Está en la página 1de 1

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R
SU U SU U U U U U U U U U U U U U U U U U
S SS S SS SS S
S
S
S S EPS S S S S S S S S S S S S
EP EP EP EP EP EP EP PS
EEPS EPS E PS EPS EPS E PS E PS E PS E PS E PS E PS EPS EPS
y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
A A
A A A A A A A A A A A A R R
R R R RCERTIFICADO R
R DE INCAPACIDAD R / LICENCIA R Nro. 0 - R22361934R R R SU U
S
SU SU SU U
S08:15:21 SU SU SU SU SU SU SU SU PS PS
S Fecha Entrada S S
13/10/2022 S a.m. S S IPS S
Atiende S 25977 – S
IPS SURA SCORDOBA - S
MEDELLÍN S E E
EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP
Afiliado C.C. – 1035916067 VALERIA VANEGAS A
BEDOYA IPS Cotizante 25977 – SURA - CORDOBA - MEDELLIN A A R
A A A A R R S U
A
Diagnòstico A J039 Lumbago, A A
Ciática. R R R R SU SU PS
R R R R U U A U U S S E
U
Origen U A SU U
SGENERAL SS SSClasificación R SS SS EP EP
SS SS R ENFERMEDAD
S S EP EP SU INICIALEP EP
P P SU P P S
E Fecha Inicio E E
JUEVES 13EDE Duración 2 -DIAS Fecha Fin VIERNES 14 DE A A
P S
OCTUBRE DE 2022 EP A OCTUBRE DE
R
U 2022 U
R
E A A R S S
R R SU S S
Tipo Generacion TRANSCRIPCION A A Nro. Prescipcion
S U a Sustituir
S U
PS EP EP
A A R R S S E
INFORMACION
R R DEL PROFESIONAL SU SU EP EP Luis A A
S U SU S A S M e S a R R
Profesional CC - 71.733.475
P LUIS FELIPE
R SANCHEZ
P OSORIO d ico Echez U
n U
S S E E A A A A C . CA
. sp S S A A
EP Responsable EP SU R R R R R 7173347e5Sci.
S S U S U U U S U E P E PS U R
U
R
Regsitro Mèdico 9999 - MEDICOEESPECIALISTAP S S SS SS S SS SS
A A A A EP EP EP EP EP A A A EP EP
R
Medico queURGenera R R A A Especialidad R R R
SU S S U S U
U
R
U
R SU SU SU
S S S S S S S
EP EP EP EP PSS PSS EP EP EP
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que esta E recibiendoEa su empleador para justificar su ausencia laboral A A
R R
R
A
Empleador o RA A Para la solicitud R
Ade reconocimiento
R
A económico, el
R
A
empleador R
A
deberá tener unaA cuenta bancaria A
inscrita
R en laR
A se realizará el desembolso en caso
cual A
U de que U se cumplan las RA
UcondicionesU R U U la incapacidad a travésU de nuestra U pagina www.epssura.com.co
R U U R S S S S U
para la liquidación y radicar S S opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
PSS Trabajador PSS SU en las oficinas PSS Regionales. P SS Para la radicación P S deberá indicarse
P S el número
U
Sdel certificado de
P
S
Seste formato1
P SS S
U EP EP PSS
E E S A E A E A E E A S A E E A S A A E
independiente
EP U
R R
U
R
U
R EP U
R
U
R EP U
R R
S U S S U
S SS S S SS SS SS SS
EP EP EP EP EP EP EP EP

También podría gustarte