LEUCEMIA AGUDA
síndrome constitucional, diaforesis.
Enfermedades hematológicas malignas resultantes en
proliferación y/o diferenciación de clon inmaduro, linfoide o
mieloide, que reemplaza las células hematopoyéticas
normales de la médula ósea (y sangre periférica).
Emergencia hematológica.
LMA más prevalente en adultos; LLA en pediatría. LMA son
80% de las leucemias en adultos, frecuencia aumenta sobre
55 – 60 años (promedio 65 años).
En pediatría 80% de las leucemias agudas son
linfoblásticas.
ETIOPATOGENIA
Mayoría son idiopáticas. Otras secundaria a otra
enfermedad hematopoyética (mielodisplasia, LMC en fase
blástica).
FR: radiación ionizante, benceno, HTLV1, VEB, VIH.
Constitucionales: síndrome de Down y anemia de Fanconi
(inestabilidad genética).
Blasto mutado pierde la capacidad de diferenciarse. Altera
desarrollo de las otras líneas celulares (infiltra MO)
Mutaciones genéticas recurrentes: t(15:17) se asocia a
promielocítica.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Mayoría NO tiene síntomas de masa tumoral. Síndrome
febril asociado a PMNn bajos; síndrome hemorragíparo de
reciente aparición; síndrome anémico de rápida producción,
 Falla medular (citopenias)
 Infiltración tisular (hiperplasia gingival). Leucemia
monoblástica tendencia a infiltrar tejido.
 Leucostasia
 Síntomas constitucionales
 Lisis tumoral
 Otros (dolor osteoarticular, CID)
Síndrome anémico: astenia, palidez, frialdad, fatigabilidad
Infecciones déficit serie mieloide: RAN < 500, bacterias y
hongos (especialmente aspergilosis). Piel, orofaringe
(dental) vía urinaria y tejido perirrecta. TR o TV prohibido
con RAN < 1500.
Sangrados: plaquetopenia o coagulopatía. <50.000
sangrado con trauma mínimo y <10.000 sangrado
espontáneo. Clásico epistaxis, gingivorragia, más raro
hematuria y rectorragia. Más grave HIC.
EXÁMENES DE LABORATORIO
 Hemograma (frotis) con recuento de plaquetas → GB
altos, bajos o normales con hiato leucémico.
Promielocítica puede tener solo presencia de
promielocitos en exceso, sin blastos.
 LDH, calcio, fósforo, ácido úrico, función renal, pruebas
hepáticas
 Pruebas de coagulación (incluir fibrinógeno) → leucemia
promielocítica aguda (prolongación TP, TTPa,
disminución fibrinógeno)
 Pancultivos/PCR
 Imágenes
En toda sospecha estudio MO: 1) confirma; 2) tipifica.
Mielograma, citometría de flujo (inmunofenotipo, subtipo),
biología molecular; citogenética.
Más relevante aparición de blastos. Lo normal es que en
MO exista 2 – 4% de blastos. Lo más importante es la
característica del núcleo → inmaduro, cromatina laxa, con o
sin nucleolos presentes. Si no aparecen blastos en frotis,
puede suceder que se confunden. Anemia + trombopenia +
“linfocitos atípicos” o “linfocitos hiperbasófilos” podrían ser
blastos. Si hay signos de falla medular + células de aspecto
inmaduro sospechar leucemia aguda.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
LLC (proviene de linfocito maduro, NO de médula ósea) es
tipo de linfoma, pero tiene compromiso de sangre periférica.
Para diferenciar LMA de LMC:
- LMC presentación más larvada, suele presentarse con
leucocitosis + trombocitosis y gran desviación a
izquierda (todas las formas inmaduras), suele tener
esplenomegalia. Puede tener blastos, pero <20% en
MO. Si presenta > 20% de blastos se habla de crisis
blastica. Cromosoma Philadelphia.
- LMA: puede tener leucocitosis, pero tiene hiato
leucémico (hay blastos y mielocitos, y segmentados; se
“salta” baciliformes). Suelen ser de inicio brusco.
DIAGNÓSTICO EN MÉDULA ÓSEA
1. Demostración de blastos en sangre o MO (20%), Blastos
normales 2 – 4%.
Existen algunas que se diagnostican con <20%
(excepcional) como las que presentan ciertas alteraciones
en cariotipo (t8:21; t16:16; Inv16) y la leucemia
promielocítica aguda (t15:17). Estas se asocian a buen
pronóstico.
2. Citoquímica (mieloperoxidasa)
3. Inmunofenotipo
4. Citogenética
5. Biología molecular
6. Estudio LCR
Bastones de Auer característico de las leucemias mieloides.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
La más común en > 50 años. No hay diferencias por sexos.
Se clasifica en morfología M0 – M7. Inmunofenotipo por
expresión de antígenos. Citogenética y biología molecular.
Cuando existe BCR-ABL o t(9:22) permite terapia dirigida.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Infiltración extramedular: leucemia monocítica:
infiltración de la piel, hipertrofia gingival, SNC (<1%),
ceguera. Hepatoesplenomegalia 20%.
 Sarcomas mieloides: tumores fuera de MO. Diferencial
con cualquierotro tumor de órgano sólido.
 Hiperleucocitosis 5% con 3% leucostasia
 Lisis tumoral: clínico en 4%
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Tratamiento curativo: inducción + consolidación (2 – 3),
objetivo es lograr remisión completa. 60 – 80% lo logra.
Quimioterapia alta intensidad: antraciclina (daunorrubicina o
idarrubicina) + citarabina.
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA
Emergencia hematológica. Sangrados graves con o sin
aumento del riesgo trombótico. Produce oncoproteína PML-
RARa → proliferación mieloide se detiene en promielocitos.
Promielocitos tienen exceso de sustancias que al liberarse
en sangre activan cascada de coagulación (similar a CID).
Alto riesgo de sangrado GB > 10.000
Complicaciones agudas hemorragias y trombosis. 10%
mortalidad si se inicia precozmente la terapia. Coagulopatía
se detiene entre 5 – 7 días luego de inicio de ATRA y
desaparece aproximadamente a los 14 días.
SNC tiene mayor actividad fibrinolítica per se, por lo que
tiene mayor riesgo de sangrado.
Ante mínima sospecha iniciar ácido transretinoico (ATRA) 45
mg/m2, administrar cada 12 h. Tratamiento de soporte
(transfusional agresivo). Metas: PLQ > 30.000 – 50.000;
fibrinógeno > 150; TP y TTPa dentro de lo normal
SÍNDROME DE ATRA O DIFERENCIACIÓN
Durante la inducción. Diferenciación de los blastos tras inicio
de ATRA. Produce cuadro similar a SIRS: distress
respiratorio con infiltrados pulmonares difusos y DP, fiebre,
aumento de peso, derrame pericárdico, AKI,
hiperbilirrubinemia, edemas periféricos. Uno de los primeros
síntomas en aumento de peso (pesar 2 veces al día).
Mayor riesgo en GB > 10.000. Uso de corticoides
profilácticos debe ser considerado.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
80% de las leucemias en niños; 20% en adultos. Dos peak:
menores de 20 años y a los 60 años. 80% LB y 20% LT. En
Chile 50% son < 30 años.
80% tiene alguna alteración genética. En niños más común
t(12:21) de buen pronóstico).
La presencia de t(9:22) o cromosoma de Philadelphia es
factor de mal pronóstico (más común en adultos).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Infiltración de órganos: adenopatías y esplenomegalia
moderada en 70 – 80% de los casos. Infiltración de piel y
mediastino, especialmente LLA-T. Compromiso de sitios
santuario
 SNC: compromiso del parénquima, nervios craneanos y
periféricos y meninges. Siempre se hace estudio
dirigido.
 Testículo: aumento de tamaño indoloro
 Ojo
Dolor óseo: más frecuente que en LMA.
LABORATORIO
80% anemia NN; 75% leucocitosis, 10% hiperleucocitosis (>
100.000, más común en LLT); 20 – 40% neutropenia severa;
80% trombocitopenia; 90% blastos circulantes. LDH alta,
lisis tumoral (espontáneo o tras inicio QMT).
Según infiltración: falla renal; 10 – 20% disfunción hepática.
TRATAMIENTO
Esquema de alta intensidad: inducción + consolidación +
mantención. Siempre se debe realizar PL y estudio de LCR.
La mantención se realiza por 2 años (evitar recaída precoz)
y de acuerdo al esquema de inducción utilizad son las
drogas que incluye la mantención. Siempre incluye
metotrexato, 6-mercaptopurina.
Remisión completa: < 5% de blastos en frotis de médula
ósea. Con mielograma muy difícil determinar si es blasto
patológico o no. Se usa biología molecular y citometría de
flujo.
COMPLICACIONES LEUCEMIA AGUDA
 Hiperleucocitosis: elevación extrema GB > 100.000.
Mieloblastos son más grandes y más adhesivos, más
riesgo. Leucocitosis más graves en LMA → se asocia a
leucoestasia. También se asocia a sd. de lisis tumoral
espontáneo.
 Leucoestasia: mortalidad 40%. Enlentecimiento del flujo
sanguíneo por blastos circulantes en la
microvasculatura. Complicaciones pulmonares: SDRA,
complicaciones SNC (convulsiones, cefalea, focalidad,
HIC), hemorragias o trombosis en otras localizaciones.
SVCS: pacientes con masa mediastíica. Síntomas y signos
secudnarios a obstrucción del flujo sanguíneo a través de la
VCS. Compresión extrínseca, invasión del lumen,
fenómenos trombóticos. Las neoplasias hematológicas NO
son la primera causa de SVCS (lo más común en cáncer
pulmonar).
Neutropenia febril: > 38.2 °C una vez o > 38°C por 2 h +
RAN < 500 o que se espera que caída a < 500 en próxima
horas.
TRATAMIENTO DE SOPORTE (AMBOS TIPOS)
1. Mantener Hb > 7; PLQ 10.000 o > 20.000 en
sangraod o fiebre
2. Coagulación: sobre todo en LPMA. Mantener TP y
TTPa dentro de rango transfundiendo PFC (10 – 15
ml/kg); fibrinógeno > 150 g/l transfundiendo
crioprecipitados.
3. Manejo de complicaciones.