lOMoARcPSD|38707229

Incapacidad-pdf compress

Sociales (Colegio Salesiano San Juan Bosco Dosquebradas)

Escanea para abrir en Studocu

Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por Jessy Meneses Riaño (jeessyymr2005@gmail.com)
 lOMoARcPSD|38707229

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
S

S
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21082880
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
R

R
Fecha 26/01/2017 12:56:33 IPS Atiende 79 - IPS SURA OLAYA - BOGOTA
Afiliado CC - 1026283800 KAREN PAOLA MACIAS IPS Afiliado 79 - IPS SURA OLAYA
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Diagnóstico M796
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
S

S
Fecha Inicio MIÉRCOLES 18 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin JUEVES 19 DE
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
ENERO DE 2017 ENERO DE 2017
R

R
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1016003178 DIANA CAROLINA MUÑOZ MUÑOZ
Responsable
S

S
Registro Médico 1016003178 - MEDICO GENERAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Médico que Genera NI - 860007336 COLSUBSIDIO Especialidad
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

Descargado por Jessy Meneses Riaño (jeessyymr2005@gmail.com)