Patología y Clínica Estomatológica IV

MELANOMAS
Neoplasia maligna, poco frecuente en boca.
Caracterizada por la proliferación de melanocitos atípicos de comportamiento muy
agresivo.
¿Qué es un melanocito?  Célula originada en las estructuras embrionarias que se
forman en las adyacencias del sistema nervioso. Es la célula que normalmente produce
pigmento en el cuerpo (melanina).
Factores de riesgo del melanoma cutáneo: Radiación solar. Fenotipo cutáneo. Situación
geográfica. Presencia de nevos. Herencia. Hormonas y embarazo. Inmunosupresión.
Edad. Sexo.
Factores de riesgo:
- Modificables (conductas):
o Fototipo 1: presenta intensas quemaduras solares, no se pigmenta
nunca y se descama.
o Fototipo 2: se quema fácil e intensamente, pigmenta ligeramente y se
descama.
- No modificables: el fototipo de piel, presencia de nevos, enfermedades
genéticas, nevos displásicos (grandes y atípicos).
NEVOS: tumor benigno formado por melanocitos modificados (células névicas o
nevocitos). Muy frecuentes en piel.
Pueden ser congénitos (desde el nacimiento) o adquiridos (aparecen durante la
infancia y adolescencia).
Los nevos en condiciones normales deben estar bien delimitados y ser asintomáticos,
de lo contrario dudar de malignidad.
En mas profunda se encuentre la melanina mas oscuro será el tumor.
Existen 4 tipos:
- Nevo pigmentado: pueden ser pequeños de 3 a 5 cm, o extensos hasta 10 cm.
asintomáticos, bien delimitados, negros o pardo azulados. Afectan ambos sexos
por igual y aparecen a cualquier edad.
- Nevo congénito: está presente al nacer o aparece en el primer año de vida. Es
un parche de piel oscura, color café o negro azulado, con cabello, bordes
irregulares o desiguales, superficie cutánea lisa, irregular o de apariencia
verrugosa. Se localizan frecuentemente en la espalda o el abdomen, brazos,
cara, piernas, boca, mucosas, palmas de las manos y plantas de los pies.
- Nevo displásico: suelen ser grandes y atípicos. Son el factor de riesgo más
grande del melanoma. Suelen ser asimétricos, bordes irregulares y brumosos.
Puede decolorar la piel que lo rodea (marrón, rojo, azul o negro). Más grandes

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de 6mm o pequeños. Pueden aparecer en pecho, espalda, extremidades y

abdomen, ingles y glúteos. Pueden permanecer estables y variar de tamaño.
Pueden aparecer nuevos lunares después de los 35-40 años.
- Nevo de Splitz: de aparición prepuberal. localizado en cara y extremidades, sin
preferencia por sexo. Lesión única, hemisférica u oval, de 5 a 10 mm, superficie
lisa, sin pelos, rosado rojizo, consistencia firme, crecimiento lento. Las formas
atípicas pueden ser queratósicas, coloración pigmentada, pueden rodearlo un
halo congestivo o telangiectasias o un halo pigmentado.
MELANOMAS CUTANEOS:
Melanoma de extensión superficial:
- Más frecuente, 70% de los casos.
- Afecta entre 40 a 50 años, se localiza en extremidades inferiores y en el tronco
de las mujeres, y en el tronco de los varones, áreas de exposición solar
intermitente pero intensa.
- Lesión pequeña de color marrón negruzco a veces con decoloración focal
azulada, aumenta de tamaño centrífugamente (crecimiento radial).
- La fase de crecimiento vertical, invasiva, se traduce clínicamente por la
aparición de un nódulo, y ocurre generalmente al alcanzar un diámetro de 2,5
cm, después de meses o años de evolución.
Melanoma nodular:
- 15% de los casos.
- Muy mal pronóstico.
- Entre 50 y 60 años, con preferencia en extremidades inferiores y tronco.
- No tiene fase de crecimiento, ni fase radial. Es infiltrante de entrada, y da una
lesión elevada (nódulo o tumor).
- Puede carecer de pigmento (melanoma amelanótico).
Melanoma lentiginoso acral:
- Más frecuente en razas negra y orientales.
- Se presenta como una mácula hiperpigmentada de bordes irregulares y
variación de color, habitualmente negro o azul.
- Puede desarrollar un componente nodular, ulcerarse y sangrar cuando existe
invasión de los planos profundos.
- Se localiza en planta del pie y palmas, en el lecho ungueal y en las mucosas.
Melanoma lentigo maligno:
- Representa un 5% y suele originarse sobre una lesión precursora, el lentigo
maligno, de 5 a 50 años de evolución.
- Afecta a pacientes de edad avanzada, se localiza en áreas expuestas que
muestran daño actínico como la cara, el cuello, extensión de los antebrazos y
las manos, localización de exposición solar acumulada.

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- Se observa como una mácula con distintos tonos de marrón oscuro, negro o
azul.
Diagnostico  ABCDE del melanoma cutáneo:
- A  asimetría.
- B  borde irregular.
- C  variaciones en color.
- D  diámetro de al menos 6 mm.
- E  elevación sobre la superficie cutánea.
Niveles de Clark (no aplicable al melanoma de mucosa bucal):
- Nivel I: células tumorales confinadas a la epidermis y sus anexos.
- Nivel II: extensión a la dermis papilar, con muy pocas células de melanoma en
la interfase entre la dermis papilar y reticular.
- Nivel III: extensión a la dermis ocupándola y dirigiéndose a la dermis reticular
pero sin invadirla.
- Nivel IV: invasión de la dermis reticular.
- Nivel V: invasión del tejido celular subcutáneo.

MELANOMA BUCAL: 80% en maxilar superior (paladar, encía y reborde superior).

Frecuente en negros, asiáticos e hindúes. Mayores de 50 años.
Clasificación: melanoma in situ (mancha, se extiende en superficie y no profundidad),
melanoma invasor (tumor pigmentado en ocasiones acompañado de ulcera).
Diagnostico diferencial:
- Tatuaje por amalgama: frecuentes en reborde y encía insertada.
o Interrogar sobre procedimientos odontológicos recientes, como
obturaciones con amalgama.
o Determinar la presencia de una amalgama metálica próxima a la lesión.
o Tomar Rx: en caso de radiografía normal hacer biopsia para descartar
otras causas de lesiones pigmentadas aisladas. Una radiografía sin
cuerpos extraños no descarta el diagnostico de tatuaje.
- Macula Melanótica: semimucosa y mucosa labial, localizaciones más frecuentes
- manchas múltiples, amarronadas, contornos netos, diversas localizaciones.
“melanoma alvino”.
- Nevo Azul: Localización típica en paladar duro.
TNM:
- La T se clasifica después de su excisión y se relaciona con los niveles de Clark:
Tis: Nivel I; T1: Nivel II; T2: Nivel III; T3: Nivel IV; T4: Nivel V – RECORDAR QUE
LOS NIVELES DE CLARK NO SON APLICABLES A MELANOMAS DE MUCOSA
BUCAL.

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- Nx: no se pueden evaluar; N0: no se demuestran metástasis ganglionares

regionales; N1: metástasis menor a 3 cm. en cualquier ganglio regional; N2a:
mayor de 3 cm. en cualquier ganglio regional; N2b: en tránsito (son las que
afectan a la piel o tejido celular subcutáneo a una distancia superior a 2 cm.
desde el tumor primario, pero no más allá de los ganglios regionales); N2c:
ambas.
- Mx: no se pueden evaluar las metástasis a distancia; M0: no existen metástasis
a distancia; M1a: metástasis en piel o tejido celular subcutáneo o en ganglios
linfáticos más allá de los regionales; M1b: metástasis visceral.
Etapas clínicas:

Estadios T N M
Ia T1 N0 M0
Ib T2 N0 M0
II a T3 N0 M0
II b T4 N0 M0
III Cualq. T N1 M0
IV Cualq. T Cualq. N M1

Factores que afectan el pronóstico:

- El grosor del tumor y la localización.
- La rapidez con que las células se multiplican.
- Sangrado o ulcera en el lugar primario.
- Diseminación a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo.
- La salud general del paciente.
Tratamiento de los melanomas:
- Cirugía (Margen de 3 cm.).
- Quimioterapia.
- Radioterapia post operatoria.
- La biopsia por afeitado y el curetaje están contraindicados porque el material
obtenido no determina la profundidad de penetración del tumor, dato
fundamental para plantear la terapéutica indicada y el pronóstico.