.m. 1 vez
T .
Niños ≥ 16 años: 250 mg i.m. 1 vez O e
ra
Ciprofloxacino 500 mg p.o. 1 vez (adolescentes y adultos) p
ia
Mordeduras de animales a
Amox./clav. 45 mg/kg/día p.o. div. tid (amox./clav
Amox./clav. (amox./clav.. 7:1; Recomendada para niños: 1) inmunodeprimidos; 2) asplénicos; n
y humanas1-5 v. descripción de amox./clav. en capítulo 1) durante 3-5 días 3) con lesiones de moderadas a graves, especialmente
especialmente de la mano o im t
(Pasteurella multocida [animal], (AII) O ampicilina y clindamicina (BII). En caso de alergia la cara, o 4) con lesiones que pueden haber atravesado el periostio ic
ro
Eikenella corrodens [humana]; a la penicilina, considere ciprofloxacino (para Pasteurella) más o la cápsula articular (AII)3 b
Staphylococcus spp. clindamicina (BIII) Considere profilaxis antirrábica para mordeduras de animales (AI);6 ia
n
y Streptococcus spp.) considere profilaxis antitetánica7
n e
a
Las mordeduras humanas tienen una tasa de infección muy alta p
(no cierre de manera sistemática heridas abiertas) e
Las mordeduras de gato tienen una tasa de infección más alta que d
ia
las mordeduras de perro rít
La cobertura de Staphylococcus aureus solo es regular con a
—
amox./clav.,., que no cubre SARM
amox./clav
2
2
5

1
4 Profilaxis/prevención
Profilaxis/prevención antimicrobiana de la infección sintomática

ategor a e pro ax s erap a gra o e ev enc a servac ones

©Antibacteriana
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Elsevier.

Tétanos
(Clostridium tetani)15,16 NECESIDAD DE VACUNA ANTITETÁNICA O IGTa
Herida limpia Herida contaminada
Número de dosis previas Necesidad de vacuna Necesidad de IGT Necesidad de vacuna Necesidad de IGT
de vacuna antitetánica antitetánica 250 U i.m.a antitetánica 250 U i.m.a

< 3 dosis No (si < 10 añosb) No Sí Sí

≥3 dosis Sí (si ≥ 10 añosb) No No (si < 5 añosb) No

Sí (si ≥ 5 añosb)
a
Se debe utilizar inmunoglobulina i.v. cuando no se dispone de IGT.
b
Años desde la última dosis de vacuna antitetánica.

En heridas profundas, contaminadas, es esencial el desbridamiento. En heridas que no pueden ser desbridadas por completo, considere N
e
metronidazol 30 mg/kg/día p.o.
p.o. div. cada 8 h hasta que la
l a herida esté en vías de cicatrización y ya no existan condiciones anaerobias, lso
tan breve como 3-5 días (BIII) n
T .
e
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imt
ic
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b
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a
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2
2
7

1
4 Profilaxis/prevención
Profilaxis/prevención antimicrobiana de la infección sintomática

ategor a e pro ax s erap a gra o e ev enc a servac ones

Antibacteriana
Situación 2: se detecta una intradermorreacción/TLIG positivos
para TB en un niño asintomático, lo que demuestra infección
TB latente
INH 10-15 mg/kg/día p.o. durante 9 meses (≥ 12 meses para
un niño inmunodeprimido) O
INH 20-30 mg p.o., tratamiento directamente observado
2 veces/semana durante 9 meses
Otras opciones
Para intolerancia a INH o resistencia a INH si es posible investigar
a un contacto directo: rifampicina 10 mg/kg/día p.o.
p.o. durante
4 meses
Para niños ≥ 12 años, se puede utilizar TDO 1 vez/semana con INH
Y rifapentina durante 12 semanas; hay muchos menos datos para
niños de 2-12 años19

Antiviral
Gripe, virus (A o B)22 Profilaxis con oseltamivir (AI): No recomendada para lactantes de 0 a ≤ 3 meses, a menos que la situación
3-≤ 8 meses: 3 mg/kg/dosis 1 vez/día durante 10 días se considere crítica, debido a los limitados datos sobre uso en este grupo
9-11 meses: 3,5 mg/kg/dosis p.o. bid durante 10 días23 etario
Sobre la base del peso corporal para niños ≥ 12 meses:
≤ 15 kg: 30 mg 1 vez/día durante 10 días N
e
> 15-23 kg: 45 mg 1 vez/día durante 10 días ls
o
> 23-40 kg: 60 mg 1 vez/día durante 10 días n
T .
> 40 kg: 75 mg 1 vez/día durante 10 días e
ra
p
Profilaxis con zanamivir (AI) i
≥
n a
Niños 5 años:
día hasta 10 mg
durante (dos(brotes
28 días inhalaciones de 5 mg)o110
comunitarios) vez/
días t
im
(contextos familiares) ic
ro
Herpes simple, virus b
ia
n
Durante el
el em
embarazo Para mu
mujeres cocon he
herpes ge
genital re
recidivante: ac
aciclovir 40
400 mg
mg Desarrollo de enfermedad neonatal por el VHS después de haber a
e
p.o. bid; valaciclovir 500 mg p.o. 1 vez/día O 1 g p.o. 1 vez/día documentado supresión materna n
desde las 36 semanas de gestación hasta el parto (CII)20 p
e
d
ia
rít
a
—
2
2
9

1
4
Profilaxis/prevención
Profilaxis/prevención antimicrobiana de la infección sintomática
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Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Rabia, virus24 Inmunoglobulina antirrábica, 20 UI/kg, infiltre alrededor
de la herida e inyecte el volumen restante por vía i.m. (AII)
Se debe indicar vacunación antirrábica después
de la exposición (AII)
Para mordedura de gato, perro o hurón con animal sintomático
sintomático,,
inmunoglobulina y vacunación antirrábicas inmediatas; de lo contrario,
se puede aguardar 10 días para la observación del animal, si es posible,
antes de indicar inmunoglobulina o vacuna
Las mordeduras de ardillas, hámsteres, cobayos, jerbos, ardillas de suelo,
ratas, ratones y otros roedores, conejos, liebres y picas casi nunca
requieren profilaxis antirrábica
Para mordeduras de murciélagos, zorrinos, mapaches, zorros, la mayoría
de los otros carnívoros y marmotas americanas, inmunoglobulina y
vacunación antirrábicas inmediatas (considere que el animal está rabioso
a menos que se sepa que la región geográfica está libre de rabia o hasta
que las pruebas analíticas del animal resulten negativas)

Antifúngica N
e
Pneumocystis jirovecii TMP/SMX como 5 mg TMP/kg/día p.o., div. en 2 dosis, cada La profilaxis en poblaciones específicas se basa en el grado ls
o
(en el pasado llamado 12 h, diariamente o 3 veces/semana en días consecutivos de inmunodepresión n
T .
Pneumocystis carinii)25,26 (AI); O TMP/SMX 5 mg TMP/kg/día p.o. en dosis única, e
1 vez/día, administrada 3 veces/semana en días consecutivos (AI) ra
p
(también han sido exitosos regímenes de 1 vez/semana); O ia
a
dapsona 2 mg/kg (máx. 100 mg) p.o. 1 vez/día o 4 mg/kg n
(máx. 200 mg) 1 vez/semana; O atovacuona 30 mg/kg/día imt
para lactantes de 1-3 meses; 45 mg/kg/día para lactantes ic
ro
4-24 meses; y 30 mg/kg/día para lactantes > 24 meses
in b
a
hasta
del que yade
régimen notratamiento
estén inmunodeprimidos,
in munodeprimidos,
para oncologíasobre la base
o trasplantes a
e
n
p
e
d
ia
rít
a
—
2
3
1

1
4 Profilaxis/prevención
Profilaxis/prevención antimicrobiana de la infección sintomática
 1
4

Profilaxis/prevención
Profilaxis/prevención antimicrobiana de la infección sintomática
2
3
D. PROFILAXIS
PROFIL AXIS PARA CIRUGÍA/PROCEDIMIENTOS (cont.) 4
—
Intervalo de readministración (h) C
Procedimiento/operación Fármacos recomendados Dosis preoperatoria para cirugía prolongada a
p
ít
u
Cardiovascular lo
1
4
Cardiotorácico Cefazolina O 30 mg/kg 4
P .
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, r
Vancomicina si hay probabilidad
Vancomicina 15 mg/kg 8
lfi o
a
Corynebacterium spp. de EARM38 x
is
Ampicilina/sulbactam si los bacilos 50 mg/kg de ampicilina 3 /p
re
entéricos gramnegativos v
e
representan un problema n
icó
Vascular Cefazolina O 30 mg/kg 4 n
S. epidermidis, S. aureus, Corynebacterium spp., a
n
bacilos entéricos gramnegativos, en particular Vancomicina si hay probabilidad
Vancomicina 15 mg/kg 8 im t
para procedimientos inguinales de SARM38 ic
ro
Gastrointestinal b
ia
n
Gastroduodenal Cefazolina 30 mg/kg 4 a
d
Bacilos entéricos gramnegativos, cocos grampositivos e
l
de las vías respiratorias
in a
fe
Procedimiento biliar a cielo abierto
Procedimiento Cefazolina O 30 mg/kg 4 c
Bacilos entéricos gramnegativos, enterococos, icó
Clostridia Cefoxitina 40 mg/kg 2 n
in s
Apendicectomía no perforada Cefoxitina O 40 mg/kg 2 to
m
á
Cefazolina y metronidazol 30 mg/kg de cefazolina y 10 mg/kg 4 para cefazolina itc
de metronidazol 8 para metronidazol a

©Gastrointestinal
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Apendicitis complicada u otra víscera rota Cefazolina y metronidazol, O 30 mg/kg de cefazolina y 10 mg/kg 4 para cefazolina
Bacilos entéricos gramnegativos, enterococos, de metronidazol 8 para metronidazol
anaerobios. Para la apendicitis complicada,
Cefoxitina, O 40 mg/kg 2
los antibióticos se administran para tratar
la infección en curso, más que como profilaxis Ceftriaxona y metronidazol, O 50 mg/kg de ceftriaxona y 10 mg/kg 12 para ceftriaxona
de metronidazol 8 para metronidazol

Ertapenem, O 30 mg/kg 8

Meropenem, O 20 mg/kg 4

Imipenem 20 mg/kg 4

Genitourinario
N
Cistoscopia Cefazolina, O 30 mg/kg 4 e
ls
(solo requiere profilaxis en niños con presunta o
TMP/SMX (si hay baja resistencia local) 4-5 mg/kg N/A n
IU activa o en los que tienen material extraño
T .
colocado) O e
Seleccione una cefalosporina de ra p
Bacilos entéricos gramnegativos, enterococos tercera generación (cefotaxima) o ia
una fluoroquinolona (ciprofloxacino) a
n
si el niño está colonizado con cepas im t
resistentes a cefazolina, resistentes ic
a TMP/SMX ro
b
ia
Cirugía a cielo abierto o laparoscópica Cefazolina 30 mg/kg 4 n
a
Bacilos entéricos gramnegativos, enterococos e
n
p
e
d
ia
rít
a
—
2
3
5
1
4 Profilaxis/prevención
Profilaxis/prevención antimicrobiana de la infección sintomática

1
4
Profilaxis/prevención
Profilaxis/prevención antimicrobiana de la infección sintomática
2
3
D. PROFILAXIS
PROFIL AXIS PARA CIRUGÍA/PROCEDIMIENTOS (cont.) 6
—
Intervalo de readministración (h)
C
Procedimiento/operación Fármacos recomendados Dosis preoperatoria para cirugía prolongada a
p
ít
Cirugía de cabeza y cuello u
lo
Suponiendo una incisión a través de la mucosa Clindamicina O 10 mg/kg 6 1
4
de las vías respiratorias
Cefazolina y metronidazol 4 para cefazolina 8 para metronidazol P.
Anaerobios, bacilos entéricos gramnegativos, ro
30 mg/kg de cefazolina y 10 mg/kg de metronidazol fi
S. aureus la
Ampicilina/sulbactam si los bacilos entéricos 50 mg/kg de ampicilina 3 x
 is
gramnegativos representan un problema /p
re
Neurocirugía v
n e
Craneotomía, colocación de derivación ventricular Cefazolina, O 30 mg/kg 4 icó
S. epidermidis, S. aureus Vancomicina si hay probabilidad de SARM 15 mg/kg 8 n
a
Ortopédica n
im t
Fijación interna de fracturas, colocación Cefazolina, O 30 mg/kg 4 ic
de varillas espinales,39 articulaciones protésicas, ro
b
S. epidermidis, S. aureus ia
n
Vancomicina
Vancomici h ay probabilidad de SARM 38
na si hay 15 mg/kg 8 a
d
Traumatismo e
la
Excepcionalmente variado; los agentes deben Cefazolina (para la piel), O 30 mg/kg 4 in
centrarse en la flora cutánea (S. epidermidis, fe
Vancomicina si hay probabilidad de SARM, O 15 mg/kg 8 c
S. aureus), así como en la flora inoculada
Meropenem O imipenem (para anaerobios, 20 mg/kg de uno u otro 4 icó
en la herida, sobre la base de la exposición n
traumática, que puede incluir bacilos entéricos
incluidos Clostridia spp., y bacilos gramnegativos s
in to
gramnegativos, anaerobios (incluidos no fermentadores), O m
Clostridia spp.) y hongos. Los cultivos Gentamicina y metronidazol (para anaerobios, 2,5 mg/kg de gentamicina y 6 para gentamicina á
en el momento de exploración de la herida incluidos Clostridia spp., y bacilos gramnegativos 10 mg/kg de metronidazol 8 para metronidazol itc
son cruciales para orientar el tratamiento no fermentadores), O a
Piperacilina/tazobactam 100 mg/kg del componente 2
piperacilina

Terapia antimicrobiana en pediatría — 237

Nelson. Terapia

15. Reacciones adversas a agentes antimicrobianos

Una buena regla de práctica clínica consiste en sospechar una reacción adversa
cuando la evolución clínica de un paciente se desvía de la prevista. Esta
sección se centra en las reacciones que pueden requerir
requerir observación estricta
o control de laboratorio, debido a su recuencia o gravedad. Para listados más
detallados de reacciones, revise las etiquetas de los envases aprobadas por
la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense disponibles en la
National Library o Medicine (NLM) (http://dailymed.nlm.nih.gov
(http://dailymed.nlm.nih.gov, acceso:
19 de septiembre de 2016), donde en realidad se enumeran los acontecimientos
adversos de los agentes aprobados en orma más reciente para el nuevo agente
y el agente de comparación a partir de los estudios clínicos prospectivos de
ase 3. Esto permite asignar eectos adversos atribuibles al ármaco para ármacos
específicos, como, por ejemplo, el oseltamivir, utilizado en el tratamiento de la
gripe, cuando esta y el antiviral pueden provocar náuseas. La NLM también
cuenta con un servicio online de inormación sobre ármacos para pacientes
(MedlinePlus) en www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginormation.html
www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginormation.html..

Fármacos
Fármacos antibacterianos
Aminoglucósidos. Cualquiera de los aminoglucósid
aminoglucósidosos puede causar
nerotoxicidad y ototoxicidad graves. Controle la unción renal de todos los
pacientes que reciben tratamien
tratamiento
to con aminoglucósidos durante más de algunos
días, con determinaciones
determinaciones periódicas de nitrógeno ureico y creatinina en
sangre para valorar posibles problemas de acumulación del ármaco en caso
de deterioro de la unción
 unción renal. La práctica habitual ha consistido en medir la
s
concentración
concentració n sérica máxima de 0,5 a 1 h después de una dosis para corroborar o
n
ai
que se encuentra en un rango terapéutico y seguro, y medir una concentración b
o
r
sérica valle inmediatame
inmediatamente nte antes de una dosis para valorar la acumulación del ci
m
ármaco y la toxicidad posible. El control tiene especial importancia en pacientes ti
n
a
s
e
con t
(> 2cualquier
mg/ml paragrado de insuficiencia
gentamicina renal. Las>concentraciones
y tobramicina; valle elevadas
10 mg/ml para amikacina) n
e
g
a
indican acumulación
acumulación del ármaco y deben ser una advertencia para reducir la a
s
a
dosis, aunque la concentración máxima todavía no esté elevada. La toxicidad s
r
e
v
renal puede estar relacionada con
con la exposición total en el tiempo del riñón a
d
s
al aminoglucósido. Con las pautas de administración única diaria, los valores e
n
oi
máximos son dos o tres veces mayores y los valores mínimos suelen ser muy c
c
a
e
bajos. La nerotoxicidad
nerotoxicidad parece ser menos recuente
 recuente en adultos con regímenes R

de dosificación una vez al día (rente

( rente a tres veces al día), pero suelen altar datos
 15
1,2
en niños. En pacientes con fibrosis quística con reagudizaciones pulmonares,
aminoglucósidos una vez al día parecen menos tóxicos e igual de eficaces.3
los aminoglucósidos
Los diuréticos «de asa» (urosemida y bumetanida) y otros ármacos nerotóxicos
pueden potenciar la ototoxicidad de los aminoglucósidos. Los aminoglucósidos
potencian la disunción de la unión neuromuscular secundaria a toxina
botulínica y se deben evitar en lactantes pequeños con botulismo del lactante.
Los eectos adversos menores, como alergias, erupciones y fiebre
medicamentosa, son raros.

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238 — Capítulo 15. Reacciones adversas a agentes antimicrobianos

Antibióticos β-lactámicos. La reacción más temida a las penicilinas, el shock

anafiláctico, es sumamente rara, y no existe ningún medio totalmente fiable
de predecir su aparición. Para la mayoría de las inecciones hay tratamiento
alternativo
alternativ p enicilina o los β-lactámicos. Sin embargo, en ciertas
o para la penicilina
nes, los beneficios de la penicilina o de un β-lactámico pueden superar el
situaciones,
situacio
riesgo de anafilaxia,
en un medio lo quemédicamente.
supervisado exige realizar las pruebas que
El material cutáneas y la cializa
se comer desensibilización
comercializa para
pruebas cutáneas, bencilpeniciloil polilisina, contiene
contiene los determinantes mayores
considerados
considera dos principalmente responsables
responsables de las reacciones urticariales, pero no
contiene los determinantes menores asociados más a menudo con anafilaxia.
No hay en el mercado ninguna mezcla con determinantes menores. Para adultos,
los Centers or Disease Control and Prevention
Prevention (CDC) recomienda
recomiendan n utilizar
una solución diluida de bencilpenicilina G recién preparada como material para
las pruebas cutáneas en lugar de una mezcla estandarizada de determinantes
menores.4 Las pruebas se deben practicar en niños con antecedentes
antecedentes creíbles de
una posible reacción a una penicilina antes de utilizar ormulacio
ormulaciones
nes orales o
parenterales
parent erales de estos ármacos. Se ha comunicado anafilaxia en adultos sometidos
a pruebas cutáneas con penicilina. Revisiones recientes
recientes presentan un análisis
más proundo,5,6 con inormación adicional sobre desensibilización
desensibilización que se puede
consultar en las «Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015»
de los CDC.4 Las reacciones cruzadas entre clases de antibió ticos β-lactámicos
antibióticos
(penicilinas, cealosporinas, carbapenémicos
carbapenémicos y monobactámico
monobactámicos) s) tienen
t ienen una
tasa inerior al 5-20%, y la tasa de reacción a las cealosporinas en pacientes
con antecedentes de alergia a la penicilina es de alrededor del 0,1%.7 No se ha
s desarrollado ningún reactivo para pruebas cutáneas disponible comercialmente
comercialmente
o
n
i para antibió
a ticos β-lactámicos distintos de la penicilina.
antibióticos
b
o
r
cLa amoxicilina y otras aminopenicilinas se asocian con eectos adversos
i
m
ti
menores. No son inrecuentes la diarrea, la candidiasis en la zona del pañal ni los
n
a
s
eexantemas eritematosos morbiliormes. Según se sabe, las clases de erupciones
t
n
e
g
no urticariales que pueden aparecer mientras un niño recibe amoxicilina
a
a
s
no predisponen a la anafilaxia y, en realidad, quizá no estén causadas por la
a
s
ramoxicilina propiamente dicha; no representan una contraindicación sistemática
e
v
a
para el uso ulterior de amoxicilina o de ninguna otra penicilina. Rara vez los
d
s
e
n
β-lactámicos causan enterocolitis seudomembranosa grave, potencialmente atal,
oi
c
cdebido a la supresión de la flora intestinal normal y la prolieración de cepas de
a
e
Clostridium difficile productoras de toxina. Puede haber fiebre relacionada con
R

ármacos; la enermedad del suero es inrecuente. Cualquiera de los β-lactámicos

15
puede provocar neutropenia y trombocitopenia reversibles, que parecen estar
relacionadas con la dosis y la duración del tratamiento, pero la neutropenia no
parece conllevar el mismo riesgo de sobreinección
sobreinección bacteriana observado con la

neutropenia en pacientes oncológicos.

Las cealosporinas han sido una serie notoriamente segura de antibióticos. Las
cealosporinas de tercera generación causan prounda alteración de la flora
normal de las superficies mucosas, y todas han causado, en ocasiones, colitis
seudomembranosa. La cefriaxona suele provocar deposiciones desligadas,
pero esto rara vez tiene la gravedad suficiente para exigir la suspensión del
tratamiento. La cefriaxona en alta dosis puede causar la aparición de «arena»

Terapia antimicrobiana en pediatría — 239

Nelson. Terapia

fina (un complejo de cefriaxona cálcica) en la vesícula biliar. En los adultos,

y rara vez en los niños, estos depósitos pueden provocar síntomas de la vía
biliar; no son cálculos biliares, y los depósitos son reversibles después de
suspender el ármaco. En los recién nacidos que reciben hiperalimentación
que contiene calcio junto con cefriaxona intravenosa (i.v.), se ha comunicado
la precipitación
mortal, 8 de cefriaxona-calcio
lo que llevó en contra
a la FDA a advertir el torrente sanguíneo conconcurrente
la administración desenlace
de cefriaxona y calcio parenteral en recién nacidos menores de 28 días. Como
la cefriaxona también puede desplazar la bilirrubina de los sitios de unión
a albúmina y aumentar la bilirrubina libre en el suero, el antibiótico no se
utiliza de rutina en inecciones neonatales hasta la resolución de la ictericia
fisiológica normal después de las primeras semanas de vida. La ceotaxima es la
cealosporina de tercera generación i.v. preerida para recién nacidos.
El imipenem/cilastatina, el meropenem y el ertapenem tienen tasas de eectos
adversos sobre los sistemas hematopoyético, hepático y renal similares a las
de otros β-lactámicos. Sin embargo, se observó que los niños tratados con
imipenem por meningitis bacteriana tienen un aumento de convulsiones
probablemente relacionadas con el ármaco no observadas en caso de
tratamiento con meropenem en estudios controlados. 9 En niños que
requieren tratamiento con carbapenémicos, se prefiere el meropenem para
los que tienen alguna aección inflamatoria de base del sistema nervioso central.
Fluoroquinolonas (FQ). T Todas
odas las quinolonas (ácido
(ác ido nalidíxico,
nal idíxico, ciprofloxacino,
ciprofloxacino,
levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino) causan daño del cartílago de las
articulaciones que soportan peso en estudios de toxicidad en diversos animales
s
inmaduros; sin embargo, no hay datos concluyentes que indiquen toxicidad o
n
ai
similar en niños pequeños.10 Los estudio
estudioss para evaluar la toxicidad cartilaginosa o
b
r
c
y el racaso para alcanzar el crecimiento previsto no han hallado de manera m
i
ti
uniorme dierencias estadísticamente significativas entre los niños tratados n
a
s
e
con FQ y los t
porcontroles, aunque en un urinarias
estudio prospectivo, enmascarado, n
solicitado la FDA, de inecciones complicadas, el número de e
g
a
acontecimientos musculares-articulares-tendinosos ue mayor en el grupo a
s
a
s
tratado con ciprofloxacino que en el de comparación (www.da.gov/downloads/
(www.da.gov/downloads/ r
e
v
d
Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/UCM162536. a
s
e
pd, acceso: 19 de septiembre de 2016). Esta continúa siendo un área de n
oi
c
. investigación activa para los inectólogos inantiles, así como para la FDA. c
a
tio e
l Los eectos secundarios de las FQ en adultos, que varían considerablemente R
e
d
n de incidencia entre agentes individuales, son arritmias cardíacas,
 u 15
s
e
n
hepatotoxicidad y otodermatitis; otros eectos adversos comunicados son
ó
i
c
a
síntomas gastrointestinales,
gast rointestinales, mareos, cealea,
ceale a, temblor,
temblor, conusión, convulsiones
iz
r
to
y alteraciones del metabolismo de la glucosa que provocan hiperglucemia e
u
a hipoglucemia. La American Academy o Pediatrics publicó un inorme clínico
in
s sobre el uso de FQ y, sobre la base de la mejor evidencia existente, concluyó que
r
ia
p
o se debían utilizar FQ i.v. cuando no se disponía de alternativas antibióticas más
c
to seguras, y que se debían usar FQ orales si no había otro tratamiento oral seguro
o
F
r. y eficaz, aunque existiera tratamiento i.v. alternativo eficaz.11
ie
v
e
ls Lincosamidas. La clindamicina puede causar náuseas, vómitos y diarrea.
E
© La colitis seudomembranosa secundaria a la supresión de la flora normal

240 — Capítulo 15. Reacciones adversas a agentes antimicrobianos

y la prolieración de C. difficile es inrecuente, sobre todo en niños, pero

potencialmente grave. En ocasiones, sobrevienen urticaria, glositis, prurito y
erupciones cutáneas. La enermedad del suero, la anafilaxia y la otosensibilidad
son raras, así como las alteraciones hematológicas y hepáticas. El uso
extensivo de clindamicina desde 2000 para el tratamiento de inecciones
por Staphylococcus
ha acompañado de aureus resistente
inormes a la meticilina
de aumento extrahospitalario
significativo de las tasas de no se
colitis
mediada por C. difficile en niños.
Macrólidos. La eritromicina es uno de los antibióticos más seguros,
seg uros, pero
ha sido reemplazada, en gran medida, por la azitromicina, debido a la
disminución
disminució n sustancial del malestar epigástrico y las náuseas. El lactobionato
de eritromicina intravenoso
intravenoso causa flebitis y se debe administrar con
lentitud (1-2 h); los eectos adversos gastrointestinales observados con la
administración oral también acompañan al uso i.v. En cambio, la azitromicina
i.v. se tolera mejor que la eritromicina i.v., y se ha evaluado su armacocinética
en un número limitado de niños.12
El tratamiento con eritromicina se ha asociado con estenosis pilórica en recién
nacidos y lactantes pequeños; debido a este eecto secundario y con datos
limitados sobre la seguridad de la azitromicina en los primeros meses de vida,
la azitromicina es ahora el macrólido preerido para el tratamiento de la tos
erina en recién nacidos y lactantes pequeños.13
Oxazolidinonas. El linezolid representa el primer antibiótico oxazolidinónico
aprobado para todos los niños, incluidos recién nacidos, por la FDA. La toxicidad
s
es principalmente hematológica, con trombocitopenia y neutropenia que
o
n dependen de la dosis y la duración del tratamiento; se observan la mayoría de las
ai
b
r vec
o veces
es con
con cur
cursos
sos de trata
tratamie
mient
nto
o de
de 2 sema
semanas
nas o más
más pro
prolon
longado
gados.
s. Se recom
recomien
ienda
da
ci
m control sistemático de toxicidad para la médula ósea cada 1-2 semanas en niños
ti
n
a que reciben tratamiento a largo plazo. Este también puede causar neuropatía
s
e
t
n periérica y neuritis óptica.14 El tedizolid, aprobado para adultos, pero aún no
e
g investigado en niños, parece tener un mejor perfil de seguridad que el linezolid.
a
a
s
a
s
r
Sulfonamidas y trimetoprim. La reacción adversa más recuente a las
e
v
d sulonamidas es una erupción por hipersensibilidad. En alrededor de 3 de
a
s 100.000 personas
personas expuestas, estos ármacos provocan síndrome de Stevens-Johnson,
e
n
o
i
c
c
una reacción sistémica potencialmente atal caracterizada por lesión de la piel
a
e
R
y las mucosas de mecanismo inmunitario. En ocasiones, se observa
obser va neutropenia,
anemia y trombocitopenia. Las sulamidas pueden precipitar hemólisis en