RUBÉN D. AVELLANEDA HURTADO Cód.

:66406520

Dr. ALONSO LAGO
CIRUGÍA GENERAL – UNIBOYACÁ 2011

Es una membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torácica. Recubrimiento mesotelial que contiene cada hemitórax y se invagina en el hilio pulmonar para extenderse sobre el pulmón para conformar …

PLEURA PARIETAL
P. P. COSTAL

PLEURA VISCERAL

P. P. DIAFRAGMATICA P. P. MEDIASTINICA

Espacio virtual cerrado:

CAVIDAD O ESPACIO PLEURAL
• Pequeña cantidad de líquido seroso que lubrifica el epitelio (<15ml). • Movimiento mecánico del pulmón. • Evita la fricción con los movimientos respiratorios.

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P. . P. Costal • Recibe su vascularización a través de ramas de las arterias intercostales.Ambas pleuras están irrigadas desde la circulación sistémica. Mediastínica P. P. P. P. El retorno venoso es diferente ya que los capilares de la pleura visceral drenan a las venas pulmonares. • Se sirven de la arteria pericardiofrénica. Diafragmática • De las arterias frénicas superior y músculo-frénicas.

 Sólo las pleuras costal y diafragmática reciben nervios sensitivos  La irritación de la superficie parietal induce una sensación de dolor tipo pleurítico.INERVACIÓN: PLEURA PARIETAL  La integra una red de fibras somáticas. simpáticas y parasimpáticas. Nervios Intercostales y Nervio frénico PLEURA VISCERAL No tiene terminaciones nerviosas sensitivas .

DRENAJE LINFÁTICO: La circulación linfática va a ser la que tenga un papel primordial en la absorción de líquidos. células y partículas del espacio pleural. El drenaje linfático de ambas superficies es diferente: SISTEMA LINFATICO PARIETAL Y VISCERAL .

Cualquier acumulación considerable de líquidos dentro del espacio Pleural. . Cada día ingresan al espacio pleural entre 5 y 10 L de liq mediante filtración a través de la microvasculatura que riega la PP (localizada en esencia en las regiones mas altas de la cavidad).

existen solo 15 a 20 ml de liquido pleural. Cualquier alteración de estas fuerzas puede inducir un desequilibrio y la acumulación de liquido pleural. En situaciones normales.El equilibrio neto de presiones en estos capilares induce un flujo de liquido desde la superficie de la pleura parietal hasta el espacio pleural y el equilibrio neto de las fuerzas en la circulación pulmonar induce la absorción a través de la pleura visceral. .

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. (OBSTRUCCIÓN POR TUMOR. FIBROSIS. RADIACIÓN) 6) Paso del líquido peritoneal a través de loslinfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma. 4) Aumento de permeabilidad en la microcirculación.1) Aumento de la presión hidrostática. (HIPOALBUMINEMIA SEVERA) 3) Aumento de la presión negativa del espacio pleural. (ICC) 2) Descenso de la presión oncótica capilar. (PX INFLAMATORIOS O NEOPLÁSICOS) 5)Deterioro del drenaje linfático.

1) Aumento de las presiones hidrostáticas La Pr. negativa intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm H2O. ( TRASUDADO ) EJ: * ICC * PERICARDITIS RESTRICTIVAS *TAPONAMIENTO PERICARDICO *SOBRECARGA DE VOLUMNEN . que sumada a la Pr. hidrostática de la pleura parietales de aprox. Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar. 30 cm H20.

Es decir. coloidosmótica del plasma es de 34 cm. que la Pr. menos la presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm. EJ: * SINDROME NEFRÓTICO * DESNUTRICIÓN * HEPATOPATÍAS CRÓNICAS.2) Descenso de la presión oncótica en la microcirculación La Pr. lo cual favorece la formación de líquido pleural. da un efecto neto de 26 cm H20. de filtración es de 9 cm de H2O (35 menos 26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural. .

Disminución de la Pr. del espacio pleural. EJ: * ATELECTASIA * COLAPSO .3) Aumento de la presión negativa del espacio pleural Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva.

El aumento de la permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados por PMN y MF en el espacio pleural. INFX. * TUBERCULOSO * TEP * COLAGENOSIS .4) Aumento de permeabilidad en la microcirculación Cuando la pleura está implicada en el proceso patológico. EXUDADOS EJ: * LAS PLEURESÍAS INFLAMATORIAS. NEOPLÁSICAS E INMUNOLÓGICAS * PARANEUMÓNICO.

El bloqueo linfático puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino. Es el principal mecanismo de producción de derrame pleural de origen tumoral EJ: * TUMORES * BLOQUEO O ROTURA DEL CONDUCTO TORACICO (QUILOTORAX) * SARCOIDOSIS * DERRAME POSTIRRADICACION *Sx UÑAS AMARILLAS .5) Deterioro del drenaje linfático Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del DP. comprometiendo la reabsorción de líquido.

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URINARIA * PANCREATITIS .6) Movimiento de fluido desde el peritoneo Este se produce a través de los linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. EJ: * ASCITIS * OBS.

CLASIFICACION TRASUDADO EXUDADO .

5 B.6 C.CLASIFICAR EL TIPO DE LIQUIDO Según los criterios descritos por Light A. .LDH pleural superior a las dos terceras partes del límite superior normal de LDH en sangre. Exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios Trasudativos no cumplirán ningún criterio.Cociente proteínas pleurales/proteinas séricas >0.LDH pleural/LDH sérica >0.

glucosa y LDH del líquido definirán el pronóstico Rico en PROTEINA Liquido turbio. sanguinolento o purulento .EXUDADOS Consecuencia de procesos inflamatorios o invasion tumoral a la pleura Los niveles de pH.

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hígado o riñones. disminución de la presión oncótica La anormalidad se origina en otros órganos distintos del pulmón y suelen ser el corazón. Liquido claro o color paja Pobre en PROTEINA .TRASUDADOS Son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presión hidrostática.

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UNA CLASIFICACION DEL TIPO DE LIQUIDO PERMITE IDENTIFICAR SU CAUSA .

TRASUDADOS .

DERRAME PLEURAL DEBIDO A ICC .

Causa más frecuente de derrame pleural La fisiopatología se debe al aumento de salida del liquido de los espacios intersticiales pulmonares por la p. Lo que supera la capacidad de los linfáticos de la p. visceral…. parietal para absorber Aumento de las presiones hidrostáticas .

Si es bilateral y de muy distinto tamaño en ambos hemitorax • C. nicturía. de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patología pericárdica.Si es unilateral masivo • B.Si se acompaña de fiebre o presenta dolor torácico • D. ácigos agrandada y líneas B de Kerley. redistribución vascular. TTO .Derrames uni o bilaterales en ausencia de cardiomegalia.Si persiste a pesar del tto x mas de 3 dias • E.CLINICA • ↑ de su disnea habitual. DX INDICACION DE TORACOCENTESIS • La RX TORAX muestra cardiomegalia. edemas periféricos y ↑de la presión venosa yugular. • A. y en éstos podemos realizar toracocentesis terapéutica. • Diuréticos y vasodilatadores • Pocos pacientes tendrán persistencia de la disnea a pesar del tratamiento diurético. ortopnea. • El derrame tiende a ser bilateral levemoderado.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A HIDROTORAX HEPATICO .

• La fisiopatología se debe al movimiento directo del liquido peritoneal a través de los orificios del diafragma. .• Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar derrame pleural. • Algunos pueden tener derrame pleural sin ascitis. La disminución de la presión oncótica es un factor secundario. • La incidencia aumenta si existe ascitis.

grande y puede ocupar gran parte del hemitórax ocasionando disnea importante. con frecuencia.CLINICA • Cirrosis y la ascitis. . DX • Toracocentesis y paracentesis para asegurar el diagnóstico: los dos líquidos obtenidos serán trasudados. el nivel de proteínas es con frecuencia más alto en el líquido pleural que en el líquido ascítico TTO • Control de la ascitis (hidrotórax es la extensión del líquido peritoneal a la cavidad torácica) • Se inicia con dieta hiposódica y diuréticos • La toracocentesis terapéutica no está indicada porque deplecciona las reservas proteicas y el líquido pleural se acumula rápidamente. • Son más frecuentes en el lado derecho (70%). El derrame pleural es.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A SX NEFROTICO .

ya que existen pérdidas de éstas por la orina. * Pleurodesis con agentes esclerosantes como la minociclina puede ser considerada en los que están sintomáticos. La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharses(unilateral) asociado con frecuencia a este síndrome (30%). * CI: toracocentesis terapéuticas • TTO . • FISIOPATOLOGIA * Aumentar el nivel de proteínas séricas.Se debe a una disminución de la presión oncótica plasmática. Suele ser bilateral leve-moderado y. frecuentemente. intrapulmonar.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A DIALISIS PERITONEAL .

. por orificios diafragmáticos. el 10% de diálisis peritoneales ambulatorias desarrollarán un derrame pleural secundario al movimiento de líquido de diálisis a través del diafragma. • El líquido pleural se caracteriza por proteínas bajas (10gr/l) y escaso nivel de LDH. • Aparecen en los cuatro meses del comienzo de CAPD (diálisis peritoneal ambulatoria continua). combinados con cortos periodos de diálisis peritoneal intermitente. TTO • Pleurodesis química. inducida por derivados de las tetraciclinas. • La comunicación suele cerrarse espontáneamente.FISIOPATOLO GIA • Aproximadamente.

DERRAME PLEURAL DEBIDO A MIXEDEMA .

Se resuelve con tratamiento hormonal sustitutivo. un trasudado o un exudado.La mayoría de los pacientes con mixedema y derrame pleural tienen concomitantemente derrame pericárdico Cuando se presentan los dos juntos. SIN EMBARGO El derrame pleural aislado unido al mixedema puede ser. un trasudado. sin embargo. . el líquido pleural es. con frecuencia.

Antecedentes de patología neoplásica renal o de vías urinarias o bien cirugía urológica reciente. El olor amoniacal del trasudado DERRAME PLEURAL DEBIDO A URINOTORAX relación creatinina pleural/séric a mayor a 1. .

DERRAME PLEURAL DEBIDO A TEP

• Disnea, síntoma mas común. INFARTO PULMONAR • El líquido pleural puede ser un exudado o un trasudado

• Mecanismos fisiopatológicos responsables de su origen se destacan la obstrucción de los vasos pulmonares y el aumento de permeabilidad de los mismos

• ARTERIOGRAFIA PULMONAR • Anticoagulación y tromboliticos

CLINICA

DX Y TTO

• si el líquido presente en el intersticio es de isquemia capilar será un Exudado

• Si el líquido del espacio pleural es consecuencia de un aumento de la presión arterial pulmonar • Trasudado

• Generalmente son trasudados, pero si existe un infarto concomitante cerca de la superficie pleural se detecta un EXUDADO

EXUDADOS

DERRAME PLEURAL DEBIDO A NEOPLASIAS .

BIOPSIA. TORACOSCOPIA + PLEURODECIS. ACIDO HIALURONICO Derrame neoplasico se tratan sintomaticamente ya que el derrame indica una enfe diseminada y las neoplasias asociadas a derrames no curan con quimioterapia .Tipo mas comun de derrame exudativo CARCINOMA PULMONAR CARCINOMA DE MAMA LINFOMA DISNEA desproporcional con el tamaño del derrame DX: CITOLOGIA del liquido.

DERRAME PLEURAL DE ORIGEN PARANEUMONICO .

20 Gram cultivos + .cualquier derrame pleural secundario a neumonía bacteriana. absceso pulmonar o bronquiectasias La presencia de liquido pleural libre se demuestra con Rx LATERAL TORCOCENTESIS TERAPEUTICA (>10mm pulmon de la pared) Liquido pleural licuado Glucosa <60mg/100cc Pus en espacio pleural pH<7.

INDICACIONES TUBO DE TORAX Evolucion en 3 estadios: Estado exudativo.TTO según criterios de Light Derrame paraneumónico complicado se utiliza para aquellos derrames en los que es necesario tubo de toracostomia para su resolución. Estado fibropurulento. Estado de organización .

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cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su tamaño sea mayor del 20% si el paciente puede observarse.INDICACIONES TUBO DE TORAX En TRAUMA: hemotórax. ya sean primarios o secundarios. quilotórax. deben drenarse siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presión positiva en la vía aérea. deban ser sometidos a presión positiva en la vía aérea. En DERRAMES PLEURALES el drenaje mediante tubo estará indicado en presencia de exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias o por un citoquímico sugestivo de serlo) sin importar su etiología. y en los que se observan. cuando radiografías seriadas muestren que está aumentando. En NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEOS. o cuando se asocian a neumotórax por sospecha de fístula broncopleural. neumotórax Una herida toracoabdominal y profilácticamente en pacientes con fracturas costales o heridas torácicas penetrantes que. en la mayoria de los casos el drenaje suele hacerse mediante un tubo de toracostomía 6. o en presencia de pus (fase fibrinopurulenta). .

CUADRO CLINICO Disminución de la expansión torácica. Respiración superficial Menor movilidad del hemitórax Roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en la auscultación. Costal. Frémito vocal DISNEA TOS DOLOR PLEURITICO (Punzante. . taquipnea. Hipoventilación. Disminución del murmullo vesicular. que se intensifica con la inspiración profunda) Matidez percutoria.

DIAGNOSTICO HC ANAMNESIS EF CRITERIOS DE LIGHT TECNICAS DE IMAGEN TORACOCENTESIS CITOLOGIA CITOQUIMICO ESTUDIOS ADICIONALES .

Llave de 3 pasos. .Punción del espacio pleural para obtener líquido pleural con fines diagnósticos Para realizarla vamos a precisar: Una aguja metálica (intramuscular) o angiocatéter (nº 14-16). jeringas de 10-20 ml. Los tubos de recogida de muestras.

Se coloca al pcte sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada Auscultar y/o percutir el tórax para delimitar el borde superior del derrame y 3 ó 4 cm por debajo de este borde. se encuentran los puntos posibles de punción. entre la línea axilar posterior y la vertical que pasa por el vértice inferior de la escápula. por debajo del ángulo inferior de la escápula. el cual corresponde al séptimo espacio intercostal. .

sin causa conocida. con más de 10 mm de engrosamiento por ecografía o en radiografía de tórax en decúbito lateral.  Ante la sospecha de hemotórax o empiema. .INDICACIONES  Inicialmente la toracocentesis es indicada con un propósito diagnóstico para establecer la diferencia entre trasudados y exudados. Derrames clínicamente significativos.

neumonia q mejoren con el tto COMPLICACIONES: 1. 4. Mala colaboración por parte del paciente. 30-45´ antes(evitar) . Neumotórax Reacciones vagales Infecciones del espacio pleural Hemorragia admón de 0.CONTRAINDICACIONES: 1. 3. ICC. 2. 3. <50.5-1mg de atropina por vía SC.000 plaquetas ó actividad de protrombina <50%) 2.

.VENTAJAS: Estudio macroscópico Estudio citológico Estudio bioquímico Estudio microbiológico Orientan el diagnóstico Orientan el pronóstico.

Estudio macroscópico ASPECTO PURULENTO • Quilotorax • Empiema ASPECTO LECHOSO • TBC • Neoplasia • Infarto pulmionar SEROHEMTAICO .

Estudio Bioquímico Niveles de glucosa y el pH del líquido se TGC Recuento y contaje de la Proteínas celularidad totales y LDH Lipidos Colesterol .

Postero-anterior Lateral .

debido a que el líquido se desplaza hacia el lado y forma una franja lateral contra la pleura parietal. puesto que el derrame no cambia con la posición del paciente .Util en caso de derrames pequeños. que permite su visualización Permite decidir si daría rendimiento la toracentesis cuando esta franja es mayor de 1 cm Rx LATERAL Determinar tabicamiento.

subpulmonar y encapsulado La presencia de nivel hidroaéreo significa la presencia simultánea de aire en la cavidad pleural (esófago. . árbol traqueobronquial.Borramiento del ángulo costofrénico. antecedentes de punciones) . pared torácica. formando el signo del menisco Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitórax por completo produciendo desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. siendo la mayoría de estos de causa neoplásica La Rx PA de tórax nos puede demostrar la existencia de derrame pleural típico con la característica curva de Damoisseau. atípico.

Derrame pleural izquierdo con desplazamiento contralateral del mediastino. En proyección lateral se observa el típico borde superior cóncavo del derrame pleural libre. .

Derrame pleural encapsulado en proyección lateral (empiema).Derrame pleural encapsulado (empiema). .

Derrame subpulmonar derecho en paciente con linfoma no-Hodgkin Derrame subpulmonar derecho en proyección lateral. .

marcar sitio de punción. Determinar tabiques Rentable para guiar la toracocentesis.Características del líquido. Derrame pleural encapsulado proporciona una información muy superior a cualquier otra técnica .

. nódulos. sobre todo si éste es irregular. masas o atelectasias • Estudiar la asociación de derrame con engrosamiento pleural. • Detectar la presencia de posibles implantes neoplásicos en la pleura parietal.• Complementar algunos diagnósticos dudosos en la RX convencional: • * Distinguir un absceso pulmonar periférico de un empiema. • Mostrar patología del parénquima pulmonar: infiltrados. líquido pleural de ascitis.

BIOPSIA PLEURAL CERRADA CON AGUJA Para aquellos casos en que se sospecha que el origen del derrame es tuberculoso o neoplásico Tipo ABRAMS COPE SILVERMAN .

Una vez diagnosticado un exudado se deberán realizar otras determinaciones para su aproximación diagnóstica. entre ellas RTO LEUCOS LF – NF .BASOFILOS pH ADA GLUCOSA Si es de tipo exudativo. FR ESCAMOCELL LINFOMAS . para descartar CITOLOGIA afección maligna AMILASA ADENOCARCINOMA (sens 70%) MESOTELIOMA ANAS.

La neutrofilia predomina en neumonía.000/mL en el empiema o de origen paraneumonico La linfocitosis es indicativa de TBC. enfermedad maligna. Recuentos de leucocitos >10. . sarcoidosis y colagenosis. embolia y pancreatitis. sugestivo de empiema. el diagnóstico de leucemia debe ser sospechado.Concentración de glucosa en líquido pleural <60 mg/dl.000/mL se ven en exudados y >50. Si los basófilos exceden el 10% del recuento de glóbulos blancos.

Adenosín deaminasa (ADA). >40 U/L de origen TBC Recuentos de eritrocitos >100.000 indican cáncer. neoplasia . tromboembolismo pulmonar o trauma. es una enzima producida por los linfocitos. En presencia de valores elevados de amilasa se debe sospechar pancreatitis o perforación esofágica.

. tiene especial importancia en pacientes con derrames paraneumónicos y cáncer. entidad en la cual se encuentran valores >110 mg/dL.La determinación del pH del líquido pleural. TGC descartar quilotórax.

ICC SX NEFROTICO TEP .TRATAMIENTO El tratamiento óptimo de los trasudados reside en el manejo adecuado de la patología de base.

que es la causa más frecuente de exudado. existe una clasificación propuesta por Light que permite hablar el mismo lenguaje y decidir el manejo: .El tratamiento depende de la causa. En el caso de DERRAME PARANEUMÓNICO.

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PRINCIPIOS DE CIRGIA. Jose Felix. 9  Patiño. Editorial Mac Graw Hill. 2002 . Ed. Ruben Ernesto. Editorial Panamericana. Santafé de Bogota. LECCIONES DE CIRGUA. Restrepo. CIRUGIA GENERAL. Bogota. Schwartz. Editorial. 2001  Caycedo. Mc Graw Hill.

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