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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 34414497
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Fecha 1 /03/2023 07:45:25 IPS Atiende 811007832 - IPS SURA ALTOS DEL PRADO CONSULTA
CC-1143259490 BRANDON SANJUAN TINOCO IPS Afiliado 900219120-VIVA 1A CALLE 85-080010307106
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Afiliado
Diagnóstico K803 - CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio SABADO 19 DE MARZO Duracion 2-DOS Fecha fin DO O2 D
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D 2 2 OD 2 2
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Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1129578350 JOSE LUIS VIAÑA LOPEZ
Responsable
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Registro Médico 1129578350 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera NI - 890400693 IPS SURA ALTOS DEL PRADO Especialidad
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Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales.
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