GISSO-Re-30.51.

00-06
Version 03

OBSERVACION EN EL USO DEL EQUIPO DE PROTECCION RESPIRATORIA (EPR)

Nombre de Trabajador:____________________________________________________________ Cargo:

Mes y año: ______________________________________________________________________

1° Semana 2° Semana 3° Semana 4° Semana

Aspectos a observar
Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
¿Utiliza y posiciona correctamente el Respirador?
¿Efectua las pruebas de ajuste positiva y/o negativa?
¿Utiliza el equipo en el puesto de trabajo y el tiempo que requiere?
¿El equipo perturba la vision?
¿El equipo perturba la audicion?
¿ El respirador es incompatible con los otros EPP?
¿ Trabajador chequeo el estado del respirador antes de usarlo?
¿Presenta irritaciones en la piel, por el uso del equipo?
¿Trabajador usa barba, patillas o bigotes largos?
¿Almacena el equipo adecuadamente?
¿Mantiene limpio y aseado el equipo?
¿Comunica de perdidas de piezas o deterioro?
¿Trabajador siente claustrofobia al usar el equipo?

FIRMA TRABAJADOR

Nota: Cuando alguna casilla sea tachada "NO", el Supervisor deberá reinstruir o corregir hallazgo de forma inmediata.

Arnés
Pieza facial
Observaciones:
Válvula
inhalacion

Tapa válvula
exhalación Filtro y

Correas Nombre Supervisor: _________________________________________________________________

Cargo : _________________________________________________________________
Empaque de
Válvula de anillo
Firma: