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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21414487
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Fecha 08/03/2022 14:05:25 IPS Atiende 2264 - IPS SURA CALI
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Afiliado CC - 1113697703 CRISTIAN LEANDRO MARTI IPS Afiliado 2264 - IPS SURA CALI
Diagnóstico J960
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio MARTES 08 DE MARZODuración 1 - UNO Fecha Fin MARTES 08 DE MARZO
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DE 2022 DE 2022
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Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIóN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1130644475 JAQUELIN HINESTROZA C.
Responsable
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Registro Médico 76-3246 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera CC - 1130644475 JAQUELIN HINESTROZA C.. Especialidad
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Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales.
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