CASO CLÍNICO A:

Una ecoturísta de 40 años se encontraba en un viaje extenso en la selva de Costa Rica. A lo

largo de sus vacaciones acampó, trepó a árboles, vadeó riachuelos, caminó a través de
fango y soportó lluvias torrenciales. Perdió los zapatos alrededor de dos semanas después
del comienzo de su aventura y continuó caminando descalza durante otras tantas semanas.
En esta última etapa sufrió pequeños cortes y abrasiones en ambos pies. Aproximadamente
seis meses después de regresar a su domicilio en la región central de EE.UU., observó la
presencia de una ligera tumefacción en el pie derecho, el cual no presentaba dolor,
inflamación ni drenaje, por lo que acude a su consulta

1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?

El diagnóstico diferencial de este proceso incluye un proceso bacteriano subagudo

producido por las bacterias grampositivas y gramnegativas aerobias y anaerobias
habituales, una infección producida por micobacterias no tuberculosas, un micetoma
actinomicótico o un micetoma eumicótico

2. ¿Qué tipos de hongos podrían haber causado esta infección?

La lista de hongos que con mayor probabilidad están implicados en este proceso es extensa;
entre ellos se incluyen los géneros Acremonium, Fusarium, Scedosporium, Madurella y
Exophiala

3. ¿Cómo elaborará usted el diagnóstico de este caso?

La evaluación de este proceso debe incluir radiografías de la extremidad más el estudio

microscópico directo de cualquier secreción. Si hay fístulas, se deben explorar para detectar
la presencia de gránulos. Si no hay secreción ni gránulos se debe realizar una biopsia
quirúrgica profunda. Se debe realizar una tinción sistemática con H-E, Gram, tinciones
ácido-alcohol resistentes y tinciones para hongos (p. ej., PAS o GMS). Se deben cultivar las
secreciones, los gránulos y el material de biopsia en medios habituales para bacterias,
bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos (medios selectivos y no selectivos).
4. ¿Qué alternativas terapéuticas existen y qué probabilidad de éxito tiene cada una
de ellas?

El tratamiento de los micetomas eumicóticos habitualmente no es eficaz, mientras que el

tratamiento médico (con antibacterianos) habitualmente es eficaz en los casos de micetoma
actinomicótico. La progresión de un micetoma eumicótico se puede ralentizar mediante la
administración de antifúngicos activos por vía sistémica, como la anfotericina B, la
terbinafina, el ketoconazol o el itraconazol. La amputación es el único tratamiento
definitivo, aunque se debe sopesar en relación con la velocidad de progresión, los síntomas,
la disponibilidad de prótesis adecuadas y las circunstancias individuales del paciente

CASO CLÍNICO B:

George es un hombre de 45 años que se sometió a un alotrasplante de progenitores de

médula ósea dentro del tratamiento de una leucemia aguda. El trasplante evolucionó bien y
George recibió el alta después del prendimiento del injerto. Durante la intervención de
trasplante, los médicos de George instauraron una pauta antifúngica con voriconazol como
profilaxis de la aspergilosis, la cual había constituido un problema en el hospital durante los
últimos años. Tras recibir el alta, George se recuperó bien y mantuvo la profilaxis
antifúngica; sin embargo, en una visita clínica 140 días después del trasplante se observó
que presentaba un exantema e incremento de los parámetros de la función hepática. Una
semana después comenzó a presentar diarrea sanguinolenta, y su médico de cabecera
consideró la posibilidad de un rechazo inverso. Se realizó una biopsia rectal que confirmó
esta sospecha y se intensificó la pauta inmunosupresora, al igual que la dosis de
voriconazol. Los signos y síntomas del rechazo inverso se mantuvieron y George hubo de
ingresar de nuevo en el hospital. Se observó que se encontraba confuso, febril y disneico.
Una radiografía de tórax reveló un infiltrado cuneiforme en el campo pulmonar inferior
derecho y los estudios de la imagen de los senos mostraron una opacificación bilateral.

1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este proceso?

El diagnóstico diferencial de la fiebre, la neumonía y la sinusitis en un paciente con

trasplante de médula ósea (TMO) con EICH es muy amplio e incluye infecciones
bacterianas, infecciones víricas especialmente citomegalovirus e infecciones fúngicas.
 La combinación de sinusitis y un infiltrado cuneiforme en un paciente de este tipo que
recibe profilaxis con voriconazol es muy indicativa de infección producida por un moho
distinto a Aspergillus. Las posibilidades incluyen una infección producida por un
mucormiceto o por otro hongo hialino con sensibilidad baja a voriconazol, como
Fusarium. La neumonía localizada asociada a la sinusitis hace que sea improbable la
infección por Pneumocystis jirovecii.

2. ¿Qué patógenos (nicóticos consideraría en un sujeto inmunodeprimido sometido a

un

tratamiento profiláctico con voriconazol?

Entre los hongos con disminución de la sensibilidad al voriconazol están C. glabrata, los
Mucormycetes, S. prolificans y algunas cepas de Fusarium.

3. ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?

Cuando sea posible se debe realizar un diagnóstico tisular. Se debe obtener material de los
senos y los pulmones, y se debe estudiar con el microscopio. También se debe realizar un
cultivo para hongos, aunque muchas veces es negativo en esta situación, especialmente si la
infección está producida por un miembro de los Mucormycetes.

4. ¿Qué pauta terapéutica instauraría?

El tratamiento debe incluir una disminución de la inmunodepresión, cuando sea posible,

además de la resección quirúrgica del material infectado y el tratamiento sistémico con
anfotericina B. Si la infección está producida por Mucormycetes, en descripciones de casos
se ha señalado que puede ser útil el posaconazol.