UNIVERSIDAD POPULAR AUTNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA Centro Interdisciplinario de Posgrados Investigacin y Consultora Departamento de Ciencias Econmico Administrativas

Doctorado en Direccin de Organizaciones

Auditora externa aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009. Un estudio de caso en el Hospital Christus Muguerza-UPAEP

Tesis que para obtener el grado de Doctor en Direccin de Organizaciones

Presenta Manuel Bazn Hernndez

Puebla, Mex. 2011

NDICE GENERAL

RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIN CAPTULO 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 PROPSITO Y ORGANIZACIN Planteamiento del problema Propsito de la investigacin Objetivo general Objetivos especficos Justificacin de la investigacin 1.5.1 Conveniencia 1.5.2 Relevancia social 1.5.3 Implicaciones prcticas 1.5.4 Valor terico 1.5.5 Utilidad metodolgica 1.6 Alcances y limitaciones 1.7 Organizacin del estudio i

1 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 5

CAPTULO 2 MARCO CONTEXTUAL 2.1 Grupo CHRISTUS MUGUERZA 2.1.1 Certificaciones 2.1.1.1 Joint Commission International 2.1.1.2 Empresa Socialmente Responsable 2.1.1.3 Top Companies 2.1.1.4 Certificacin Nacional 2.1.1.5 Sper Empresas 2.1.1.6 Distintivo H 2.1.1.7 Great Place to Work Institute 2.1.1.8 Laboratorio y patologa 2.1.1.9 Pgina Web corporativa 2.2 El Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP 2.2.1 Antecedentes histricos del Hospital 2.2.1.1 Primera etapa 2.2.1.2 Segunda etapa 2.2.1.3 Tercera etapa 2.2.2 Misin, visin y valores 2.2.3 Organigrama 2.2.4 Plantilla del personal 2.2.5 Servicios mdicos 2.2.5.1 Cardiologa 2.2.5.2 Ginecologa

7 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 15 16 16 16 16 18 19 20 20 20 21

2.2.5.3 2.2.5.4 2.2.5.5 2.2.5.6 2.2.5.7 2.2.5.8 2.2.5.9 2.2.5.10 2.2.5.11

Ciruga Medicina interna Neumologa Patologa Rehabilitacin Terapia intensiva Laboratorio Imagenologa Dental

21 22 22 22 23 23 23 24 24

CAPTULO 3 METODOLOGA 3.1 Propsitos, objetivos y preguntas de investigacin 3.1.1 Propsito 3.1.2 Objetivo general 3.1.3 Objetivos especficos 3.1.4 Preguntas de investigacin 3.2 Contexto conceptual, perspectivas y modelos tericos, revisin de la literatura y formulacin de proposiciones 3.2.1 Contexto conceptual del caso 3.2.2 Contexto conceptual de la investigacin 3.2.2.1 Antecedentes histricos del Hospital 3.2.3 Perspectivas y modelos tericos del caso 3.2.4 Perspectivas y modelos tericos de la investigacin 3.2.5 Revisin de la literatura del caso 3.2.6 Revisin de la literatura de la investigacin 3.2.6.1 Historia de la certificacin en Mxico 3.2.6.2 Hospitales certificados en el Estado de Puebla 3.2.6.3 Estructura de la cdula de evaluacin 3.3 Seleccin e identidad de la unidad de anlisis, nivel de anlisis y seleccin de casos 3.3.1 Seleccin e identidad de la unidad de anlisis 3.3.2 Nivel de anlisis 3.3.3 Seleccin del caso 3.4 Mtodos y recursos de investigacin, diseo de instrumentos y protocolos 3.4.1 Mtodos y recursos de investigacin 3.4.2 Diseo de instrumentos 3.4.3 Diseo del protocolo de estudio 3.5 Fase de campo 3.5.1 Evidencia documental 3.5.2 Observacin directa 3.5.3 Entrevistas 3.5.4 Artefactos fsicos, tecnolgicos y culturales 3.6 Fase de campo del caso 3.6.1 Cronograma 3.6.2 Registro y clasificacin de los datos 3.6.3 Creacin de la base de datos 3.6.4 Procedimiento de recoleccin de datos

27 27 27 27 27 28 28 29 30 31 37 43 48 48 53 54 56 56 57 57 57 57 58 61 65 65 66 67 67 68 69 70 70 70

3.7 3.8 3.9

3.10

3.6.5 Evidencia documental y archivos 3.6.6 Observacin directa 3.6.7 Entrevistas 3.6.8 Metodologa de trazadores 3.6.9 Artefactos fsicos, tecnolgicos y culturales 3.6.10 Triangulacin Base de datos del caso Anlisis del caso: operativa del anlisis, conexin entre las proposiciones y los datos Anlisis global: estrategias analticas, apoyo en las proposiciones tericas, patrn de comportamiento comn, creacin de explicacin, comparacin sistemtica de la literatura 3.9.1 Estrategias analticas 3.9.2 Apoyo en las proposiciones tericas 3.9.2.1 Patrn de comportamiento comn 3.9.2.2 Creacin de explicacin 3.9.2.3 Comparacin sistemtica de la literatura 3.9.3 Anlisis global del caso Rigor y calidad del estudio, conclusiones generales e implicaciones de la investigacin 3.10.1 Rigor y calidad del estudio 3.10.2 Conclusiones generales 3.10.3 Implicaciones de la investigacin

71 71 72 76 79 79 81 138 158

158 159 160 160 161 162 163 163 168 168

CAPTULO 4 4.1 Sobre los objetivos especficos 4.2 Sobre el objetivo general 4.3 Consideraciones finales

194 199 199

REFERENCIAS

NDICE DE FIGURAS

Figura 2.1 Figura 3.1 Figura 3.2 Figura 3.3 Figura 3.4

Organigrama del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP Propuesta de diseo metodolgico del estudio de casos Modelo de estudio de caso de Yin. Elementos del proceso de investigacin El proceso de investigacin ideal Protocolo: El caso, Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP

19 26 33 35 64

NDICE DE TABLAS

Tabla 3.1 Tabla 3.2 Tabla 3.3 Tabla 3.4 Tabla 3.5 Tabla 3.6 Tabla 3.7 Tabla 3.8 Tabla 3.9 Tabla 3.10 Tabla 3.11 Tabla 3.12 Tabla 3.13 Tabla 3.14 Tabla 3.15 Tabla 3.16 Tabla 3.17 Tabla 3.18 Tabla 3.19 Tabla 3.20 Tabla 3.21 Tabla 3.22 Tabla 3.23 Tabla 3.24 Tabla 3.25 Tabla 3.26

Componentes de un modelo de diseo de investigacin Modelo de estudio de caso de Eisenhardt. El proceso de investigacin Estructura: metodologa cuantitativa versus metodologa del caso explicativo El proceso de induccin analtica Mtodos de investigacin en la disciplina de direccin de empresas Modelo de estudio de casos Fuente de coleccin de datos, diferentes unidades de anlisis Estndares y elementos medibles Evaluacin y sntesis de cada estndar Evaluacin de estndares globales acumulada Seis fuentes de evidencia: ventajas e inconvenientes Calendarizacin de la auditora para el Hospital CHRISTUS MUGUERZAUPAEP Presentacin de evidencia documental Observacin directa Concentrado de entrevistas a lderes Concentrado de entrevistas a colaboradores del turno matutino Concentrado de entrevistas a colaboradores del turno vespertino Aplicacin de auditora motivo del caso Aplicacin de trazadores por Monterrey Aplicacin de trazadores por el equipo de Puebla Triangulacin Base de datos del caso Sntesis de todos los estndares y elementos medibles Elementos medibles indispensables Sntesis de los estndares indispensables Evaluacin del rigor y la calidad del estudio de caso

32 34 36 36 37 47 58 59 60 61 68 69 71 72 73 74 75 76 77 78 79 82 136 150 157 166

RESUMEN
El Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP en bsqueda de la certificacin a mediano plazo por el Consejo General de Salud 2009, que conjuga estndares nacionales e internacionales, necesita tener un conocimiento preciso del nivel en que se encuentran los estndares y sus respectivos elementos medibles para poder compararlos con los datos recolectados por el Grupo Asesor en Calidad y Seguridad de Monterrey y por un equipo capacitado integrado por personal del propio Hospital. Con el objetivo de efectuar una auditora externa aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009 con la metodologa de investigacin de caso que de acuerdo a su propsito es explicativo y a su diseo es de Tipo I (Yin, 1994), se realizaron entrevistas a los lderes de estndares y a los colaboradores de los turnos matutino y vespertino, adems de ocupar otras fuentes de evidencia Los resultados obtenidos indican que el Hospital todava no est en condiciones de solicitar la acreditacin, pero est viviendo una etapa de mejora continua.

ABSTRACT
CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP Hospital in its search for the certification by the General Council of Health 2009 in the medium term, which includes national and international standards, requires a precise knowledge of the level at which those standards and their respective measurable elements are complied in order to compare them with the data gathered by the Monterrey Quality and Safety Advisory Group and by a trained team of personnel from the Hospital itself. With the aim of performing an external audit using the guidelines of the Public Health General Council 2009 the research of case methodology was applied, according to its purpose it is explicative and to its design is Type I (Yin, 1994), the leaders of standards and their collaborators in the morning and afternoon shifts were interviewed, besides the use of other sources of evidence. The results obtained indicate that the Hospital is not yet in conditions to request the accreditation, but it is experiencing a stage of continuous improvement.

INTRODUCCIN

Hoy en da, existe en todo el mundo una tendencia hacia la certificacin, tanto en el sector privado de produccin de bienes y servicios como en algunos organismos gubernamentales. Los servicios de atencin a la salud no escapan a estas acciones, por lo que existe inters generalizado en garantizar la calidad de los servicios.

En algunos pases se han iniciando actividades de certificacin de establecimientos de salud, entre los cuales se destacan: Estados Unidos, Canad, Gran Bretaa, Japn, Corea, China, Australia y Nueva Zelanda.

Los estndares internacionales enfocados a la calidad de los servicios en este sector tienen una mayor difusin, existiendo organismos internacionales y nacionales que efectan evaluaciones peridicas, para garantizar la salud a la poblacin en su conjunto

Los pacientes cada vez exigen ms al estar mejor informados sobre sus derechos a travs de los diferentes medios de comunicacin y las opciones que otorga el sistema de salud a nivel nacional, estatal, municipal y local, tanto en el mbito gubernamental como privado.

Esto ha obligado a que el funcionamiento de los hospitales mexicanos se haya hecho cada vez ms competitivo, particularmente en el sector privado, aunque tambin existen tendencias en la misma direccin en las instituciones del sector pblico, tanto por exigencia de los usuarios de los servicios y de los terceros pagadores, como por la necesidad permanente de proteger la salud de los mexicanos.

En este sentido, la certificacin de establecimientos de atencin mdica es el proceso por el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los hospitales, que participan de manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios mdicos de calidad y seguridad a los pacientes, coadyuvando en la mejora continua, adems de impulsar a las instituciones

participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.

El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas que constituyen el Sistema Nacional de Salud y todas las que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y municipales.

El 25 de junio de 1999, el Consejo Nacional de Salubridad General publica en el Diario Oficial, los criterios para la certificacin de hospitales, con fundamento en los artculos 15 y 17 de la Ley General de Salud, los artculos 10 y 70 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica y el artculo 7 fraccin VIII, 12 fraccin V y XIII, fracciones V, IX del reglamento interior del Consejo de Salubridad General y en cumplimiento del acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del programa nacional de certificacin de hospitales (Secretaria de Salud, 2007; Consejo de Salubridad General, 2009a; 2009b; 2009c; 2009d; Cmara de Diputados del H. Congreso de la Unin, 2010).

La norma contiene los estndares mnimos de los tres niveles de capacidad resolutiva e incluyen aspectos de estructura como planta fsica, equipamiento, recursos humanos, organizacin, de proceso; atencin de los diferentes servicios: urgencias, consulta y externa, quirfano, auxiliares de diagnstico y comits tcnico-mdicos, entre otros y por ltimo, de resultado: promedio de estancia hospitalaria, mortalidad, indicadores de productividad, anlisis de causa de egresos, satisfaccin del usuario y del personal (Consejo de Salubridad General, 2009a; 2009b; 2009c; 2009d).

El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad general y con carcter de obligatorio para todo el Pas. Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentran promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica (Cmara de Diputados del H. Congreso de la Unin, 2010).

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El Consejo de Salubridad General informa, mediante un listado trimestral, los hospitales con certificado vigente. En el reporte del 10 de octubre del 2010, de los 126 hospitales pblicos y privados que se encuentran en el Estado de Puebla, slo tres estn certificados con la metodologa previa a 2009: El Hospital de Traumatologa y Ortopedia General Manuel vila Camacho del Instituto Mexicano del Seguro Social, cuya acreditacin vence el 4 diciembre de 2010; el Hospital Regional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores Estado en Puebla, con vencimiento de su acreditacin el 10 de diciembre de 2011 y la Clnica Hospital Teziutln del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores Estado en Puebla, cuya acreditacin termina el 29 de septiembre del 2012. Respecto a los hospitales privados, ninguno es mencionado en esa lista.

Con la metodologa de evaluacin 2009, ningn hospital perteneciente al sector pblico ha sido certificado. En el privado, la Fundacin Tamariz Oropeza Hospital Betania, recibi la certificacin el 27 de julio de 2010 con vigencia al 27 de julio del 2013, con el actual proceso de Certificacin de Hospitales, que utiliza los requisitos homologados con la Joint Comission International, que opera en Estados Unidos, Canad y en muchos otros pases en el mundo, lo que posibilita la realizacin de comparaciones no slo entre estados e instituciones, sino con otras unidades similares en el contexto mundial, al tener acceso a una plataforma de competitividad internacional (Consejo de Salubridad General, 2009c, 2009e, 2010).

En este contexto, el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, una de las principales instituciones de salud privada en Puebla, cuenta con un prestigio ganado a travs de los aos con tradicin, conocimiento y formacin de mdicos.

Su trayectoria se ha dividido en tres etapas desde su formacin en 1885 hasta la poca actual, con una filosofa visionaria, dinmica e innovadora.

La primera etapa comenz hace 125 aos cuando Don Luis de Haro y Tamariz, un empresario poblano cre una institucin denominada que ayude a las mujeres y en especial a las de escasos recursos (Snchez, 2008). Esta institucin recibi el nombre de La Casa de Maternidad Luis de Haro y Tamariz funcionando como la primera casa de atencin a mujeres embarazadas y la ms
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grande en Amrica Latina a partir del 13 de abril de 1885, lo que represent 92 aos de servicio (Snchez, 2002).

En el ao de 1977 se inicia la segunda etapa que dura 31 aos, cambiando su nombre al de Hospital Universitario UPAEP. ste empez a operar el 6 de diciembre del mismo ao, bajo la administracin de la Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla, quien tom el control de la antigua Casa de Maternidad dndole un nuevo rumbo mediante la reingeniera e inversin, convirtindola en un Hospital general y vanguardista sin perder su filosofa de servicio (Snchez, 2002). En abril de 1990, la Fundacin Garca Pineda don un nuevo pabelln de hospitalizacin, incrementando con 37 habitaciones su capacidad de atencin (ibdem).

La tercera etapa se inici el 13 de agosto del 2008, cuando el Hospital Universitario UPAEP se une al Grupo CHRISTUS MUGUERZA fundado en Monterrey por Don Jos A. Muguerza para continuar con el trato humano que lo ha caracterizado y con la inspiracin que ha distinguido su sistema integral de salud con una visin internacional y de primer mundo (Grupo CHRISTUS MUGUERZA, 2010). Ratifica su compromiso de satisfacer las necesidades de salud de los pacientes de la Ciudad de Puebla y de los estados vecinos de Veracruz, Oaxaca, Guerrero, Tlaxcala, Hidalgo y Morelos.

En este contexto, las actividades del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP se desarrollan con una tendencia a la mejora continua que conlleve a su certificacin a mediano plazo, lo que ha implicado cambios en la planeacin estratgica, para encaminar las acciones a la transformacin en la estructura fsica y de los procedimientos, buscando incrementar el cumplimiento de los indicadores de calidad.

Era menester conocer la situacin real de los indicadores de calidad en las diferentes reas, sus logros, sus aciertos y sus deficiencias con la finalidad de mejorar y estar en condiciones de solicitar una evaluacin formal, efectuada por la autoridad nacional representada por el Consejo de Salubridad General y lograr la Certificacin del Hospital. Esto requiere de la participacin y compromiso en este proceso de cambio de todos los colaboradores, desde la direccin, hasta el personal operativo, lo que representa un gran reto y una gran oportunidad para el Hospital.
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CAPTULO 1 PROPSITO Y ORGANIZACIN

1.1 Planteamiento del problema El Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP se encuentra en una etapa de cambio rumbo a la superacin; sin embargo, no se encuentra entre los hospitales certificados por el Consejo de Salubridad General, mximo rgano auditor en este sector, quien mensualmente edita un listado con los ya acreditados y otro con aquellos que estn en proceso. Con fecha 10 de octubre del 2010, el Hospital no apareci en ninguna de las dos listas (Consejo de Salubridad General, 2009c; 2009d).

En el ambiente est presente la idea de que siempre existieron acciones de mejora, no obstante aquellas encaminadas a la mejora continua, con su correspondiente plan de trabajo, as como programas de calidad y capacitacin, fueron efectuadas por las diferentes administraciones en los ltimos 20 aos, sin encontrarse ninguna evidencia documental previa que as lo demuestre o indique el ao o perodo de su implementacin.

En la actualidad, los pacientes exigen ms al estar mejor informados sobre sus derechos a travs de los diferentes medios de comunicacin y opciones que otorga el sistema de salud a nivel nacional, estatal, municipal y local, tanto en el mbito gubernamental como privado.

Los estndares internacionales enfocados a la calidad de los servicios en este sector tienen una mayor difusin, existiendo organismos internacionales y nacionales que efectan evaluaciones peridicas para garantizar la salud a la poblacin en su conjunto como lo estipula el Artculo 4 Constitucional: Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud (Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, 2010).

Es a partir del mes de agosto del 2008, cuando la reciente administracin del Hospital, inicia los esfuerzos para sistematizar acciones encaminadas a la mejora continua que marquen el rumbo hacia la certificacin.

El camino es largo, pero ya se han iniciado los primeros pasos para fortalecer las reas donde no se cumplen con los estndares de calidad que exige el Consejo de Salubridad General, requirindose para ello de un trabajo en equipo que apoye la transformacin de la cultura organizacional, buscando la efectividad laboral de todos los colaboradores, desde la direccin general hasta el nivel operativo del Hospital en sus diferentes reas para estar en condiciones de cumplir con la meta propuesta a mediano plazo: la certificacin del Hospital.

1.2 Propsito de la investigacin Con la investigacin se busca un conocimiento verdico acerca de los estndares de calidad en las diferentes reas del Hospital sujeto de estudio. Para ello, cada uno de los indicadores correspondientes a cada rea se ubic en el nivel de calidad que actualmente presenta y posteriormente, mediante una dinmica de mejora continua, se espera que todos ellos cumplan con los parmetros sealados, tanto a nivel nacional como internacional.

1.3 Objetivo general La investigacin se ha centrado en efectuar una auditora externa, aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009, en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP.

1.4 Objetivos especficos 1.4.1 Realizar una evaluacin de los estndares. 1.4.2 Realizar una evaluacin de los elementos medibles. 1.4.2 Recomendar actividades de mejora en base al reporte de auditora.

1.5 Justificacin de la investigacin La justificacin atender a la conveniencia, relevancia social, implicaciones prcticas, valor terico y utilidad metodolgica.

1.5.1

Conveniencia

En la actualidad solamente existe un hospital privado en el Estado de Puebla certificado con la normativa del 2009, ya que con la metodologa anterior correspondiente al 2008, se haban certificado tres hospitales pblicos. La certificacin es por tres aos y para ellos est prximo a cumplirse el plazo, teniendo necesariamente que re-certificarse con la versin actual.

Con esta auditora, se darn los primeros pasos encaminados a la certificacin del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP a mediano plazo, conociendo los estndares de calidad publicados por el Consejo de Salubridad General 2009, para cada una de sus diferentes reas, en lo referente a la documentacin de manuales de organizacin, procedimientos y flujogramas de todas las actividades.

Al realizar la investigacin se conoce con certeza el estado actual, comparado con los indicadores de calidad ya establecidos, proporcionando a la gerencia elementos para la toma de decisiones y estar en condiciones de mejorar los estndares y cumplir con lo solicitado para lograr la certificacin (Consejo de Salubridad General, 2009a; 2009b; 2009c; 2009d).

1.5.2 Relevancia social Los beneficiados con esta investigacin sern todos los pacientes que acuden a solicitar los servicios del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, tanto de la Ciudad de Puebla como del sureste del pas, porque recibirn atencin de calidad; as como las aseguradoras y todos sus afiliados ya que al contratar los servicios de un Hospital certificado, tienen garantizados procesos de calidad.

Los mdicos tambin se vern beneficiados al tener que contar con su credencializacin para laborar dentro de una institucin certificada por el Consejo de Salubridad General.

Mediante este proceso de certificacin, el personal lograr desarrollar habilidades y destrezas especficas encaminadas a la mejora continua, superndose tcnica y humansticamente, lo que les redituar en un mejor salario y un ambiente laboral agradable para desarrollar todas sus potencialidades.
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Los proveedores tendrn ms oportunidad de ventas, y en su conjunto se incrementar el prestigio institucional.

1.5.3

Implicaciones prcticas

Con esta investigacin se estar en posibilidad de cerrar la brecha existente entre los estndares establecidos por el Consejo de Salubridad General 2009 y la situacin actual del Hospital.

Esta medicin, que se fundamenta en la normatividad en salud nacional e internacional, est estructurada en quince indicadores nacionales y quince internacionales que agrupan a 1354 elementos medibles, teniendo que cumplirse con un 90% como mnimo para estar en condiciones de solicitar la evaluacin correspondiente, y lograr la acreditacin que es vlida durante tres aos.

1.5.4 Valor terico Es fundamental el conocimiento de los valores reales de cada estndar y el camino para lograr cumplir con los criterios establecidos, midiendo el grado de evolucin en cada rea y las oportunidades de cambio, sistematizando las acciones en pro de la mejora continua, emitiendo recomendaciones para continuar con las prcticas de xito en las diferentes reas del Hospital y planteando alternativas de solucin para los estndares donde se encuentren las deficiencias, documentando la experiencia.

Se llenar un vaco de conocimiento, porque en general existe una falta de comprensin en el Sector Salud de la forma en que los estndares de calidad deben aplicarse y medirse en cada rea, lo que supone un aprendizaje especfico.

La forma de medir los diferentes estndares, y sobre todo de interpretarlos para volcarlos en acciones tendientes a cumplir con la normatividad vigente, tambin servir de apoyo a otros hospitales tanto del grupo como los pblicos y privados establecidos en el Pas.

Cuando se miden los criterios y el dictamen es favorable, el Hospital est brindando un servicio de calidad, en caso contrario, existe una brecha entre los indicadores y los resultados esperados que necesariamente debe atenderse.
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1.5.5 Utilidad metodolgica La investigacin ayudar a aplicar los criterios de evaluacin de los Estndares del Consejo de Salubridad General 2009, para potencializar sus efectos en favor de los pacientes y en la profesionalizacin de los colaboradores (Consejo de Salubridad General, 2009a; 2009b; 2009c).

Se elaborar un instrumento para recolectar los datos obtenidos de cada estndar de acuerdo a lo propuesto por el Consejo de Salubridad General 2009.

1.6 Alcances y limitaciones 1.6.1 Alcances

La investigacin se efectuar en Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, auditndose todas las reas durante el periodo de tiempo comprendido entre enero y agosto de 2010.

1.6.2

Limitaciones

No se tomar en cuenta ningn otro hospital ubicado en el Estado de Puebla ni tampoco el servicio subrogado de cafetera.

1.7 Organizacin del estudio En el captulo uno se presenta el planteamiento del problema; el propsito de la investigacin; los objetivos, tanto general como especficos; la justificacin de la investigacin a travs de su conveniencia, relevancia social, implicaciones prcticas, valor terico y utilidad metodolgica; as como los alcances y las limitaciones.

El captulo dos, est dedicado al marco contextual en el que se efecta la investigacin. Se describen los antecedentes del Grupo CHRISTUS MUGUERZA en el plano internacional, nacional, estatal y local, comentando la filosofa, los valores, la misin y visin del grupo; los reconocimientos recibidos en sus diferentes hospitales, las acciones exitosas, los servicios que se otorgan, la infraestructura y la pgina web corporativa.

Se detallan las diferentes etapas por las que ha pasado histricamente el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, su estructura, organigrama y personal actual; misin, visin y valores, as como los servicios mdicos que otorga.

En el captulo tres denominado metodologa, se emplea un estudio de caso para documentar la investigacin, tomando como base el modelo de Villarreal (2007). Con los pasos propuestos en su modelo, se evalan los estndares propuestos por el Consejo de Salubridad General 2009, midiendo, cuantificando y observando el cumplimiento de cada uno de los 1354 elementos, empleando diferentes fuentes de datos. Se analiza su cumplimiento con los niveles de calidad exigidos para implementar acciones que lleven al Hospital a la certificacin.

En el captulo cuatro se expondrn las conclusiones para cada uno de los objetivos de la investigacin; as como las recomendaciones del caso que sern entregadas por escrito a la Gerencia del Hospital.

CAPTULO 2 MARCO CONTEXTUAL

2.1 Grupo CHRISTUS MUGUERZA Se ha consolidado como un conjunto de instituciones mdicas privadas de mayor trascendencia en el pas, socialmente responsable y reconocido por su afiliacin a la doctrina catlica. Inicia actividades en 1934 con la fundacin del prestigiado Hospital MUGUERZA en Monterrey.

En el ao 2001, se asocia con el Sistema de Salud CHRISTUS Health, de filiacin catlica sin fines de lucro, patrocinado por las Congregaciones de las Hermanas de la Caridad del Verbo Encarnado de Houston y de San Antonio en Texas. CHRISTUS Health es una empresa internacional en la que participan ms de 28,000 colaboradores. Fue fundado en los Estados Unidos y opera con ms de 350 centros de servicios mdicos y de salud en 60 comunidades de los estados norteamericanos de Nuevo Mxico, Arkansas, Luisiana, Missouri, Georgia, Utah y Texas. Por su dimensin y alcance CHRISTUS Health es considerado como parte del Top Hundred Integrated Healthcare Networks de Norteamrica.

Cuenta con ocho hospitales en el pas: Alta Especialidad, Sur y Conchita en Monterrey, Saltillo en Coahuila; Del Parque en Chihuahua; CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP en Puebla; Reynosa en Reynosa y Tuxtla en Tuxtla Gutirrez. Tambin incluye la divisin de negocios no hospitalarios con treinta Centros de Atencin Mdica en Monterrey, Saltillo, Chihuahua y Reynosa, dos Centros de Rehabilitacin y Terapia en Monterrey, siete Clnicas de Asistencia Social en seis comunidades del Pas, la Casa Cuna Conchita para atender a mujeres con embarazos no deseados y el centro La Rosa para la atencin de adicciones en el municipio de Santiago ambos ubicados en Nuevo Len. El grupo cuenta con ms de 3,500 colaboradores y 2,000 mdicos (Grupo CHRISTUS MUGUERZA, 2009).

2.1.1 Certificaciones El Grupo las ha denominado como Premios Saludables. Corresponden a reconocimientos nacionales e internacionales recibidos, siendo el resultado de una superacin continua, tanto en
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sus instalaciones como en sus procesos, en la bsqueda del desarrollo integral de sus trabajadores para otorgar un servicio de calidad a los pacientes que acuden a recibir un servicio, correspondiendo a su confianza, con buenas instalaciones y atencin personalizada.

2.1.1.1 Joint Commission International El 27 de julio de 2007, se le otorga al Hospital de Alta Especialidad en Monterrey, insignia del grupo, la distincin Gold Seal of Approval -Sello de Oro de Aprobacin-, por la Joint Commission International, que es el organismo internacional acreditador ms importante en la calidad de los servicios de salud. Es a su vez, el mximo reconocimiento al que un hospital a nivel estatal, nacional y mundial puede aspirar tras un proceso riguroso de evaluacin presencial, mediante el cual se determina que sus procesos se encuentren homologados con los estndares mundiales y que cuenta con la cultura para mantenerlos y mejorarlos, destacndose como el primero en obtener esta certificacin en el Pas en 1997 (Edo-mexicoInforma, 2007).

La Joint Commission International ha acreditado a prestigiados hospitales internacionales y norteamericanos donde se destacan entre otros, CHRISTUS Health en Estados Unidos, Apollo Hospitals en India, Johns Hopkins Hospital en Baltimore, Mayo Clinic en Rochester, Cleveland Clinic en Cleveland, Cedars-Sinai Medical Center en Los Angeles, UCLA Medical Center en Los Angeles y MD Anderson en Houston, entre otros (ibdem).

2.1.1.2 Empresa Socialmente Responsable El Centro Mexicano para la Filantropa (CEMEFI) otorga el reconocimiento Empresa Socialmente Responsable (ESR) a aquellas, cuya tica institucional est inspirada en el buen ejercicio de sus valores, manifestando una vinculacin responsable con su comunidad y la implementacin de programas para contar con una cultura laboral que beneficie a sus trabajadores (ESR, 2008; CEMEFI, 2008).

Por segundo ao consecutivo CHRISTUS MUGUERZA fue el nico grupo hospitalario en Mxico reconocido con este distintivo, siendo el resultado de sus esfuerzos en la continua satisfaccin de sus pacientes, familiares y colaboradores.

El Grupo implementa tareas innovadoras a travs del Centro Educativo Infantil, avalado por la Secretara de Educacin Pblica (SEP) para la atencin integral de los hijos de sus trabajadores, mientras que el Centro de Desarrollo Profesional da la oportunidad a sus colaboradores de impulsar su talento, crecimiento y formacin integral con la participacin en cursos, talleres y foros programados en base a las necesidades de capacitacin detectadas y con el objetivo de superacin continua. Igualmente en las clnicas de servicio comunitario, como apoyo en la atencin medica de zonas marginadas, realiza eventos de integracin y culturales. Todos en su conjunto representan acciones de mejora continua (Grupo CHRISTUS MUGUERZA, 2010).

El Grupo vive su Misin con la plena satisfaccin de ser un Sistema Integral de Salud, ocupado en fomentar diariamente el fortalecimiento de los valores que le permiten crecer y sobre todo, servir con amor a quienes acuden a sus instalaciones, buscando alivio (CMS Consultores, 2008).

2.1.1.3 Top Companies Es una compaa experta en la evaluacin de la cultura de las organizaciones ya sean internacionales o mexicanas que operan en Mxico. Cada ao realiza un estudio minucioso donde se evala, cuantitativa y cualitativamente, el desempeo de todos los colaboradores.

Para obtener un registro de las corporaciones con las mejores prcticas, lanza una convocatoria en conjunto con la revista mexicana de negocios Expansin perteneciente al Grupo Editorial Time Warner (Top Companies, 2010). La revista ofrece anualmente un registro de las empresas mexicanas ya sean privadas o pblicas, que durante el ao alcanzaron un mayor crecimiento o mantuvieron su posicin entre las ms fuertes del pas, documentndose la evaluacin con la que se obtiene el ranking (Expansin, 2008).

La categora que se obtenga de dicho estudio se publica anualmente en una edicin especial denominada Sper Empresas: los lugares donde todos quieren trabajar. El Grupo, ocup el lugar 361 dentro de las 500 empresas ms importantes de Mxico (CNNexpansin, 2008).

Todas las asociaciones que se inscriben se evalan con la metodologa de Top Companies. La convocatoria est abierta a cualquier organizacin con ms de 75 empleados y la inscripcin es
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gratuita. Top Companies proporciona los materiales necesarios para llevar a cabo la medicin de las polticas y prcticas. Adems, la empresa organizadora, hace entrega de los resultados de la evaluacin a cada una de las participantes, para que puedan tener acceso a los puntajes de cada uno de los factores de la metodologa y puedan compararse con las empresas certificadas. Con dicha informacin se obtienen sugerencias de aquellos puntos sujetos a mejora.

Es un mtodo creado especficamente para la evaluacin de la cultura y el clima organizacional de las empresas mexicanas y transnacionales, que adems ha sido validado cientficamente por acadmicos interdisciplinarios, ya que se reuni a un grupo de expertos en administracin, psicologa, comunicacin, economa, estadstica y tecnologa, entre otras disciplinas, para conocer los parmetros del dinamismo, desarrollo y evolucin de las mejores prcticas institucionales en materia de capital humano (ibdem).

2.1.1.4 Certificacin Nacional El Consejo de Salubridad General es quien ratifica que se cumplan con las normas de estructura, procesos y resultados acordes a las especificaciones mdicas que se ofertan, as como las acciones de mejora continua.

Es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871 durante la presidencia del Lic. Benito Jurez Garca. Tiene su fundamento en el Artculo 73 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece que depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado; ya que de conformidad con el artculo 4 de la Ley General de Salud, representa la segunda autoridad sanitaria del pas.

El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas que constituyen al Sistema Nacional de Salud y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y municipales. Tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el Pas. Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, y aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica.
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El Grupo ha recibido cuatro certificaciones y una re-certificacin. La primera fue en el ao 2007, que correspondi al Hospital de Alta Especialidad en Monterrey, mismo que fue re-certificado en 2010 con vencimiento al 20 de abril de 2013. En el 2009 recibieron la segunda y tercera certificacin respectivamente, el Hospital Sur en Monterrey y el Hospital Del Parque de Chihuahua, ambas con vencimiento al 20 de diciembre de 2011. La cuarta certificacin, hasta el 27 de julio de 2013, la obtuvo el Hospital Conchita de Monterrey (Consejo de Salubridad General, 2009d; Grupo CHRISTUS MUGUERZA, 2010).

2.1.1.5 Sper Empresas Top Companies y Grupo Editorial Expansin otorgan el reconocimiento Sper Empresas: los lugares donde todos quieren trabajar. En la lista se encuentran las empresas donde el Sistema de Recursos Humanos, que engloba las polticas y prcticas empleadas para gestionar estos recursos, estn enfocadas tanto al crecimiento profesional como al humano de sus colaboradores.

El Grupo CHRISTUS MUGUERZA es el nico grupo hospitalario en Mxico que ha recibido tres veces esta distincin; en 2008 fue obtenida por el Hospital de Alta Especialidad en Monterrey y por el Hospital Saltillo, y en 2009 se le entreg al Hospital Sur de Monterrey, lo que adems proporciona una ventaja competitiva sobre los dems hospitales del pas.

La participacin en este reconocimiento es abierta a toda empresa con ms de 50 empleados. Su metodologa fue desarrollada por la consultora Top Companies y se basa en dos herramientas: La primera es un cuestionario annimo de 100 preguntas, que est diseado para indagar la percepcin que tienen los colaboradores sobre 14 factores y que corresponde al 80% de la calificacin total. La segunda es la evaluacin estadstica de las prcticas y polticas de la compaa, que define el restante 20%

Entre los 14 factores, siete de ellos evalan la cultura organizacional mediante el liderazgo, comunicacin, cohesin, satisfaccin laboral, crecimiento, aplicacin de polticas y procedimientos y responsabilidad social y otros siete indagan el clima organizacional, evaluando la motivacin, relacin no desgastada, condiciones de trabajo, justicia, salario e incentivos,

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organizacin temporal del trabajo y disposicin de herramientas para mejorar el desempeo (Grupo CHRISTUS MUGUERZA, 2010).

2.1.1.6 Distintivo H Es un reconocimiento que otorgan de manera conjunta la Secretara de Turismo y la Secretara de Salud en el Pas a los establecimientos fijos de alimentos y bebidas que cumplen con los estndares de higiene que marca la Norma Oficial Mexicana para este tipo de servicios (Secretara de Turismo, 2009). Est centrado en la prevencin de enfermedades transmitidas por alimentos. Contempla acciones de capacitacin al 80% del personal operativo y al 100% del personal de mandos medios y altos. Dirigida por un consultor registrado con perfil en el rea qumicomdico-biolgica, los conocimientos que se imparten en las empresas estn estructurados bajo lineamientos dictados por un grupo de expertos en la materia, para evaluar correctamente el desempeo del rea de calidad alimentaria (ibdem). La asesora del consultor consiste en ofrecer al personal que labora en los establecimientos fijos de alimentos y bebidas que as lo soliciten, una serie de recomendaciones y tcnicas para el lavado, desinfeccin, limpieza, almacenamiento, congelacin, refrigeracin y descongelacin de alimentos; as como de higiene personal. Estas acciones se implementan como parte de un proceso de calidad, con manuales de organizacin, de procedimientos, flujogramas y con una supervisin mensual, para constatar que se cumplen con los reglamentos establecidos. Todos estos parmetros se establecen como parte del programa de mejora continua. Esta informacin est regida por una lista de verificacin que contempla tres puntos: la entrada al sistema donde se revisa el control del personal, recepcin de alimentos, almacenamiento y manejo de sustancias qumicas, as como el rea de servicio; las acciones de transformacin en cocina que incluyen la preparacin de alimentos, manejo de agua y hielo, refrigeracin y congelacin y la salida del sistema que verifica los servicios sanitarios para empleados, manejo de basura y control de plagas, entrega de alimentos de calidad de acuerdo a las necesidades de cada rea del hospital y finalmente una evaluacin de la atencin recibida (ibdem).
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Son el nico grupo mdico que ostenta dentro de sus departamentos de nutricin, comedores y cafeteras el Distintivo H, para el beneficio y satisfaccin de sus pacientes, familiares y colaboradores (Normex, 2009).

2.1.1.7 Great Place to Work Institute Fue fundado en 1991 por Levering y Lyman en colaboracin con un equipo de profesionales y de consultores gerenciales. En Mxico inici sus operaciones el ao 2002 (Levering, 2010) empleando el eslogan: uno de los mejores lugares para trabajar.

Los servicios ofrecidos por el Great Place to Work Institute estn basados en ms de veinte aos de investigacin, concluyendo que vale la pena el esfuerzo de generar confianza, enfocando sus acciones entre los directivos y sus trabajadores hacia una cultura de la calidad basada en la cordialidad (Great Place to Work Institute, 2008).

Cuenta con oficinas centrales en Estados Unidos y en 40 pases alrededor del mundo, donde se elaboran las listas de las mejores empresas para trabajar. En nuestro Pas se denomina Great Place to Work Institute Mxico.

Desde 1980, investigan las experiencias y las expectativas de los trabajadores mediante una evaluacin a sus empleadores, para comprender lo que hace a una organizacin ser lder conociendo las acciones exitosas. Trabajan permanentemente en la apreciacin de las relaciones entre colaboradores y jefes; entre los colaboradores, su trabajo y la compaa; y la referente a los colaboradores entre s.

La comunicacin se manifiesta en cada relacin. Los jefes apoyan a los trabajadores en su deseo de ser productivos, alentndolos a participar en la responsabilidad adquirida. A los colaboradores les entusiasma y apasiona desarrollar su actividad en un ambiente caracterizado por un alto nivel de cordialidad, donde las personas cooperan, participan, proponen cambios y acciones de cambio, lo que conduce a interacciones positivas, altas utilidades y mayor productividad. El modelo basado en los participantes ha sido reconocido por ms de 20 aos como una representacin clara y completa de la importancia del compaerismo en la creacin de relaciones fuertes.
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La base de datos denominada Prcticas de los Mejores en sus Servicios, se actualiza constantemente para optimizar el ambiente laboral y reforzar las actividades en las empresas con acciones innovadoras, que pueden ser adaptadas a otras para lograr cambios positivos.

Se conjuga la experiencia, rigor metodolgico e instrumentos desarrollados, que pueden ayudar a los directivos, mandos medios y trabajadores a hacer del ambiente laboral una poderosa fortaleza competitiva y a construir exitosas relaciones entre todo el personal de la organizacin. Construir familiaridad en las relaciones entre el personal operativo y sus jefes, ayuda a contar con un mejor lugar para trabajar y al mismo tiempo se colabora a cimentar una mejor sociedad.

Este reconocimiento avala los esfuerzos de una institucin por brindar a sus empleados un desarrollo tico y profesional, con un ambiente digno y sano, que refleja un servicio de calidad en un clima de tranquilidad y seguridad para quienes atiende (Great Place to Work, 2010). El Grupo CHRISTUS MUGUERZA se ubic en la posicin 68 en la lista de 2007 en Mxico; el Hospital del Parque en la posicin 33 en 2009 y el Hospital Sur en la posicin 3 en 2010 (ibdem).

El Hospital Sur confirma una vez ms, que cuando cada persona que en l labora vive en todas sus acciones la misin y trascendencia que el Grupo ha declarado, indudablemente va construyendo un camino de bienestar tanto para s mismo como para todas las personas que confan su salud a los hospitales del Grupo (Grupo CHRISTUS MUGUERZA, 2010).

El reconocimiento significa que los copartcipes se fan de la institucin y se sienten orgullosos y comprometidos con su responsabilidad. Esta cordialidad parte de la credibilidad en la compaa, el respeto que recibe y la imparcialidad con la que es tratado. Es fundamental alinear los objetivos estratgicos de la empresa y a la vez lograr que el personal se sienta reconocido. Esto se logra al aplicar las mejores prcticas para estar siempre avanzando, tanto en lo profesional como en lo personal.

2.1.1.8 Laboratorio y patologa El Colegio Americano de Patlogos surge en 1922, estando actualmente ubicado en Washington D.C. Es la principal organizacin internacional que certifica patlogos y laboratorios en el mundo
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para asegurar un servicio de calidad (College of American Pathologists, 2010). Todos los laboratorios que integran el Grupo estn acreditados por este organismo internacional.

La Acreditacin de Laboratorios es un programa reconocido a nivel mundial y el nico de su clase que realiza sus evaluaciones con equipos de profesionales en ejercicio de laboratorio como inspectores. Diseado para dar cumplimiento de las normas internacionales que regulan los laboratorios, ayuda a alcanzar los ms altos estndares de calidad y de esta manera impactar positivamente en la atencin al paciente.

El objetivo de la Acreditacin de Laboratorios es mejorar la seguridad del paciente, incrementando la calidad de la atencin y los servicios de laboratorio mediante la educacin, el establecimiento de normas y la garanta de que los laboratorios cumplen o superan los requisitos normativos. Cuando se concede la acreditacin, se pasa a formar parte del grupo de ms de 6,000 laboratorios en todo el mundo que han alcanzado los ms altos estndares de calidad (ibdem).

2.1.1.9 Pgina Web Corporativa En sta se encuentra la presentacin del Grupo empleando diferentes enlaces: Nosotros, nuestros hospitales, centros de atencin mdica, especialidades, calidad mdica, centro para las adicciones, educacin, Fundacin Adelaida Lafn, servicios en lnea, resultados de laboratorio, cunero virtual, directorio mdico, ubicacin por ciudad, testimonios, membreca, estudios de diagnstico y paquetes, servicios comunitarios y ltimas noticias, estando a disposicin del pblico en general para su conocimiento. Cuenta tambin con intranet para uso exclusivo de sus colaboradores (Grupo CHRISTUS MUGUERZA, 2010). En estas reas se describen las acciones que actualmente el Grupo ofrece intra y extra-muros. Es una estrategia de comunicacin importante al servicio de sus pacientes actuales y potenciales.

2.2 El Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP Es una de las principales instituciones de salud privada en Puebla, cuenta con un prestigio ganado a travs de los aos con tradicin, conocimiento y formacin de mdicos. Actualmente est ubicado en la Calle 5 poniente nmero 715, en el Centro de la Ciudad de Puebla.
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2.2.1 Antecedentes histricos del Hospital Su trayectoria se ha dividido en tres etapas desde su formacin en 1885 hasta la poca actual, con una filosofa visionaria, dinmica e innovadora.

2.2.1.1 Primera etapa La primera etapa comienza hace 125 aos cuando Don Luis de Haro y Tamariz, un empresario poblano, observa en un campo de maz a una mujer que est dando a luz sola y en condiciones adversas. Conmovido por esta visin, decide crear una institucin que ayude a las mujeres, y en especial a las de escasos recursos (Snchez, 2008).

Esta institucin recibi el nombre de La Casa de Maternidad Luis de Haro y Tamariz. Fue la primera casa de atencin a mujeres embarazadas y la ms grande en Amrica Latina a partir del 13 de abril de 1885, lo que represent 92 aos de servicio (Snchez, 2002).

2.2.1.2 Segunda etapa Comienza en el ao de 1977 con una duracin de 31 aos, cambiando su nombre al de Hospital Universitario UPAEP, comenzando a operar el 6 de diciembre del mismo ao, bajo la administracin de la Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla, quien toma el control de la antigua Casa de Maternidad dndole un nuevo camino mediante la reingeniera e inversin, convirtindola en un Hospital general y vanguardista (Snchez, 2002).

A partir de ese momento, la Casa de Maternidad tendra un enfoque diferente, al diversificar las especialidades mdico-quirrgicas sin perder su filosofa de servicio. En abril de 1990, la Fundacin Garca Pineda dona un nuevo pabelln de hospitalizacin, incrementando con 37 habitaciones su capacidad de atencin (ibdem).

2.2.1.3 Tercera etapa Inicia el 13 de agosto del 2008, cuando el Hospital Universitario UPAEP se une al Grupo CHRISTUS MUGUERZA fundado en Monterrey por Don Jos A. Muguerza para continuar con el trato humano que lo ha caracterizado y con la inspiracin que ha distinguido su sistema integral de salud con una visin internacional y de primer mundo (Grupo CHRISTUS
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MUGUERZA, 2010). En esta lnea, ratifica el compromiso de satisfacer las necesidades de salud de los pacientes de la Ciudad de Puebla y de los estados vecinos de Veracruz, Oaxaca, Guerrero, Tlaxcala, Hidalgo y Morelos.

El Hospital era administrado por un director designado por el Corporativo, sin embargo no se haban homologado los procesos operativos y mdicos, ni los sistemas de informacin.

Al transferirse la administracin se hicieron ajustes en la Alta Gerencia, se cambi a la Gerente de Enfermera en octubre 2008, al Director Mdico en diciembre del mismo ao. En enero y febrero de 2009 se efectu el cambio del los Gerentes de Recursos Humanos y de Finanzas as como el Gerente de Informtica respectivamente y el nuevo Director General tom posesin de su puesto en febrero de 2009.

La estrategia estuvo basada en la homologacin de procesos, actualizacin del equipamiento en varias reas y capacitacin de todo el personal con la aprobacin de los sistemas de informacin del Grupo. En octubre de 2009, al constituirse un comit multidisciplinario que incluy a ms de 50 miembros del Hospital, se inici el proceso de mejora de la calidad (Prez, 2010).

Aunque fue hasta octubre de 2009 que inici el proceso de mejora de la calidad, durante el proceso de due diligence entre CHRISTUS MUGUERZA y la UPAEP, se hicieron varios arreglos para mejorar los procesos y las operaciones del Hospital, se ampliaron los servicios de diagnstico por imgenes con un Tomgrafo Axial Computarizado (TAC) multicortes y se reequip todo el servicio. Respecto a infraestructura se reubicaron las reas de urgencias y el laboratorio, y se ampli el rea quirrgica.

Los resultados de los procesos de calidad del Grupo, empezaron a reportarse mensualmente a partir de enero 2009, para presentarse en las Juntas de Resultados donde participan los directores de todos los hospitales del grupo en el pas y cada trimestre en las Juntas de Consejo para evaluar los avances en las reas administrativa y mdica, lo que permite tomar decisiones sobre la inversin y apoyo de recursos materiales y humanos para el desarrollo de las actividades del Hospital (Prez, 2010).
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2.2.2 Misin, visin y valores La Casa de Maternidad Haro y Tamariz tena explcitas su misin, visin y valores aunque no existe evidencia documental de ellas. Cuando el Hospital pas a manos de UPAEP, estos se redactan y explicitan acordes a la nueva situacin que impera en el entorno, aunque tampoco existe evidencia documental de ellos. En el 2008, el Grupo CHRISTUS MUGUERZA, los sustituye por los que el Corporativo manifiesta.

En el Grupo CHRISTUS MUGUERZA se contribuye con la salud del Pas extendiendo el Ministerio Sanador de Jesucristo (Grupo CHRISTUS MUGUERZA, 2010, prr.1).

Misin: Extender el Ministerio Sanador de Jesucristo. Visin: Ser lderes en la atencin mdica privada de Mxico, superando las expectativas de calidad de la medicina e incrementando la ayuda comunitaria al ms necesitado. Valores: Dignidad: Respeto a la persona, todos somos importantes. Integridad: Honestidad, justicia y consistencia en todas las relaciones. Excelencia: Altos niveles de servicio y superacin constante. Compasin: Servicio con amor, empata y preocupacin por la otra persona. Prudencia en la Administracin de los Recursos: Uso prudente y justo de talentos y recursos en colaboracin mutua.

El Grupo CHRISTUS MUGUERZA est comprometido a llevar esta atencin mdica de clase mundial al ms necesitado, adems de fortalecer y apoyar las comunidades en las que se otorgan los servicios.

Estn convencidos que la atencin mdica privada de alta calidad no puede ni debe ser el beneficio de unos pocos, sino de la mayor cantidad de seres humanos posible. Iniciando el camino de la mejora continua, transmitiendo a sus colaboradores un nuevo estilo de direccin enfocado a los procesos de calidad en todas las reas de cualquier hospital del Grupo, buscando la certificacin con el aval del Consejo de Salubridad General (Prez, 2010).

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2.2.3 Organigrama En el mes de enero del 2010, se efecta una actualizacin en la estructura organizacional, autorizada por el Corporativo con un Director General, una rea Mdica, cinco gerencias y una jefatura de tecnologas de la informacin. En el organigrama (Figura 2.1) se distingue en color naranja al conductor general y la gerencia de enfermera, en color morado al personal de contratado localmente por el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, en color azul al personal por honorarios, en rojo al personal de UPAEP y en verde los servicios contratados externamente, siendo el producto de 18 meses de continuos cambios en la organizacin.

Figura 2.1 Organigrama del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP

Fuente: Gerencia de Recursos Humanos, 2010. 19

2.2.4 Plantilla de personal Al mes de febrero del 2010, el Hospital cuenta con 252 colaboradores, distribuidos en tres turnos los 365 das del ao. El 50.4% corresponde al personal no clnico: administrativo, camilleros intendencia, jardinero, choferes, que suman 127 colaboradores; y el 49.6% restante corresponde al personal clnico: mdicos, laboratoristas, patlogos y enfermeras donde se encuentran 125 colaboradores.

Dentro del personal clnico, el mayor nmero corresponde a enfermera al contar con 98 enfermeras; 11 de ellas que representan el 11.2% cuentan con licenciatura, mientras que las 87 restantes que equivale al 88.8% agrupa a quienes no tienen ttulo de licenciatura al ser auxiliares de enfermera o enfermeras generales (Prez, 2010).

2.2.5 Servicios mdicos El Hospital a partir del mes de enero del 2010, brinda atencin mdica en: Cardiologa, Ginecologa, Ciruga, Medicina Interna, Neumologa, Patologa, Rehabilitacin, Terapia Intensiva, Laboratorio, Imagenologia y Dental.

2.2.5.1 Cardiologa El Hospital cuenta con la tecnologa ms avanzada para atender los principales padecimientos de esta especialidad. Los mdicos cardilogos estn certificados y calificados para trabajar con procedimientos actuales que aseguran la mejor atencin y calidad mdica privada disponible. Efecta los siguientes estudios: Electrocardiograma en reposo, prueba de esfuerzo, Holter de electrocardiograma. Los estudios antes mencionados sirven para detectar enfermedad cardaca. El electrocardiograma en reposo permite al mdico medir el estado del corazn en condiciones normales y anormales.

La prueba de esfuerzo mide ritmos y frecuencia cardaca a travs del ejercicio. En especfico, se le pide al paciente que comience la prueba caminando sobre una banda de accin que ir subiendo la intensidad para analizar los cambios cardacos y la respuesta del corazn ante la exigencia fsica, detectando cualquier anomala que pudiera causar un infarto en el futuro cercano.
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El estudio de Holter de electrocardiograma mide los ritmos, frecuencias y el estado del corazn en general en un perodo de tiempo, que comnmente es de 24 hrs. Esto con la finalidad de ver el comportamiento cardaco y la respuesta que tiene en situaciones normales.

2.2.5.2 Ginecologa La misin especfica del departamento de ginecologa ha sido redactada como: Que tu nica preocupacin sea el nombre que le pondrs a tu hijo. Se destin un piso en el rea de hospitalizacin slo para la atencin de las pacientes embarazadas, esto permite atender y dedicar tiempo y recursos para el bienestar de la paciente de ginecologa-obstetricia y de su hijo.

El personal mdico atiende padecimientos, desde una ciruga mayor para eliminar posibles amenazas de cncer hasta revisiones generales; as como la atencin mdica en las etapas del embarazo. Se cuenta con equipo tcnico avanzado que facilita la labor del equipo mdico, en los cuales se efectan los siguientes estudios: Ultrasonidos con tecnologa 4D, que permite detectar malformaciones en las diferentes etapas del desarrollo del bebe, tomografas digitales, colposcopias, procedimientos laparoscpicos.

2.2.5.3 Ciruga Cuenta con cuatro salas de ciruga mayor y una endosuite, equipada con tecnologa de punta para todos los procedimientos endoscpicos, laparoscpicos y artroscpicos. La tecnologa y el equipo humano, estn para ayudar al paciente y contribuir con el mdico para elevar los estndares de de calidad.

Se han dividido el rea de quirfano en: Ciruga general, procedimientos artroscpicos, laparoscpicos y endoscpicos, toco-ciruga y sala de expulsin. Estas son algunas de las operaciones que se realizan: ciruga general, apendicetoma, de articulaciones, del aparato digestivo, destruccin de clculos renales, plsticas.

El rea de maternidad, tiene sus propias salas de atencin de partos y cesreas, se cuenta con el mejor equipo mdico y paramdico especializado para atender estos procedimientos.

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2.2.5.4 Medicina interna Se cuenta con dos reas, una en la consulta externa para la atencin de pacientes referidos por mdicos generales para su estudio, diagnstico y tratamiento, y una segunda para su hospitalizacin cuando requieran de una valoracin con especialistas certificados y de gran prestigio, con el apoyo de estudios de laboratorio y gabinete de vanguardia.

2.2.5.5 Neumologa El personal est ampliamente capacitado para la atencin mdica de problemas respiratorios generales, tratamiento de enfisema pulmonar, neumona, fibrosis pulmonar, bronquitis aguda y crnica.

Al unir la mejor tecnologa y el personal ms capacitado se realizan estudios de diagnstico preventivo y correctivo, siempre pensando en la salud y bienestar de los pacientes que acuden a sus instalaciones, destacando entre ellos: Espirometras digitales, clculo de la capacidad pulmonar y el nivel de oxigenacin en sangre; inhaloterapia; rehabilitacin pulmonar para descongestionar las vas respiratorias obstruidas por secreciones y ayudar a reducir el tiempo de recuperacin del paciente; diagnstico de alteraciones del sueo, detectando los trastornos en el sueo y apnea del sueo.

2.2.5.6. Patologa Cuenta con tcnicas de inmunohisto-qumica, inmunofluorescencia e hibridacin in situ, que permiten ofrecer un respaldo slido al diagnstico de citologa, biopsias o piezas quirrgicas.

La seccin de inmunohisto-qumica tiene ms de 80 anticuerpos monoclonales y un equipo automatizado que permiten efectuar inmunotipificacin de linfomas, clasificacin de neoplasias indiferenciadas, conocer el estatus de receptores hormonales en cncer de mama.

Se efectan los siguientes procedimientos: Citologa crvico vaginal en base lquida, biopsias por aspiracin con aguja delgada, citologa de lquidos corporales, estudios transoperatorios, estudios especiales, histoqumica.

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2.2.5.7 Rehabilitacin La combinacin de tecnologa y calidad mdica permite atender y dar respuesta a los siguientes padecimientos: Lesiones deportivas, parlisis cerebral infantil, retraso psicomotor, retraso en el desarrollo del lenguaje, defectos de postura por lesiones tendinosas, nerviosas y musculares; secuelas de lesiones laborales y accidentes.

Se efectan los siguientes estudios especializados: Electromiografa y potenciales evocados, electroterapia analgsica, relajante y estimulante; estmulos en los msculos para examinar el nivel de contractura muscular, magnetoterapia, tratamiento con rayo lser, regeneracin de tejido y cartlago por lesiones traumticas, utilizacin de imanes para disminuir el dolor y relajar los msculos.

2.2.5.8 Terapia intensiva Atencin al paciente adulto en estado crtico, algunas de las situaciones ms frecuentes son: Pacientes con traumas mltiples, enfermedades cardiacas, padecimientos pulmonares, pacientes neurolgicos, enfermedades endocrinolgicas, pacientes spticos.

Los cubculos cuentan con ventiladores mecnicos y monitores especiales para el tratamiento de pacientes graves.

Se ha destinado un rea exclusiva para la atencin de Cuidados Neonatales, con cuatro cubculos de cuidados intensivos, mdicos y enfermeras especialistas, dedicados el 100% de su tiempo al cuidado de los pacientes con atencin las 24 horas del da, los 365 das del ao.

2.2.5.9 Laboratorio Tiene tecnologa de punta con lo que se pueden cubrir las necesidades de la medicina moderna y ayudar a los mdicos en su tratamiento y diagnsticos. El personal est integrado por mdicos especialistas en patologa clnica, as como qumicos especializados cuya responsabilidad es emitir los correspondientes dictmenes clnicos. Su alto nivel de conocimiento otorga al mdico la completa seguridad en todo el proceso, comenzando desde la toma de sangre hasta la entrega de resultados.
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El servicio se distribuye por reas y lo caracteriza la exactitud y respuesta de los resultados. Adems de prestar los servicios las 24 horas los 365 das del ao en las reas de: Hematologa, coagulacin, inmunologa, parasitologa, qumica clnica, microbiologa, banco de sangre y toma de muestras.

2.2.5.10 Imagenologa El equipo mdico de radilogos cuenta con la experiencia y conocimiento necesario para brindar una atencin de calidad humana y tcnica, se efecta con tecnologa de vanguardia entre los procedimientos que se efectan estn: Tomografa multicorte de 16 con reconstruccin en 3D, inyector digital para medios de contraste y estudios digitalizados, ultrasonido 4D, tomografas de crneo, trax, columna, mastografas, brindando el servicio las 24 horas los 365 das del ao.

2.2.5.11 Dental Se atienden las principales complicaciones de hoy en da, como son: Lesiones cariosas, enfermedades periodontales, reposicin de dientes ausentes, extracciones, endodoncia, ortodoncia y odontopediatra.

Adems de contar con el equipo tcnico necesario para resolver de manera pronta y segura cada uno de los procedimientos: Blanqueamiento dental con lser, implantes dentales con prtesis, toma de radiografa digital, prtesis libres de metal.

Este es el contexto en el que se desarrolla el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, con tendencia a la mejora continua y en la bsqueda de la certificacin al mediano plazo, lo que implica cambios en la planeacin estratgica de acciones encaminadas a la superacin en las diferentes reas que lo integran, con una transformacin en la estructura fsica, en los procedimientos y como resultado de esto el crecimiento en los indicadores de calidad, acercndole poco a poco a los niveles que el Consejo de Salubridad General, exige para lograr la Certificacin del Hospital.

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CAPTULO 3 METODOLOGA

El estudio de casos se define como una investigacin en profundidad sobre los datos recogidos en un perodo de tiempo de una o ms empresas o grupos de empresas, con el fin de generar un anlisis del contexto y de los procesos implicados en el fenmeno de estudio (Hartley, 1997; Bonache, 1999). Es un tipo de investigacin emprica que ser base para validar respuestas tericas (Yin, 1994) o para ilustrar buenas prcticas de actuacin (Bonache, 1999).

Una cuestin importante es el diseo de una investigacin (Yin, 1994) que consiste en la secuencia lgica que conecta las cuestiones iniciales del estudio con los datos empricos y con las conclusiones del mismo. Dicho diseo est presente en cualquier estudio ya sea de forma implcita o explcita. Alude, por tanto, al plan de accin que indica lo que se debe estudiar, los aspectos relevantes, as como la forma de analizarlos para alcanzar las conclusiones finales (Cambra, 2004). De hecho, cualquiera de los mtodos de investigacin tiene el mismo potencial de contribuir al desarrollo de la ciencia cuando se aplica correctamente.

Se considera que son estrategias alternativas para aproximarse a la realidad y que su idoneidad depende de factores externos a su capacidad de hacer ciencia. Tanto el estudio de casos como las encuestas, los experimentos de laboratorio y el resto de los mtodos de hacer investigacin emprica, representan distintas estrategias posibles para contrastar hiptesis y desarrollar las teoras cientficas (Yin, 1994).

El enfoque del estudio de casos contrasta la teora ya existente con los hallazgos cualitativos, lo que obliga a integrar la induccin en el modelo (Perry, 1998), siendo extremadamente til en el anlisis y presentacin de resultados finales (Arias, 2003).

Para realizar la investigacin se seleccion el modelo de Villarreal (2007) quien conjunta las ideas de los principales investigadores (Figura 3.1) de la metodologa del caso, presentando un modelo holstico y prctico que permite seguir una secuencia de pasos.

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Figura 3.1 Propuesta de diseo metodolgico del estudio de casos

Propsitos, objetivos y preguntas de investigacin

Contexto conceptual, perspectivas y modelos tericos Revisin de la literatura y formulacin de preposiciones Seleccin de identidad de la unidad de anlisis Nivel de anlisis y seleccin de casos Mtodos y recursos de investigacin Diseo de instrumentos y protocolos

Evidencia documental

Observacin directa

Entrevistas

Fase de campo: proceso de recogida de datos, uso de mltiples fuentes de evidencia (triangulacin)

Artefactos fsicos, tecnolgicos y culturales

Registro y clasificacin de los datos: examinar, categorizar, tabular y combinar la evidencia. Creacin de una base de datos

Anlisis individual de cada caso: operativa del anlisis Conexin entre las proposiciones y los datos Anlisis global: estrategias analticas, apoyo en las proposiciones tericas Patrn de comportamiento comn, creacin de explicacin, comparacin sistemtica de la literatura Rigor y calidad del estudio, conclusiones generales e implicaciones de la investigacin

Fuente: Villarreal (2007) y Villarreal y Landeta (2010), adaptado de Eisenhardt (1989); Yin (1994, 1998); Maxwell (1996, 1998); Rialph (1998); Shaw (1999); Fong, (2002); Rialp et al. (2005b).

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3.1 Propsitos, objetivos y preguntas de investigacin Se presentan el propsito de la investigacin, el objetivo general y las preguntas de investigacin.

3.1.1

Propsito

Con la investigacin se busca un conocimiento verdico acerca de los estndares de calidad en las diferentes reas del Hospital sujeto de estudio. Para ello cada uno de los indicadores correspondientes a cada rea se ubic en el nivel de calidad que actualmente presenta y posteriormente, mediante una dinmica de mejora continua, se espera que todos ellos cumplan con los parmetros sealados, tanto a nivel nacional como internacional.

3.1.2

Objetivo general

Efectuar una auditora externa, aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009, en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP.

3.1.3 Objetivos especficos Realizar una evaluacin de los estndares. Realizar una evaluacin de los elementos medibles. Recomendar actividades de mejora en base al reporte de auditora.

3.1.4 Preguntas de investigacin Adems de definir los objetivos es conveniente plantear, por medio de una o varias preguntas, el problema a estudiar. De esta manera, al presentarlo de manera directa, se minimiza la distorsin (Chirstensen, 2000) ya que stas orientan hacia las respuestas buscadas.

Len y Montero (2003) mencionan los requisitos que deben cumplir las preguntas de investigacin: Que no se conozcan las respuestas, que puedan responderse con evidencia emprica, que impliquen usar medios ticos, que sean claras y que el conocimiento que se obtenga sea sustancial.

Para el estudio de casos, Yin (1994) sugiere que stas deben ser Cmo? y Por qu? Adems de que no se requiere ningn tipo de control sobre los acontecimientos siendo estos contemporneos.

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En la investigacin se enuncian tres preguntas: Por qu no se encuentra certificado el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, con los criterios 2009 del Consejo de Salubridad General?

Cmo se encuentran los estndares para la certificacin de hospitales del Consejo de Salubridad General, en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, en el 2010?

Cul es el grado de conocimiento de los trabajadores en relacin a los estndares para la certificacin de hospitales del Consejo de Salubridad General, en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, en el 2010?

3.2 Contexto conceptual, perspectivas y modelos tericos, revisin de la literatura y formulacin de proposiciones Es fundamental partir de la revisin de la literatura e investigaciones previas (Cooper 1984; Yin 1994; Maxwell, 1996; 1998; Fong, 2002), para conocer y seleccionar los modelos tericos existentes, que ayudan a comprender y aprender, para posteriormente explicar la realidad compleja del fenmeno y de esta forma guiar el estudio del caso.

De estos modelos se pueden elaborar proposiciones tericas formuladas en hiptesis y/o explicaciones alternativas, lo cual reforzar, por un lado el diseo de la investigacin y por otro, el razonamiento y la fundamentacin terica (Rialp, 1998).

El caso con una sola unidad de anlisis fue descrito por Yin (1994) como holistico, quien a su vez considera el mtodo de estudio de caso como apropiado para temas que son prcticamente nuevos.

3.2.1 Contexto conceptual del caso Yin (1984, p. 23), define el estudio de casos como una investigacin emprica que estudia un problema contemporneo en su contexto real, donde los lmites entre el fenmeno y el contexto no se muestran de forma precisa y en el que mltiples fuentes de evidencia son usadas.

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Arias (2003), lo explica como la creacin de nuevos modelos diferentes a los existentes, que expliquen las nuevas realidades empresariales. Puede limitar el uso de metodologas basadas en el planteamiento y contraste de las hiptesis sobre la base de un marco terico existente, validado y vigente; estimulando la emergencia de nuevas metodologas para generar nuevas teoras.

Es conveniente aclarar la diferencia entre mtodo y metodologa (Silverman, 1993; Bonache, 1999). El mtodo es una tcnica especfica de recoleccin de datos; mientras que la metodologa es el enfoque general con el que se estudia un problema de investigacin. Bajo este enfoque, una lnea propuesta por Bonache (2003) y seguida por Cambra (2004) se refiere al estudio de casos como una metodologa que utiliza distintos mtodos.

Cspedes y Snchez (1996) sealan que el mtodo consiste en la obtencin sistemtica, ordenada y dirigida de datos, para contar con informacin, responder a las necesidades de la investigacin y las razones para hacerlo. En esta lnea, para Rialp (1998) es un procedimiento que se sigue para obtener datos y analizarlos con la finalidad de responder los interrogantes de la investigacin.

Villarreal (2007) seala que el estudio de casos se ha erigido en los ltimos tiempos como una de las metodologas de investigacin no habituales con creciente utilizacin en las diversas reas de la economa de empresa. Crespo (2000) sostiene que la discusin del caso es una mezcla de retrica, dilogo, induccin, intuicin y razonamiento.

Importantes aportaciones al estudio de casos son los trabajos de Eisenhardt (1989; 1991), Patton (1990), Yin (1993; 1994; 1998), Hamel, Dufour y Fortin (1993), Stake (1994), Maxwell (1996), Ruz (1996), Rialp (1998), Sarabia (1999), Bonache (1999), Patton y Appelbaum (2003), Oltra (2003), Arias (2003), Fong (2002; 2005) y Rialp, Martnez y Rialp (2005b).

3.2.2 Contexto conceptual de la investigacin El grupo CHRISTUS MUGUERZA se ha consolidado a la fecha, como un conjunto de instituciones mdicas privadas de mayor trascendencia en el pas, socialmente responsable y reconocido por su afiliacin a la doctrina catlica. Inici actividades en 1934 con la fundacin del prestigiado Hospital MUGUERZA en Monterrey.

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En el ao 2001 se asocia con el sistema de salud CHRISTUS Health fundado en los Estados Unidos de filiacin catlica sin fines de lucro. Actualmente opera con ms de 350 centros de servicios mdicos y de salud en 60 comunidades norteamericanas. Por su dimensin y alcance CHRISTUS Health forma parte del Top Hundred Integrated Healthcare Networks de Norteamrica.

El Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP es una de las principales instituciones de salud privada en Puebla, cuenta con un prestigio ganado a travs de los aos con tradicin, conocimiento y formacin de mdicos. Actualmente est ubicado en la Calle 5 Poniente nmero 715, en el centro de la Ciudad.

3.2.2.1 Antecedentes histricos del Hospital Su trayectoria se ha dividido en tres etapas desde su formacin en 1885 hasta la poca actual, con una filosofa visionaria, dinmica e innovadora.

La primera etapa comenz hace 125 aos cuando Don Luis de Haro y Tamariz, un empresario poblano cre una institucin denominada que ayude a las mujeres y en especial a las de escasos recursos (Snchez, 2008). Esta institucin recibi el nombre de La Casa de Maternidad Luis de Haro y Tamariz funcionando como la primera casa de atencin a mujeres embarazadas y la ms grande en Amrica Latina a partir del 13 de abril de 1885, lo que represent 92 aos de servicio (Snchez, 2002).

En el ao de 1977 se inicia la segunda etapa que dura 31 aos, cambiando su nombre al de Hospital Universitario UPAEP. ste empez a operar el 6 de diciembre del mismo ao, bajo la administracin de la Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla, quien tom el control de la antigua Casa de Maternidad dndole un nuevo rumbo mediante la reingeniera e inversin, convirtindola en un Hospital general y vanguardista sin perder su filosofa de servicio (Snchez, 2002).

En abril de 1990, la Fundacin Garca Pineda don un nuevo pabelln de hospitalizacin, incrementando con 37 habitaciones su capacidad de atencin (ibdem).

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La tercera etapa se inici el 13 de agosto del 2008, cuando el Hospital Universitario UPAEP se une al Grupo CHRISTUS MUGUERZA fundado en Monterrey por Don Jos A. Muguerza para continuar con el trato humano que lo ha caracterizado y con la inspiracin que ha distinguido su sistema integral de salud con una visin internacional y de primer mundo (Grupo CHRISTUS MUGUERZA, 2010). Ratifica su compromiso de satisfacer las necesidades de salud de los pacientes de la Ciudad de Puebla y de los estados vecinos de Veracruz, Oaxaca, Guerrero, Tlaxcala, Hidalgo y Morelos.

En este contexto, las actividades del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP se desarrollan con una tendencia a la mejora continua que conlleve a su certificacin a mediano plazo, lo que ha implicado cambios en la planeacin estratgica, para encaminar las acciones a la transformacin en la estructura fsica y de los procedimientos, buscando incrementar el cumplimiento de los indicadores de calidad.

Era menester conocer la situacin real de los indicadores de calidad en las diferentes reas, sus logros, sus aciertos y sus deficiencias con la finalidad de mejorar y estar en condiciones de solicitar una evaluacin formal, efectuada por la autoridad nacional representada por el Consejo de Salubridad General y lograr la Certificacin del Hospital. Esto requiere de la participacin y compromiso en este proceso de cambio de todos los colaboradores, desde la direccin, hasta el personal operativo, lo que representa un gran reto y una gran oportunidad para el Hospital.

3.2.3 Perspectivas y modelos tericos del caso Ante la importancia de conocer los diferentes modelos tericos sobre el estudio de caso, se presentan los ms representativos en la literatura, tomando en cuenta que el modelo elegido para realizar la investigacin es el Villarreal (2007) quien conjunta las ideas de los principales investigadores (Figura 3.1) del Mtodo de Caso, logrando un modelo holstico y prctico.

En los estudios cualitativos, las actividades de recoleccin y anlisis de los datos, desarrollo y modificacin terica, reelaboracin de las preguntas de investigacin e identificacin de las amenazas a su validez se desarrollan simultneamente, siendo fundamental el conocimiento de diferentes enfoques analizando los pros y los contras de cada uno.

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Este tipo de investigacin demanda, por tanto, un diseo ms flexible y menos restrictivo frente al que suele caracterizar los modelos de investigacin cuantitativa (Rialp, 1998). As, todo modelo de diseo interactivo, inclusive el ya seleccionado, establece una interrelacin adecuada entre los siguientes componentes (Maxwell, 1996; 1998):

Tabla 3.1 Componentes de un modelo de diseo de investigacin

COMPONENTE Propsitos DESCRIPCIN Cules son los objetivos del estudio? Qu cuestiones se intentan vislumbrar y qu prcticas influenciar? Por qu se quiere llevar a cabo, y por qu interesaran sus resultados? Por qu vale la pena desarrollarlo? Qu se cree que sucede con los aspectos que se plantean estudiar? Qu teoras, resultados y marcos conceptuales, relacionados con ellos, guiarn el estudio? De qu literatura, investigacin preliminar o experiencia personal se parte? Este componente contiene la teora disponible sobre las cuestiones de estudio. Qu se pretende comprender, especficamente, realizando este estudio? Qu no se sabe sobre lo que se estara estudiando y se desea conocer? Qu cuestiones se intentara responder mediante esta investigacin y cmo se relacionan unas con otras? Qu se har, para efectuar el estudio? Qu enfoques y tcnicas se utilizarn para la recoleccin y anlisis de datos? Cmo formarn parte de una estrategia integrada? En qu forma podra equivocarse este estudio? Cules seran las explicaciones alternativas plausibles y cmo se abordaran los retos a la validez de las conclusiones obtenibles del mismo? Por qu creerse sus resultados?

Contexto conceptual

Preguntas de investigacin Mtodos Validez

Fuente: Maxwell (1996;1998).

Los dos autores ms influyentes en los estudios de caso son Yin (1981; 1992; 1993; 1994; 1998) y Eisenhardt (1989; 1991), quienes han publicado una serie de trabajos metodolgicos sobre su uso como instrumento de investigacin cientfica, estableciendo desde una perspectiva prctica, los pasos del proceso. En la comunidad acadmica, sus planteamientos se conocen como Modelo de Yin y Modelo de Eisenhardt. Ambos, adems de incidir y promover los criterios que garanticen el rigor y la calidad de la investigacin, se caracterizan por su amplitud y flexibilidad.

Los modelos de Yin y el de Eisenhardt coinciden en muchos aspectos aunque la diferencia ms relevante est en la aplicacin. El propsito de Eisenhardt (1989) es establecer una gua o marco general para orientar el proceso de construir o generar teora de la evidencia obtenida con los estudios de caso; mientras que Yin (1994) ofrece una exposicin ms exhaustiva para utilizar los estudios de caso para probar o verificar teora (Rialp, 1998).

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Yin (1993; 1994; 1998), se destaca por su contribucin eminentemente prctica, sobre el uso del caso como instrumento para la investigacin cientfica e identifica las distintas fases (Figura 3.2) existentes a lo largo del diseo y la realizacin de este tipo de estudios.

Figura 3.2 Modelo de estudio de caso de Yin. Elementos del proceso de investigacin
Objetivos y preguntas de la investigacin Perspectivas y modelos tericos Recursos para hacer la investigacin

Diseo de la investigacin

Seleccin e identidad la unidad de anlisis

Proceso de recoleccin de datos

Anlisis de los datos y conclusiones del

di Fuente: Villarreal (2007) adaptado de Yin (1998) por Rialp (1998).

Yin (1994) considera que para cumplir con los criterios de calidad, se requiere de los siguientes cinco componentes en el diseo de cualquier investigacin de casos: Cuestiones de estudio. Clasificar con precisin la naturaleza de la cuestin a estudiar. Proposiciones del estudio. Establecer enunciados bsicos de partida que hacen referencia a lo que debe ser examinado dentro del campo de accin del estudio Unidad de anlisis. Determinar el ncleo de estudio relacionado con las cuestiones planteadas. La definicin de la unidad de anlisis, y con ello del tipo de caso, se relaciona con la forma en que ha sido definido el objetivo la cuestin de investigacin inicial. Conexin entre las proposiciones y los datos. Constituir la lgica que relaciona los datos a ser recolectados con las cuestiones iniciales del estudio. Dentro de dicha lgica, existen criterios que se evalan mediante la realizacin de diferentes pruebas, cuyo cumplimiento resulta determinante de la calidad de la investigacin. Criterios para interpretar los resultados del estudio. Establecer criterios que permitan interpretar los datos de campo recogidos de una forma objetiva, ya que en las investigaciones no se cuenta con mecanismos estndar para ello.

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Por su parte, Eisenhardt (1989) describe los pasos del proceso ligados con la generacin terica desde la investigacin basada en los estudios de caso, as como las actividades a desarrollar (Tabla 3.2.) en cada etapa y las razones que las sustentan. Para ello muestra una gua para el investigador as como una secuencia de pasos para obtener evidencias de forma ordenada, en la planificacin, organizacin, ejecucin, evaluacin, presentando un reporte y finalmente las conclusiones.

Tabla 3.2 Modelo de estudio de caso de Eisenhardt. El proceso de investigacin.

ETAPA Comienzo de la investigacin ACTIVIDADES Definir las preguntas de investigacin y las posibles construcciones o conceptos a priori sin teora ni hiptesis de partida. Especificar la poblacin, el clculo de la muestra y el tipo de muestreo terico y no aleatorio. Mtodos mltiples para la recoleccin de los datos, combinacin de datos cualitativos y cuantitativos y reunir varios investigadores. Iniciar la recoleccin con un primer anlisis de los datos y uso de mtodos flexibles y oportunos en la recoleccin de los datos. Analizar los datos de cada caso individualmente considerado la bsqueda de patrones entre los casos a travs de tcnicas divergentes. Tabular la evidencia por concepto entre los distintos casos y buscar la evidencia a travs de mltiples fuentes de datos para identificar causas tras las relaciones detectadas. Comparar con la literatura conflictiva y con la literatura similar o favorable. MOTIVOS Dirige los esfuerzos, proporciona un mejor sustento para su medicin posterior y retiene cierta flexibilidad terica. Refuerza la validez externa y orienta el esfuerzo a los casos que replican o extienden la teora ya que son tericamente tiles. Refuerza la fundamentacin terica con la triangulacin de la evidencia y bsqueda de sinergias en la evidencia. Acelera el anlisis y ajusta la recoleccin de informacin y permite aprovechar los aspectos emergentes y/o particulares del caso. Familiariza con los datos y la generacin de una teora preliminar; fuerza a ir ms all de sus impresiones previas y a contemplar la evidencia desde mltiples pticas. Refuerza su definicin, validez y mensurabilidad, confirma, extiende y/o refina la teora y otorga validez interna. Da validez interna, ajusta la definicin de conceptos y refuerza la generalizacin. Incrementa el nivel terico al mejorar las definiciones conceptuales. Cuando la mejora incremental es mnima.

Seleccin de casos

Diseo de instrumentos y protocolos

Fase de campo

Anlisis de los datos

Formulacin de hiptesis

Examen de la literatura

Finalizacin del estudio

Cuando la saturacin terica sea posible.

Fuente: Villarreal (2007) adaptado de Eisenhardt (1989) por Rialp (1998).

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Grunow (1995) reconoce la necesidad de contar con cierto margen de libertad en aras de fomentar por un lado el avance metodolgico-cientfico pero por otro, la necesidad de actuar bajo unas reglas aceptadas por la comunidad cientfica. Plantea as mismo, (Figura 3.3) un proceso de investigacin ideal.

Figura 3.3 El proceso de investigacin ideal

CUESTIONES INCIALES Tericas Prcticas RESULTADOS Interpretacin Construccin de teora Generalizacin (si es posible)

Especificacin y revisin de las cuestiones bsicas

Revisin del diseo de la investigacin

DISEO DE LA INVESTIGACIN Pre-anlisis, explicacin previa de los elementos principales Implementacin Obstculos prcticos esperados

REALIZACIN PRCTICA DE LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE LOS DATOS/RESULTADOS Problemas concretos

Fuente: Grunow (1995).

Dentro de este apartado sobre la dinmica metodolgica cuantitativacualitativa resulta muy interesante el trabajo de Bonache (2003) citado en Cambra (2004), donde muestra de modo esquemtico (Tabla 3.3) la estructura completa de ambos enfoques metodolgicos.

En lo referente al estudio de casos, lo convierte en una actividad ordenada y secuencial especificando, las diferentes partes del estudio de casos, que permite mejores resultados en la exposicin final.
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Tabla 3.3 Estructura: metodologa cuantitativa versus metodologa del caso explicativo
METODOLOGA CUANTITATIVA Introduccin Define el problema a tratar, y proporciona razones que demuestren su importancia Por ello, se ha de explicar el valor aadido del estudio as como el vaco tericometodolgico que va a llenar (research gap). Parte terica Utiliza un modelo terico para derivar hiptesis, lo que permite integrar elementos de varias teoras que permitan explicar ms varianza de la variable dependiente. Parte emprica La metodologa ha de enfatizar la validez de la muestra utilizada y la forma en que los datos e indicadores obtenidos miden de forma fidedigna las variables tericas indicadas en las hiptesis. Resultados Descripcin de tablas o grficas con relacin a las hiptesis para evaluar hasta qu punto cada una de ellas ha sido comprobada. Conclusin y discusin Resume los hallazgos indicando las implicaciones emanadas de l que sean polmicas y creen debate en torno al tema tratado. Esto explicar hasta qu punto los resultados contradicen, refutan o impugnan estudios anteriores permitiendo sealar sus limitaciones y plantear sugerencias para futuras investigaciones. METODOLOGA DEL CASO Introduccin En la introduccin no hay ninguna diferencia al ser esta parte esencial. Adems, es recomendable justificar las razones por las que se ha decantado por esta herramienta de anlisis. Parte terica Se parte de un modelo terico ms o menos elaborado sin incluir hiptesis. Parte emprica No se separa el fenmeno de su contexto. La eleccin de casos tiene carcter terico, no estadstico. Utiliza ms fuentes de datos enfatizando la triangulacin de ellas. Resultados La investigacin concluye con un modelo inducido en el que se generen una serie de hiptesis que depuren y especifiquen el modelo terico preliminar. Conclusin y discusin En este apartado se incluyen las mismas secciones. En las limitaciones se debe subrayar el tema de la generalizacin de los resultados.

Fuente: Bonache (2003), tomado de Cambra (2004).

Tambin Bonache (1999) ha mostrado (Tabla 3.4) los pasos que se siguen en un contexto cientfico de induccin analtica, como proceso lgico que permite confirmar las relaciones que subyacen en el estudio y, redefinir y extender las conclusiones con mayor precisin (Eisenhardt, 1989).

Tabla 3.4 El proceso de induccin analtica

Pasos del proceso Se parte de un fenmeno que se quiere explicar. Se formula una hiptesis explicativa. Se contrasta la hiptesis con un caso para ver si se ajusta a los hechos. La hiptesis se puede modificar de dos maneras: Reformulacin de la hiptesis si los hechos no la confirman. Redefinicin del fenmeno a explicar con el objeto de excluir los casos no explicados por la hiptesis. Se repite el paso anterior en otros casos hasta obtener una explicacin causal, universal, lo cual permitir tanto explicar cmo predecir el fenmeno estudiado.

Fuente: Bonache (1999).

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Se requiere una visin de futuro para planear, organizar, efectuar, analizar y sacar conclusiones de la investigacin a realizar, comprobando la propuesta inicial y/o planteando nuevas respuestas a la(s) preguntas iniciales. El conocimiento se generara con nuevos enfoques y puntos de vista enriqueciendo el conocimiento del tema en estudio teniendo as la posibilidad de plantear opiniones y sugerencias, para encontrar las respuestas a las interrogantes planteadas.

Retomando la lgica de los fenmenos y el enfoque realista (Perry, 1998; Arias, 2003), el anlisis de casos es considerado uno de los mtodos de investigacin en el rea de la administracin de la empresa que cuenta con un mayor grado de realismo, al ser el lugar de los hechos donde se encuentra la accin, el cual se acrecienta ms al apoyarse en la mayora de los mtodos de campo (Tabla 3.5) que son los que presentan el mayor ndice de realismo (Cspedes y Snchez, 1996).

Tabla 3.5 Mtodos de investigacin en la disciplina de direccin de empresas

Mayor grado de realismo Mtodos de campo Observacin y participacin directa, entrevista, encuesta, anlisis documental. Anlisis de casos Proceso de cuantificacin y anlisis de variables procedentes del estudio de casos. Bases de datos informatizadas Informacin recogida por otros. Simulaciones experimentales Reproduccin realista de la situacin. Experimentos de laboratorio Examen de procesos bajo condiciones estrechamente vigiladas. Simulaciones en ordenador Modelizacin matemtica para construir un modelo completo del fenmeno de inters. Inteligencia artificial Automatizacin de la especificacin del modelo y del anlisis de datos.

Menor grado de realismo

Fuente: Cspedes y Snchez (1996).

3.2.4 Perspectivas y modelos tericos de la investigacin En los Estados Unidos de Norteamrica las acciones tendientes a evaluar y mejorar la calidad de la atencin mdica, de la enseanza de la medicina y del control de las infecciones, se iniciaron con el siglo XX de manera aislada por mdicos e instituciones privadas. En 1916 en el mismo pas, Ernest Codman, estableci los principios sobre la importancia de la certificacin de los mdicos y la acreditacin de las Instituciones. En 1917 el Colegio Americano de Cirujanos,

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fundado en 1913, inici la evaluacin directa de los hospitales para lo que crearon el Manual de Estndares Mnimos para Hospitales, hacindose realidad mediante la instrumentacin del Programa Nacional para la Estandarizacin de Hospitales, que se aplic a 692 de ellos, encontrndose que solamente 89 cumplan los requerimientos (Wolpert, 1989).

En 1951 surge en Estados Unidos de Norteamrica la Comisin Mixta de Acreditacin Hospitalaria, que public los estndares para la acreditacin de hospitales como son: Cuerpo de Gobierno, Reglamento Mdico, Instalaciones, Preparacin de Alimentos, Control de Medicamentos y Enfermera; seguidas de las Auditoras Mdicas propuestas por la Sociedad Nacional de Mdicos y Hospitales. Ese organismo ampli sus funciones en 1987 y se transform en la Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations, que dirigi sus acciones a valorar las estructuras y a estimar los procesos e indicadores de productividad (Rivero, 1989; Patterson, 1995).

En algunos pases se han iniciando actividades de certificacin de establecimientos de salud, entre los cuales se destacan: Estados Unidos, Canad, Gran Bretaa, Japn, Corea, China, Australia y Nueva Zelanda (Rooney y Van Ostenberg, 1999).

Hoy en da, existe en todo el mundo una tendencia hacia la certificacin, tanto en el sector privado de produccin de bienes y servicios como en algunos organismos gubernamentales. Los servicios de atencin a la salud no escapan a estas acciones, por lo que existe inters en garantizar la calidad de los servicios.

El funcionamiento de los hospitales mexicanos se ha hecho cada vez ms competitivo, particularmente en el sector privado, aunque tambin existen tendencias en la misma direccin en las instituciones del sector pblico, por exigencia de los usuarios de los servicios y de los terceros pagadores, como por la necesidad permanente de proteger la salud de los mexicanos incorporada como un derecho en La Constitucin (Rooney y Van Ostenberg, 1999).

En Mxico, a pesar de no contar con estos mecanismos de acreditacin, las instituciones de salud se han esforzado por aplicar diversas medidas tendientes a evaluar y garantizar la calidad de los

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servicios; entre las experiencias ms representativas se encuentran: El programa de crculos de calidad instrumentando en el Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes, el de evaluacin de la calidad de la atencin mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social, el estudio sobre satisfaccin de usuarios y prestadores de servicios de salud realizado en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, el proceso de regulacin de los Servicios de Salud y los comits de morbilidad y mortalidad en hospitales pblicos y privados en la Secretara de Salubridad y Asistencia, Garanta de Calidad en el Instituto Nacional de Pediatra (Instituto Nacional de Perinatologa, 1990; Aguirre,1990; Bronfman, Castro, Ziga, Miranda y Oviedo, 1997; Daz, 2006; Instituto Nacional de Pediatra, 2007; SSA-Sonora, 2008).

En mayo de 1990 se inician actividades especficas para hacer operativo el Modelo de Garanta de Calidad y Certificacin de Hospitales, participando 22 privados del Distrito Federal coordinados por la Secretaria de Salud (Wolpert, 1989).

En septiembre de 1992, en el Instituto Nacional de Salud Pblica de la ciudad de Cuernavaca, Morelos; se reuni un grupo de 50 expertos en administracin de hospitales, coordinados por la Secretaria de Salud y contando con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud, con la finalidad de establecer los lineamientos generales que se deberan considerar para iniciar el proceso de acreditacin de hospitales en Mxico, tomando como punto de partida el documento elaborado por la Organizacin Panamericana de la Salud denominado La Garanta de la Calidad y la Certificacin de Hospitales para Amrica Latina (Hurtado, 1989; Ross, Zeballos e Infante, 2000).

En la mencionada reunin, se decidi que se debera nombrar una Comisin Mexicana que fuera la encargada de acreditar hospitales de acuerdo a su grado de complejidad en alta mediana y baja, elaborando para ello un manual de estndares de certificacin e integrar un comit directivo que redactara los estatutos, formalizando el registro de la Comisin mediante una Asociacin Civil, quedando en 1994 formalmente registrada en el Acta Constitutiva con Escritura Pblica 11447, Folio 269 en la Notara Pblica No.14 de Texcoco Estado de Mxico, teniendo como objetivos:

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 Elaborar estndares orientados a garantizar la calidad de los servicios que otorguen establecimientos o unidades de atencin a la salud de los sectores pblico, social y privado. Certificar el cumplimiento de estos, otorgando la constancia respectiva. Impulsar la cultura por la calidad en los servicios de salud. Promover y contribuir a elevar la calidad de la atencin que se otorga en unidades hospitalarias de los sectores public, social y privado.

La primera tarea fue la elaboracin del documento denominado Mecanismo de Certificacin Hospitalaria, integrado por seis puntos: Instituciones que pueden solicitar la certificacin. Procedimiento administrativo para solicitar la certificacin. Procedimiento para manifestar inconformidad en los resultados de la certificacin. Confidencialidad. Los hospitales con diferentes caractersticas, podrn solicitar mecanismos de certificacin diseados especficamente. Objecin por parte de las autoridades de un hospital a aceptar la normatividad, en cuyo caso el director deber manifestarlo por escrito.

La Secretara de Comercio y Fomento Industrial, acept el 6 de diciembre de 1994, la denominacin de Comisin Mexicana de Normalizacin y Certificacin de Servicios de Salud, con las caractersticas anteriormente descritas.

El beneficiario directo en un hospital certificado es el paciente, quien cuenta con la garanta de que el servicio de salud al que acude, tiene la capacidad fsica, as como los recursos tecnolgicos y materiales necesarios para atenderlo, incorporndose en este proceso una espiral ascendente de calidad (Vilar, 1989).

Frenk, Lozano y Zurita (1989) comentan que el desempeo de los hospitales en Mxico podra mejorar con una mayor dotacin de camas, mejor aprovechamiento de los recursos existentes,

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diversificacin de los sitios de atencin, mejora de los niveles de informacin y efectuando la Certificacin de Hospitales.

En el Plan Nacional de Salud de los ltimos tres sexenios 1995-2000, 2001-2006 y 2007-2011, se incluye un programa dirigido al mejoramiento de la calidad de la atencin, en los rubros de normatizacin, desarrollo de personal y servicios de la atencin mdica. As mismo se incluy dentro de los programas estratgicos, el mejoramiento continuo de la calidad y la promocin de la certificacin de los servicios de atencin mdica del sector pblico y privado.

El Programa Nacional de Salud 2007-2012, est estructurado en torno a cinco grandes objetivos de poltica social: Mejorar las condiciones de salud de la poblacin; brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente; reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables; evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud mediante el aseguramiento mdico universal y garantizar que la salud contribuya a la superacin de la pobreza y al desarrollo humano en Mxico (Valdespino,1995; Secretaria de Salud, 2006a; 2006b; 2007).

En Mxico, la proteccin a la salud es un derecho que esta descrito en el Artculo 4 de la Constitucin Poltica, instrumentada a travs de tres instancias: La Ley General de Salud publicada en febrero de 1984 en su ltima actualizacin del 27-04-2010; el reglamento en materia de prestacin de servicios de atencin mdica expedido en abril de 1986 y por las diferentes unidades administrativas de la Secretaria de Salud. Esta ltima tiene la atribucin de vigilar, verificar y en su caso, sancionar a los establecimientos y prestadores de servicios que no cumplan los preceptos de este reglamento o las normas vigentes.

Es la certificacin de hospitales, un medio para asegurar mecanismos suficientes que garanticen calidad, protegiendo a cualquier persona que acuda a un hospital pblico o privado a solicitar atencin mdica, respetndolo como persona, brindndole un trato amable, con privacidad, confidencialidad y seguridad; por lo anterior, es importante consolidar en el corto plazo los programas de evaluacin y acreditacin en los hospitales (Instituto de Investigaciones Jurdicas, 2010; Secretaria de Salud, 2007; Cmara de Diputados del H. Congreso de la Unin, 2010).

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En la elaboracin del documento normativo para la certificacin de hospitales colaboraron los tres sectores: pblico, social y privado, bajo la coordinacin de la Secretaria de Salud con la asesora de la Organizacin Panamericana de la Salud.

Participaron por el Sector Pblico: La Secretaria de Salud, El Instituto Mexicano del Seguro Social, El Instituto de Seguridad y Servicio Social de los Trabajadores del Estado, El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, El Departamento del Distrito Federal, La Secretaria de la Defensa Nacional, La Secretaria de Marina, Petrleos Mexicanos y El Instituto Nacional de Salud Pblica.

Por el Sector Social se tuvo la colaboracin de La Academia Nacional de Medicina, La Academia Mexicana de Ciruga, La Asociacin Mexicana de Hospitales, La Sociedad Mexicana de la Calidad de la Atencin a la Salud, La Fundacin Mexicana para la Salud, La Asociacin Nacional de Colegios Mdicos Estatales.

El Sector Privado estuvo representado para la elaboracin de este documento por algunos hospitales privados.

El viernes 25 de junio de 1999, el Consejo Nacional de Salubridad General publica en el Diario Oficial, los criterios para la certificacin de hospitales, con fundamento en los artculos 15 y 17 de la Ley General de Salud, los artculos 10 y 70 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica y el artculo 7 fraccin VIII, 12 fraccin V y XIII, fracciones V, IX del reglamento interior del Consejo de Salubridad General y en cumplimiento del acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del programa nacional de certificacin de hospitales (Secretaria de Salud, 2007; Consejo de Salubridad General, 2009a; 2009b; 2009c; 2009d; Cmara de Diputados del H. Congreso de la Unin, 2010).

La norma contiene los estndares mnimos de los tres niveles de capacidad resolutiva e incluyen aspectos de estructura como planta fsica, equipamiento, recursos humanos, organizacin, de proceso; atencin de los diferentes servicios: urgencias, consulta y externa, quirfano, auxiliares de diagnstico y comits tcnico-mdicos, entre otros y por ltimo, de resultado: promedio de

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estancia hospitalaria, mortalidad, indicadores de productividad, anlisis de causa de egresos, satisfaccin del usuario y del personal (Consejo de Salubridad General, 2009a; 2009b; 2009c; 2009d).

La Secretaria de Salud ha establecido como poltica, la implementacin de sistemas de vigilancia y certificacin de las unidades, servicios y recursos mdicos, tanto pblicos como privados, con la participacin de organizaciones acadmicas independientes, a fin de promover la autorregulacin; por lo tanto, el futuro de la certificacin de los servicios de atencin mdica en Mxico, ser retomar sus avances y continuarlos, considerndolo un proceso irreversible (Frenk, Lozano y Zurita, 1989; Hurtado,1989; Narro,1989; Rivero, 1989; Vilar, 1989; Aguirre, 1990).

Bazn (2000) propuso el Plan MC-2, donde se aplican los criterios vigentes del Consejo de Salubridad General en ese ao, a un hospital privado de segundo nivel de atencin mdica, sistematizando las acciones en un modelo de mejora continua y midiendo los indicadores de salud en las diferentes reas del hospital. El estudio longitudinal de dos cohortes permiti conocer los avances rumbo a la certificacin, buscando, gestionando y logrando la participacin de la gerencia, mandos medios y personal operativo.

3.2.5 Revisin de la literatura del caso Se parte de que existe una realidad externa, compleja, que puede ser conocida por observacin, mostrando evidencia documental, entrevistas e indagacin, con una clasificacin de la informacin en orden cronolgico, obteniendo nuevos conocimientos acerca de la realidad del fenmeno, con un registro y descripcin de los hechos, siendo la base de nuevo conocimiento y as poder transformar la realidad. Es importante no perder los objetivos del estudio ni la audiencia destino. En esta lnea, Hanson (1977) afirma que la observacin est siempre impregnada de teora.

En los ltimos aos, el estudio de casos como metodologa de investigacin ha experimentado un fuerte resurgimiento, prueba de ello es la atencin que ha recibido Yin (1989; 1993; 1994), quien por sus aportaciones, se puede considerar que ha dado lugar a lo que se denomina estudio de casos contemporneo.

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Villarreal (2007, p. 1089) indica que en nuestra revision bibliogrfica de publicaciones internacionales en las que aparecen artculos de investigacin que han utilizado el anlisis de casos encontramos: Academy of Management Journal, Academy of Management Review, Strategic Management Journal, International Business Review, Journal of Business Venturing, Organizations Science, Long Range Planning, Marketing in a Global Economy Proceedings, Journal of World Business, Journal of Management Studies, Personnel Review, Administrative Science Quarterly, International Small Business Journal, Qualitative Methods in Organizational Research, Industrial Marketing Management, Journal of Business Research, Management Research News, Qualitative Report, Journal of Marketing, Journal of Marketing Research, European Journal of Marketing, Journal of Operations Management, Revista Europea de Direccin, Economa de la Empresa, Cuadernos de Economa y Direccin de la Empresa y Cuadernos de Gestin. Algunas revistas especializadas han dedicado ediciones monogrficas a la discusin de esta metodologa como la efectuada por la Current Sociology, vol. 40, conducida por Hamel (1992).

Entre los trabajos que destacan en cuanto al resurgimiento y consolidacin del estudio de caso contemporneo se encuentran los de Eisenhardt (1989; 1991), Patton (1990), Yin (1993; 1998), Stoeker (1991), Hamel (1992), Platt (1992), Hamel, Dufour y Fortin (1993), Stake (1994), Maxwell (1996; 1998), Rialp (1998), Bonache (1999), Arias (2003) y Fong (2002; 2005).

El retorno del estudio de caso se explica por diversos motivos, entre los que se encuentran las limitaciones que tiene la metodologa cuantitativa para abordar ciertos tpicos cuyas causas no se pueden estudiar a partir de anlisis de probabilidad, pero principalmente por su propia reconfiguracin (Fong, 2002; 2005), caracterizada por la asuncin de los criterios y requisitos contemporneos de confiabilidad y validez diseados para la evaluacin de la investigacin cientfica a travs de mtodos cuantitativos (Stoeker, 1991).

Pla (2000) comenta en el plano emprico, que cuando algunas de las cuestiones analizadas son demasiado complejas para ser estudiadas mediante cuestionarios y consecuentemente, el anlisis de ciertos aspectos sobre todo los organizativos, debera complementarse con el estudio de caso

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que aportase un mayor nmero de implicaciones posibles, para vislumbrar con el anlisis estadstico, un mayor campo de accin.

Cabe sealar en este punto, que determinadas metodologas consideradas cualitativas, en particular el estudio de caso, no manejan slo informacin cualitativa, ya que en realidad, un mismo estudio de caso puede recoger y analizar tanto informacin cualitativa como cuantitativa (Yin, 1998). La investigacin de caso permite las aproximaciones basadas exclusivamente en datos cualitativos o cuantitativos o mediante la mezcla de ambas (Eisenhardt, 1989; Yin, 1994).

Respecto a la caracterizacin errnea del anlisis de caso como una herramienta analtica de carcter cualitativo que se opone a la metodologa cuantitativa, algunos autores, como Bryman (1984), Yin (1993; 1994; 1998), Cspedes y Snchez (1996) y Bonache (1999), entre otros, indican que el uso de esta herramienta permite su complementariedad. Es decir, representa una mezcla de ambos (Cspedes y Snchez, 1996; Galperin y Lituchy, 1999).

Yin (1994; 1998) hace nfasis en el objetivo de la investigacin, ya que en funcin de ste se puede considerar que el mtodo ajusta correctamente cuando persigue la representacin, expansin o generalizacin del conocimiento, lo que se denomina generalizacin analtica; y no la mera enumeracin de frecuencias de una muestra o grupo de sujetos como sucede en las encuestas y en los experimentos, conocido como generalizacin estadstica.

Gummesson (1991) destaca en este sentido, la oportunidad que ofrece este mtodo para la obtencin de una perspectiva holstica contra una reduccionista de algn fenmeno, proceso o serie de acontecimientos, donde tenga especial importancia la capacidad del propio investigador. En esta lnea, Coase citado en Mki (1998) ha realizado trabajos empricos a travs del estudio de caso, como base sobre la que sustenta algunas de sus ms reconocidas teoras.

El estudio de caso genera una enorme cantidad de informacin que es indispensable analizar, pudiendo, en algunos casos, no resultar manejable para ser sistematizarla previamente. Esto depender de la capacidad, de la metodologa empleada y de la habilidad del investigador para

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transformarla en mltiples partes ordenadas, donde de forma sinttica permitan contrastar el modelo propuesto en la investigacin (Arias, 2003).

Fong (2002) plantea en sentido crtico, que los investigadores que no tengan un profundo conocimiento del estudio que se realiza y de la teora que le da soporte, que utilicen un instrumento rgido como el cuestionario y cuya estancia dentro de la organizacin sea insuficiente para reconocer los valores y smbolos contenidos en las relaciones y procesos observados, probablemente no reconocern la informacin relevante.

Yin (1994) comenta que es muy importante el diseo de una investigacin y la define como, la secuencia lgica que conecta las cuestiones iniciales del estudio con los datos empricos y, finalmente, con las conclusiones del mismo. Dicho diseo est presente en un estudio ya sea de forma implcita o explcita. Alude, por tanto, al plan de accin que indica lo que se tiene que estudiar, sus datos relevantes y la forma de analizarlos para alcanzar conclusiones finales confiables (Cambra, 2004).

Yin (1994) ha desarrollado el estudio de caso, describindolo como una investigacin de un hecho en profundidad dentro de su contexto original. Adems, McCutcheon y Meredith (1993) identifican el estudio de caso como un instrumento cientfico objetivo, con pocas posibilidades de manipulacin, ya que se considera un examen objetivo y en profundidad de un hecho sobre el que el investigador no tiene control o es de poca importancia.

En los estudios de tipo caso nico, se analiza un solo caso, que por su relevacia y significacin se considera critico y suficientemente valido para extraer conclusiones (Galve y Ortega, 2000; Alajoustsijavi, Klint y Tikannen, 2001; Martin y De la Calle, 2003) o cuando es necesario estudiar una situacin muy concreta (Galperin y Lituchy, 1999; Min y Melachinoudis, 1999; Kumar y Arora, 1999; Karlsen, Silseth, Benito y Welch, 2003; Martnez, 2004; Boyett y Currie, 2004; Rialp, 2005b).

Yin (1993; 1994; 1998) por su parte, propone una doble clasificacin de los estudios de caso. Por un lado y partiendo de que la unidad de anlisis viene constituida por su propia definicin,

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propone una tipologa que establece cuatro formatos bsicos (Tabla 3.6) que resultan de la combinacin de dos caractersticas: el nmero de casos y unidades incluidas.

Cuando en el estudio se analiza un solo caso recibe en nombre de caso nico, pero si contiene ms de uno, es mltiple. Cuando ste toma en cuenta una sola unidad de anlisis tiene sentido holstico pero si se divide en diversas unidades de anlisis parciales, el sentido es incrustado o encajado. As, tanto el estudio de un slo caso, como un estudio de casos mltiples, puede ser, a su vez, holstico o incrustado, resultando los cuatro tipos anteriormente mencionados.

Tabla 3.6 Modelos de estudio de caso

CARCTER CASO NICO MLTIPLES CASOS

Carcter holstico (Unidad de anlisis simple)

TIPO 1

TIPO 3

Carcter incrustado (Unidad de anlisis mltiple)

TIPO 2

TIPO 4

Fuente: Yin (1994).

Por otro lado, segn sea el objetivo concreto de la investigacin, propone tres tipos distintos de estudios de caso: descriptivos, exploratorios y explicativos. Descriptivos. Se utilizan para describir, de la manera ms completa posible, el objeto de estudio (Yin, 1989). Son los que presentan una descripcin del objeto de anlisis en relacin con su contexto; es decir, analizan la ocurrencia de un fenmeno dentro de su contexto real (Bonache, 1999). Exploratorios. Incluyen a los que intentan descubrir los aspectos y cuestiones que determinarn la viabilidad de los procedimientos de investigacin e incluso la propia investigacin (Yin, 1993). Para Bonache (1999) son aquellos estudios cuyo objetivo es familiarizarse con una situacin sobre la que no existe un marco terico bien definido. La exploracin suele desarrollarse cuando existe una gran incertidumbre sobre algn aspecto

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relevante de otro estudio principal, las preguntas, las hiptesis, los mtodos de acceso, recopilacin y anlisis de los datos. Un estudio de caso exploratorio recolecta, por tanto, una investigacin piloto que se erige como primera base emprica, de cara a una formulacin ms precisa de preguntas y/o hiptesis en un estudio posterior (Rialp, 1998). Explicativos. Intentan poner de manifiesto las relaciones causa efecto a partir de la explicacin de qu causas producen qu efectos, es decir, por qu se produce un determinado fenmeno (Yin, 1993). Por tanto, las situaciones de anlisis que vienen presididas por las preguntas cmo y por qu suelen corresponderse con estudios de caso de carcter ms bien explicativo. En esta tercera categora, las proposiciones tericas que orientan la investigacin especifican una serie lgica y completa aunque hipottica de eventos o acontecimientos causales que intentan conectar conceptos y/o variables (Rialp, 1998).

Bonache (1999) aade el Ilustrativo como cuarto tipo de estudio de caso en funcin del objetivo concreto de la investigacin. Son los que ponen de manifiesto las prcticas de gestin de las empresas ms competitivas, sus experiencias exitosas, es decir reflejan el modo de actuar de las empresas.

La existencia de diferentes tipos de estudios de caso contribuye a romper las fronteras tradicionales asociadas con esta metodologa y pone en evidencia que existen diversos usos para este mtodo (Fong, 2002). Stake (1994) los propone en trminos del proceso de aprendizaje sobre el caso y el resultado de este aprendizaje; reivindicando su carcter nico y lo que puede aprenderse especficamente, por encima de sus posibilidades de generalizacin.

3.2.6 Revisin de la literatura de la investigacin Se presentarn la historia de la certificacin en Mxico y los hospitales certificados en el Estado de Puebla con la estructura de la cdula de evaluacin previa a 2009.

3.2.6.1. Historia de la certificacin en Mxico El Consejo de Salubridad General (Consejo de Salubridad General, 2009a; 2009b), es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871, durante la presidencia del Lic. Benito Jurez

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Garca, con fundamento en el Artculo 73 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece que este organismo depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado; de conformidad con el artculo 4 de la Ley General de Salud, el titular del Poder Ejecutivo representa la primera autoridad sanitaria del Pas. El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas que constituyen el Sistema Nacional de Salud y todas las que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y municipales. El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad general y con carcter de obligatorio para todo el Pas. Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentran promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica (Cmara de Diputados del H. Congreso de la Unin, 2010). En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA, por sus siglas en ingls), fue convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad, Estados Unidos de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir los servicios de salud. El tema analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases para otorgar y recibir atencin (NAFTA, 1993; 1996). El primer elemento qued claramente determinado al establecerse como requisito legal para otorgar atencin mdica en cualquiera de los tres pases, la certificacin de las competencias de los mdicos a travs de los consejos o boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares prefijados. En cuanto al trnsito de pacientes, se estableci que las organizaciones de atencin mdica estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases e inclusive, se consider como requisito para que las compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que se estuvieran ofertando.

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En el caso de los farmacuticos, quienes son profesionales de la salud que practican la ciencia de farmacia, tpicamente surten las recetas de los proveedores de salud, evalan lo apropiado de la prescripcin, aconsejan a los pacientes sobre el uso correcto y los efectos adversos de los medicamentos. Es un intermediario ilustrado entre el mdico y sus pacientes para cerciorarse del uso adecuado y seguro de los frmacos (Villalpando, 2003). Mxico en los aos ochenta careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer atencin mdica de calidad, sin embargo, el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y la Secretara de Salud, haban desarrollado y aplicado procedimientos de evaluacin en forma independiente, congruentes con los programas de trabajo propios de cada Institucin. Como antecedentes inmediatos, en 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios de salud, concluyendo con la publicacin del trabajo denominado Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la Revista Salud Pblica de Mxico en 1990, dichas Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del Instituto Mexicano del Seguro Social entre 1983 y 1985 (Secretaria de Salud, 2006a). En 1989, la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la coordinacin del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud 1989-1994, el cual emiti el Cuadro Bsico de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la Comisin de Normas de la Secretara de Salud (Consejo de Salubridad General 2009a). Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el
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rgano Certificador debera ser una organizacin no gubernamental, de forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; para lo cual se constituy la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, que se protocoliz en el Acta Constitutiva y se envi a la entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial para su registro (Diario Oficial de la Federacin, 1999). Se desarrollaron los instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, tanto pblicos como privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, nunca pudo acreditarse como entidad certificadora de establecimientos de atencin mdica. A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a los representantes de las principales instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la Comisin Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud. Como resultado, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la Federacin: El 1 de abril de 1999 se emiti un acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de Certificacin de Hospitales (Diario Oficial de la Federacin, 1999), los cuales se modificaron el 13 de junio de 2000. El 21 de julio de 1999, se convoc a las personas fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la Certificacin de Hospitales; cuyos trminos tuvieron que volverse a modificar en agosto de 2000. Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos de la Certificacin de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de empresas evaluadoras; con ello se respondi a la necesidad de certificar hospitales y de contar con un organismo certificador.

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Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto en un 50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la certificacin fue muy importante, ya que se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, que equivale a 343 hospitales (Consejo de Salubridad General, 2009a). En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron: Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002 (Diario Oficial de la Federacin, 2002). Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de establecimientos de Servicios de Salud, el 22 de octubre de 2003 (Diario Oficial de la Federacin, 2003), modificado el 19 de mayo de 2009 (Secretaria de Salud, 2009).

Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, se acord fortalecer la certificacin y mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificacin de calidad de los establecimientos de servicios de salud para ser competitivo internacionalmente (Secretaria de Salud, 2007).

Como resultado de lo anterior, el 13 de junio de 2008, el Consejo de Salubridad General, public en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, de esta manera se cont con el fundamento jurdico necesario para fortalecer la certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar

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a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. Entre otras, se le asigna la funcin de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener vigente el Modelo de Certificacin (Diario Oficial de la Federacin, 2008).

En este contexto, con la participacin de la Joint Comisin International (JCI) y representantes de las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a la salud, se modific la Cdula para auditar hospitales integrando una nueva con Estndares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes, Calidad de la Atencin Mdica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Polticas Nacionales Prioritarias (Consejo de Salubridad General, 2009b).

3.2.6.2 Hospitales certificados en el Estado de Puebla La certificacin de establecimientos de atencin mdica es el proceso por el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los hospitales, que participan de manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios mdicos de calidad y seguridad a los pacientes, coadyuvando en la mejora continua, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.

El Consejo de Salubridad General informa, mediante un listado trimestral, los hospitales con certificado vigente. En el reporte del 10 de octubre del 2010, de los 126 hospitales pblicos y privados que se encuentran en el Estado de Puebla, slo tres se encuentra certificados con la metodologa previa a 2009: El Hospital de Traumatologa y Ortopedia Gral. Manuel vila Camacho del Instituto Mexicano del Seguro Social, cuya acreditacin vence el 4 diciembre de 2010; el Hospital Regional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores Estado en Puebla, con vencimiento de su acreditacin el 10 de diciembre de 2011 y la Clnica Hospital Teziutln del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores Estado en Puebla, cuya acreditacin termina el 29 de septiembre del 2012. Respecto a los hospitales privados, ninguno es mencionado en esa lista.

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Con la metodologa de evaluacin 2009, ningn hospital perteneciente al sector pblico ha sido certificado. En el privado, la Fundacin Tamariz Oropeza Hospital Betania, recibi la certificacin el 27 de julio de 2010 con vigencia al 27 de julio del 2013, con el actual proceso de Certificacin de Hospitales, que utiliza los requisitos homologados con la Joint Comission International, que opera en Estados Unidos, Canad y en muchos otros pases en el mundo, lo que posibilita la realizacin de comparaciones no slo entre estados e instituciones, sino con otras unidades similares en el contexto mundial, al tener acceso a una plataforma de competitividad internacional (Consejo de Salubridad General, 2009c; 2009e; 2010).

3.2.6.3 Estructura de la cedula de evaluacin La estructura de la Cdula para Certificar Hospitales 2009, consta de 2 captulos: En el primero se mencionan los Estndares Internacionales, mientras que el segundo hace referencia a los nacionales. En ambos se incluyen los requerimientos legales de Mxico, planteados en la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, las Normas Oficiales Mexicanas y otras estrategias del Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (Consejo de Salubridad General, 2009a; 2009b; Diario Oficial de la Federacin, 2008; Secretaria de Salud 2009a; 2009b).

El Captulo I, Estndares Internacionales, est integrado por 3 secciones: la primera abarca los estndares centrados en el paciente; la segunda, los estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica; y la tercera, las metas internacionales para la seguridad del paciente.

El Captulo II, Estndares Nacionales, tambin est integrado por 3 secciones: la primera abarca los estndares centrados en el paciente; la segunda, los de gestin del establecimiento de atencin mdica; y la tercera, los sistemas de informacin y anexos de apoyo para la evaluacin.

Los estndares centrados en el paciente abarcan los siguientes apartados: Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC), derechos del paciente y de su familia (PRF), evaluacin de pacientes (AOP), atencin de pacientes (COP), anestesia y atencin quirrgica (ASC), manejo y uso de medicamentos (MMU) y educacin del paciente y de su familia (PFE).

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Los estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica abarcan los siguientes apartados: Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS), prevencin y control de infecciones (PCI), gobierno, liderazgo y direccin (GLD), gestin y seguridad de la instalacin (FMS), calificaciones y educacin del personal (SQE), manejo de la comunicacin y la informacin (MCI), sistemas de informacin y anexos de apoyo para la evaluacin y metas internacionales para la seguridad del paciente.

Las metas internacionales para la seguridad del paciente, los objetivos y los elementos medibles descritos en esta seccin se basan en las Nueve Soluciones para la Seguridad del Paciente publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el 27 de mayo de 2007 (The Joint Commission, 2007; 2010).

En esta seccin se identifican reas problemticas dentro del hospital y se describen soluciones basadas en evidencias y conocimientos de expertos. Las metas internacionales para la seguridad del paciente estn estructuradas en seis objetivos: Identificar correctamente a los pacientes. Mejorar la comunicacin efectiva. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin mdica. Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.

La seccin de sistemas de informacin contiene indicadores de procesos y resultados que permiten dar seguimiento y evaluar los procesos, programas y sistemas de atencin mdica y de servicios en general.

En total, la cdula para la certificacin de hospitales se integra por 342 estndares con un propsito especfico y 1354 elementos medibles.

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En este contexto, el estndar es un enunciado que define las expectativas de desempeo, estructura o procesos que deben estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros de alta calidad.

El propsito es una breve explicacin de la justificacin, significado, alcance y trascendencia de un estndar, puede contener expectativas detalladas que se evalan en el proceso de auditora.

Los elementos medibles enumeran lo que es necesario satisfacer a fin de cumplir con el estndar en forma absoluta y proporcionan mayor claridad en su conocimiento. Durante el proceso de auditora se les asignar una calificacin de acuerdo con la siguiente escala. Sin valor (NA): significa que no aplica el elemento medible y reduce el denominador para calcular adecuadamente el porcentaje de cumplimiento. 0 (Cero): significa que no cumple. 5 (Cinco): significa que cumple parcialmente. 10 (Diez): significa que cumple totalmente.

Por lo tanto, cada elemento medible se califica como no aplica, no cumple, cumple parcialmente y cumple totalmente, adems se anota un nmero progresivo a cada estndar y a cada elemento medible, indicando cuando es indispensable.

3.3

Seleccin e identidad de la unidad de anlisis, nivel de anlisis y seleccin de casos

Es muy importante definir apropiadamente la unidad de anlisis, la cual usualmente est constituida por la propia definicin del caso. Una vez formuladas las cuestiones centrales de la investigacin y las proposiciones tericas de partida, se inicia propiamente el diseo del estudio, que debe adoptar la forma de una secuencia lgica que conecte los datos empricos con las preguntas iniciales y, a su vez, con las conclusiones (Yin, 1994).

3.3.1 Seleccin e identidad de la unidad de anlisis Yin (1994) propone usar un caso nico en los siguientes supuestos: Cuando se trata de validar una teora o un modelo bien fundamentados; cuando el fenmeno a estudiar es extremo o nico; y

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ante la posibilidad de analizar un fenmeno que previamente ha sido inaccesible a la investigacin cientfica. Tambin se incluye la imposibilidad de acceder a un nmero mayor de empresas, por no contar con los recursos econmicos y temporales suficientes.

La unidad de anlisis est relacionada con el problema fundamental de decidir el tipo de caso. Como gua general, la definicin de la unidad de anlisis y con ello del tipo de caso, se relaciona con la forma en que ha sido definida la cuestin de investigacin inicial (Yin, 1994). La unidad de anlisis es el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP en el ao 2010.

3.3.2 Nivel de anlisis El caso es explicativo (Yin, 1994) del fenmeno estudiado y, consecuentemente, ni es, ni sigue las reglas de un muestreo aleatorio con capacidad de generalizacin estadstica.

3.3.3 Seleccin del caso De acuerdo con Yin (1994), El caso es tipo 1, al ser nico y de carcter holstico

3.4 Mtodos y recursos de investigacin, diseo de instrumentos y protocolos Se trata de procesos estandarizados para conferir mayor fiabilidad y validez a la investigacin (Miles y Huberman, 1994).

3.4.1 Mtodos y recursos de investigacin Yin (1994), recomienda los siguientes puntos: Propsito general del estudio de caso, donde se describa su contexto y perspectiva. Procedimiento de campo donde se describe la forma de recoleccin de la informacin, cronograma, obtencin de permisos para el acceso a las instalaciones, gestin de una base de datos, revisin de documentos, aseguramiento de las fuentes de informacin y manejo de cualquier posibilidad de cambios en el contexto. Cuestiones del estudio, que incluyen los aspectos a tener en cuenta al recopilar los datos y las fuentes de informacin potenciales para responder a cada cuestin.

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 Gua del informe del caso, donde se determina el estilo literario, la especificacin de la bibliografa y otros documentos que facilitaran la redaccin del informe final.

Otras estrategias de recopilacin de datos son las matrices (Tabla 3.7) que definen los datos que deben ser recopilados y su colocacin (Miles y Huberman, 1994). Tambin se emplean las listas vacas previamente diseadas.

Tabla 3.7 Fuente de coleccin de datos, diferentes unidades de anlisis.

Diseo De un individuo Conducta individual Acerca de individuo un Actitudes individuales Percepciones individuales De una organizacin Registros de archivo Otros reportes de conducta, actitudes y percepciones Manejo del personal Si el caso es un individuo Conclusin

Cmo trabaja la organizacin? Acerca de organizacin una Por qu trabaja?

Resultados de la organizacin Si el caso es una organizacin

Fuente: Corporacin (1994) citado en Yin (1994).

3.4.2 Diseo de instrumentos Se dise una matriz de datos (Tabla 3.8) para la recoleccin de la evaluacin de los 1,354 estndares, del Consejo de Salubridad General, para la Certificacin de Hospitales y efectuar as una Auditora al Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP en el ao 2010.

En la primera columna se anota el nmero progresivo de los indicadores; en la siguiente, el estndar, anotando en la tercera columna si ste es indispensable o no. En la cuarta columna se anotan los elementos medibles de cada estndar y en la quinta se indica si aplican o no a las diferentes reas del Hospital sujeto de estudio.

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En las tres columnas siguientes se utiliza la tcnica de semaforizacin para hacer ms entendible a los colaboradores y visualmente fcil de catalogar la situacin de cada uno de los elementos medibles en cada estndar, donde el rojo indica calificacin cero, lo que significa que no cumple con lo solicitado; el amarillo, con calificacin 5, indica que un cumplimiento parcial y el verde, con calificacin 10, significa que cumple con lo solicitado.

Se anota, en la siguiente columna, un sub-total de la calificacin obtenida en cada elemento medible y finalmente en la ltima columna, se suman los subtotales para obtener la calificacin final por estndar.

Las calificaciones obtenidas, tanto en la columnas de los estndares como en la correspondiente a los elementos medibles se suman y en la parte inferior de la matriz de datos se encuentra el resultado contabilizando el nmero tanto de indicadores como de estndares obtenidos, en rojo, amarillo y verde, lo que adems de presentar una panormica global de la situacin del Hospital, permite conocer las reas de oportunidad para mejorar.

La obtencin de una determinada calificacin al finalizar la auditora basada en la normatividad vigente, permitir al director tomar decisiones enfatizando las reas en las que se requiere mayor atencin para alcanzar los estndares solicitados que le lleven a la acreditacin (Consejo de Salubridad General, 2009a; 2009b).

Tabla 3.8 Estndares y elementos medibles

Hoja N
N Estndares Indispensable Elemento Medible No Aplica No Cumple Cumple Parcialmente Cumple Totalmente Total de puntos obtenidos Total de puntos a obtener %

Fuente: Elaboracin propia adaptado del Consejo de Salubridad General (2009a; 2009b; 2009c; 2009d).

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Se dise una segunda matriz de datos (Tabla 3.9) para la evaluacin y sntesis de cada estndar sta consta de seis columnas: en la primera denominada estndar aparecen las palabras internacional, nacional, total y porcentaje. En la segunda columna se anota el nmero de elementos medibles de cada estndar internacional y nacional, el total de ellos y el porcentaje que siempre ser 100 al abarcar la totalidad de ellos. En la tercera columna NA = no aplica significa que el elemento medible no corresponde a los servicios que brinda el hospital, por consiguiente no tendr valor, lo que implica reducir el el denominador para calcular adecuadamente el porcentaje de cumplimiento final. Esto acuerdo a la metodologa descrita por el Consejo de Salubridad General.

En las siguientes columnas denominadas No Cumple = 0, Cumple parcialmente = 5 y Cumple Totalmente = 10, se sigue la semaforizacin y en cada una de ellas se colocar el nmero de elementos medibles de acuerdo a su cumplimiento. Se suman los nmeros anotados en cada una de las columnas reportando el total en el rengln correspondiente y se calcula el porcentaje obtenido en cada columna para igualmente reportarlo en el rengln correspondiente. Posteriormente se anotan los puntos posibles a obtener, tomando en cuenta que cada elemento medible puede lograr un mximo de 10 puntos, los puntos obtenidos y el porcentaje final del estndar a estudiar. De esta manera todo el personal que labora en el Hospital podr conocer de manera rpida y visual la situacin de cada uno de los elementos medibles y del estndar.

Tabla 3.9 Evaluacin y sntesis de cada estndar

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple Cumple Parcialmente Cumple Totalmente

Puntos posibles a obtener

Puntos obtenidos

% del estndar

Fuente: Elaboracin propia adaptado de Consejo de Salubridad General (2009a; 2009b; 2009c; 2009d).

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Se dise una tercera matriz de datos (Tabla 3.10) para la evaluacin acumulada de los estndares. Para ello se cuenta con seis columnas. La primera contiene las palabras estndar y porcentaje cuyos valores se anotarn en la segunda denominada total. En la tercera columna se anota el nmero de elementos medibles que no aplican de acuerdo con lo que indica el Consejo de Salubridad General descrito anteriormente. En las siguientes columnas denominadas No Cumple = 0, Cumple parcialmente = 5 y Cumple Totalmente = 10, se sigue la semaforizacin y en cada una de ellas se colocar el nmero de elementos medibles acumulados de acuerdo a su cumplimiento. Posteriormente se anotan los puntos posibles acumulados a obtener, as como los puntos obtenidos y el porcentaje final de los estndares acumulados.

Tabla 3.10 Evaluacin de estndares globales acumulada

Total Estndar % No Aplica No Cumple Cumple Parcialmente Cumple Totalmente

Puntos posibles a obtener

Puntos obtenidos

% del estndar

Fuente: Elaboracin propia adaptado de Consejo de Salubridad General (2009a; 2009b; 2009c; 2009d).

3.4.3 Diseo del protocolo de estudio El protocolo de estudio de caso, adems de contener los instrumentos de la recoleccin de datos debe contener los procedimientos y reglas generales que deben ser seguidas durante su realizacin (Yin 1994).

Es una gua de accin para la investigacin que permite determinar con claridad el objeto del estudio del caso y anticipar los posibles problemas que puedan surgir, incluidos los relacionados con los criterios que se van a emplear para realizar los informes finales (Arias, 2003). Por lo tanto se debe de pensar en el protocolo como un instrumento dinmico, pudiendo sufrir modificaciones conforme el estudio del caso va transcurriendo (Weerdnederhof, 2001).
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En cualquier caso, el esquema propuesto y generalmente aceptado, presenta la secuencia de un artculo de investigacin. Da inicio con la cuestin a investigar seguida del marco terico que rodea al estudio, la revisin de la literatura anterior, la propuesta de las cuestiones e hiptesis a investigar, la descripcin del diseo de investigacin, el procedimiento y soporte de la recoleccin de la evidencia, la presentacin de los datos obtenidos, la discusin de los resultados y finaliza con las conclusiones, aadindose en algunos casos, las implicaciones de stas y las propuestas de investigacin futuras. Estos puntos son fundamentales para el investigador (Yin, 1994) ya que: Recuerdan lo que se est estudiando. Obliga a anticipar algunos problemas que pudieran surgir y la forma de solucionarlos, incluida la etapa del informe final.

Otro aspecto relevante se relaciona con la formacin del investigador. De forma paralela a la elaboracin del protocolo del diseo de la investigacin y antes de proceder a recoleccin de la evidencia, el investigador debe haber desarrollado una serie de habilidades investigadoras claves y estar familiarizado con el caso en cuestin, para extraer de las diversas fuentes de evidencia la informacin relevante (Yin, 1998).

Entre las aptitudes necesarias para efectuar una buena investigacin a travs del estudio de caso, figura en primer lugar, la capacidad de cuestionarse en todo instante y, de manera particular, durante la realizacin del trabajo de campo, es preciso indagar el origen de cualquier acontecimiento identificado.

A esto, habra que aadir una sensibilidad especial a la hora de observar y de escuchar, demostrando as la capacidad de asimilar grandes cantidades de informacin sin introducir sesgos, adems de inferir o saber leer entre lneas cuando sea necesario.

Se requiere manifestar, asimismo, un grado suficientemente alto de adaptacin y flexibilidad a las caractersticas del estudio, cabiendo incluso, la posibilidad de tener que alterar las actividades o procedimientos de la investigacin previstos ante la aparicin de nuevos datos o un anlisis preliminar de los mismos (Rialp, 1998).

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El investigador debe tener siempre presentes el propsito y las preguntas relevantes, as como la teora de referencia respecto a su objeto de estudio. Por ello resulta recomendable que tambin sea capaz de interpretar la informacin mientras la recoge, determinando los puntos de conflicto entre las distintas fuentes de evidencia y/o la necesidad de obtener informacin adicional.

Ninguna de las habilidades anteriores se desarrollara plenamente si no pudiera dejar sus estereotipos e ideas preconcebidas al margen, siendo til preguntarse de vez en cuando, por su nivel de tolerancia hacia la identificacin de resultados contrarios a los esperados (Villarreal, 2007).

Esta formacin especfica puede consistir bsicamente, a la lectura, discusin o puesta en comn del material ya disponible sobre el(los) caso(s), con el objetivo ltimo de desarrollar una visin compartida de los conceptos y observaciones ms relevantes, as como reforzar la definicin de las cuestiones que dirigirn la investigacin y su fundamentacin terica.

Dicha preparacin favorece adems, la identificacin de ciertos problemas que podran complicar el desarrollo posterior del estudio y que, en esta etapa, an podran resolverse como seran: las incompatibilidades entre los investigadores, los errores de diseo o la aportacin de expectativas no muy realistas sobre los resultados, entre otros (Rialp, 1998).

El Protocolo para efectuar la auditora en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP est constituido por las siguientes acciones: Elaboracin por escrito de las acciones a realizar, calendarizando las fechas semanales de las reuniones programadas con la gerencia del Hospital, para la organizacin, planificacin, ejecucin, anlisis, avances, presentacin de resultados y recomendaciones a seguir. Recopilacin de documentos tcnico-normativos enfocados en los estndares de calidad para la certificacin de hospitales propuestos por el Consejo de Salubridad General 2009. Elaboracin de las herramientas para la recoleccin de datos de tres fuentes diferentes, para realizar la auditora.

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 Programacin de las fechas para efectuar la evaluacin de los estndares nacionales e internacionales, propios para efectuar la certificacin de hospitales igualmente propuestos por el Consejo de Salubridad General 2009. Organizacin del lugar, fecha, hora, responsable por cada estndar, aplicando la cedula para la certificacin de hospitales del Consejo de Salubridad General 2009. Ejecucin de la auditora en el Hospital. Recopilacin de resultados. Procesamiento y anlisis de resultados. Descripcin de resultados preliminares. Recomendaciones. Presentacin de resultados finales. Documento final por escrito del caso. Propuesta de continuidad en el proyecto.

A continuacin se describen (Figura 3.4) los pasos a seguir, en el Protocolo: El caso del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP.

Figura 3.4 Protocolo: El caso, Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP.

Auditora externa, aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009, el caso del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP
Rumbo a la CERTIFICACIN

PLAN MC-10

MEJORA CONTINUA

Noviembre Diciembre 2009 1ra. Etapa

Recopilacin de documentos TcnicoNormativos Preparacin del material de Auditora interna

Enero- 2010

FEBRERO-ABRIL 2010

MAYO-NOVIEMBRE 2010

2da. Etapa

3ra. Etapa
Procesamiento de la informacin. Elaboracin de Documento con resultados Preliminares.

4ta. Etapa
Anlisis y elaboracin de resultados finales. Presentacin a las autoridades del hospital. Recomendaciones.

Aplicacin de Auditoria interna ,evaluando los niveles de calidad a las diferentes reas del hospital

TODOS LOS COLABORADORES DEL HOSPITAL

Plan integral de Mejora Continua.

Fuente: Elaboracin propia.

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3.5 Fase de campo El objetivo de esta etapa es la recoleccin de informacin y evidencia que ayude a corroborar las proposiciones anotadas en el modelo, se detectan los hechos del caso, utilizando diversas fuentes de evidencia de manera convergente, es un plan de accin a seguir (Rialp, 1998; Yin, 1994;1998).

Es importante utilizar procedimientos formales para la elaboracin de un cronograma, obtencin de permisos para tener acceso a las instalaciones, programacin de los encuentros, gestin de bases de datos y documentos internos, aseguramiento de suficientes fuentes de informacin y manejar la posibilidad de cambios en el contexto. Esto supone prever los escenarios que se desea analizar, gestionar el acceso a los mismos y la relacin con las personas claves. Adems, para dotar de fiabilidad a los resultados, es recomendable establecer un procedimiento de recoleccin que garantice la homogeneidad de los resultados (Villarreal, 2007).

Cuando se describen los hechos del caso, el estudio propuesto debe utilizar las distintas fuentes de evidencia de manera convergente (Arias, 2003). Este objetivo metodolgico se basa en aplicar el concepto de triangulacin, que consiste en recolectar e integrar la evidencia relativa a cada caso a partir de una variedad de mtodos y fuentes de informacin complementarias, combinando metodologas para analizar un mismo fenmeno (Maxwell, 1998; Stake, 1994). Segn este principio analtico, un hecho se considera robustamente establecido cuando la evidencia en torno a l, procedente de tres o ms fuentes distintas, resulta coincidente. Esto, lgicamente, no es lo mismo que haber recolectado de forma separada la evidencia aportada por cada fuente sin haberla comparado directamente (Yin, 1998).

De esta manera, uno de los rasgos ms caractersticos que debe exhibir el estudio de casos en aras de la validez del estudio, es basarse en mltiples fuentes de evidencia (Arias, 2003). El uso de estas fuentes implica diferentes habilidades y procedimientos metodolgicos (Fong, 2002).

3.5.1 Evidencia documental Para Yin (1994) y Fong (2002), los mtodos de recoleccin de evidencia para los estudios de caso se pueden relacionar con las diversas fuentes que van surgiendo, como pueden ser:

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 Evidencia documental, que incluya este tipo de informacin as como el uso de registros de archivo generalmente de naturaleza cuantitativa. Efectuar entrevistas abiertas con diversos informadores. Observacin directa, realizando visitas peridicas in situ por parte del investigador. Puede incluir la variacin de la observacin participativa a travs de la interaccin activa entre el investigador y la situacin por l observada. Observacin de artefactos fsicos, tecnolgicos y culturales.

El historial de archivo podr no estar siempre disponible, pero el investigador puede inspeccionar lo que exista consultndolo dependiendo de su ritmo de trabajo.

La evidencia documental, documentacin y archivos obtenida, puede revestir muy diversas formas, ya sean cartas, memoranda, comunicados internos, agendas, informes, documentos administrativos, estudios internos, informacin aparecida en medios de comunicacin o informacin de archivo (Yin, 1994).

3.5.2 Observacin directa Yin (1994) enfatiza la importancia de observar en el lugar de los hechos y en sus actividades cotidianas a los integrantes del objeto de investigacin; desde directivos, mandos medios y trabajadores operativos, para poder integrar los elementos del mundo real mediante la elaboracin de un plan para la recoleccin de datos. No hay control de la escena por lo que los datos dependen de la completa y total atencin y del sentido de observacin.

Cuando el investigador tiene la oportunidad de observar y recolectar directamente los datos en el momento que ocurren, ha tenido acceso a una fuente importante de informacin, que debe ser registrada a partir del desarrollo de un protocolo que establezca los criterios para medir la incidencia de ciertos comportamientos en un periodo de tiempo dado (Fong, 2002).

El investigador debe adaptarse a las circunstancias programadas y/o emergentes estando pendiente sobre cualquier cambio que pueda darse sobre la marcha (Yin, 1994; Fong, 2002; Villarreal, 2007).

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La principal ventaja de este mtodo es su aproximacin a la realidad contextual del fenmeno analizado (Yin, 1994). Cuando los recursos lo permiten, es interesante incorporar varios observadores para enriquecer las perspectivas y posibilidades de la informacin (Salmador, 2001) y obtener mayor fiabilidad (Yin, 1994).

3.5.3 Entrevistas Son una fuente abierta y flexible de obtencin de datos, donde el entrevistado debe proporcionar la informacin solicitada, y cuando las respuestas no son precisas, deben ser de relevancia para el anlisis global. Atencin especial merece la negativa a responder una pregunta en especial.

La entrevista es el mtodo ms utilizado en investigaciones cualitativas, ya que es aplicable en la mayora de las ocasiones y permite obtener informacin detallada y profunda (Arias, 2003); que debe ser triangulada con otros mtodos para dotar a los resultados de la consistencia necesaria (King, 1994). Su propsito es adquirir informacin sobre el fenmeno analizado desde la perspectiva del entrevistado en base a la informacin, bsicamente cualitativa, tanto durante la entrevista como en su posterior tratamiento (Kvale, 1983).

3.5.4 Artefactos fsicos, tecnolgicos y culturales Son importantes para efectuar los procedimientos de campo, ya que sealan las principales tareas para recopilar datos, ganar el acceso a toda la organizacin, negociar recursos como: computadora personal, can, pantalla, sealador lser, papelera, desarrollar procedimientos para contar con el apoyo y la gua de otros colegas en caso de ser necesario y contar con un rea fsica para entrevistas y escribir las notas del da y del momento.

Para ello se elabora un programa detallado de las actividades a realizar en un periodo y tiempo especficos, estando atento a los posibles cambios en la planeacin, como eventos inesperados o cambios en la disponibilidad de los entrevistados, as como el tiempo y la motivacin del investigador, quien proporciona informacin de contexto importante (Arias, 2003).

Estas evidencias no pueden ser descritas o medidas, nicamente pueden ser mostradas. Por ello pueden ser incorporadas como fuente de evidencia mediante la realizacin de fotografas o videos

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que se incorporarn a la base de datos del caso (Gillham, 2000). A continuacin se describen (Tabla 3.11) seis fuentes de evidencias, incluyendo sus ventajas e inconvenientes como una herramienta metodolgica para la recoleccin de datos (Yin, 1994).

Tabla 3.11 Seis fuentes de evidencia: ventajas e inconvenientes.

Fuente de evidencia Documentacin Ventajas Revisarse repetidamente, es realista y objetiva, contiene datos precisos como nombres exactos, referencias y detalles del caso; la cobertura abarca, adems de periodos largos de tiempo, eventos variados, as como diferentes lugares. Adems de contar con las ventajas de la fuente de evidencia de documentacin, es cuantitativo y preciso. Se enfocan directamente en el tema del estudio del caso, y provee las inferencias causales percibidas. Adems se cuenta con una fuente de riqueza informativa. Inconvenientes Revisar repetitivamente puede resultar en saturacin y sesgo; la seleccin de la informacin es reflejo del autor, y puede ser exclusiva si la recoleccin es incompleta, y en ocasiones la accesibilidad es sta, puede ser bloqueado. Comparte los inconvenientes de la evidencia de documentacin, pero debido a razones de privacidad la accesibilidad es poca. Cuando las preguntas no son bien elaboradas, la seleccin de informacin es difcil, pues se tiende a contestar lo que el entrevistador quiere escuchar; adems, por la poca habilidad de recordar la informacin es inexacta. Esto consume recursos y tiempo. El tiempo empleado es considerable, genera subjetividad y selectividad a no ser que haya una cobertura amplia. Por los inconvenientes de la observacin directa, cabe mencionar que la seleccin de eventos es manipulada por el investigador. Selectividad. Disponibilidad. Es difcil medirlas.

Registro de archivos

Entrevistas

Observacin directa

La cobertura de eventos es en tiempo real, y en el contexto referente al asunto tratado. Compartir la observacin directa de conducta interpersonal y motivos enriquece. Ya que la informacin es de primera mano. Introspeccin: dentro de caractersticas culturales. Introspeccin: dentro de acciones tcnicas.

Observacin con participacin

Herramientas fsicas

Fuente: Yin (1994).

3.6 Fase de campo del caso A continuacin se presentarn las fuentes de evidencia empleadas durante la fase de campo para posteriormente registrar y clasificar los datos mediante su examen, categorizacin y tabulacin para combinar la evidencia y as crear una base de datos del caso.

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3.6.1 Cronograma Se realiz con el director general y con los mandos medios del Hospital un cronograma con el objeto de tener programadas todas las actividades de la auditora (Tabla 3.12), mismo que se envi por la intranet a todos los colaboradores, para que adems de tener la disponibilidad del tiempo en las fechas sealadas para atender las actividades, tuvieran el panorama de lo que se iba a realizar. Tambin se acord con el Director General efectuar una reunin de seguimiento todos los das lunes a las 9 de la maana hasta terminar el proceso.

Tabla 3.12 Calendarizacin de la Auditora para el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP

Hora Estndar a revisar CAPTULOS I Y II: ESTNDARES INTERNACIONALES Y NACIONALES Seccin I: Estndares centrados en el paciente internacionales y nacionales 21 de enero 8-14 y 16-20 hrs. 1 Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) 22 de enero 8-14 y 16-18 hrs. 2 Derechos del paciente y de su familia (PRF) 25 de enero 15-20 hrs. 3 Evaluacin de pacientes (AOP) 26 de enero 8-12 y 16-20 hrs. 27 de enero 15-20 hrs. 28 de enero 8-14 y 16-20 hrs. 4 Atencin de pacientes (COP) 29 de enero 8-14 y 16-18 hrs. 5 Anestesia y atencin quirrgica (ASC) 1 de febrero 15-20 hrs. 6 Manejo y uso de medicamentos (MMU) 2 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. 3 de febrero 15-20 hrs. 7 Educacin del paciente y de su familia (PFE) 4 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. Seccin II: Estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica internacionales y nacionales 8 de febrero 15-20 hrs. 8 Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) 9 de febrero 8-12 y 16-20 hrs. 10 de febrero 15-20 hrs. 9 Prevencin y control de infecciones (PCI) 11 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. 12 de febrero 8-14 y 16-18 hrs. 10 Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) 15 de febrero 15-20 hrs. 16 de febrero 8-12 hrs. 11 Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) 18 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. 19 de febrero 8-14 hrs. 12 Calificaciones y educacin del personal (SQE) 22 de febrero 15-20 hrs. 23 de febrero 8-12 y 16-20 hrs. 13 Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) 24 de febrero 15-20 hrs. CAPTULO I ESTNDARES INTERNACIONALES Seccin III: Metas internacionales para la seguridad del paciente 25 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. 14 Metas internacionales para la seguridad del paciente CAPTULO II ESTNDARES NACIONALES Seccin IV: Sistemas de Informacin 26 de febrero 8-14 hrs. 15 Sistemas de informacin Fuente: Elaboracin propia. Fecha

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En la reunin semanal de los lunes con el Director General se revisa el cronograma para efectuar las precisiones pertinentes para que tenga conocimiento de las actividades una semana antes de efectuarse.

3.6.2 Registro y clasificacin de los datos Es necesario hacer una distincin entre los datos de la base de evidencia y el informe de investigacin. Esta separacin es importante puesto que la primera implica una gran masa de informacin debidamente organizada para poder realizar revisiones ulteriores, mientras que el informe es el resultado del anlisis de dicha base. Resulta muy conveniente la elaboracin de una base de datos del caso que, siguiendo el protocolo establecido, organice, integre y sintetice la informacin obtenida de y entre las distintas fuentes de evidencia consultadas, como un antecedente para facilitar su anlisis y garantizar la fiabilidad general del estudio (Rialp, 1998).

3.6.3 Creacin de la base de datos La tabulacin de cierta informacin mediante tablas conceptuales y no exclusivamente numricas facilita la organizacin de los datos cualitativos. Durante la elaboracin de la base (Eisenhardt, 1989; Yin, 1998; Maxwell, 1998) es fundamental mantener la cadena de evidencias, ya que permitir a otros investigadores reconstruir el caso para incrementar su confiabilidad al seguir la secuencia establecida entre evidencia, preguntas a ser contestadas por el estudio y las conclusiones. Adems, permite reconstruir el contexto en que la evidencia fue obtenida y los criterios y tcnicas empleados para ello.

Esta fase debera facilitar en ltima instancia, la posibilidad de trazar una lnea de evidencia entre las cuestiones propuestas inicialmente sujetas a revisin en todo momento y las conclusiones finales del estudio; debindose caracterizar, principalmente, por su gran flexibilidad instrumental a las condiciones emergentes a lo largo de la investigacin (Rialp, 1998).

3.6.4 Procedimiento de recoleccin de datos Para recolectar los datos se efectuaron entrevistas con los lderes que la direccin del Hospital design para hacerse cargo de cada estndar y con personal de los turnos tanto matutino como vespertino.

70

Se observ la dinmica del Hospital en sus diferentes reas logrando recolectar informacin en el sitio de trabajo de los colaboradores contando tambin con evidencia fotogrfica de todo el proceso. Igualmente se tuvo acceso a evidencia documental de cada uno de los estndares y al archivo general del Hospital.

3.6.5 Evidencia documental y archivos Se solicit a cada lder de los estndares, la evidencia documental solicitada por el Consejo de Salubridad General para el Proceso de Certificacin de Hospitales (Tabla 3.13).

Tabla 3.13 Presentacin de evidencia documental

ESTNDAR 1 Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) 2 Derechos del paciente y de su familia (PRF) 3 Evaluacin de pacientes (AOP) 4 Atencin de pacientes (COP) 5 Anestesia y atencin quirrgica (ASC) 6 Manejo y uso de medicamentos (MMU) 7 Educacin del paciente y de su familia (PFE) 8 Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) 9 Prevencin y control de infecciones (PCI) 10 Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) 11 Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) 12 Calificaciones y educacin del personal (SQE) 13 Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) 14 Sistemas de informacin y anexos de apoyo para la evaluacin (SI) 15 Metas internacionales para la seguridad del paciente (MISP) Fuente: Elaboracin propia. Present evidencia documental S No

Cabe resaltar que todos los lderes encargados de algn estndar presentaron la evidencia documental correspondiente, con excepcin del lder el estndar 5: Anestesia y atencin quirrgica (ASC)

3.6.6 Observacin directa Se observ el compromiso y disponibilidad de los lderes en este proceso de mejora continua lo que facilit el proceso de evaluacin de cada estndar (Tabla 3.14).

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Tabla 3.14 Observacin directa

ESTNDAR 1 Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) 2 Derechos del paciente y de su familia (PRF) 3 Evaluacin de pacientes (AOP) 4 Atencin de pacientes (COP) 5 Anestesia y atencin quirrgica (ASC) 6 Manejo y uso de medicamentos (MMU) 7 Educacin del paciente y de su familia (PFE) 8 Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) 9 Prevencin y control de infecciones (PCI) 10 Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) 11 Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) 12 Calificaciones y educacin del personal (SQE) 13 Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) 14 Sistemas de informacin y anexos de apoyo para la evaluacin (SI) 15 Metas internacionales para la seguridad del paciente (MISP) Fuente: Elaboracin propia.
Disponibilidad S No Conocimiento Parcial S No

Es notoria la disponibilidad en participacin entusiasta de todos los lderes de estndar con excepcin del responsable del estndar 5.

En cuanto a conocimientos en todos ellos es parcial, tanto en los estndares en general y en los elementos medibles, incluyendo aquel del que son responsables.

3.6.7 Entrevistas Se efectuaron en los meses de enero y febrero del 2010, a los 15 lderes (Tabla 3.15) y a 16 colaboradores del turno matutino (Tabla 3.16) y a otros 16 del turno vespertino (Tabla 3.17), de las diferentes reas del Hospital.

sta fue diseada en dos partes, la primera con cinco preguntas dicotmicas y la segunda consisti en una entrevista abierta para escuchar sus expectativas del proceso hacia la certificacin, encontrando los siguientes resultados.

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Tabla 3.15 Concentrado de entrevistas a lderes

ENTREVISTADOS
1 PREGUNTAS ConocelamisindelHospital? ConocelavisindelHospital? ConocelosvaloresdelHospital? Conocelosestndaresdecalidaddesurea? Conocelosmanualesdeorganizacindesurea? Conocelosmanualesdeprocedimientodesurea? PUNTAJEPOSIBLE PUNTAJEREAL PUNTAJETOTAL PORCENTAJE 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
To tal esperado To tal real To tal real

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

150 150 150 150 150 150 150

0 5 10

160

10 10 5 5 5 5

5 5 5 5 10 5

10 10 5 5 5 5

10 5 5 5 5 5 0 0 5 0 0

10 5 5 5 5

10 10 5 5 5

10 10 10 0 0

10 10 5 5 5 5 5

10 10 10 5 5

10 10 10 10 5 5

10 10 10 10

10 10 10 5 10 5 10 0 5 0 5 0

10 10 5 5 5 5

10 10 10 10 5 5

0 1 1 1 3 3

1 14 3 11 8 6 10 4 11 1 12 0

145 125 100 90 65 60

96.6 83.3 66.6 59.9 43.3 39.9

60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 900 587 60 60 0 20 20 0 25 10 0 20 20 0 25 10 0 5 10 0 20 20 0 15 30 0 10 20 0 15 30 0 10 40 0 10 40 0 10 40 0 10 10 0 20 20 0 10 40 0 225 360 9 45 36 35 30 40 40 35 15 40 45 45 50 50 40 50 585 50 20 58.33 75.00 65.00 66.67 66.67 58.33 25.00 66.67 75.00 50.00 83.33 83.33 83.33 33.33 66.67 83.33

585

65.0

069 7990 91100

Fuente: Elaboracin propia.

Se esperaba que cada uno de los entrevistados obtuviera un total de 60 puntos al responder las seis preguntas, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellas, sin embargo los puntajes oscilaron entre 15 y 50 puntos que corresponden a 25% y 50% respectivamente.

El total global esperado es de 900 puntos que equivale al 100% del conocimiento de las seis preguntas por todos los lderes y solamente se obtuvieron 587 puntos. Como puede observarse solamente un indicador est en color verde al obtener 145 puntos que equivalen al 96.6% y otro en amarillo con 125 puntos y un porcentaje de 83.3. Los otros cuatro se encuentran en color rojo al obtener puntajes que oscilaron entre 100 y 60 que equivalen respectivamente a 66.6% y 39.9%. Se concluye que la calificacin obtenida fue de 585 puntos que corresponden al 65% con un nivel por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel de alerta

73

Tabla 3.16 Concentrado de entrevistas a colaboradores del turno matutino

ENTREVISITADOS
1 PREGUNTAS ConocelamisindelHospital? ConocelavisindelHospital? 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
To tal esperado To tal real To tal real

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

160 160 160 160

0 5 10

160

5 5 0

5 5 5 5 0

0 0 0 Conocelosmanualesdeorganizacindesurea? Conocelosmanualesdeprocedimientodesurea? 0
ConocelosvaloresdelHospital? Conocelosestndaresdecalidaddesurea? PUNTAJEPOSIBLE PUNTAJEREAL PUNTAJETOTAL PORCENTAJE

0 0 0 5 0 0

10 0 10 0 0 0 5 0 5 5 5 0

0 0 0 0 5 0

0 5 0 0

10 0 10 0 0 5 0 0

5 5 0 5 0 0 0 0 0 0

5 5

10 0 10 0 0 0 10 5 5 0 5 0

10 10 0 5 5 0 0

5 5 5 5 5

0 0 0 5 0 0

0 0 0 5 5 0

160 160 160

7 5 7 5 16 0 4 11 8 8 13 3

4 4 0 1 0 0

65 65 0 65 40 15

40.6 40.6 0 40.6 25 9.3

60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 960 250 0 10 0 0 20 0 0 5 0 0 15 20 0 5 0 0 5 0 0 5 20 0 5 0 0 15 0 0 10 0 0 10 30 0 5 0 0 10 20 0 25 0 0 5 0 0 10 0 0 160 90 55 32 9 20 5 35 5 5 25 5 15 10 40 5 30 25 5 10 250 10 16.6 33.3 8.3 58.3 8.3 8.3 41.6 8.3 25 16.6 66.6 8.5 49.9 41.6 8.3 16.6 26.1

250

26.1

De0a69 De70a90 De91a100

Fuente: Elaboracin propia.

Se esperaba que cada uno de los entrevistados obtuviera un total de 60 puntos al responder las seis preguntas, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellas, sin embargo los puntajes oscilaron entre 5 y 40 puntos que corresponden a 8.3% y 66.6% respectivamente. El total global esperado es de 900 puntos que equivale al 100% del conocimiento de las seis preguntas por todos los colaboradores del turno matutino y solamente se obtuvieron 250 puntos. Como puede observarse, todos los indicadores estn en color rojo al oscilar los puntajes entre 0 y 65, que equivalen al 0% y 40.6% respectivamente. Se concluye que la calificacin obtenida fue de 250 puntos que corresponden al 26.1% con un nivel muy por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta. Es de notar que todos los entrevistados contestaron que no conocen los valores del Hospital.

74

Tabla 3.17 Concentrado de entrevistas a colaboradores del turno vespertino

ENTREVISTADOS
1 PREGUNTAS ConocelamisindelHospital? ConocelavisindelHospital? 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
To tal esperado To tal real To tal real

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

160 160 160 160 160 160 160

0 5 10

160

5 5

0 0 0 Conocelosmanualesdeorganizacindesurea? Conocelosmanualesdeprocedimientodesurea? 0
ConocelosvaloresdelHospital? Conocelosestndaresdecalidaddesurea? PUNTAJEPOSIBLE PUNTAJEREAL PUNTAJETOTAL PORCENTAJE

0 0 0 5 0 0

0 0 0 5 5 0 0 0 0

5 5 5 5 5 5

10 0 10 0 10 0 5 5 5

5 5 0 0 0 0

0 0 0 5 5 0

0 0 0 0 5 0

5 5 0 5 0 0 0 0 0

5 5 5

0 0 0 5 0 0

5 0 0 5 0 0

0 0 0 5 0 0

5 5 0 0 0 0 0

5 5 5 5 0

7 8 8 7 14 1 5 11 10 6 14 2

1 1 1 0 0 0

50 45 15 55 30 10

31.2 7.5 9.3 34.4 18.8 6.25

60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 960 205 0 10 0 0 5 0 0 10 0 0 15 0 0 15 30 0 15 0 0 10 0 0 10 0 0 5 0 0 15 0 0 15 0 0 5 0 0 10 0 0 5 0 0 10 0 0 20 0 0 175 30 58 35 3 10 5 10 15 45 15 10 10 5 15 15 10 5 10 20 410 5 16.67 8.33 16.67 25.00 75.00 25.00 16.67 16.67 8.33 25.00 25.00 8.33 16.67 8.33 16.67 33.33 42.71

205

21.3

De0a69 De70a90 De91a100

Fuente: Elaboracin propia.

Se esperaba que cada uno de los entrevistados obtuviera un total de 60 puntos al responder las seis preguntas, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellas, sin embargo los puntajes oscilaron entre 5 y 45 puntos que corresponden a 8.3% y 75.0% respectivamente.

El total global esperado es de 900 puntos que equivale al 100% del conocimiento de las seis preguntas por todos los colaboradores del turno vespertino y solamente se obtuvieron 205 puntos. Como puede observarse, todos los indicadores estn en color rojo al oscilar los puntajes entre 10 y 55, que equivalen al 6.25% y 34.4% respectivamente. Se concluye que la calificacin obtenida fue de 205 puntos que corresponden al 21.3% con un nivel muy por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta.

Es de notar que el puntaje ms bajo se encuentra en el conocimiento de los manuales de procedimiento de la respectiva rea

75

3.6.8 Metodologa de trazadores De acuerdo con los lineamientos del Consejo de Salubridad General, el auditor externo, aplic los 1354 estndares con sus elementos medibles encontrando los siguientes resultados (Tabla 3.18).

Tabla 3.18 Aplicacin de auditora motivo del caso

Estndar 1.ACC 2.PRF Accesoalaatencinycontinuidaddelamisma Derechosdelpacienteysufamilia Elementos Medibles 107 117 176 100 51 94 36 145 83 94 89 99 105 21 34 1351 No Cumple 77 93 155 81 50 60 10 127 36 38 4 26 99 0 24 880 63.8 Cumple Parcialmente 30 24 20 15 1 34 25 18 44 14 38 3 5 9 10 290 21.4 Cumple Calificacin Calificacin % Totalmente Real Posible 0 150 1070 14.0 0 1 4 0 0 1 0 3 42 47 70 1 12 0 181 13.4 120 110 115 5 170 135 90 250 490 660 715 35 165 50 3260 1170 1760 1000 510 940 360 1450 830 940 890 990 1050 210 340 13,510 10.2 6.3 11.5 1.0 18.1 37.5 6.2 30.1 52.1 74.2 72.2 3.3 78.6 14.7 24.1

3.AOP Evaluacindepacientes 4.COP Atencindepacientes 5.ASC Anestesiayatencinquirrgica

6.MMU Manejoyusodemedicamentos 7.PFE Educacindelpacienteysufamilia

8.QPS Mejoradelacalidadyseguiridaddelpaciente 9.PCI Prevencinycontroldeinfecciones

10.GLD Gobierno,liderazgoydireccin 11.FMS Gestinyseguridaddelasinstalaciones 12.SQE Calificacionesyeducacindelpersonal 13.MCI Manejodelacomunicacinylainformacin 14.MISP Metasinternacionalesparalaseguridaddelpaciente 15.SI Sistemasdeinformacin TOTAL15 100% De0a6.9 De7.0a9.0 De9.1a10

Fuente: Elaboracin propia.

Se esperaba una calificacin total de 13,510 puntos al aplicar los criterios de evaluacin a los 15 estndares, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellos, sin embargo, los puntajes oscilaron entre 5 y 715 que corresponden a 0.9% y 72.2% respectivamente. Los indicadores 11 12 y 14 estn en color amarillo y los 12 restantes estn en color rojo Se concluye que la calificacin obtenida fue de 3,260 puntos que corresponden al 24.1% con un nivel muy por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta. Es de notar que el puntaje ms bajo se encuentra en el estndar ASC anestesia y atencin quirrgica.
76

El Grupo Asesor en Calidad y Seguridad de Monterrey aplic esta metodologa en el mes de mayo de 2010 (Tabla 3.19).

Tabla 3.19 Aplicacin de trazadores por Monterrey

Estandar 1.ACC 2.PRF Accesoalaatencioycontinuidaddelamisma Derechosdelpacienteysufamilia Elementos Medibles 20 0 57 63 34 7 0 25 28 14 75 0 3 12 0 338 100% De0a69 De70a90 De91a100 No cumple 5 0 23 32 28 2 0 12 14 6 25 0 1 5 0 153 45.2 Cumple Cumple Calificacin Calificacin Parcialmente Totalmente Real Posible 11 4 95 200 0 29 25 6 4 0 9 12 8 50 0 2 7 0 163 48.2 0 5 6 0 1 0 4 2 0 0 0 0 0 0 22 6.6 0 145 185 30 30 0 85 80 40 250 0 10 35 0 985 0 570 630 340 70 0 250 280 140 750 0 30 120 0 3,380 % 47.5 0 26.1 29.3 8.8 42.8 0 37.4 32.3 28.5 33.3 0 33.3 29.1 0 29.1

3.AOP Evaluaciondepacientes 4.COP Atenciondepacientes 5.ASC Anestesiayatencionquirurgica

6.MMU Manejoyusodemedicamentos 7.PFE Educaciondelpacienteysufamilia

8.QPS Mejoradelacalidadyseguiridaddelpaciente 9.PCI Prevencionycontroldeinfecciones

10.GLD Gobierno,liderazgoydireccion 11.FMS GestionySeguridaddelasinstalaciones 12.SQE Calificacionesyeducaciondelpersonal 13.MCI Manejodelacomunicacinylainformacion 14.MISP Metasinternacionalesparalaseguridaddelpaciente 15.SI 15 Sistemasdeinformacion

Fuente: Elaboracin propia.

Se esperaba una calificacin total de 3,380 puntos al aplicar los criterios de evaluacin a los 15 estndares, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellos. Los puntajes oscilaron entre 0 y 250 puntos que corresponden a 0% y 33.3% respectivamente. Los estndares 2,7,12 y 15 no fueron evaluados y los restantes se encuentran en color rojo Se concluye que la calificacin obtenida fue de 985 puntos que corresponden al 29.1% con un nivel muy por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta. Es de notar que el puntaje ms bajo se encuentra en el estndar ASC anestesia y atencin quirrgica.
77

Posteriormente en agosto de este mismo ao, sta fue aplicada por un grupo de colaboradores del Hospital, previamente capacitados pro el Consejo de Salubridad General en esta metodologa. Obtenindose los siguientes resultados (Tabla 3.20).

Tabla 3.20 Aplicacin de trazadores por el equipo de Puebla

Estandar 1.ACC 2.PRF Accesoalaatencioycontinuidaddelamisma Derechosdelpacienteysufamilia Elementos Medibles 14 0 75 15 35 51 0 17 30 12 84 17 0 61 0 411 100% De0a69 De70a90 De91a100 No cumple 5 0 22 12 26 19 0 12 17 2 30 4 0 56 0 205 49.8 Cumple Cumple Calificacin Calificacin Parcialmente Totalmente Real Posible 5 4 65 140 0 34 3 9 22 0 5 9 6 38 4 0 5 0 140 34.1 0 19 0 0 10 0 0 4 4 16 9 0 0 0 66 16.1 0 275 15 45 210 0 25 85 70 350 110 0 25 0 1275 0 750 150 350 510 0 170 300 120 840 170 0 610 0 4,110 % 46.4 0 49.9 10 12.8 41.1 0 14.7 28.3 58.3 41.6 64.7 0 4.1 0 31.1

3.AOP Evaluaciondepacientes 4.COP Atenciondepacientes 5.ASC Anestesiayatencionquirurgica

6.MMU Manejoyusodemedicamentos 7.PFE 8.QPS 9.PCI Educaciondelpacienteysufamilia Mejoradelacalidadyseguiridaddelpacinete Prevencionycontroldeinfecciones

10.GLD Gobierno,liderazgoydireccion 11.FMS GestionySeguridaddelasinstalaciones 12.SQE Calificacionesyeducaciondelpersonal 13.MCI Manejodelacomunicacinylainformacion 14.MISP Metasinternacionalesparalaseguridaddelpaciente 15.SI 15 Sistemasdeinformacion

Fuente: Elaboracin propia.

Se esperaba una calificacin total de 4,110 puntos al aplicar los criterios de evaluacin a los 15 estndares, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellos, sin embargo los puntajes oscilaron entre 0 y 275 puntos que corresponden a 0% y 49.9% respectivamente. Los estndares 2, 7,13 y 15 no fueron evaluados y los restantes se encuentran en color rojo. Se concluye que la calificacin obtenida fue de 1,275 puntos que corresponden al 31.1% con un nivel muy por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta. Es de notar que el puntaje ms bajo se encuentra en el estndar MISP metas internacionales para la seguridad del paciente.

78

3.6.9 Artefactos fsicos, tecnolgicos y culturales Para la realizacin de la Auditora tambin se cont con el apoyo logstico de la Direccin General del Hospital, quien asign la sala de maestros equipndola con can, computadora, internet, lnea telefnica y la papelera necesaria para efectuar: la revisin documental de cada rea a evaluar en los das y fechas programadas, la realizacin de entrevistas, las reuniones de coordinacin con la gerencia para precisar las actividades al inicio del da y la reunin de retroalimentacin al final del da. En esta sala, el auditor externo tuvo la privacidad necesaria para efectuar las diferentes etapas de la auditora.

3.6.10 Triangulacin Para efectuar la triangulacin se tomaron datos de cinco fuentes de informacin: evidencias documentales, observacin directa y auditoras a lderes, Monterrey y Puebla (Tabla 3.21).

Tabla 3.21 Triangulacin

Estndar
1.-ACC 2.-PRF 3.-AOP 4.-COP 5.-ASC 6.-MMU 7.-PFE 8.-QPS 9.-PCI 10.-GLD 11.-FMS 12.SQE 13.-MCI 14.-MISP 15.-SI 15 Acceso a la atencin y continuidad de la misma Derechos del paciente y su familia Evaluacin de pacientes Atencin de pacientes Anestesia y atencin quirrgica Manejo y uso de medicamentos Educacin del paciente y su familia Mejora de la calidad y seguridad del paciente Prevencin y control de infecciones Gobierno, liderazgo y direccin Gestin y seguridad de las instalaciones Calificaciones y educacin del personal Manejo de la comunicacin y la informacin Metas internacionales para la seguridad del paciente Sistemas de informacin Total 14 15 Evidencia Observacin Auditora Documental Directa Lderes 14 10.2 6.3 12.1 0.9 18.1 37.1 6.2 30.1 51.1 74.1 72.2 3.3 78.6 14.7 24.1 Auditora Monterrey 47.5 0 26.1 29.3 8.8 42.8 0 37.4 32.3 28.5 33.3 0 33.3 29.1 0 Auditora Puebla 46.4 0 49.9 10 12.8 41.1 0 14.7 28.3 58.3 41.6 64.7 0 4.1 0

29.1 31.1 De 0 a 69 De 70 a 90 De 91 a 100

Fuente: Elaboracin propia.

79

Al inicio del proceso de auditora 14 de los 15 lderes responsables de cada estndar, presentaron evidencia documental con excepcin del de Anestesia y Atencin Quirrgica que corresponde al estndar nmero 5. Ante esto, no se tiene evidencia documental de todos los estndares.

Durante la observacin directa se constat una gran disponibilidad, inters, atencin y colaboracin de 14 de los 15 lderes, con excepcin del responsable del estndar nmero 5. Lo anterior indica que no todos los lderes estn comprometidos con el proceso de mejora continua.

Como resultado de las tres auditoras efectuadas tanto en Monterrey como en Puebla as como la efectuada por el asesor externo se puede afirmar que no se cumple con los criterios esperados de 95% a 100% para acreditar la auditora en esta primera fase de autoevaluacin.

En la auditora realizada en Puebla a los lderes de los estndares efectuada por el asesor externo, se encontr que 12 indicadores no cumplen los criterios establecidos por el Consejo de Salubridad General al encontrarse debajo de 70%. Tres de ellos cumplen parcialmente ya que se encuentran entre 70% y 90% de cumplimiento. La calificacin total fue de 24.1% misma que se encuentra muy por debajo del 70% esperado en esta primera etapa.

La auditora llevada a cabo por el Grupo Asesor de Calidad y Seguridad de Monterrey centr su atencin en 11 estndares, encontrndose todos ellos debajo del 70%. La calificacin obtenida fue de 29.1%, que como en la auditora realizada en Puebla, este porcentaje se encuentra muy por debajo del 70% esperado en esta primera etapa.

En la auditora efectuada en Puebla por tres personas capacitadas por el Consejo de Salubridad General quienes tambin centraron su atencin en slo 11 estndares, dos de ellos diferentes a los seleccionados por el Grupo Asesor de Calidad de Monterrey, se encontr que el porcentaje de los estndares evaluados est por debajo del 70% esperado en esta primera etapa al obtenerse 31.1%.

Es notorio que aunque stas se efectuaron en los meses de enero, mayo y agosto de 2010, se obtuvo un 5% de avance entre la primera y la segunda auditora y un 2% entre la segunda y la tercera auditoras. Se nota un avance aunque ste ha sido lento.

80

3.7 Base de datos del caso La informacin final tiene su base en los lineamientos de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, en Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica y en el Proceso para la Certificacin de Hospitales Auditora, aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009.

En esta base de datos (Tabla 3.22) que consta de once columnas, se concentra la informacin obtenida durante el proceso de auditora. En la primera columna se encuentran nmeros progresivos del 1 al 1354 que corresponden a los elementos medibles, seguidos del estndar que encuentra en la segunda columna. En las columnas tercera y cuarta se marca si este estndar es indispensable y si aplica en el Hospital. En las tres siguientes columnas se utiliza la tcnica de semaforizacin para anotar la calificacin obtenida, emplendose el color rojo en caso de obtener cero, el amarillo cuando la calificacin es de cinco y el verde cuando es de diez. En la novena columna se presenta el total de puntos obtenidos y en la dcima, el total de puntos a obtener. Finalmente se encuentra el porcentaje en relacin a los puntos esperados, que es calificacin final para cada elemento medible, mismo que se presenta en color rojo cuando la calificacin se encontr entre 1 y 69, en amarillo entre 70 y 90 y en verde de 91 a 100.

En cada elemento se hace un corte para sumar las calificaciones en cero, cinco y diez, mismo que se marca en color azul. Posteriormente se realiza otro corte donde se muestra el total de elementos que conforman un estndar, mismo que se encuentra marcado en rosa.

En color caf se marca otro corte que presenta el resultado obtenido para cada estndar ya sea nacional o internacional y finalmente en color morado se presenta el resultado final de todos los 15 estndares que fueron auditados con sus correspondientes 1354 elementos medibles.

A continuacin se presentan los resultados obtenidos, siendo la semaforizacin una herramienta de fcil entendimiento, lo que permite a la gerencia y a todos sus colaboradores en el hospital conocer los resultados de cada indicador y del Hospital en general.

81

Tabla 3.22 Base de datos del caso

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Estndares ACC 1 Indispensable Elemento Medible 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 4 4 1 2 2 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 4 No Aplica No Cumple 0 0 5 0 5 5 5 4 5 5 0 5 0 0 3 0 0 0 3 3 5 0 Cumple parcialmente Cumple Totalmente Total de puntos obtenidos 0 0 5 0 5 5 5 20 5 5 0 5 0 0 15 5 0 0 0 5 5 5 10 5 5 5 5 5 25 0 0 0 0 0 Total de puntos a obtener 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 40 % 0.0 0.0 50.0 0.0 50.0 50.0 50.0 28.6 50.0 50.0 0.0 50.0 0.0 0.0 25.0 50.0 0.0 0.0 0.0 12.5 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.00

Total ACC 1 ACC 1.1

Total ACC 1.1 ACC 1.1.1

Total ACC 1.1.1 AAC.1.1.2 Total ACC 1.1.2 ACC.1.2

1 5 5 2 5 5 5 5 5 5

Total ACC 1.2 ACC.1.3

0 0 0 0 0 4

Total ACC 1.3

82

29 30 31 32 33 34

ACC.1.4

Total ACC 1.4 Total ACC 1 35 36 37 38 39 40 41 ACC.2

0 0

1 2 3 4 5 6 6 34 1 2 3 4 4 1 2 3 3 7 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 6 6 1 2

5 0 0 0 0 0 5 18 0 5 0 0 3 0 0 0 3 6 1 0

1 16

0 0

5 0 0 0 0 0 5 80 0 5 0 0 5 0 0 0 0 5 5 5 0 0 5 15 5 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 10 60 340 10 10 10 10 40 10 10 10 30 70 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 40 10 10 10 10 10 10 60 10 10

50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 8.3 23.5 0.0 50.0 0.0 0.0 12.5 0.0 0.0 0.0 0.0 7.14 50.0 50.0 0.0 0.0 50.0 30.0 50.0 0.0 0.0 0.0 12.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Total ACC 2 ACC.2.1 Total ACC 2.1 Total ACC 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 9 51 52 53 54 55 56 57 58 ACC.3.2 ACC.3

0 0

0 1 5 5

0 0

0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 6 0 0 5 3 5 0

Total ACC 3 ACC 3.1

Total ACC 3.1

Total ACC 3.2 ACC.3.3

83

59 60 Total ACC 3.3 999 Total ACC 3 999 61 62 63 64 65 66 67 999 68 69 999 70 71 72 73 999 74 75 999 76 77 78 79 80 999 Total ACC 4 999 81 82 83 84 999 999 85 ACC.5 0 ACC.4 0 0

3 4 4 19 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 2 1 2 3 4 4 1 2 2 1 2 3 4 5 5 20 1 2 3 4

0 0 4 15 0 0 0 0 4

0 4 5

0 0

0 0 0 20 5 0 0 0 0 5 5 15 5 5 10 5 5 5 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 5

10 10 40 190 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 20 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 10 10 10 50 200 10 10 10 10 40 10

0.0 0.0 0.0 10.5 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 21.4 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 37.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 20.00 0.0 0.0 0.0 50.0 12.5 0.0

Total ACC 4 ACC.4.1 Total ACC 4.1 ACC.4.2

5 5 3 5 5 2 5 5 5

Total ACC 4.2 ACC.4.3 Total ACC 4.3 ACC.4.4

0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 5 12 0 0 0

Total ACC 4.4

0 8

0 0

5 3 0 1 0

Total ACC 5 ACC.6

0 I

4 1

5 0

84

Total ACC 6 999 86 87 88 89 90 91 92 999 Total ACC 6 999 Total ACC 999 93 94 95 96 97 999 98 99 999 100 101 999 102 103 999 104 105 106 999 107 108 109 110 111 PFR.1 ACC.6.1

1 1 2 3 4 5 6 7 7 8 92 1 2 3 4 5 5 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 3 3 1 2 3 4 5 5

1 0 0 0 0 0 0 0 7 8 62 0 0 0 0 0 5 0 0 2 0 0 2 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 5 5 5 15 5 5 5 0 0 15

10 10 10 10 10 10 10 10 70 80 920 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 20 10 10 20 10 10 10 30 10 10 10 10 10 50

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 16.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 25.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 30.0

Total ACC. 6

0 1 1 I I I I I 5

0 0 30

0 0 0

Total PFR. 1 PFR.1.1 Total PFR. 1.1 PFR.1.1.1 Total PFR. 1.1.1 PFR1.2 Total PFR. 1.2 PFR.1.3 Total PFR. 1.3 PFR.1.4

0 5 1 5 5 5 3 5 5 5

Total PFR 1.4

0 0 2

85

999 112 113 114 999 115 116 117 999

PFR.1.5 Total PFR 1.5 PFR.1.6 Total PFR 1.6 Total PFR 1 0 5 I I I 3 0

1 2 3 3 1 2 3 3 25 1 2 3 3 1 2 3 4 4 1 2 2 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 5 6 7 7 0

0 0 0 3 0 0 0 3 18 0 0 0 3 0 0 0 0 4 0 0 2 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 30 10 10 10 30 250 10 10 10 30 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 10 10 70

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 14.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 7

0 0

999 118 119 120 999 121 122 123 124 125 126 999 127 128 129 130 131 999 132 133 134 135 136 137 138 999

PFR.2 Total PFR 2 PFR.2.1

Total PFR 2.1 PFR.2.1.1 Total PFR 2.1.1 PFR.2.2

Total PFR 2.2 PFR.2.3

0 0 0 0 0 0 0 0 7

Total PFR 2.3

86

139 140 999 141 142 143 999

PFR.2.4 Total PFR 2.4 PRF.2.5 Total PFR 2.5 Total PFR 2 0 3 0

1 2 2 1 2 3 3 26 1 2 3 4 5 5 1 2 2 1 2 2 1 2 3 3 1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 3 0

5 5 2 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5

5 5 10 5 5 5 15 25 5 5 5 5 5 25 0 0 0 5 0 5 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

10 10 20 10 10 10 30 260 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 20 10 10 10 30 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 30

50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 9.6 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 25.0 50.0 0.0 0.0 16.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 16.7

0 21

0 0

999 144 145 146 147 148 999 149 150 999 151 152 999 153 154 155 999 156 157 158 159 160 161 999 162 163 164

PFR.3

Total PFR 3 PFR.4 Total PFR 4 PFR. 5 Total PFR 5 PFR.6 Total PFR 6 PFR.6.1

0 0 0 2 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 6 0 0

0 I I 2

0 5 1 5 1

Total PFR 6.1 PRF.6.2

0 I I I 3

5 2 1 0

Total PFR 6.2

87

999 165 166 999 167 168 169 170 171 172 999 173 174 999

PRF.6.3 Total PFR 6.3 PRF.6.4 0 I I I I I I 6

1 2 2 1 2 3 4 5 6 6 1 2 2 22 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 4 4 11 1 2 3 3 1 2 3

5 5 2 5 5

5 5 10 5 5 0 0 0 0 10 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 20 10 10 10 10 10 10 60 10 10 20 220 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 40 110 10 10 10 30 10 10 10

50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 16.7 0.0 0.0 0.0 13.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Total PFR 6.4 PRF.6.4.1 Total PFR 6.4.1 Total PFR 6 999 175 176 177 178 179 180 181 999 182 183 184 185 999 Total PFR 7 999 186 187 188 999 189 190 191 PRF.8 Total PFR 8 PRF.9 PRF.7

0 0 0 0 4 0 0 2 16 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 4 11 0 0 0 3 0 0 0

0 9

0 6

0 0

Total PFR 7 PRF.7.1

Total PFR 7.1

0 0

0 0

0 0

0 I I I

88

192 193 Total PFR 9 999 194 195 999 196 197 198 199 200 999 Total PRF 999 201 202 203 999 204 205 999 206 207 208 209 210 211 212 999 213 214 215 216 999 217 218 219 AOP.1 Total AOP 1 AOP.1.1 Total AOP 1.1 AOP.1.2 PRF.10 Total PFR 10 PRF.11

I I 5 I I 2 I I I I I 5 31

4 5 5 1 2 2 1 2 3 4 5 5 108 1 2 3 3 1 2 2 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 4 4 1 2 3 0

0 0 5 0 0 2 0 0 0 0 0 5 84 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 5 0

10 10 50 10 10 20 10 10 10 10 10 50 1080 10 10 10 30 10 10 20 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 40 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 11.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 12.5 0.0 50.0 0.0

Total PFR 11

0 24

0 0

Total AOP 1.2 AOP.1.3

5 0 3 0 5 0 1 0

Total AOP 1.3 AOP.1.3.1

89

Total AOP 1.3.1 999 220 221 222 999 223 224 225 226 999 227 228 229 230 999 231 232 999 233 234 235 236 237 238 AOP.1.4 Total AOP 1.4 AOP.1.4.1

0 I I I 3

3 1 2 3 3 1 2 3 4 4 1 2 3 4 4 1 2 2 1 2 3 4 5 6

2 0 0 0 3 0

5 0 0 0 0 0 5 0 0 5 0 5 0 5 10 0 0 0 0 0 0 5 0 0

30 10 10 10 30 10 10 10 10 40 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 10 10 10 10 60 10 10 20 10 10 20 10 10 20 10

16.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 12.5 0.0 50.0 0.0 50.0 25.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 8.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0

0 5

Total AOP 1.4.1 AOP.1.5

0 0 3 0

1 5

0 2 0 0 2 0 0 0 5 0 0 5 999 0 0 2 0 0 2 0 0 2 1 0 5 2 0

Total AOP 1.5 AOP.1.5.1 Total AOP 1.5.1 AOP.1.6

Total AOP 1.6 239 240 999 241 242 999 243 244 999 245 AOP.1.7 Total AOP 1.7 AOP.1.8 Total AOP 1.8 AOP.1.8.1 Total AOP 1.8.1 AOP.1.8.2

6 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

0 5

90

246 247 Total AOP 1.8.2 999 Total AOP 1 999 248 249 250 251 252 253 999 254 255 256 257 258 AOP.2 3 0

2 3 3 47 1 2 3 4 5 6 6

0 0 2 40 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0

1 7

0 0

0 0 5 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0

10 10 30 470 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 10 30 50 10 10 10 10 40 10 10 10 10 10

0.0 0.0 16.7 7.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 10.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Total AOP 2 AOP.3

0 I I I I I 5

1 2 3 4 5 5 1 2

5 0 4 0 0 2 0 0 0 3 5 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Total AOP 3 999 259 260 999 261 262 263 999 Total AOP 4 999 264 265 266 267 999 268 269 270 271 272 AOP.5 AOP.4 Total AOP 4 AOP.4.1 Total AOP 4.1

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 1 2 3 3 5 1 2 3 4 4 1 2 3 4 5

0 0 I I I I 4

0 0

0 0

Total AOP 5 AOP.5.1

91

273 Total AOP 5.1 999 274 275 276 277 278 999 279 280 281 999 282 283 284 285 286 287 288 999 289 290 291 292 293 999 294 295 296 297 298 299 999 300 301 302 303 304 AOP.5.2 0 I I I I I 5

6 6 1 2 3 4 5 5 1 2 3 3 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 4 5 5

0 6 0 0 0 0 0 5 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5

10 60 10 10 10 10 10 50 10 10 10 30 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 10 50

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 16.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 10.0

Total AOP 5.2 AOP.5.3 Total AOP 5.3 AOP.5.4

0 5 1

Total AOP 5.4 AOP.5.5

Total AOP 5.5 AOP.5.6

Total AOP 5.6 AOP.5.7

5 0 4 1 0

Total AOP 5.7

92

999 305 306 307 308 309 310 999 311 312 313 314 315 316 999 317 318 999 319 320 999 321 322 999

AOP.5.8

Total AOP 5.8 AOP.5.9

1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 4 5 6 6 1 2 2 1 2 2 1 2 2 59 1 2 3 3 1 2 2 1 2 3 4 5

0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 6 0 1 0 0 2 0 0 2 56 0 1 0 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 15 0 5 5 10 0 0 0 5 0 5 0 5

10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 10 10 60 10 10 20 10 10 20 10 10 20 590 10 10 10 30 10 10 20 10 10 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 25.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.5 0.0 50.0 50.0 33.3 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 50.0

Total AOP 5.9 AOP.5.9.1 Total AOP 5.9.1 AOP.5.10 Total AOP 5.10 AOP.5.11 Total AOP 5.11 Total AOP 5 999 323 324 325 999 326 327 999 328 329 330 331 332 AOP.6 Total AOP 6 AOP.6.1 Total AOP 6.1 AOP.6.2

0 5 1

0 9 I I I 3 I I 2 I I I I I

0 3 5 5 2

0 0

0 5 5

0 5

93

333 334 Total AOP 6.2 999 335 336 337 338 339 340 999 341 342 343 999 344 345 346 347 348 349 350 999 351 352 353 354 355 999 356 357 358 359 360 361 362 999 363 364 365 AOP.6.3

I I 7

6 7 7 1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 3 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3

0 0 4 0 0 0 0 0 0 6 0 0 2 0 0

0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 5 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0

10 10 70 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 30 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10

0.0 0.0 21.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 16.7 0.0 0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 0.0 14.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 7.1 0.0 0.0 0.0

Total AOP 6.3 AOP.6.4 Total AOP 6.4 AOP.6.5

0 I I I 3

0 5 1

5 0 5 0 0 5 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 5 0 6 0 0 0 1 0 2 0

Total AOP 6.5 AOP.6.6

Total AOP 6.6 AOP.6.7

Total AOP 6.7 AOP.6.8

94

366 367 368 Total AOP 6.8 999 369 370 999 371 372 999 Total AOP 6 999 Total AOP 999 373 374 375 999 376 377 378 999 379 380 381 382 383 384 999 385 386 387 388 999 389 390 4. COP.1 Total 1 COP.2 0 COP.2.1 I I I I I I 6 34 I I I 3 17 AOP.6.9 Total AOP 6.9 AOP.6.10 Total AOP 6.10 0 0 I I 2

4 5 6 6 1 2 2 1 2 2 50 172 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 4 4 1 2 2

0 0 0 6 0 0 2 0 0 2 41 152 0 0 0 3 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 100 0 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 60 10 10 20 10 10 20 500 1720 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 40 10 10 20

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 9.0 5.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 16.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 9 20

0 0 0

0 5

0 2 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 4 0 0 2

COP.2.2

0 COP.2.3 0

95

999 391 392 999

COP.2.4 0 Total 2 6 I I I 3

1 2 2 17 1 2 3 3 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2

0 0 2 16 0 0 0 3

0 1

0 0

0 0 0 5 0 0 0 0 5 5 10 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 5 5 0 10 0 0

10 10 20 170 10 10 10 30 10 10 20 10 10 20 10 10 20 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 20 10 10 20 10

0.0 0.0 0.0 2.9 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 16.7 50.0 50.0 0.0 33.3 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 25.0 0.0

999 393 394 395 999 396 397 999 398 399 999 400 401 999 402 403 404 999 405 406 407 999 408 409 999 410 411 999 412

COP.3

0 5 5 2

COP.3.1 0 COP.3.2 0 COP.3.3 0 COP.3.4 0 COP.3.5 0 COP.3.6 0 COP.3.7 0 COP.3.8

0 0 0 2 0 0 2 0

0 5

0 2

1 5 5

0 1 0 0 2 0 1 0

2 1 2 2 1

0 5 1

0 5 0 5 0

96

413 414 415 416 417 0 999 418 419 999 Total 3 999 420 421 422 423 424 999 425 426 427 428 429 999 Total 4 420 431 432 433 999 434 435 436 437 999 438 439 999 COP.5 5 COP.4 3 COP.3.9 0

2 3 4 5 6 6 1 2 2 27 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 5 5 10 1 2 3 4 4 1 2 3 4 4 1 2 2

0 0 0 0 5 0 0 2 20 5 1 0

0 0 0 0 5 5 0 0 0 35 5 10 10 10 0 35 5 5 5 0 0 15 50 5 10 0 0 15 5 0 5 0 10 0 0 0

10 10 10 10 10 60 10 10 20 270 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 50 100 10 10 10 10 40 10 10 10 10 40 10 10 20

0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 8.3 0.0 0.0 0.0 13.0 50.0 100 100 100 0.0 70.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 30.0 50.0 50.0 100 0.0 0.0 37.5 50.0 0.0 50.0 0.0 25.0 0.0 0.0 0.0

0 7 5

0 0 10 10 10

0 COP.4.1 I I I I I 5

0 1

1 5 5 5

0 0 2 3

3 4 5

0 3 10

Total 5 COP.6

0 0 2 0

1 5 5

Total 6 COP.7

0 2 0 0 2

97

440 441 999 442 443 444 445 446 999

COP.7.1 0 COP.7.2

1 2 2 1 2 3 4 5 5 9 74 1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 4 4 0

0 0 2 0 0 0 0 0 5 9 55 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 115 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 20 10 10 10 10 10 50 90 740 10 10 10 10 40 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 40

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 15.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 Total 7 999 Total COP 999 447 448 449 450 999 451 452 453 454 455 456 457 999 458 459 460 461 462 463 999 464 465 466 467 999 ASC.1 17 I I I I 4 I I I I I I I 7 I I I I I I 6 0

0 0

15

Total 1 ASC.2

Total 2 ASC.3

Total 3 ASC.4

Total 4

98

468 469 999 470 471 999 472 473 999 474 475 999

ASC.5 0 ASC.5.1 0 ASC.5.2 0 ASC.5.3 0 Total 5 0

1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 8 1 2 3 4 4 1 2 3 4 4 1 2 3 3 1 2 3 4 4 1 2 3

0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 8 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0 3 0 0 0 0 4 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 20 10 10 20 10 10 20 10 10 20 80 10 10 10 10 40 10 10 10 10 40 10 10 10 30 10 10 10 10 40 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0

0 0

999 476 477 478 479 999 480 481 482 483 999 484 485 486 999 487 488 489 490 999 491 492 493

ASC.6

Total 6 ASC.7

0 I I I I 4

ASC.7.1 0 ASC.7.2

0 ASC.7.3

99

0 999 494 495 999 Total 7 999 Total ASC 999 496 497 498 499 500 501 999 502 503 999 Total 1 999 504 505 506 507 999 508 509 510 511 512 513 999 514 515 516 999 Total 2 0 MMU.2 6 MMU.1 21 I I I I I I 6 4 ASC.7.4 0

3 1 2 2 16 49 1 2 3 4 5 6 6 1 2 2 8 1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 3 13 0

3 0 0 2 16 49

0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 5 0 15 5 5 10 25 5 0 0 0 5 5 0 0 0 5 0 10 0 0 0 0 15

30 10 10 20 160 490 10 10 10 10 10 10 60 10 10 20 80 10 10 10 10 40 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 30 130

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 25.0 50.0 50.0 50.0 31.3 50.0 0.0 0.0 0.0 12.5 50.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 16.7 0.0 0.0 0.0 0.0 11.5

0 0 0 5

0 0 0

0 5 0 5 0 3 3 5 5 2 5 5 0 0 0 3 0 0 0 5 0 4 0 0 0 3 10 2 0 0

MMU.1.1 0

0 3

0 0

0 MMU.2.1

1 5

0 MMU.2.2 0

0 3

0 0

100

999 517 518 519 520 521 999 522 523 524 525 526 999 527 528 529 999 530 531 532 533 999

MMU.3

I I I I I 5

1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 5 5 1 2 3 3 1 2 3 4 4 17 1 2 3 4 5 5 1 2 2 1 2 3 3

5 5 5 0 1 0 0 5 0 3 0 1 5 5 2 5 5 5 5 4 12 0 5 2 0 5 4 0

5 5 5 0 5 20 0 0 5 0 5 10 0 5 5 10 5 5 5 5 20 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 50 10 10 10 30 10 10 10 10 40 170 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 10 30

50.0 50.0 50.0 0.0 50.0 40.0 0.0 0.0 50.0 0.0 50.0 20.0 0.0 50.0 50.0 33.3 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 35.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

MMU.3.1

0 MMU.3.2 0 MMU.3.3

0 Total 3 999 534 535 536 537 538 999 539 540 999 541 542 543 999 MMU.4 5

0 5 0 0 0 0 0 5 0 0 2 0 0 0 3

0 0

0 MMU.4.1 0 MMU.4.2 I I I 3

101

544 545 546 99 9

MMU.4.3 0 Total 4 3 I I I 3

1 2 3 3 13 1 2 3 3 1 2 3 4 5 6 7 8 7 1 2 3 4 5 5 15 1 2 3 3 1 2 3 4 5 5 1 2

0 10

5 5 5 3 3 5 5

0 0

5 5 5 15 15 5 5 0 10 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 15 5 0 0 5 5 5 5 0 0 15 0 5

10 10 10 30 130 10 10 10 30 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 10 50 150 10 10 10 30 10 10 10 10 10 50 10 10

50.0 50.0 50.0 50.0 11.5 50.0 50.0 0.0 33.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 7.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 10.0 50.0 0.0 0.0 16.7 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 30.0 0.0 50.0

999 547 548 549 999 550 551 552 553 554 555 556 557 999 558 559 560 561 562 999

MMU.5

0 1 0 0 NA 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 5 12 0 0 2

MMU.5.1

0 MMU.5.2

5 1

0 Total 5 999 563 564 565 999 566 567 568 569 570 999 571 572 MMU.6 3 I I I 3 I I I I I 5

0 3 5 1 5 5 5

0 0

MMU.6.1

0 0 2 0

3 5

MMU.6.2

102

573 0 999 Total 6 999 574 575 576 577 578 999 579 580 581 999 Total 7 999 Total MMU 999 582 583 584 999 999 585 586 587 588 589 590 591 999 592 593 999 Total 2 594 595 PFE.3 7 I I PFE.1 25 I I I 3 I I I I I I I 7 0 MMU.7 8

3 3 11 1 2 3 4 5 5 1 2 3 3 8 85 1 2 3 3 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 2 9 1 2 0

0 2 6 0 0 0 0 0 5

1 5

0 0

0 5 25 0 0 0 0 0 0 5 5 5 15 15 170 5 5 5

10 30 110 10 10 10 10 10 50 10 10 10 30 80 850 10 10 10 30 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 20 90 10 10

0.0 16.7 22.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 50.0 50.0 18.8 20.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0

0 MMU.7.1 0

0 5 5 5 3 3 34 5 5 5

0 5 51

0 0 0

Total 1 PFE.2

3 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 2 9 5

15 5 5 5 5 5 5 5 35 5 5 10 45 5 0

PFE.2.1 0

0 0 0

0 0

103

596 999 Total 3 999 597 598 599 600 601 602 603 999 PFE.4

I 3

3 3 1 2 3 4 5 6 7

0 2 0 0 5 10 5 5 5 2 0 0 5 2 1 5 5 5 5 0 6 0 0 0 0 4 0 0 0 5 0 4 0 5 1 5 0 4 22 0 1 0 4 1 1 0

0 5 0 0 5 10 5 5 5 30 0 0 5 5 5 5 5 5 20 120 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 5 0 5

10 30 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 30 10 10 10 10 40 290 10 10 10 10 40 10 10 10 10 10 50 10 10 10

0.0 16.7 0.0 0.0 50.0 100.0 50.0 50.0 50.0 42.9 0.0 0.0 50.0 16.7 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 41.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 10.0 50.0 0.0 50.0

Total 4 604 605 606 999 999 607 608 609 610 999 999 Total PFE 999 611 612 613 614 999 615 616 617 618 619 999 620 621 622 QPS.1 PFE.5

7 1 2 3

Total 5 PFE.6

3 1 2 3 4

Total 6

0 13 I I I I 4

4 29 1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 5 1 2 3

QPS.1.1

0 QPS.1.2 I I I

104

3 999 623 624 999 625 626 627 999 628 629 630 999 Total 1 999 631 632 633 634 999 635 636 637 638 999 Total 2 999 639 640 641 642 643 644 645 999 646 647 648 QPS.3 4 I I I I I I I 7 QPS.2 13 QPS.1.3 0 QPS.1.4 I I I 3 I I I 3

3 1 2 2 1 2 3 3 1 2 3 3 20 1 2 3 4 4 1 2 3 4 4 8 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3

2 5 5 2 5 5 5 3

10 5 5 10 5 5 5 15 0 0 0 0 40 5 5 0 0 10 0 0 0 0 0 10 5 5 0 0 0 0 0 10 0 0 0

30 10 10 20 10 10 10 30 10 10 10 30 200 10 10 10 10 40 10 10 10 10 40 80 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10

33.3 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 20.0 50.0 50.0 0.0 0.0 25.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12.5 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 14.3 0.0 0.0 0.0

0 0 0 0 3 12

QPS.1.5

0 8 5 5

0 0

0 QPS.2.1 I I I I 4

0 0 2 0 0 0 0 4 6

0 2 5 5

0 0

0 0 0 0 0 5 0 0 0

QPS.3.1

105

0 999 649 650 651 999 652 653 654 999 655 656 657 999 658 659 660 999 661 662 663 999 664 665 666 999 667 668 669 999 670 671 672 999 673 674 675 QPS.3.2 I I I 3 I I I 3 I I I 3

3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3

3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

QPS.3.3

QPS.3.4

QPS.3.5 0 QPS.3.6 I I I 3 I I I 3

0 5 5 5 3

0 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0

QPS.3.7

QPS.3.8 0 QPS.3.9 0 QPS.3.10 I I I

106

3 999 676 677 678 999 679 680 681 999 682 683 684 999 685 686 687 999 688 689 690 999 691 692 693 999 694 695 696 999 697 698 699 999 700 701 702 QPS.3.11 I I I 3

3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3

3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

QPS.3.12 0 QPS.3.13 I I I 3

QPS.3.14 0 QPS.3.15 0 QPS.3.16 I I I 3 I I I 3

QPS.3.17

QPS.3.18 0 QPS.3.19

107

0 999 703 704 705 999 Total 3 999 706 707 708 999 709 710 999 711 712 713 714 999 Total 4 999 715 716 717 718 999 999 719 720 721 722 723 724 725 999 QPS.5 4 QPS.4 0 QPS.4.1 0 QPS.4.2 I I I I 4 40 QPS.3.20 I I I 3

3 1 2 3 3 67 1 2 3 3 1 2 2 1 2 3 4 4 9 1 2 3 4

3 0 0 0 3 62 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 4 9 0 0 0 0 4 0

0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 10 10 10 30 670 10 10 10 30 10 10 20 10 10 10 10 40 90 10 10 10 10 40 10 10 10 10 10 10 10 70 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 14.3 0.0

0 5

0 0

0 0

0 0

Total 5 QPS.6

4 1 2 3 4 5 6 7

0 5

0 0 5 0 5 0 0 0

0 5 0 0 0 5 0 2 0

Total 6 726 QPS.7

7 1

10 0

108

727 728 999 Total 7 729 730 999 QPS.8 Total 8 731 732 733 734 735 736 737 999 999 738 739 740 741 999 999 Total QPS 742 743 744 999 999 745 746 999 999 747 748 749 999 PCI.1 61 I I I 3 QPS.9 0 0

2 3 3 1 2 2 1 2 3 4 5 6 7 0 7 1 2 3 4 0 4 131 1 2 3 3 1 2 0 I I I 2 1 2 3

0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 4 114 0 17 5 5 5 0 3 5 0 1 5 5 5 1 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 85 5 5 5 15 10 5 15 5 5 5

10 10 30 10 10 20 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 40 1310 10 10 10 30 10 10 20 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 6.5 50.0 50.0 50.0 50.0 100 50.0 75.0 50.0 50.0 50.0

Total 9 QPS.10

Total 10

Total 1 PCI.2 Total 2 PCI.3

109

Total 3 999 750 751 752 999 999 753 754 755 756 757 758 759 999 760 761 762 999 Total 5 999 763 764 765 766 767 768 769 999 999 770 771 772 999 773 774 775 776 777 PCI.6 PCI.4

3 1 2 3

3 5 5 5

15 5 5 5

30 10 10 10 30 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 30 100 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 30 10 10 10 10 10

50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 7.1 50.0 50.0 50.0 50.0 20.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 16.7 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0

Total 4 PCI.5

3 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 3 10 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 3 1 2 3 4 5

0 0

3 5

15 0 5 0 0 0 0 0 5 5 5 5 15 20 0 0 0 0 0 0 0

0 PCI.5.1 0 0 I I I I I I I 7

0 0 0 0 0 6

1 5 5 5 3 4

0 6 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 2 0 0 0 0

0 0

Total 6 PCI.7

0 5 1

0 5 0 0 5 0 0 0 0 5

0 PCI.7.1

110

0 999 778 779 780 999 781 782 783 784 999 785 786 999 Total 7 999 787 788 789 790 999 PCI.8 6 PCI.7.2 I I I 3 I I I 3 0 PCI.7.5 0

5 1 2 3 3 1 2 3 3 1 1 1 2 2 17 1 2 3 4

1 5 5

5 5 5 0 10 5 5 5 15 0 0 5 0 5 40 5 5 0 10 20 5 5 5 0 0

50 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 10 20 170 10 10 10 10 40 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 10 30

10.0 50.0 50.0 0.0 33.3 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 50.0 0.0 25.0 23.5 50.0 50.0 0.0 100 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 30.0 0.0 50.0 25.0 50.0 50.0 50.0 50.0

0 1

2 5 5 5 3 0 5

PCI.7.3

0 0 1 0 1 9

0 0

PCI.7.4

1 8 5 5

0 0

0 10 1 2 5 5 5 0 0 2 0 1 5 1 5 5 5 3 0 3 0 1

Total 8 791 792 793 794 795 999 999 796 797 999 798 799 800 PCI.9

0 I I I I I 5

4 1 2 3 4 5 5 1 2 2 1 2 3 3

Total 9 PCI.10

15 0 5 5 5 5 5 15

0 PCI.10.1 0

111

999 801 802 999 803 804 999 805 806 999 807 808 809 999 810 811 999

PCI.10.2 0 PCI.10.3 0 PCI.10.4 0 PCI.10.5 0 PCI.10.6 0 Total 10 0 I I I I I I I 7 31 I I I I I I 6

1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 3 3 1 2 2 16 1 2 3 4 5 6 7 7 77 1 2 3 4 5 6 6

0 0 1 0 0 2

5 5 2 5 1

5 5 10 5 0 5 0 0 0 5 5 5 15 0 0 0 50 5 0 0 5 5 0 0

10 10 20 10 10 20 10 10 20 10 10 10 30 10 10 20 160 10 10 10 10 10 10 10 70 770 10 10 10 10 10 10 60

50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 25.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 31.3 50.0 0.0 0.0 50.0 50.0 0.0 0.0 21.4 28.6 100 50.0 50.0 50.0 100 100 75.0

0 5 5 5 3

0 0 0 2 6 0 0

0 10 5 5 5

0 0

999 812 813 814 815 816 817 818 999 999

PCI.11

0 0 4 35 3 40 5 5 5 0 3 10 10 3 0 2 10

Total 11 Total PCI 999 819 820 821 822 823 824 999 GLD.1

15 220 10 5 5 5 10 10 45

112

825 826 999 827 828 829 830 831 999 832 833 999 834 835 999 836 837 999

GLD.1.1 0 GLD.1.2 0 GLD.1.3 0 GLD.1.4 I I 2

1 2 2 1 2 3 3 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 19 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 4 4 1 2

10 0 5 1 1 10 10 10 3 10 10 2 10 10 2 10 10 2 10 10 2 15 10 10 10 10 0 10 10 1 0 6 10 10 10 10 4 10 10

10 5 15 10 10 10 30 10 10 20 10 10 20 10 10 20 10 10 20 170 10 10 10 10 0 10 10 60 10 10 10 10 40 10 10

10 10 20 10 10 10 30 10 10 20 10 10 20 10 10 20 10 10 20 190 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 40 10 10

100 50.0 75.0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 89.5 100 100 100 100 0.0 100 100 85.7 100 100 100 100 100 100 100

GLD.1.5 0 GLD.1.6 0 Total 1 8 I I I I I I I 7

0 0

0 4

999 838 839 840 841 842 843 844 999 999 845 846 847 848 999 849 850

GLD.2

Total 2 GLD.3

0 GLD.3.1

113

851 852 0 999 853 854 855 856 999 857 858 859 999 860 861 862 863 864 999 865 866 867 868 869 870 871 999 Total 3 999 872 873 874 875 876 877 999 999 878 GLD.4 8 GLD.3.2

3 4 4 1 2 3 4 4 1 2 3 3 1 2 3 4 5 5 1 2 3 3 1 2 3 4 4 27 1 2 3 4 5 6

0 0 1 0 0 2

10 10 4 10 10 10 3

10 10 40 10 0 10 10 30 5 0 0 5 5 5 10 10 5 35 10 10 0 20 10 5 10 10 35 205 0 0 5 0 0 5

10 10 40 10 10 10 10 40 10 10 10 30 10 10 10 10 10 50 10 10 10 30 10 10 10 10 40 270 10 10 10 10 10 10 60 10

100 100 100 100 0.0 100 100 75.0 50.0 0.0 0.0 16.7 50.0 50.0 100 100 50.0 70.0 100 100 0.0 66.7 100 50.0 100 100 87.5 75.9 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 50.0 16.7 50.0

0 GLD.3.2.1 0 GLD.3.3 I I I I I 5 I I I 3

0 5 1 5 5

10 10 0 5 3 2 10 10 0 1 0 5 0 4 0 0 5 0 0 5 4 2 5 0 1 5 10 10 3 18 2 10

GLD.3.4

GLD.3.5

Total 4 GLD.5

6 1

10 5

114

879 0 999 880 881 882 883 999 884 885 999 886 887 888 889 890 999 891 892 999 893 894 999 895 896 897 898 899 999 Total 5 999 900 901 999 902 903 904 905 GLD.6 0 GLD.6.1 0 GLD.5.1

2 2 1 2 3 4 4 1 2 2 1 2 3 4 5 5 1 2 2 1 2 2 1 2 3 4 5 5 22 1 2 2 1 2 3 4

5 2

0 10 10

5 10 10 10 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0

10 20 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 20 10 10 10 10 10 50 220 10 10 20 10 10 10 10

50.0 50.0 100 100 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 13.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 GLD.5.1.1 0 GLD.5.2

0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 5 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 5 18 0 0 2 0 0 0 0

0 GLD.5.3 0 GLD.5.4 0 GLD.5.5

0 2

0 2

115

906 0 999 907 908 999 Total 6 999 Total GLD 999 909 910 911 999 999 912 913 914 915 999 999 916 917 918 999 919 920 999 Total 3 999 921 922 923 924 925 999 926 927 FMS.4 0 FMS.1 23 I I I 3 0 GLD.6.2 0

5 5 1 2 2 9 90 1 2 3 3 1 2 3 4

0 5 0 0 2 9 36

0 0 0 0 0 0 475 5 5 5

10 50 10 10 20 90 900 10 10 10 30 10 10 10 10 40 10 10 10 30 10 10 20 50 10 10 10 10 10 50 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 52.8 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 100 100 100 87.5 100 100 50.0 83.3 50.0 50.0 50.0 70.0 50.0 100 50.0 100 100 80.0 50.0 50.0

0 0 13 5 5 5

0 0 41

Total 1 FMS.2

3 5

0 10 10 10

15 5 10 10 10 35 10 10 5 25 5 5 10 35 5 10 5 10 10 40 5 5

Total 2 FMS.3

4 1 2 3 3 1 2 2 5 1 2 3 4 5 5 1 2

3 10 10

0 FMS.3.1 0

5 1 5 5 2 3 5

0 0

0 2 10

5 0 2 5 5 10 10 3

0 FMS.4.1 I I

116

928 999 929 930 999 Total 4 999 931 932 933 934 935 936 937 999 999 938 939 999 940 941 999 Total 6 999 942 943 999 944 945 946 947 948 999 949 950 951 952 953 FMS.7 FMS.5 FMS.4.2

I 3 I I 2 5 I I I I I I I 7

3 3 1 2 2 10 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 2 1 2 2 4 1 2 2 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 5

0 1

0 10 10 2 5

0 10 10 10 20 70 5 5 0 5 5 10 5 35 5 5 10 10 5 15 25 10 10 20 5 5 5 5 5 25 5 10 5 5 10

10 30 10 10 20 100 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 20 10 10 20 40 10 10 20 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10

0.0 33.3 100 100 100 70.0 50.0 50.0 0.0 50.0 50.0 100 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 100 50.0 75.0 62.5 100 100 100 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 100 50.0 50.0 100

0 1

0 4 5 5

0 5 5 10 5 1 5 5 5 2 5 1 3 1

Total 5 FMS.6

0 FMS.6.1 0 0 I I 2 I I I I I 5 I I I I I

0 10

0 0

1 1 10 10 2

0 5 5 5 5 5 5 5

FMS.7.1

0 10

FMS.7.2

5 5 10

117

5 999 954 955 956 999 Total 7 999 957 958 959 960 961 962 999 963 964 999 965 966 967 999 Total 8 999 968 969 999 970 971 972 999 973 974 999 Total 9 999 975 FMS.10 7 FMS.9 8 I I 2 I I I 3 I I 2 FMS.8 12 I I I I I I 6 I I 2 FMS.7.3 0

5 1 2 3 3 15 1 2 3 4 5 6 6 1 2 2 1 2 3 3 11 1 2 2 1 2 3 3 1 2 2 7 1

2 10 10 10 3 7 10 10 10 10 10 10 6 10 10 2 10 10 10 3 11 10 10 2 10 10 2 10 10 2 6

35 10 10 10 30 110 10 10 10 10 10 10 60 10 10 20 10 10 10 30 110 10 10 20 5 10 10 25 10 10 20 65 5

50 10 10 10 30 150 10 10 10 10 10 10 60 10 10 20 10 10 10 30 110 10 10 20 10 10 10 30 10 10 20 70 10

70.0 100 100 100 100 73.3 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 50.0 100 100 83.3 100 100 100 92.9 50.0

0 0

0 8

FMS.8.1

FMS.8.2 0

0 0

0 0

0 5

FMS.9.1

FMS.9.2

0 0

0 1 5

118

976 977 978 979 0 999 980 981 999 982 983 999 Total 10 999 984 985 999 986 987 988 989 999 990 991 999 992 993 999 Total 11 999 Total FMS 999 994 995 996 999 997 SQE.1 42 I I I 3 0 FMS.11 0 FMS.11.1 0 FMS.10.1 0 FMS.10.2 0

2 3 4 5 5 1 2 1 1 2 2 8 1 2 2 1 2 3 4 4 1 2 2 1 2 2 10 84 1 2 3 3 1 NA

5 5 10 0 5 4 1 10 0 0 5 5 2 6 1

5 5 10 5 30 10 10 5 5 10 50 10 10 20 10 10 5 5 30 10 10 20 0 0 0 70 620 0 5 0 5 10

10 10 10 10 50 10 10 10 10 20 80 10 10 20 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 20 100 840 10 10 10 30 10

50.0 50.0 100 50.0 60.0 100 100 50.0 50.0 50.0 62.5 100 100 100 100 100 50.0 50.0 75.0 100 100 100 0.0 0.0 0.0 70.0 73.8 0.0 50.0 0.0 16.7 100

0 0

0 2 10 10 2 10 10

0 FMS.11.2 0 FMS.11.3 0

5 5 2

2 10 10 2

0 0 0 2 2 4 0

0 2 36 5

0 6 44

0 2

0 10

SQE.1.1

119

998 999 0 999 Total 1 999 1000 1001 1002 1003 1004 999 999 1005 1006 1007 1008 1009 999 999 1010 1011 1012 1013 1014 999 999 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 999 999 1022 1023 1024 1025 1026 SQE.2 3

2 3 3 6 1 2 3 4 5

10 0 2 5 1 2 2 2 10 10 10 10 10 0 0 5 10 10 10 10 10 0 0 5 10 10 10 10 10 0 0 5 10 10 10 10 10 0 1 6 10 10 0 0 0 5 10

10 5 25 30 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 50 10 5 10 10 10 10 10 65 10 10 0 0 0

10 10 30 60 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 10

100 50.0 83.3 50.0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 50.0 100 100 100 100 100 92.9 100 100 0.0 0.0 0.0

Total 2 SQE.3

5 1 2 3 4 5

Total 3 SQE.4

5 1 2 3 4 5

Total 4 SQE.5

0 I I I I I I I 7

5 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 4 5

Total 5 SQE.6

120

0 999 1027 1028 999 Total 6 999 1029 1030 1031 999 999 1032 1033 1034 1035 999 1036 1037 1038 1039 999 1040 1041 999 1042 1043 1044 1045 1046 1047 999 1048 1049 1050 1051 1052 SQE.7 0 I I I 3 SQE.6.1 0

5 1 2 2 7 1 2 3 3 1 2 3 4 4 1 2 3 4 4 1 2 2 1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 4 5 5

3 0 0 2 5

20 0 0 0 20 10 10 0 20 10 10 10 10 40 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 10 50

50 10 10 20 70 10 10 10 30 10 10 10 10 40 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 10 50

40.0 0.0 0.0 0.0 28.6 100 100 0.0 66.7 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 0

0 2 10 10

0 1 0 2 10 10 10 10 4 10 10 10 10 4 10 10 2 10 10 10 10 10 10 6 10 10 10 10 10 5

Total 7 SQE.8

0 SQE.8.1 I I I I 4

SQE.8.2 0 SQE.8.3

0 SQE.8.4

121

999 Total 8 999 1053 1054 1055 1056 1057 1058 999 999 1059 1060 1061 1062 999 999 1063 1064 1065 999 999 1066 1067 1068 1069 1070 999 SQE.9 4 I I I I I I 6 21 1 2 3 4 5 6 6 1 2 3 4 0 I I I 3 I I I I I 5 I I 2 4 1 2 3 3 1 2 3 4 5 5 1 2 2 1 2 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 4 0 0 0 3 0 0 10 10 10 10 10 5 10 10 2 10 10 10 3 0 0 0 0 0 21 210 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 10 30 210 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 40 10 10 10 30 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 10 30 100 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Total 9 SQE.10

Total 10 SQE.11

Total 11 SQE.12

Total 12 1071 1072 999 999 1073 1074 1075 999 999 SQE.13 Total 13 SQE.14

Total 14

122

1076 1077 1078 1079 1080 999 999 1081 1082 999 999 1083 1084 1085 999 999

SQE.15

I I I I I 5 I I 2 I I I 3 43

1 2 3 4 5 5 1 2 2 1 2 3 3 92 1 2 3 4 0 21 0 0 0 0 4 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0

10 10 10 10 10 5 10 10 2 10 10 10 3 68

10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 10 30 695 0 0 0 0

10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 10 30 920 10 10 10 10 40 10 10 10 30 10 10 20 10 10 10 10 10

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 75.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Total 15 SQE.16 Total 16 SQE.17

Total 17 Total SQE 999 1086 1087 1088 1089 999 999 1090 1091 1092 999 999 1093 1094 999 999 1095 1096 1097 1098 1099 MCI.1

Total 1 MCI.2

4 1 2 3

0 0 0 0

Total 2 MCI.3 Total 3 MCI.4

3 1 2

0 0 0

2 1 2 3 4 5

0 0 0 0 0 0

123

999 Total 4 999 1100 1101 999 999 1102 1103 1104 1105 999 999 1106 1107 1108 999 999 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 999 999 1116 1117 1118 1119 999 999 1120 1121 1122 1123 999 MCI.5 Total 5 MCI.6 0 0 5 1 2 2 1 2 3 4 0 4 1 2 3 0 3 1 2 3 4 5 6 7 0 7 1 2 3 4 0 I I I I 4 4 1 2 3 4 4 5 0 0 2 0 0 0 10 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 4 0 0 0 3 1 0 0 5 0 0 0 1 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 50 10 10 20 10 10 10 10 40 10 10 10 30 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 40 10 10 10 10 40 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100 25.0 50.0 0.0 0.0 16.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 12.5

Total 6 MCI.7

Total 7 MCI.8

Total 8 MCI.9

Total 9 MCI.10

Total 10

124

999 1124 1125 1126 1127 1128 999 999 1129 1130 1131 999 999 1132 1133 1134 1135 1136 999 999 1137 1138 1139 1140 999 999 1141 1142 999 999 1143 1144 999 999 1145 1146 1147 999

MCI.11

I I I I I 5

1 2 3 4 5 5 1 2 3

5 5 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 4 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 5 0

5 5 0 0 0 10 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 50 10 10 10 30 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 20 10 10 10

50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 20.0 50.0 0.0 0.0 16.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Total 11 MCI.12

Total 12 MCI.13

3 1 2 3 4 5

Total 13 MCI.14

5 1 2 3 4

Total 14 MCI.15 Total 15 MCI.16 Total 16 MCI.17

4 1 2

2 1 2

2 1 2 3

125

Total 17 999 1148 1149 1150 1151 999 999 1152 1153 999 1154 1155 1156 1157 1158 999 1159 1160 1161 1162 999 1163 1164 1165 999 1166 1167 1168 999 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 MCI.18

0 I I I I 4

3 1 2 3 4 4 1 2 2 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 4 1 2 3 3 1 2 3 3 1 2 3 4 5 6 7 7

3 0 0 0 0 4 0 0 2 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 4 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 7

0 0 0 0 0

30 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 40 10 10 10 30 10 10 10 30 10 10 10 10 10 10 10 70

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Total 18 MCI.19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 MCI.19.1

0 MCI.19.1.1

0 MCI.19.2 0 MCI.19.3 0 MCI.19.4 I I I I I I I 7

126

999 Total 19 999 1176 1177 1178 999 1179 1180 999 1181 1182 1183 1184 1185 999 1186 1187 1188 1189 999 Total 20 999 Total MCI 999 1190 1191 1192 1193 1194 999 999 1195 1196 1197 1198 999 999 M.I.S.P.1 20 I I I I I 5 I I I I 4 104 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 4 0 0 98 5 5 5 10 10 10 2 5 10 10 10 1 3 3 1 35 5 5 10 10 10 40 5 10 10 10 35 1040 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 40 3.4 50.0 50.0 100 100 100 80.0 50.0 100 100 100 87.5 0 14 14 0 0 0 140 0.0 MCI.20 0 MCI.20.1 0 MCI.20.2 7 24 1 2 3 3 1 2 2 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 4 24 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 240 10 10 10 30 10 10 20 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 40 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 MCI.20.3

Total 1 M.I.S.P.2

Total 2

127

1199 1200 999 999 1201 1202 1203 1204 999 999 1205 1206 1207 999 999 1208 1209 1210 999 999

M.I.S.P.3 Total 3 M.I.S.P.4

I I 2 I I I I 4 I I I 3 I I I 3 21

1 2 2 1 2 3 4 4 1 2 3 3 1 2 3 3 21 5 6 7 8 9 5 5 6 2 7 5 6 2 0 0 0 0 0

5 10 1 5 5 10 10 2 5 10 5 2 5 10 10 1 9 2 12 1 2 1

5 10 15 5 5 10 10 30 5 10 5 20 5 10 10 25 165 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 20 10 10 10 10 40 10 10 10 30 10 10 10 30 210 10 10 10 10 10 50 10 10 20 70 10 10 20

50.0 100 75.0 50.0 50.0 100 100 75.0 50.0 100 50.0 66.7 50.0 100.0 100.0 83.3 78.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Total 4 M.I.S.P.5

Total 5 M.I.S.P.6

Total 6 Total MISP 999 1211 1212 1213 1214 1215 999 1216 1217 999 Total 1 999 1218 1219 999 ACC.2 ACC.1.1.1

0 ACC.1.3 0 0

Estndares Nacionales 0 0 0 0 0 5 0 0 0 2 7 0 0 2

0 0

0 0

128

1220 1221 999

ACC.2.1 0 Total 2 0

4 5 2 4 6 7

0 0 2 4 0 0 2 0 1 0 1 15 0 1 0 1 0 0 0 3 0 1 6 0 1 0 1

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0

10 10 20 40 10 10 20 10 10 10 10 150 10 10 10 10 10 10 10 30 10 10 60 10 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

999 1222 1223 999

ACC.3 0

2 8

0 0

1224 999

ACC.4 0

1 5

0 0

1225 999 999

ACC.5 0 Total ACC 0 0

1 15 6 1 3 1 3 4 5 3 6 1 6 3

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

999 1226 999 1227 999 1228 1229 1230 999 1231 999

16.-PFR.1 PFR.1.1 0 PFR.1.2 0 PFR.1.4 0 Total 1 0

0 0 0

0 0 0

999 1232 999 999 1233 999

PFR.5 0 PFR.9 0

1 6 1

0 0

129

999 1234 999 999

PFR.10 0 Total PFR 0

3 1 9 4 0 1 4 5 2 4 1 3 4 3 4 5 6 7 5 3 4 2 4 1 7 8 2 10 6

0 1 9 0 1 0 0 2 0 2 3 0 0 0 0 0 5 0 0 2 0 1 0 0 2 10 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 90 10 10 10 10 20 10 10 30 40 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 10 10 20 100 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100 100 33.3 25.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

999 1235 999 999 1236 1237 999 1238 999

AOP.5.3

AOP.6 0 AOP.6.4 0 Total 6 0 0

0 0 0 0

0 10 1 1 1

999 Total AOP 999 1239 1240 1241 1242 1243 999 1244 1245 999 1246 999 1247 1248 999 Total 3 999 1249 999 COP.4.1 0 0 0 COP.3.2

0 COP.3.3 0 COP.3.5 0 COP.3.8 0

0 0

0 0

130

0 999 1250 1251 1252 1253 999 999 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 999 1261 1262 1263 1264 999 Total 8 999 Total COP 999 1265 999 999 1266 999 999 Total ASC 999 1267 999 999 1268 999 20.-MMU.5 0 MMU.7.1 0 19.-ASC.3 0 ASC.5.3 0 11 11 COP.6

1 5 6 7 8

1 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 4 11 26

0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 40 10 10 10 10 10 10 10 70 10 10 10 10 40 110 260 10 10 10 10 20 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 0.0 0.0 25.0 0.0 0.0 0.0

0 COP.8 I I I I I I I 7 I I I I 4

4 1 2 3 4 5 6 7 7 1 2 3 4 4 11 26 7 1 3 1 2 4 1 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

COP.8.1

0 0 0 5

0 0 0

0 0 1 1 0 1 0

5 0

0 1

0 0

0 5 0

0 0

131

0 999 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 999 999 Total MMU 999 1276 999 999 1277 1278 1279 1280 1281 999 999 1282 999 999 Total PFE 999 1283 1284 1285 999 999 1286 1287 999 999 1288 22.-QPS.1 0 21.-PFE.1 0 PFE.2 7 MMU.8 I I I I I I I 7

1 1 2 3 4 5 6 7 7 9 4 1 8 9 10 11 12

1 0 0 0 0 0 0 0 7 9 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 10 10 10 70 90 10 10 10 10 10 10 10 50 10 10 70 10 10 10 30 10 10 20 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 0.0 20.0 50.0 50.0 21.4 50.0 0.0 0.0 16.7 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0

0 0

0 0 0

0 5 5

0 5 0 5 0 0

0 0 3 2 5 0 4 0 0 2 0 0 2 0 0 0 1 0 1 3 5 0 0 0

5 PFE.4 0

5 7 1 7 5 6 7

10 5 5 15 5 0 0 5 0 0 0 0

0 QPS.2.1 0 QPS.3

3 5 6 2 8

132

1289 2 999 1290 1291 999 1292 1293 1294 1295 999 1296 999 Total 3 999 Total QPS 999 1297 1298 999 1299 999 Total 7 999 1300 1301 1302 999 999 1303 999 999 Total PCI 999 1304 999 24.-GDL.1.1 0 0 PCI.8 0 23.-PCI.7.1 0 PCI.7.4 0 0 0 QPS.3.2 2 QPS.3.4

9 2 4 5 2 4 5 6 7 4 4 1 9 14 5 6 2 2 1 3 5 6 7

0 2 0 0 2 0 0 0 0 4 0 1 9 13 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 5 10 10 15 5 5

10 20 10 10 20 10 10 10 10 40 10 10 90 140 10 10 20 10 10 30 10 10 20 10 10 60 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.6 50.0 0.0 25.0 100 100 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0

4 QPS.3.5 0

0 0 0 1 5 1 0 1 5 5

0 0 0 0

0 10 1 1

N.A 0 2 5 0 1 0 1 4 5 1 0 1 0 0 10 5 5 30 5 5

0 PCI.10.2 0

2 3 1 6 4 1

133

1305 999

GDL.1.4 0 Total 1 0 I I 2

3 1 2 1 2 2 4 6

0 0 0 0 2 2

0 1

10 1 1

10 10 15 0 0

10 10 20 10 10 20 40 10 10 10 10 20 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 10 10 10 60

100 100 75.0 0.0 0.0 0.0 37.5 100 100 100 100 100 50.0 50.0 50.0 50.0 80.0 100 100 100 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.7

999 1306 1307 999 999

GDL.7

0 1

0 1 10

0 15 10 10 10 10 20 5

Total GDL 999 1308 999 999 1309 1310 999 999 1311 999 999 1312 999 999 Total FMS 999 1313 999 999 1314 1315 1316 1317 1318 1319 999 999 26.-SQE.3 25.-FMS.4

0 FMS.5 0 FMS.6 0 FMS.7.3 0 0

1 8 9 2 3 1 4 1 5 6

1 10 10

0 5

1 5

5 5

0 0

1 2

0 3 10

5 40 10 10 10 0 0 0 0 0 10

0 SQE.6

1 6 7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 5

1 10

134

Total SQE 999 1320 999 999 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 999 999 TOTAL sin NA 999 27.-MCI.3 Total MCI 28.-S.I.

7 3

5 0 1

20 0

70 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 340 13510

28.6 0.0 0.0 50.0 50.0 0.0 0.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 14.7 24.1

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

0 5 5

0 5 5 0 0 5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 880 10 290 0 181

0 403

34 1351

50 3260

135

551 980 1301 999 999

MMU.5.1 FMS.10.1 PCI. 8.7 0 TOTAL 403

3 2 7 3 1354

NA NA NA 3 883 65.211 290 181 0 3260 30 13540 0.0 24.1

Calificacin entre 0 y 69 Calificacin entre 70 y 90 Calificacin entre 91 y 100

Fuente: Elaboracin propia.

A continuacin se presenta la sntesis de todos los estndares y elementos medibles tanto internacionales como nacionales (Tabla 3.23) con la finalidad de tener una visin gil de los puntos ms relevantes y lgidos en cada estndar que permitir tomar decisiones rpidas para iniciar los procesos de mejora continua incidiendo en aquellos que ms lo demanden.

Tabla 3.23 Sntesis de todos los estndares y elementos medibles

1. ACC I N T 2. PRF I N T 3. AOP I N T No. 92 15 107 No. 108 9 117 No. 172 4 176 0 62 15 77 0 84 9 93 0 152 3 155 5 30 0 30 5 24 0 24 5 20 0 20 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 1 1 TR 150 0 150 TR 120 0 120 TR 100 10 110 TE 920 150 1070 TE 1080 90 1170 TE 1720 40 1760 % 16.3 0.0 14.0 % 11.1 0.0 10.3 % 5.8 25.0 6.3

136

4. COP I N T 5. ASC I N T 6.MMU I N T 7. PFE I N T 8. QPS I N T 9. PCI I N T 10. GLD I N T 11. FMS I N T 12. SQE

No. 74 26 100 No. 49 2 51 No. 85 9 94 No. 29 7 36 No. 131 14 145 No. 77 6 83 No. 90 4 94 No. 84 5 89 No.

0 55 26 81 0 49 1 50 0 51 9 60 0 6 4 10 0 114 13 127 0 35 1 36 0 36 2 38 0 4 0 4 0

5 15 0 15 5 0 1 1 5 34 0 34 5 22 3 25 5 17 1 18 5 40 4 44 5 13 1 14 5 36 2 38 5

10 4 0 4 10 0 0 0 10 0 0 0 10 1 0 1 10 0 0 0 10 2 1 3 10 41 1 42 10 44 3 47 10

TR 115 0 115 TR 0 5 5 TR 170 0 170 TR 120 15 135 TR 85 5 90 TR 220 30 250 TR 475 15 490 TR 620 40 660 TR

TE 740 260 1000 TE 490 20 510 TE 850 90 940 TE 290 70 360 TE 1310 140 1450 TE 770 60 830 TE 900 40 940 TE 840 50 890 TE

% 15.5 0.0 11.5 % 0.0 25.0 1.0 % 20.0 0.0 18.1 % 41.4 21.4 37.5 % 6.5 3.6 6.2 % 28.6 50.0 30.1 % 52.8 37.5 52.1 % 73.8 80.0 74.2 %

137

I N T 13. MCI I N T 14. MISP I 15. SI N TOTAL

92 7 99 No. 104 1 105 No. 21 No. 34

21 5 26 0 98 1 99 0 0 0 24

3 0 3 5 5 0 5 5 9 5 10

68 2 70 10 1 0 1 10 12 10 0

695 20 715 TR 35 0 35 TR 165 TR 50

920 70 990 TE 1040 10 1050 TE 210 TE 340

75.5 28.6 72.2 % 3.4 0.0 3.3 % 78.6 % 14.7

1351 880 290 181 3260 13510 24.1

Fuente: Elaboracin propia.

3.8 Anlisis del caso: operativa del anlisis, conexin entre las proposiciones y los datos Una vez que la fase de recoleccin de datos se ha realizado, el siguiente paso es el anlisis de dicha evidencia vinculndola a las proposiciones planteadas. El anlisis de la evidencia es el corazn del estudio de casos, pero al mismo tiempo es la parte ms compleja y menos codificada del desarrollo de un estudio (Fong, 2002).

Esta fase es la que presenta mayor dificultad y sobre la que existen menos desarrollos tericos (Yin, 1994). Esto se debe, segn Eisenhardt (1989), a que los estudios publicados describen los mtodos de recoleccin de la evidencia y el espacio donde el estudio fue realizado, pero dan poca atencin a la manera en que se ha hecho el anlisis, por lo que existe un abismo entre la evidencia y las conclusiones. Frente a otras metodologas que presentan procedimientos perfectamente definidos, en el estudio de casos apenas existen reglas que faciliten el desarrollo del anlisis (Miles y Huberman, 1994).

138

El objetivo principal de esta fase una vez que se ha completado la obtencin de informacin es el de analizar la informacin, inspeccionando, categorizando, tabulando y/o recombinando dicha averiguacin, confrontndola de manera directa con las proposiciones iniciales de la investigacin (Rialp, 1998).

Yin (1994) establece que el anlisis de datos consiste en examinar, categorizar y tabular, as como el uso de otros tipos de combinacin de la evidencia, para contrastar las hiptesis iniciales del estudio.

Todo investigador debe iniciar su proyecto con una estrategia analtica, definiendo prioridades del qu y por qu del anlisis a efectuar. Por tanto, en este caso el objetivo ltimo es tener una gua de cmo tratar la evidencia para producir conclusiones analticas y revisar interpretaciones alternativas.

El rol de la estrategia es ayudar al investigador a seleccionar entre diferentes tcnicas y a completar exitosamente la fase de anlisis de datos (Fong, 2002).

Entre las reglas recomendables (Arias, 2003), se pueden destacar las propuestas por Miles y Huberman (1994): Planteamiento de la informacin clasificada por columnas. Realizacin de matrices de categoras que permitan realizar anlisis cruzados de evidencias. Creacin de grficos que agreguen las evidencias. Tabulacin de frecuencias sobre comportamientos que se repiten y anlisis de stas y sus relaciones mediante el establecimiento de indicadores. Clasificacin de la informacin en orden cronolgico.

En cualquier caso, estas reglas nicamente permiten la clasificacin y ordenacin de las evidencias para operativizar el anlisis (Yin, 1994).

139

Eisenhardt (1989) propone como estrategia genrica de anlisis, basarse, primero, en el anlisis individual del caso y pasar, a continuacin, a utilizar determinadas tcticas para la identificacin de patrones entre los distintos casos: Identificar las similitudes y diferencias entre las reas del caso. Realizar comparaciones forzadas. Dividir y comparar los datos segn su origen cuantitativo o cualitativo.

Aunque no se disponen realmente de tcnicas ni de estrategias muy sofisticadas para orientar este anlisis (Rialp, 1998; Arias, 2003), a partir de los datos ordenados y clasificados, Yin (1994, 1998) establece dos estrategias genricas de anlisis: Desarrollo de la descripcin del caso: supone realizar una descripcin completa del fenmeno investigado, lo cual requiere igualmente de una teora cuanto menos implcita sobre el mismo. Siguiendo este desarrollo del marco descriptivo se ir analizando el caso. Para Yin (1994), esta estrategia es poco recomendable. Es vlida nicamente en el estudio de casos descriptivos (Arias, 2003). Apoyo en las proposiciones tericas: supone seguir las proposiciones tericas que llevaron, de hecho, a la propia realizacin del estudio. Las proposiciones son contrastadas con las evidencias, siendo aceptadas, reformuladas o rechazadas siguiendo una estrategia analtica general. Esta es la estrategia recomendada por Yin (1994) y la ms habitual en el caso de estudios explicativos (Rialp, 1998). Una vez elegida esta estrategia genrica de anlisis de apoyo en las proposiciones tericas se desarrolla de manera opcional a travs de alguna de las siguientes modalidades especficas, determinantes de la validez interna de la investigacin realizada (Yin, 1998). Bsqueda de patrn de comportamiento comn. Creacin de explicacin. Anlisis de serie temporal. Desarrollo de modelos lgicos.

140

De la base de datos se obtuvieron los siguientes resultados: 1354 elementos medibles, de los cuales 403 fueron indispensables y 3 no aplicaron al Hospital porque no se efectan a cabo esas actividades: MMU.5.1, FMS.10.1 y PCI.8.7 que corresponden respectivamente a los nmeros 551, 980 y 1301 de la base de datos.

Se encontraron 883 elementos medibles que no cumplen mismos que se sealaron en color rojo. lo que equivale a un 65.22%, 290 que cumplen parcialmente que fueron sealados en color amarillo que equivale a un 21.42 % y 181que cumplen totalmente se sealaron en color verde que equivale a 13.36 %. Con 3,260 puntos obtenidos de 13,540 esperados, la calificacin final fue de 24.1% que permanece en color rojo.

Con el puntaje ms bajo se encuentra el estndar 5 denominado Anestesia y Atencin Quirrgica (ASC) al tener solamente una calificacin que corresponde al 1% y el ms alto se encontr en Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente (MISP) con una calificacin que corresponde al 78.6%. En resumen, se encontraron 12 estndares en rojo, tres en amarillo y ninguno en verde. El proceso se ha iniciado, sin embargo el Hospital se encuentra en nivel no acreditable de acuerdo a lo solicitado por el Consejo de Salubridad General, por lo que el camino an es largo con oportunidades de mejora en las diferentes reas del Hospital.

A continuacin se presentan los resultados por estndar de manera resumida presentando los elementos medibles tanto internacionales como nacionales, enfatizando si aplican o no al Hospital, posteriormente con la tcnica de semaforizacin se encuentran las calificaciones obtenidas de cero, cinco y diez que corresponden respectivamente a no cumple, cumple parcialmente y cumple totalmente.

Despus de cada estndar se efecta una valoracin acumulada, lo que permitir realizar un anlisis profundo por cada rea en el Hospital as como las acciones pertinentes para efectuar un plan estratgico de mejora continua.

141

CAPTULOS I Y II: ESTNDARES INTERNACIONALES Y NACIONALES

Seccin I: Estndares centrados en el paciente

1.-Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) 107

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

92 15 107 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

62 15 77 72
% del estndar

30 0 30 28

0 0 0 0

Puntos posibles a obtener

1,070

150

14.01

2.-Derechos del paciente y de su familia (PRF) 117

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

108 9 117 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

84 9 93 79
% del estndar

24 0 24 21

0 0 0 0

Puntos posibles a obtener

1,170

120

10.20

Acumulado estndares 1 y 2
Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

224 100

0 0
Puntos obtenidos

170 75.90
% del estndar

54 24.10

0 0

Puntos posibles a obtener

2,240

270

12.05

142

3.-Evaluacion de pacientes (AOP) 174

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

172 4 176 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

152 3 155 88.07

% del estndar

20 0 20 11.36

0 1 1 .57

Puntos posibles a obtener

1,760

110

6.24

Acumulado estndares 1, 2, 3
Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

400 100

0 0
Puntos obtenidos

325 80.90
% del estndar

74 18.85

1 .25

Puntos posibles a obtener

4,000

380

9.50

4.-Atencion de pacientes (COP) 100

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

74 26 100 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

55 26 81 81
% del estndar

15 0 15 15

4 0 4 4

Puntos posibles a obtener

1,000

115

11.5

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4
Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

500 100

0 0
Puntos obtenidos

406 81.20
% del estndar

89 17.80

5 1.00

Puntos posibles a obtener

5,000

495

9.9

143

5.-Anestesia y atencin quirrgica (ASC) 51

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

49 2 51 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

49 1 50 98.03
% del estndar

0 1 1 1.97

0 0 0 0

Puntos posibles a obtener

510

0.98

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5
Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

551 100

0 0
Puntos obtenidos

456 82.75
% del estndar

90 16.33

5 .90

Puntos posibles a obtener

5,510

500

9.07

6.-Manejo y uso de medicamentos (MMU) 95

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

85 9 94 100

1 0 1 0
Puntos obtenidos

51 9 60 63.83
% del estndar

34 0 34 36.17

0 0 0 0

Puntos posibles a obtener

940

170

18.08

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6
Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

645 100

1 0
Puntos obtenidos

516 79.81
% del estndar

124 19.41

5 .78

Puntos posibles a obtener

6,450

670

10.38

144

7.-Educacion del paciente y su familia (PFE) 35

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

29 7 36 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

6 4 10 27.78
% del estndar

22 3 25 69.45

1 0 1 2.77

Puntos posibles a obtener

360

135

37.49

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

681 100

1 0
Puntos obtenidos

526 77.24
% del estndar

149 21.88

6 .88

Puntos posibles a obtener

6,810

805

11.82

Seccin II: Estndares internacionales establecimiento de atencin mdica

y nacionales. Estndares de gestin del

8.-Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) 145

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

131 14 145 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

114 13 127 87.58

% del estndar

17 1 18 12.42

0 0 0 0

Puntos posibles a obtener

1450

90

6.20

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

826 100

1 0
Puntos obtenidos

653 79.06
% del estndar

167 20.22

6 .72

Puntos posibles a obtener

8,260

895

10.83

145

9.-Prevencin y control de infecciones (PCI) 84

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

77 6 83 100

0 1 1 0
Puntos obtenidos

35 1 36 43.37
% del estndar

40 4 44 53.01

2 1 3 3.61

Puntos posibles a obtener

830

250

30.12

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

909 100

2 0
Puntos obtenidos

689 75.79
% del estndar

211 23.22

9 .99

Puntos posibles a obtener

9,090

1145

12.59

10.-Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) 94

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

90 4 94 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

36 2 38 40.42
% del estndar

13 1 14 14.89

41 1 42 44.69

Puntos posibles a obtener

940

490

52.12

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

1003 100

2 0
Puntos obtenidos

727 72.48
% del estndar

225 22.43

51 5.08

Puntos posibles a obtener

10,030

1635

16.30

146

11.-Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) 90

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

84 5 89 100

1 0 1 0
Puntos obtenidos

4 0 4 4.50
% del estndar

36 2 38 42.70

44 3 47 52.80

Puntos posibles a obtener

890

660

74.15

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

1092 100

3 0
Puntos obtenidos

731 66.76
% del estndar

263 24.09

98 8.97

Puntos posibles a obtener

10,920

2,295

21.01

12.-Calificaciones y educacin del personal (SQE) 97

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

92 7 99 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

21 5 26 26.26
% del estndar

3 0 3 3.04

68 2 70 70.70

Puntos posibles a obtener

990

715

72.22

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

1191 100

3 0
Puntos obtenidos

757 63.56
% del estndar

266 22.33

168 14.10

Puntos posibles a obtener

11,910

3,010

25.27

147

13.-Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) 105

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

104 1 105 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

98 1 99 94.29
% del estndar

5 0 5 3.81

1 0 1 1.90

Puntos posibles a obtener

1050

35

3.33

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,8,9,10,11,12, 13

Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

1296 100

3 0
Puntos obtenidos

856 66.04
% del estndar

271 20.91

169 13.04

Puntos posibles a obtener

12,960

3,045

23.49

CAPTULO I ESTNDARES INTERNACIONALES Seccin III: Metas internacionales para la seguridad del paciente, 21 14. Metas internacionales para la seguridad del paciente
Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

21 0 21 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

0 0 0 0
% del estndar

9 0 9 42.86

12 0 12 57.14

Puntos posibles a obtener

210

165

78.57

Acumulado estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14

Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple Parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

1317 100

3 0
Puntos obtenidos

856 64.99
% del estndar

280 21.26

181 13.74

Puntos posibles a obtener

13,170

3,210

24.37

148

CAPTULO II ESTNDARES NACIONALES

Seccin IV. Sistemas de informacin, 35.

15. Sistemas de informacin

Estndar Internacional Sistemas de Informacin Total % Total No Aplica No Cumple = 0 Cumple parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

0 34 34 100

0 0 0 0
Puntos obtenidos

0 24 24 70.58
% del estndar

0 10 10 29.42

0 0 0 0

Puntos posibles a obtener

340

50

14.70

Acumulado: Estndares 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,8,9,10,11,12,13,14 y 15

Total Estndar % No Aplica No Cumple = 0 Cumple parcialmente=5 Cumple Totalmente=10

1351 100

3 0
Puntos obtenidos

880 65.14
% del estndar

290 21.47

181 13.39

Puntos posibles a obtener

13,510

3260

24.13

1354 Elementos medibles en total ,3 no aplican en el Hospital.

La investigacin permite identificar las reas de oportunidad en donde ser necesario trabajar de manera prioritaria para estar en condiciones de cumplimiento de los estndares de calidad iniciando con los elementos medibles indispensables. Con los resultados obtenidos en las diferentes reas (Tabla 3.24) se tienen ya ubicados los estndares que se encuentran en color verde para mantenerlos y mejorarlos a futuro; los que estn en color amarillo para fortalecer las acciones y pasar a la brevedad al color verde y aquellos que se encuentren en color rojo, donde ser necesario invertir mucho tiempo en la planeacin y organizacin de las acciones a realizar para pasar en el corto plazo al menos al color amarillo y en el mediano plazo al verde y de esta manera estar en condiciones de solicitar la auditora por parte del Consejo de Salubridad General.

149

Un aspecto relevante es que los colaboradores tienen el inters de mejorar, tienen actitud de servicio y disponibilidad de colaboracin en equipo, sin embargo requieren de asesora y apoyo gerencial para acelerar los procesos, direccin hacia dnde dirigir sus esfuerzos y no perderse en el camino solo con buenas intenciones.

Tabla 3.24 Elementos medibles indispensables

N 85 85 93 94 95 96 97 118 119 120 151 152 162 163 164 167 168 169 170 171 172 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 220 221 222 254 255 256 257 258 264 265 1. ACC ACC.6 2.PRF PFR.1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I No. 1 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 10 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 5 5 10 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0.0 % 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 % 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 Estndares Indispensable Total de Total de Elemento No Cumple Cumple puntos Medible Cumple parcialmente Totalmente obtenidos puntos a obtener %

PFR.2 PFR. 5 PRF.6.2 PRF.6.4

PRF.9

PRF.10 PRF.11

3. AOP AOP.1.4 AOP.3

AOP.5

150

266 267 274 275 276 277 278 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 341 342 343 369 370 373 374 375 379 380 381 382 383 384 393 394 395 425 426 427 428 429 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457

AOP.5.2

AOP.6 AOP.6.1 AOP.6.2

AOP.6.4 AOP.6.9 4. COP 4. COP.1 COP.2.1

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7

0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 5 0 5 0 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 10

0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 5 0 5 0 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 0.0 0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 % 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 % 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

COP.3 COP.4.1

5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

COP.8

COP.8.1

5. ASC ASC.1

ASC.2

151

458 459 460 461 462 463 480 481 482 483 496 497 498 499 500 501 517 518 519 520 521 541 542 543 547 548 549 563 564 565 566 567 568 569 570 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 594 595 596 611 612 613 614 620 621

ASC.3

ASC.7

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 3 4 1 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 5 5 5 0 5 0 0 0 5 5 0 5 0 0 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 5 5 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 5 0 5 5 5 0 5 0 0 0 5 5 0 5 0 0 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 10 0 0 0 0 5 0

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 % 50.0 0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 50.0 50.0 50.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 0.0 50.0 0.0 0.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 % 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 % 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 0.0

6. MMU MMU.1

MMU.3

MMU.4.2 MMU.5 MMU.6 MMU.6.1

MMU.8

7. PFE PFE.1 PFE.2

PFE.3

0 0 0 0 0 0 0 0 5

8. QPS QPS.1

QPS.1.2

152

622 625 626 627 628 629 630 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 649 650 651 652 653 654 655 656 657 661 662 663 664 665 666 673 674 675 676 677 678 682 683 684 691 692 693 694 695 696 703 704 705 711 712 713 714 742 743 744 747 748 749 763 764 765 766

QPS.1.4 QPS.1.5 QPS.2.1

QPS.3

QPS.3.2 QPS.3.3 QPS.3.4 QPS.3.6 QPS.3.7 QPS.3.10 QPS.3.11 QPS.3.13 QPS.3.16 QPS.3.17 QPS.3.20 QPS.4.2

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 5 5 5 5 10

5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 5 5 5 0 0 0 0

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 % 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0

9. PCI. PCI.1 PCI.3 PCI.6

0 0 0 0

153

767 768 769 778 779 780 781 782 783 791 792 793 794 795 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 832 833 838 839 840 841 842 843 844 860 861 862 863 864 865 866 867 1306 1307 909 910 911 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 942 943

PCI.7.2 PCI.7.3 PCI.9

PCI.11

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

5 6 7 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2

0 0 0 5 5 0 5 5 5 5 5 5 0 0 5 0 0 5 5 0 0 0 5 5 5 5 10 10 10 10 10 10 10 10 0 10 10 5 5 10 10 5 10 10 0 0 0 0 5 5 5 5 5 5 10 10 10

0 0 0 5 5 0 5 5 5 5 5 5 0 0 5 0 0 5 5 0 0 10 5 5 5 10 10 10 10 10 10 10 10 0 10 10 5 5 10 10 5 10 10 0 0 0 5 5 5 5 5 0 10 10 5 5 0 5 5 10 5 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 0.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 50.0 50.0 0.0 0.0 % 100 50.0 50.0 50.0 100 100 100 100 100 100 100 100 0.0 100 100 50.0 50.0 100 100 50.0 100 100 0.0 0.0 0.0 % 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 0.0 100 100 50.0 50.0 0.0 50.0 50.0 100 50.0 100 100

10. GLD GLD.1

GLD.1.4 GLD.2

GLD.3.3

GLD.3.4 GDL.7 11. FMS FMS.1 FMS.4.1 FMS.4.2 FMS.5

0 10 10 5 5 0 5 5 10 5 10 10

FMS.7

154

944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 957 958 959 960 961 962 963 964 968 969 970 971 972 973 974 994 995 996 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1029 1030 1031 1036 1037 1038 1039 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082

FMS.7.1

FMS.7.2

FMS.8

FMS.8.1 FMS.9 FMS.9.1 FMS.9.2 12. SQE SQE.1 SQE.5

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 1 2 0 0 0

5 5 5 5 5 5 10 5 5 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 5 10 10 10 10 5 5 10 5 10 10 10 10 10 10 10 0 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

5 5 5 5 5 5 10 5 5 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 5 10 10 10 10 0 5 0 10 5 10 10 10 10 10 10 10 0 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 100 50.0 50.0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 50.0 100 100 100 100 % 0.0 50.0 0.0 100 50.0 100 100 100 100 100 100 100 0.0 100 100 100 100 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

SQE.7 SQE.8.1

SQE.9

SQE.11 SQE.12

SQE.13 SQE.15

SQE.16

155

1083 1084 1085 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1148 1149 1150 1151 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1209 1209 1208

SQE.17

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I TOTAL PORCENTAJE

1 2 3 0 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 403 100 383 20 222 55.1 202 20 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5 5 5

10 10 10 10

10 10 10 5 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 4030 3830 200

100 100 100 % 50.0 0.0 0.0 0.0 50.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 % 50.0 50.0 100 100 100 50.0 100 100 100 50.0 100 50.0 50.0 100 100 50.0 100 50.0 50.0 100 100 32.00 33.68 0

13. MCI MCI.10

MCI.11

MCI.18

MCI.19.4

14. MISP M.I.S.P.1

10 10 10 10 5 5 10 10 10 5 10 10 10 5 10 5 5 10 10 5 10 5 5 10 10 1290 1290 0

M.I.S.P.2

5 10 10 10 5 10 5 5 10 10 5 10 5 5 10 10 104 25.8 104 0 77 19.1 77 0

M.I.S.P.3 M.I.S.P.4

M.I.S.P.5 M.I.S.P.6

TOTAL INTERNACIONALES 1209TOTAL NACIONALES 0 De 0 a 69% De 70% a 90% De 71% a 100%

Fuente: elaboracin propia

Para una mejor comprensin de las prioridades se han separado los estndares tanto internacionales como nacionales indispensables (Tabla 3.25)

156

Tabla 3.25 Sntesis de los estndares indispensables

1. ACC Indispensables No. I 1 N 0 T 1 Indispensables No. I 31 N 0 T 31 Indispensables No. I 34 N 0 T 34 Indispensables No. I 17 N 11 T 28 Indispensables No. I 21 N 0 T 21 Indispensables No. I 25 N 7 T 32 Indispensables No. I 13 N 0 T 13 Indispensables No. I 61 N 0 T 61 Indispensables No. I 31 N 0 T 31 Indispensables No. I 23 N 2 T 25 Indispensables No. I 42 N 0 T 42 Indispensables No. I 43 N 0 T 43 0 1 0 1 0 27 0 27 0 27 0 27 0 14 11 25 0 21 0 21 0 12 7 19 0 2 0 2 0 51 0 51 0 14 0 14 0 2 2 4 0 2 0 2 0 12 0 12 5 0 0 0 5 4 0 4 5 7 0 7 5 3 0 3 5 0 0 0 5 13 0 13 5 11 0 11 5 10 0 10 5 17 0 17 5 6 0 6 5 19 0 19 5 2 0 2 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 15 0 15 10 21 0 21 10 29 0 29

2.PRF

3. AOP

4. COP

5. ASC

6. MMU

7. PFE

8. QPS

9. PCI

10. GLD

11. FMS

12. SQE

157

13. MCI

Indispensables No. I 20 N 0 T 20 Indispensables No. I 21

0 17 0 17 0 0 0 0

5 3 0 3 5 9 5 0

10 0 0 0 10 12 10 0

14. MISP 15. SI

Indispensables No. N 0

TOTAL 403 222 104 77 PORCENTAJE 100 55.1 25.8 19.1 TOTAL INTERNACIONALES 383 202 104 TOTAL NACIONALES 20 20 0 Fuente: Elaboracin propia 77 0

3.9 Anlisis global: estrategias analticas, apoyo en las proposiciones tericas, patrn de comportamiento comn, creacin de explicacin, comparacin sistemtica de la literatura. Para el anlisis de los datos del caso, la estrategia general empleada frecuentemente, consiste en seguir las proposiciones tericas que llevaron a la propia realizacin del estudio.

Esta estrategia general, en el caso de estudios explicativos, tiende a desarrollarse de manera opcional a travs de alguna de las modalidades especficas, determinantes de la validez interna de la investigacin realizada (Yin, 1998).

3.9.1 Estrategias analticas Eisenhardt (1989) propone como estrategia genrica de anlisis, basarse primeramente, en el anlisis individual del caso para pasar a identificacin patrones entre los distintos casos: Identificar las similitudes dentro de un grupo de casos y las diferencias entre los distintos grupos. Realizar comparaciones forzadas. Dividir y comparar los datos segn su origen cuantitativo o cualitativo.

158

Aunque no se disponen realmente de tcnicas ni de estrategias muy sofisticadas para orientar este anlisis (Rialp, 1998; Arias, 2003) a partir de los datos ordenados y clasificados, Yin (1994, 1998) establece la estrategia genrica del anlisis donde sugiere realizar una descripcin completa del fenmeno investigado apoyado en una teora que al menos debe estar implcita.

El diseo de una base de datos especfica para su recoleccin permite establecer una comparacin de las similitudes en los resultados, encontrando reiteradamente el color rojo que significa que ni lo estndares ni los elementos medibles cumplen con los requerimientos solicitados.

3.9.2 Apoyo en las proposiciones tericas Las proposiciones tericas que llevaron a la propia realizacin del estudio de caso son contrastadas con las evidencias, pudiendo ser aceptadas, reformuladas o rechazadas siguiendo una estrategia analtica general. Esta es la estrategia recomendada por Yin (1994) y la ms habitual en el caso de estudios explicativos (Rialp, 1998).

Una vez elegida esta estrategia genrica de anlisis de apoyo en las proposiciones tericas se desarrolla de manera opcional a travs de alguna de las siguientes modalidades especficas, determinantes de la validez interna de la investigacin realizada (Yin, 1998): Bsqueda de patrn de comportamiento comn o anlisis pattern matching. Creacin de explicacin o explanation building. Anlisis de serie temporal. Desarrollo de modelos lgicos.

Yin (1994) propone adicionalmente, otras tcnicas complementarias que pueden ser utilizadas en situaciones especficas, pero siempre en combinacin con las anteriores. stas son las de anlisis de subunidades mltiples, la tcnica de observaciones repetidas y la de encuestas de casos.

159

Un comportamiento comn en la auditora fue la falta de evidencia documental en algunos de los procesos del Hospital, pues aunque las acciones se efectan no existe el sustento que la confirme. En la mayora de los equipos de trabajo existe un desconocimiento de la normatividad tcnico-normativa de cada rea a pesar de que existen en algunas de ellas los correspondientes manuales de organizacin, de proceso y/o flujogramas.

3.9.2.1 Patrn de comportamiento comn o pattern matching Es un procedimiento analtico basado en la comparacin de un patrn obtenido empricamente con otro preestablecido. Se trata de un ajuste de patrones (Trochim, 1989). Campbell (1975) lo describe como una tcnica til para relacionar los datos con las proposiciones y afirma que refleja una situacin donde diferentes partes de la informacin extrada de un caso se pueden relacionar con algunas proposiciones tericas. Se compara el patrn de comportamiento esperado con el patrn real; cada nuevo caso ofrece un test independiente sobre las relaciones hipotticas (McCutcheon y Meredith, 1993).

Es un estudio que recoge mltiples variables, donde se confirman unos valores predichos inicialmente pero no resultan confirmados los patrones alternativos de predicciones rivales, lo que dara lugar a unas inferencias causales bastante potentes. El uso de este mtodo an no acaba de ofrecer comparaciones verdaderamente precisas, por lo que resulta fundamental la interpretacin que realice de ellas por el propio investigador (Rialp, 1998).

En la base de datos se evala la calificacin esperada en cada estndar y en cada elemento medible y se saca un porcentaje para saber el nivel en que se encuentra. Cuando no cumple la calificacin es cero, cuando cumple parcialmente sta es 5 y cuando cumple totalmente la calificaciones 10. Estos puntos se suman de acuerdo al nmero de elementos medibles en cada indicador para obtener la calificacin total esperada, contrastndola con la obtenida y as sacar la calificacin final.

3.9.2.2 Creacin de explicacin o explanation building Se asienta sobre la construccin del anlisis en base a los datos obtenidos (Yin, 1982). Cuando mediante el estudio se investiga un nico caso, se trata de constatar que los datos

160

recogidos converjan hacia una secuencia lgica de acontecimientos que parece pueden explicar los resultados.

Cuando se trata de un estudio de casos mltiples diseado para producir una serie de replicaciones, la explicacin tentativa se convierte en la sucesin hipottica de eventos a identificar con los datos procedentes de un segundo caso. stos pueden confirmar o no la serie propuesta o bien llevar a modificar la explicacin original, por lo que se debe regresar al primero de los casos para revisar si sus datos apoyan la nueva versin tanto como la original. Una vez hecho esto, se analizan los datos provenientes del tercero de los casos en estudio de forma similar y as sucesivamente.

En s mismo, este proceso iterativo constituye el anlisis cruzado de los diferentes casos disponibles, siendo necesaria una referencia constante al propsito inicial y la inclusin de explicaciones rivales.

Los datos obtenidos en cada estndar y en cada indicador permiten localizar zonas en donde el funcionamiento es bueno, regular o malo, lo que permite dar una explicacin del por qu una rea funciona o no y adems saber lo que hace falta para llegar al nivel ptimo para dar resultados positivos que permitan brindar calidad en los diferentes servicios del Hospital.

3.9.2.3 Comparacin sistemtica de la literatura Aunque de acuerdo con Rialp (1998) el seguimiento de cualquiera de estos enfoques analticos garantiza la validez interna de la investigacin cualitativa realizada con el caso, Eisenhardt (1989) y Yin (1998) sealan que resulta conveniente demostrar que: Se ha examinado toda la evidencia relevante de una forma exhaustiva. Se han incluido las principales interpretaciones rivales y recogido evidencia en torno a ellas. El anlisis se ha enfocado directamente a las preguntas que, en su momento, llevaron a la realizacin del estudio.

161

 Dicho anlisis y sus resultados han sido convenientemente comparados con los de otras investigaciones. La teora resultante es consistente con la observacin emprica.

La literatura proporciona los niveles de calidad en base a los criterios de evaluacin del Consejo de Salubridad General, que estn homologados en su versin 2009 con los estndares internacionales a travs de la Joint Comission.

La aplicacin de la auditora tiene su sustento en normas oficiales mexicanas y en normas internacionales, lo que permite la evaluacin sistematizada y exhaustiva para asegurar una evaluacin confiable.

3.9.3 Anlisis global del caso Al reflexionar sobre la situacin del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, con relacin a los criterios 2009 del Consejo de Salubridad General, se encuentra la respuesta en los resultados obtenidos en el proceso de la auditora.

A travs de ella qued manifiesto el desconocimiento en general de los colaboradores del Hospital de los estndares y los elementos medibles a evaluar.

En las entrevistas a lderes y colaboradores tanto del turno matutino como del vespertino se encontr en los lderes una calificacin de 65%, en los trabajadores del turno matutino 26.1% y en los del turno vespertino 21.3%, en los tres casos muy por debajo de lo esperado.

Esto aunado al desconocimiento de la misin, visin y valores que sustenta el Hospital en esta nueva etapa de transicin, de una estructura y direccin deteriorada a una moderna y en cambio continuo.

162

A travs de la observacin directa se tuvieron muestras visibles de resistencia en algunos colaboradores y un compromiso total en otros, en este escenario se efectan las actividades en el Hospital.

3.10

Rigor y calidad del estudio, conclusiones generales e implicaciones de la investigacin

Cuando se analiza el marco cientfico de la investigacin, una cuestin que no puede ser obviada es el valor de sta, sea cual sea la metodologa utilizada. En cualquier investigacin que pretenda ser considerada cientfica, lo que resulta relevante es que los resultados logrados mediante el uso de la metodologa elegida contribuyan al desarrollo de la ciencia, en los trminos actualmente aceptados por la comunidad acadmica (Fong, 2002; 2005).

3.10.1 Rigor y calidad del estudio Los avances cientficos se producen al identificarse ambigedades en perspectivas que anteriormente eran aparentemente claras, o mostrando que hay casos en los que alguna teora alternativa trabaja mejor que la dominante. Una visin muy especial de la investigacin y su contribucin al desarrollo de la ciencia que viene a colacin, es la que aporta (Etxenike, 2010) toda investigacin que se precie deja dos preguntas donde antes slo haba una.

El valor cientfico de toda investigacin depende de la correcta utilizacin de la metodologa que se haya seleccionado, de tal forma que se cumplan con los criterios de confiabilidad y validez en las explicaciones generadas. El estudio de casos no es una excepcin y como metodologa ha desarrollado mecanismos para garantizar el cumplimiento de los criterios sealados (Fong, 2002, 2005).

En una primera etapa, se encuentran distintos elementos que se pueden relacionar con los protocolos, procedimientos y formatos adecuados para construir explicaciones cientficas. Se relaciona tanto con las tcnicas y procedimientos que realiza el investigador para obtener la evidencia en la cual soporta sus conclusiones, como con la secuencia que sigue

163

en su investigacin usualmente basada en los modelos de Yin (1993, 1994, 1998) y de Eisenhardt (1989).

Para ello, es importante tener en cuenta toda una serie de consideraciones oportunas para que el estudio de caso se desarrolle correctamente, convirtindose de esta manera, en una de las formas ms complejas de investigacin, por cuanto que se requiere acceso a fuentes de informacin que se consideran crticas y una gran disponibilidad de tiempo para llevar a cabo las diferentes estrategias de recoleccin de la informacin (Yin, 1994). Se ubican todos aquellos procedimientos que aseguran la confiabilidad o fiabilidad de la investigacin, la cual se soporta en la posibilidad de reproducir el estudio.

Para garantizarla, la experiencia debe reportarse en forma tal que sea accesible a otros investigadores, de tal manera que stos puedan reproducir la experiencia y verificar los resultados. Esto implica que cualquier investigador que quiera reproducir el estudio y que siga las mismas fases, en la misma situacin y con la misma evidencia llegar a conclusiones similares. Por tanto, exige el uso de tcnicas e instrumentos asequibles a la comunidad cientfica e implica el rechazo de investigaciones que no pueden ser examinadas y verificadas por otros investigadores.

En una segunda etapa, se relaciona con el valor explicativo de la teora que surge de la investigacin. Est asociado a garantizar la validez de la misma, para ello los resultados deben expresarse en los trminos propios de la teora utilizando sus variables tericamente significativas, que deben ser medidas de forma justificada dentro de la teora en que se basan. Actualmente, salvo posiciones excesivamente doctrinales se asume que no existen teoras absolutistas y que el valor explicativo de una teora se mantiene hasta que se propone una nueva teora que explique mejor el fenmeno que aborda.

Las teoras cientficas pretenden explicar la realidad emprica y, por tanto, deben poder contrastarse con ella. La teora debe construirse en trminos tales que pueda demostrarse, mediante prueba emprica, si es correcta o falsa la explicacin que se propone y que sta sea generalizable. La validez de una teora cientfica est en el esmero con que describe la

164

realidad y su capacidad para inducir y soportar nuevos descubrimientos. De esta forma, se pueden considerar la confiabilidad y la validez como criterios de objetividad cientfica (Fong, 2002).

Tal y como exponen Kuhn (1986) y Kirk y Miller (1987), el carcter cientfico de una teora se demuestra mediante el cumplimiento del criterio de falsabilidad (Popper, 1982). Este criterio implica que el investigador debe asumir el riesgo de estar en un error demostrable.

Por lo tanto, una investigacin es cientfica en la medida en que prueba empricamente su validez. Sin embargo, en muchos casos existe ms de una explicacin de un mismo fenmeno que puede ser considerada cientfica.

El criterio de falsabilidad implica tanto el reconocimiento de la inexistencia de teoras perfectas, como la necesidad de someter a dichas teoras constantemente a nuevas pruebas, para demostrar la amplitud de su validez en distintos mbitos.

Estas pruebas permiten que se refine y aumente el entendimiento de la realidad y tambin generan profundos debates, donde el rbitro que establece la calidad de una investigacin y la supremaca de una explicacin respecto de las dems, es la comunidad cientfica (Kuhn, 1986; Kirk y Miller, 1987).

De esta forma, la adecuacin del estudio del caso, que es fundamentalmente un mtodo de investigacin inductivo, a los criterios de objetividad contenidos en el modelo hipottico deductivo, tiene como importante implicacin, la inclusin de pruebas para garantizar la fiabilidad y validez de los resultados obtenidos con su uso (Villarreal, 2007).

Siguiendo a Yin (1988) son cuatro pruebas (Tabla 3.26) las que determinar la calidad y rigor final del estudio: la validez constructiva, la validez interna, la validez externa y la confiabilidad.

165

Tabla 3.26 Evaluacin del rigor y la calidad del estudio de caso.

Prueba Validez constructiva Validez interna Validez externa Fiabilidad Fuente: Yin (1998). Tctica Utilizar mltiples fuentes de evidencia, establecer una cadena de evidencia y revisin del informe elaborado por parte de informadores clave del caso Patrn de comportamiento comn, creacin de explicacin, anlisis de series temporales y modelos lgicos Usar teoras rivales en cada caso y aplicar la lgica replicante en estudio del caso. Realizar un protocolo del estudio y desarrollar una base de datos Fase de la investigacin donde aplicarla Recoleccin de los datos Composicin Anlisis de los datos Diseo de la investigacin Recoleccin de los datos

La validez constructiva: Supone establecer las medidas operacionales correctas para los conceptos a ser estudiados (Yin, 1994). Para lograr este cometido, se recomienda la utilizacin de mltiples fuentes de evidencia emprica, el establecimiento de una cadena de evidencia y la revisin del informe por parte de agentes clave, con el fin de comprobar la relacin entre las medidas seleccionadas y el fenmeno estudiado, es decir, que las medidas que se han elegido son vlidas y acertadas para reflejar la situacin analizada.

En cuanto a la utilizacin de mltiples fuentes de evidencia emprica, Arias (2003) seala que el empleo de numerosos mtodos de recopilacin de informacin es fundamental para dotar de calidad a la recoleccin de datos y, por tanto, a la investigacin. El proceso de recopilacin de datos en el estudio es ms complejo que en otras estrategias de investigacin y requiere una versatilidad metodolgica y unos controles que garanticen la calidad del proceso (Salmador, 2001).

Siendo fundamental el uso de mltiples fuentes de evidencia, este concepto metodolgico se basa en aplicar el concepto de triangulacin u operacionalismo mltiple (Campbell y Fiske, 1959), Denzin (1984) identifica cuatro tipos de triangulacin: Triangulacin de fuente de datos, cuando el investigador corrobora la veracidad de la evidencia obtenida en una fuente a travs de otras fuentes. Triangulacin de investigadores, cuando diferentes investigadores examinan el mismo fenmeno.

166

Triangulacin terica, cuando utilizando diversas perspectivas y enfoques tericos se obtienen los mismos resultados. Triangulacin metodolgica, cuando se utilizan diferentes metodologas que corroboran los resultados obtenidos, incrementando la confianza de su interpretacin.

El mantenimiento de la cadena de evidencia, permite a otros investigadores reconstituir el caso, para que ste sea ms confiable, al seguir la secuencia establecida entre evidencia, preguntas a ser contestadas y las conclusiones resultantes, adems permite reconstituir el contexto en el que fue obtenida la evidencia y los criterios y tcnicas utilizados para utilizar esta evidencia y no otra.

Esta fase de recoleccin de datos empricos debera facilitar en ltima instancia, la posibilidad de trazar una lnea de evidencia entre las cuestiones propuestas inicialmente, sujetas a revisin en todo momento y las conclusiones finales del estudio; debindose caracterizar, principalmente por su gran flexibilidad instrumental a las cuestiones

emergentes a lo largo de la investigacin (Rialp,1998).

La calidad del estudio se fundamenta en la triangulacin de los datos obtenidos, de acuerdo con el modelo de Villarreal (2007) reportado en la literatura internacional, contando con informacin procedente de cinco fuentes de informacin para el estudio del caso en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP.

La confiabilidad a la investigacin le da soporte para la posibilidad de reproduccin del estudio, dando las herramientas a otros investigadores para continuar en esta lnea de investigacin, al explicar las razones de los resultados obtenidos, analizndolos de manera objetiva, observando la realidad y plasmndola en un documento, y en este caso, en la base de datos elaborada, probando as empricamente su validez.

Siguiendo a Yin (1998) se efecta la validez constructiva mediante la recopilacin de los datos procedentes de mltiples fuentes para hacer una triangulacin; la validez interna

167

mediante el anlisis de los datos efectuado en cada estndar y en cada elemento medible; la validez externa mediante el diseo de la investigacin, con una revisin de la literatura y la fiabilidad con la escrupulosa recoleccin de los datos y la creacin de una base de datos que proporciona una evidencia de estructura flexible necesaria para absorber los imprevistos en el desarrollo de la investigacin.

3.10.2 Conclusiones generales Las implicaciones de esta auditora son de gran importancia para la evolucin del Hospital rumbo a la certificacin, puesto que se tiene ya identificado cada estndar y cada elemento medible en las diferentes reas del hospital lo que permitir al corto, mediano y largo plazo la elaboracin de un plan estratgico en donde participen todos los colaboradores.

El viaje hacia la calidad y la mejora continua ya empez, la cultura de la calidad est en continuo avance para lograr poco a poco acercarse a los niveles de eficacia que el Consejo de Salubridad General requiere para ingresar al grupo selecto de hospitales certificados en el pas.

3.10.3 Implicaciones de la investigacin Una vez realizado el anlisis de las evidencias encontradas mediante la vinculacin de los datos obtenidos con las proposiciones, la fase final es la interpretacin de los resultados y la obtencin de las conclusiones pertinentes (Arias, 2003).

Esta ltima fase tambin requiere de un considerable esfuerzo por parte del investigador, al no existir reglas explcitas que guen la presentacin del informe. Lo nico que puede recomendarse es tratar de no reservar esta fase para el final, sino que se debera prestar atencin a la elaboracin del documento con las conclusiones ms relevantes antes, incluso, de haber completado las dos fases precedentes (Rialp, 1998).

En esta ltima fase, Eisenhardt (1989) propone la comparacin entre el modelo emergente y los modelos existentes en la literatura, resumiendo las principales aportaciones. En este sentido, el rol de la revisin de la literatura permite el refinamiento de la propia

168

investigacin y se aade a las funciones descritas anteriormente referidas tanto a la deduccin de hiptesis para someterlas a falsacin, como a facilitar el diseo inicial de la investigacin (Fong, 2002).

En realidad, se pueden identificar diversas modalidades estructurales para redactar dicho informe (Yin, 1998). stas podran abarcar desde el seguimiento de una estructura tradicional (preguntas-mtodos-resultados-interpretacin), hasta la ausencia de toda secuencia lgica, pasando por una estructura cronolgica de los hechos, optar por una comparacin del estudio desde diferentes ngulos o bien presentar una estructura que favorezca la generacin terica.

Cuando el estudio recoge una multiplicidad de casos caben, asimismo, diversas maneras de presentar cada caso individual, ya sea de forma completa a travs de anexos, versus resumida utilizando, tablas, figuras y cuadros conceptuales o simplemente no incluirlos de una manera explcita. Independientemente de la estructura finalmente adoptada por el estudio, s constituye una medida adicional de calidad la posibilidad de que los informadores y/o participantes en los distintos casos revisen el contenido del informe correspondiente, pudindose as corroborar una vez ms la evidencia presentada en el mismo (Rialp, 1998).

En el informe final del estudio del caso parece recomendable recoger las proposiciones y cuestiones de partida, el diseo del estudio, los procedimientos de recoleccin y anlisis de datos, las relaciones de causalidad, previa revisin de su validez interna, que se han encontrado, las conclusiones del estudio y sus implicaciones, as como la posibilidad de extrapolarlas a otros contextos (Yin, 1994), pero siempre de acuerdo a una estructura clara y adecuada a los objetivos del estudio y a la audiencia destino y, si es posible, simple y sencilla para el pblico en general. De esta forma, la difusin que podr tener ser la mayor posible y no se limitara al mbito acadmico en exclusiva (Cambra, 2004).

A continuacin se presenta el reporte final del caso.

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AUDITORA EXTERNA Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP 2011

170

FICHA METODOLGICA

TIPO DE ESTUDIO MODELO DE CASOS EMPLEADO NIVEL DE ANLISIS SELECCIN DEL CASO POBLACIN SUJETA A ESTUDIO REPRESENTATIVIDAD DEL CASO ENTREVISTAS APLICADAS FECHADE APLICACIN OBSERVACIN DIRECTA FECHA DE OBSERVACIN EVIDENCIA DOCUMENTAL NMERO DE ESTNDARES ESTUDIADOS NMERO DE ELEMENTOSO MEDIBLES

ESTUDIO DE INVESTIGACION DE CASO DISEO METODOLGICO DEL ESTUDIO DE CASOS VILLARREAL (2007) Y VILLARREAL Y LANDETA (2010) CASO EXPLICATIVO TIPO 1 COLABORADORES Y DIRECTIVOS

Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP

47 FEBRERO DE 2010 15 LDERES FEBRERO 2010 MANUALES DE ORGANIZACIN, DE PROCEDIMIENTO, FLUJOGRAMAS Y DOCUMENTOS TCNICONORMATIVOS DE CADA REA 15 1354

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1 Planteamiento del problema El Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP se encuentra en una etapa de cambio rumbo a la superacin; sin embargo, no se encuentra entre los hospitales certificados por el Consejo de Salubridad General, mximo rgano auditor en este sector, quien mensualmente edita un listado con los ya acreditados y otro con aquellos que estn en proceso. Con fecha 10 de octubre del 2010, el Hospital no apareci en ninguna de las dos listas (Consejo de Salubridad General, 2009c; 2009d).

En el ambiente est presente la idea de que siempre existieron acciones de mejora, no obstante aquellas encaminadas a la mejora continua, con su correspondiente plan de trabajo, as como programas de calidad y capacitacin, fueron efectuadas por las diferentes administraciones en los ltimos 20 aos, sin encontrarse ninguna evidencia documental previa que as lo demuestre o indique el ao o perodo de su implementacin.

En la actualidad, los pacientes exigen ms al estar mejor informados sobre sus derechos a travs de los diferentes medios de comunicacin y opciones que otorga el sistema de salud a nivel nacional, estatal, municipal y local, tanto en el mbito gubernamental como privado.

Los estndares internacionales enfocados a la calidad de los servicios en este sector tienen una mayor difusin, existiendo organismos internacionales y nacionales que efectan evaluaciones peridicas, para garantizar la salud a la poblacin en su conjunto como lo estipula el Artculo 4 Constitucional: Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud (Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, 2010).

Es a partir del mes de agosto del 2008, cuando la reciente administracin del Hospital, inicia los esfuerzos para sistematizar acciones encaminadas a la mejora continua que marquen el rumbo hacia la certificacin.

El camino es largo, pero ya se han iniciado los primeros pasos para fortalecer las reas donde no se cumplen con los estndares de calidad que exige el Consejo de Salubridad General, requirindose para ello de un trabajo en equipo que apoye la transformacin de la

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cultura organizacional, buscando el trabajo eficiente de todos los colaboradores, desde la direccin general hasta el nivel operativo en sus diferentes reas, para estar en condiciones de cumplir con la meta propuesta a mediano plazo: la certificacin del Hospital.

2. Propsito Con la investigacin se busca un conocimiento verdico acerca de los estndares de calidad en las diferentes reas del Hospital sujeto de estudio. Para ello cada uno de los indicadores correspondientes a cada rea se ubic en el nivel de calidad que actualmente presenta y posteriormente, mediante una dinmica de mejora continua, se espera que todos ellos cumplan con los parmetros sealados, tanto a nivel nacional como internacional.

3. Objetivo general Efectuar una auditora externa, aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009, en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP.

4. Objetivos especficos Realizar una evaluacin de los estndares. Realizar una evaluacin de los elementos medibles. Recomendar actividades de mejora en base al reporte de auditora.

5. Preguntas de investigacin En la investigacin se enuncian tres preguntas: Por qu no se encuentra certificado el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, con los criterios 2009 del Consejo de Salubridad General?

Cmo se encuentran los estndares para la certificacin de hospitales del Consejo de Salubridad General, en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, en el 2010?

173

Cul es el grado de conocimiento de los trabajadores en relacin a los estndares para la certificacin de hospitales del Consejo de Salubridad General, en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, en el 2010?

6. Metodologa Se seleccion un caso Tipo 1 con nivel explicativo (Yin, 1984) para realizar la auditora externa, aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009 al Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP (Figura 1)

Figura 1. Diseo de investigacin para efectuar la Auditora externa

Auditora externa, aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009, el caso del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP
Rumbo a la CERTIFICACIN

PLAN MC-10

MEJORA CONTINUA

Noviembre Diciembre 2009 1ra. Etapa

Recopilacin de documentos TcnicoNormativos Preparacin del material de Auditora interna

Enero- 2010

FEBRERO-ABRIL 2010

MAYO-NOVIEMBRE 2010

2da. Etapa

3ra. Etapa
Procesamiento de la informacin. Elaboracin de Documento con resultados Preliminares.

4ta. Etapa
Anlisis y elaboracin de resultados finales. Presentacin a las autoridades del hospital. Recomendaciones.

Aplicacin de Auditoria interna ,evaluando los niveles de calidad a las diferentes reas del hospital

TODOS LOS COLABORADORES DEL HOSPITAL

Plan integral de Mejora Continua.

Fuente: Elaboracin propia.

Posteriormente se disearon tres matrices para la recoleccin de datos.

La primera fue para la recoleccin de la evaluacin de los 1,354 estndares que seala el del Consejo de Salubridad General para la Certificacin de Hospitales y efectuar as una Auditora al Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP en el ao 2010 (Tabla 1).

174

Tabla 1. Matriz para la recoleccin de la evaluacin de los estndares

Hoja N
N Estndares Indispensable Elemento Medible No Aplica No Cumple Cumple Parcialmente Cumple Totalmente Sub-total

Total

La segunda matriz de datos se destin para la evaluacin y sntesis de cada estndar (Tabla 2).

Tabla 2 Evaluacin y sntesis de cada estndar

Estndar Internacional Nacional Total % Total No Aplica No Cumple Cumple Parcialmente Cumple Totalmente

Puntos posibles a obtener

Puntos obtenidos

% del estndar

La tercera matriz se emple para la evaluacin acumulada de los estndares partiendo de la evaluacin y sntesis de cada uno (Tabla 3).

Tabla 3. Evaluacin acumulada de estndares

Total Estndar % No Aplica No Cumple Cumple Parcialmente Cumple Totalmente

Puntos posibles a obtener

Puntos obtenidos

% del estndar

175

Se realiz un cronograma con el Director General y con los mandos medios del Hospital con el objeto de tener programadas todas las actividades de la auditora (Tabla 4), mismo que se envi por la intranet a todos los colaboradores, para que adems de tener la disponibilidad del tiempo en las fechas sealadas para atender las actividades, tuvieran el panorama de lo que se iba a realizar. Tambin se acord con el Director General efectuar una reunin de seguimiento todos los das lunes a las 9 de la maana hasta terminar el proceso.

Tabla 4. Cronograma
Hora Estndar a revisar CAPTULOS I Y II: ESTNDARES INTERNACIONALES Y NACIONALES Seccin I: Estndares centrados en el paciente internacionales y nacionales 21 de enero 8-14 y 16-20 hrs. 1 Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) 22 de enero 8-14 y 16-18 hrs. 2 Derechos del paciente y de su familia (PRF) 25 de enero 15-20 hrs. 3 Evaluacin de pacientes (AOP) 26 de enero 8-12 y 16-20 hrs. 27 de enero 15-20 hrs. 28 de enero 8-14 y 16-20 hrs. 4 Atencin de pacientes (COP) 29 de enero 8-14 y 16-18 hrs. 5 Anestesia y atencin quirrgica (ASC) 1 de febrero 15-20 hrs. 6 Manejo y uso de medicamentos (MMU) 2 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. 3 de febrero 15-20 hrs. 7 Educacin del paciente y de su familia (PFE) 4 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. Seccin II: Estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica internacionales y nacionales 8 de febrero 15-20 hrs. 8 Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) 9 de febrero 8-12 y 16-20 hrs. 10 de febrero 15-20 hrs. 9 Prevencin y control de infecciones (PCI) 11 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. 12 de febrero 8-14 y 16-18 hrs. 10 Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) 15 de febrero 15-20 hrs. 16 de febrero 8-12 hrs. 11 Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) 18 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. 19 de febrero 8-14 hrs. 12 Calificaciones y educacin del personal (SQE) 22 de febrero 15-20 hrs. 23 de febrero 8-12 y 16-20 hrs. 13 Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) 24 de febrero 15-20 hrs. CAPTULO I ESTNDARES INTERNACIONALES Seccin III: Metas internacionales para la seguridad del paciente 25 de febrero 8-14 y 16-20 hrs. 14 Metas internacionales para la seguridad del paciente CAPTULO II ESTNDARES NACIONALES Seccin IV: Sistemas de Informacin 26 de febrero 8-14 hrs. 15 Sistemas de informacin Fecha

176

Para recolectar los datos se efectuaron entrevistas con los lderes que la direccin del Hospital design para hacerse cargo de cada estndar y con personal de los turnos tanto matutino como vespertino.

Se observ la dinmica del Hospital en sus diferentes reas logrando recolectar informacin en el sitio de trabajo de los colaboradores contando tambin con evidencia fotogrfica de todo el proceso. Igualmente se tuvo acceso a evidencia documental de cada uno de los estndares y al archivo general.

6.1 Evidencia documental y archivos Se solicit a cada lder de los estndares, la evidencia documental solicitada por el Consejo de Salubridad General para el Proceso de Certificacin de Hospitales (Tabla 5).

Tabla 5. Presentacin de evidencia documental

ESTNDAR 1 Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) 2 Derechos del paciente y de su familia (PRF) 3 Evaluacin de pacientes (AOP) 4 Atencin de pacientes (COP) 5 Anestesia y atencin quirrgica (ASC) 6 Manejo y uso de medicamentos (MMU) 7 Educacin del paciente y de su familia (PFE) 8 Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) 9 Prevencin y control de infecciones (PCI) 10 Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) 11 Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) 12 Calificaciones y educacin del personal (SQE) 13 Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) 14 Sistemas de informacin y anexos de apoyo para la evaluacin (SI) 15 Metas internacionales para la seguridad del paciente (MISP) Fuente: Elaboracin propia. Present evidencia documental S No

Cabe resaltar que todos los lderes encargados de algn estndar presentaron la evidencia documental correspondiente, con excepcin del lder el estndar 5: Anestesia y atencin quirrgica (ASC)

177

6.2 Observacin directa Se observ el compromiso y disponibilidad de los lderes en este proceso de mejora continua lo que facilit el proceso de evaluacin de cada estndar (Tabla 6).

Tabla 6 Presentacin de evidencia documental

ESTNDAR 1 Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) 2 Derechos del paciente y de su familia (PRF) 3 Evaluacin de pacientes (AOP) 4 Atencin de pacientes (COP) 5 Anestesia y atencin quirrgica (ASC) 6 Manejo y uso de medicamentos (MMU) 7 Educacin del paciente y de su familia (PFE) 8 Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) 9 Prevencin y control de infecciones (PCI) 10 Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) 11 Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) 12 Calificaciones y educacin del personal (SQE) 13 Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) 14 Sistemas de informacin y anexos de apoyo para la evaluacin (SI) 15 Metas internacionales para la seguridad del paciente (MISP) Fuente: Elaboracin propia.
Disponibilidad S No S Conocimiento Parcial No

Es notoria la disponibilidad en participacin entusiasta de todos los lderes de estndar con excepcin del responsable del estndar 5. En cuanto a conocimientos, en todos ellos es parcial, tanto en los estndares en general y en los elementos medibles, incluyendo aquel del que son responsables.

6.3 Entrevistas Se efectuaron en los meses de enero y febrero del 2010, entrevistando a los 15 lderes (Tabla 7) y a 16 colaboradores del turno matutino (Tabla 8) y a otros 16 del turno vespertino (Tabla 9), de las diferentes reas del Hospital.

sta fue diseada en dos partes, la primera con cinco preguntas dicotmicas y la segunda consisti en una entrevista abierta para escuchar sus expectativas del proceso hacia la certificacin, encontrando los siguientes resultados.

178

Tabla 7 Concentrado de entrevistas a lderes

ENTREVISTADOS
1 PREGUNTAS ConocelamisindelHospital? ConocelavisindelHospital? ConocelosvaloresdelHospital? Conocelosestndaresdecalidaddesurea? Conocelosmanualesdeorganizacindesurea? Conocelosmanualesdeprocedimientodesurea? PUNTAJEPOSIBLE PUNTAJEREAL PUNTAJETOTAL PORCENTAJE 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
To tal esperado To tal real Total real

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

150 150 150 150 150 150 150

0 5 10

160

10 10 5 5 5 5

5 5 5 5 10 5

10 10 5 5 5 5

10 5 5 5 5 5 0 0 5 0 0

10 5 5 5 5

10 10 5 5 5

10 10 10 0 0

10 10 5 5 5 5 5

10 10 10 5 5

10 10 10 10 5 5

10 10 10 10

10 10 10 5 10 5 10 0 5 0 5 0

10 10 5 5 5 5

10 10 10 10 5 5

0 1 1 1 3 3

1 14 3 11 8 6 10 4 11 1 12 0

145 125 100 90 65 60

96.6 83.3 66.6 59.9 43.3 39.9

60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 900 587 60 0 20 20 0 25 10 0 20 20 0 25 10 0 5 10 0 20 20 0 15 30 0 10 20 0 15 30 0 10 40 0 10 40 0 10 40 0 10 10 0 20 20 0 10 40 0 225 360 9 45 36 35 30 40 40 35 15 40 45 45 50 50 50 20 40 50 585 66.67 50.00 83.33 83.33 33.33 66.67 83.33 65.00 58.33 66.67 58.33 25.00 66.67 75.00 75.00 83.33

585

65.0

069 7990 91100

Fuente: Elaboracin propia

Se esperaba que cada uno de los entrevistados obtuviera un total de 60 puntos al responder las seis preguntas, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellas, sin embargo los puntajes oscilaron entre 15 y 50 puntos que corresponden a 25% y 50% respectivamente.

El total global esperado es de 900 puntos que equivale al 100% del conocimiento de las seis preguntas por todos los lderes y solamente se obtuvieron 587 puntos. Como puede observarse solamente un indicador est en color verde al obtener 145 puntos que equivalen al 96.6% y otro en amarillo con 125 puntos y un porcentaje de 83.3. Los otros cuatro se encuentran en color rojo al obtener puntajes que oscilaron entre 100 y 60 que equivalen respectivamente a 66.6% y 39.9%. Se concluye que la calificacin obtenida fue de 585 puntos que corresponden al 65% con un nivel por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel de alerta

179

Tabla 8 Concentrado de entrevistas a colaboradores del turno matutino

ENTREVISITADOS
1 PREGUNTAS ConocelamisindelHospital? ConocelavisindelHospital? 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
To tal esperado To tal real To tal real

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

160 160 160 160

0 5 10

160

5 5 0

5 5 5 5 0

0 0 0 Conocelosmanualesdeorganizacindesurea? Conocelosmanualesdeprocedimientodesurea? 0
ConocelosvaloresdelHospital? Conocelosestndaresdecalidaddesurea? PUNTAJEPOSIBLE PUNTAJEREAL PUNTAJETOTAL PORCENTAJE

0 0 0 5 0 0

10 0 10 0 0 0 5 0 5 5 5 0

0 0 0 0 5 0

0 5 0 0

10 0 10 0 0 5 0 0

5 5 0 5 0 0 0 0 0 0

5 5

10 0 10 0 0 0 10 5 5 0 5 0

10 10 0 5 5 0 0

5 5 5 5 5

0 0 0 5 0 0

0 0 0 5 5 0

160 160 160

7 5 7 5 16 0 4 11 8 8 13 3

4 4 0 1 0 0

65 65 0 65 40 15

40.6 40.6 0 40.6 25 9.3

60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 960 250 60 60 60 60 0 10 0 0 20 0 0 5 0 0 15 20 0 5 0 0 5 0 0 5 20 0 5 0 0 15 0 0 10 0 0 10 30 0 5 0 0 10 20 0 25 0 0 5 0 0 10 0 0 160 90 55 32 9 10 20 5 35 5 5 25 5 15 10 40 5 30 25 5 10 250 26.1 16.6 33.3 8.3 58.3 8.3 8.3 41.6 8.3 25 16.6 66.6 8.5 49.9 41.6 8.3 16.6

250

26.1

De0a69 De70a90 De91a100

Fuente: Elaboracin propia

Se esperaba que cada uno de los entrevistados obtuviera un total de 60 puntos al responder las seis preguntas, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellas, sin embargo los puntajes oscilaron entre 5 y 40 puntos que corresponden a 8.3% y 66.6% respectivamente. El total global esperado es de 900 puntos que equivale al 100% del conocimiento de las seis preguntas por todos los colaboradores del turno matutino y solamente se obtuvieron 250 puntos. Como puede observarse, todos los indicadores estn en color rojo al oscilar los puntajes entre 0 y 65, que equivalen al 0% y 40.6% respectivamente.

Se concluye que la calificacin obtenida fue de 250 puntos que corresponden al 26.1% con un nivel muy por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta. Es de notar que todos los entrevistados contestaron que no conocen los valores del Hospital.

180

Tabla 9 Concentrado de entrevistas a colaboradores del turno vespertino

ENTREVISTADOS
1 PREGUNTAS ConocelamisindelHospital? ConocelavisindelHospital? 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
To tal esperado To tal real To tal real

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

160 160 160 160 160 160 160

0 5 10

160

5 5

0 0 0 Conocelosmanualesdeorganizacindesurea? Conocelosmanualesdeprocedimientodesurea? 0
ConocelosvaloresdelHospital? Conocelosestndaresdecalidaddesurea? PUNTAJEPOSIBLE PUNTAJEREAL PUNTAJETOTAL PORCENTAJE

0 0 0 5 0 0

0 0 0 5 5 0 0 0 0

5 5 5 5 5 5

10 0 10 0 10 0 5 5 5

5 5 0 0 0 0

0 0 0 5 5 0

0 0 0 0 5 0

5 5 0 5 0 0 0 0 0

5 5 5

0 0 0 5 0 0

5 0 0 5 0 0

0 0 0 5 0 0

5 5 0 0 0 0 0

5 5 5 5 0

7 8 8 7 14 1 5 11 10 6 14 2

1 1 1 0 0 0

50 45 15 55 30 10

31.2 7.5 9.3 34.4 18.8 6.25

60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 960 205 0 10 0 0 5 0 0 10 0 0 15 0 0 15 30 0 15 0 0 10 0 0 10 0 0 5 0 0 15 0 0 15 0 0 5 0 0 10 0 0 5 0 0 10 0 0 20 0 0 175 30 58 35 3 10 5 10 15 45 15 10 10 5 15 15 10 5 10 20 410 5 16.67 8.33 16.67 25.00 75.00 25.00 16.67 16.67 8.33 25.00 25.00 8.33 16.67 8.33 16.67 33.33 42.71

205

21.3

De0a69 De70a90 De91a100

Fuente: Elaboracin propia

Se esperaba que cada uno de los entrevistados obtuviera un total de 60 puntos al responder las seis preguntas, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellas, sin embargo los puntajes oscilaron entre 5 y 45 puntos que corresponden a 8.3% y 75.0% respectivamente.

El total global esperado es de 900 puntos que equivale al 100% del conocimiento de las seis preguntas por todos los colaboradores del turno vespertino y solamente se obtuvieron 205 puntos. Como puede observarse, todos los indicadores estn en color rojo al oscilar los puntajes entre 10 y 55, que equivalen al 6.25% y 34.4% respectivamente. Se concluye que la calificacin obtenida fue de 205 puntos que corresponden al 21.3% con un nivel muy por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta.

Es de notar que el puntaje ms bajo se encuentra en el conocimiento de los manuales de procedimiento de la respectiva rea

181

6.4 Metodologa de trazadores De acuerdo con los lineamientos del Consejo de Salubridad General, el auditor externo aplic los 1354 estndares con sus elementos medibles encontrando los siguientes resultados (Tabla 10).

Tabla 10. Aplicacin de trazadores

Estndar 1.ACC 2.PRF Accesoalaatencinycontinuidaddelamisma Derechosdelpacienteysufamilia Elementos Medibles 107 117 176 100 51 94 36 145 83 94 89 99 105 21 34 1351 No Cumple 77 93 155 81 50 60 10 127 36 38 4 26 99 0 24 880 63.8 Cumple Parcialmente 30 24 20 15 1 34 25 18 44 14 38 3 5 9 10 290 21.4 Cumple Calificacin Calificacin % Totalmente Real Posible 0 150 1070 14.0 0 1 4 0 0 1 0 3 42 47 70 1 12 0 181 13.4 120 110 115 5 170 135 90 250 490 660 715 35 165 50 3260 1170 1760 1000 510 940 360 1450 830 940 890 990 1050 210 340 13,510 10.2 6.3 11.5 1.0 18.1 37.5 6.2 30.1 52.1 74.2 72.2 3.3 78.6 14.7 24.1

3.AOP Evaluacindepacientes 4.COP Atencindepacientes 5.ASC Anestesiayatencinquirrgica

6.MMU Manejoyusodemedicamentos 7.PFE Educacindelpacienteysufamilia

8.QPS Mejoradelacalidadyseguiridaddelpaciente 9.PCI Prevencinycontroldeinfecciones

10.GLD Gobierno,liderazgoydireccin 11.FMS Gestinyseguridaddelasinstalaciones 12.SQE Calificacionesyeducacindelpersonal 13.MCI Manejodelacomunicacinylainformacin 14.MISP Metasinternacionalesparalaseguridaddelpaciente 15.SI Sistemasdeinformacin TOTAL15 100% De0a6.9 De7.0a9.0 De9.1a10

Fuente: Elaboracin propia.

Se esperaba una calificacin total de 13,510 puntos al aplicar los criterios de evaluacin a los 15 estndares, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellos, sin embargo, los puntajes oscilaron entre 5 y 715 que corresponden a 0.9% y 72.2% respectivamente. Los indicadores 11 12 y 14 estn en color amarillo y los 12 restantes estn en color rojo Se concluye que la calificacin obtenida fue de 3260 puntos que corresponden al 24.1% con un nivel muy por debajo

182

de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta. Es de notar que el puntaje ms bajo se encuentra en el estndar 5 Anestesia y atencin quirrgica (ASC).

El Grupo Asesor en Calidad y Seguridad de Monterrey aplic esta metodologa en el mes de mayo de 2010 obteniendo los siguientes resultados (Tabla 11).

Tabla 11 Aplicacin de trazadores por Monterrey

Estandar 1.ACC 2.PRF Accesoalaatencioycontinuidaddelamisma Derechosdelpacienteysufamilia Elementos Medibles 20 0 57 63 34 7 0 25 28 14 75 0 3 12 0 338 100% De0a69 De70a90 De91a100 No cumple 5 0 23 32 28 2 0 12 14 6 25 0 1 5 0 153 45.2 Cumple Cumple Calificacin Calificacin Parcialmente Totalmente Real Posible 11 4 95 200 0 29 25 6 4 0 9 12 8 50 0 2 7 0 163 48.2 0 5 6 0 1 0 4 2 0 0 0 0 0 0 22 6.6 0 145 185 30 30 0 85 80 40 250 0 10 35 0 985 0 570 630 340 70 0 250 280 140 750 0 30 120 0 3,380 % 47.5 0 26.1 29.3 8.8 42.8 0 37.4 32.3 28.5 33.3 0 33.3 29.1 0 29.1

3.AOP Evaluaciondepacientes 4.COP Atenciondepacientes 5.ASC Anestesiayatencionquirurgica

6.MMU Manejoyusodemedicamentos 7.PFE Educaciondelpacienteysufamilia

8.QPS Mejoradelacalidadyseguiridaddelpaciente 9.PCI Prevencionycontroldeinfecciones

10.GLD Gobierno,liderazgoydireccion 11.FMS GestionySeguridaddelasinstalaciones 12.SQE Calificacionesyeducaciondelpersonal 13.MCI Manejodelacomunicacinylainformacion 14.MISP Metasinternacionalesparalaseguridaddelpaciente 15.SI 15 Sistemasdeinformacion

Fuente: Elaboracin propia.

Se esperaba una calificacin total de 3,380 puntos al aplicar los criterios de evaluacin a los 15 estndares, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellos. Los puntajes oscilaron entre 0 y 250 puntos que corresponden a 0% y 33.3% respectivamente.
183

Los estndares 2, 7, 12 y 15 no fueron evaluados y los restantes se encuentran en color rojo Se concluye que la calificacin obtenida fue de 985 puntos que corresponden al 29.1% con un nivel muy por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta. Es de notar que el puntaje ms bajo se encuentra en el estndar 5 Anestesia y atencin quirrgica (ASC).

Posteriormente en agosto de este mismo ao, sta fue aplicada por un grupo de colaboradores del Hospital, previamente capacitados pro el Consejo de Salubridad General en esta metodologa. Se obtenindose los siguientes resultados (Tabla 12).

Tabla 12 Aplicacin de trazadores por el equipo de Puebla

Estandar 1.ACC 2.PRF Accesoalaatencioycontinuidaddelamisma Derechosdelpacienteysufamilia Elementos Medibles 14 0 75 15 35 51 0 17 30 12 84 17 0 61 0 411 100% De0a69 De70a90 De91a100 No cumple 5 0 22 12 26 19 0 12 17 2 30 4 0 56 0 205 49.8 Cumple Cumple Calificacin Calificacin Parcialmente Totalmente Real Posible 5 4 65 140 0 34 3 9 22 0 5 9 6 38 4 0 5 0 140 34.1 0 19 0 0 10 0 0 4 4 16 9 0 0 0 66 16.1 0 275 15 45 210 0 25 85 70 350 110 0 25 0 1275 0 750 150 350 510 0 170 300 120 840 170 0 610 0 4,110 % 46.4 0 49.9 10 12.8 41.1 0 14.7 28.3 58.3 41.6 64.7 0 4.1 0 31.1

3.AOP Evaluaciondepacientes 4.COP Atenciondepacientes 5.ASC Anestesiayatencionquirurgica

6.MMU Manejoyusodemedicamentos 7.PFE Educaciondelpacienteysufamilia

8.QPS Mejoradelacalidadyseguiridaddelpacinete 9.PCI Prevencionycontroldeinfecciones

10.GLD Gobierno,liderazgoydireccion 11.FMS GestionySeguridaddelasinstalaciones 12.SQE Calificacionesyeducaciondelpersonal 13.MCI Manejodelacomunicacinylainformacion 14.MISP Metasinternacionalesparalaseguridaddelpaciente 15.SI 15 Sistemasdeinformacion

Fuente: Elaboracin propia.

184

Se esperaba una calificacin total de 4,110 puntos al aplicar los criterios de evaluacin a los 15 estndares, lo que equivaldra a un 100% del conocimiento de ellos, sin embargo los puntajes oscilaron entre 0 y 275 puntos que corresponden a 0% y 49.9% respectivamente. Los estndares 2, 7,13 y 15 no fueron evaluados y los restantes se encuentran en color rojo. Se concluye que la calificacin obtenida fue de 1,275 puntos que corresponden al 31.1% con un nivel muy por debajo de lo esperado que lo mantiene en nivel alerta. Es de notar que el puntaje ms bajo se encuentra en el estndar 14 Metas internacionales para la seguridad del paciente (MISP).

6.5 Triangulacin Se tomaron datos de cinco fuentes de informacin: evidencias documentales, observacin directa y auditoras a lderes, auditoras realizadas por un equipo Monterrey y otro de Puebla (Tabla 13).

Tabla 13 Triangulacin
Estndar
1.-ACC 2.-PRF 3.-AOP 4.-COP 5.-ASC 6.-MMU 7.-PFE 8.-QPS 9.-PCI 10.-GLD 11.-FMS 12.SQE 13.-MCI 14.-MISP 15.-SI 15 Acceso a la atencin y continuidad de la misma Derechos del paciente y su familia Evaluacin de pacientes Atencin de pacientes Anestesia y atencin quirrgica Manejo y uso de medicamentos Educacin del paciente y su familia Mejora de la calidad y seguridad del paciente Prevencin y control de infecciones Gobierno, liderazgo y direccin Gestin y seguridad de las instalaciones Calificaciones y educacin del personal Manejo de la comunicacin y la informacin Metas internacionales para la seguridad del paciente Sistemas de informacin Total 14 15 Evidencia Observacin Auditora Documental Directa Lderes 14 10.2 6.3 12.1 0.9 18.1 37.1 6.2 30.1 51.1 74.1 72.2 3.3 78.6 14.7 24.1 Auditora Monterrey 47.5 0 26.1 29.3 8.8 42.8 0 37.4 32.3 28.5 33.3 0 33.3 29.1 0 Auditora Puebla 46.4 0 49.9 10 12.8 41.1 0 14.7 28.3 58.3 41.6 64.7 0 4.1 0

29.1 31.1 De 0 a 69 De 70 a 90 De 91 a 100

Al inicio del proceso de auditora 14 de los 15 lderes responsables de cada estndar, presentaron evidencia documental con excepcin del de Anestesia y atencin quirrgica que corresponde al estndar nmero 5. Ante esto, no se tiene evidencia documental de todos los estndares.

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Durante la observacin directa se constat una gran disponibilidad, inters, atencin y colaboracin de 14 de los 15 lderes, con excepcin del responsable del estndar nmero 5. Lo anterior indica que no todos los lderes estn comprometidos con el proceso de mejora continua.

Como resultado de las tres auditoras efectuadas tanto por el equipo de Monterrey como por el de Puebla as como la efectuada por el asesor externo se puede afirma que no se cumple con los criterios esperados de 95% a 100% para acreditar la auditora en esta primera fase de autoevaluacin.

En la auditora realizada en Puebla a los lderes de los estndares efectuada por el asesor externo, se encontr que 12 indicadores no cumplen los criterios establecidos por el Consejo de Salubridad General al encontrarse debajo de 70%. Tres de ellos cumplen parcialmente ya que se encuentran entre 70% y 90% de cumplimiento. La calificacin total fue de 24.1% misma que se encuentra muy por debajo del 70% esperado en esta primera etapa.

La auditora llevada a cabo por el Grupo Asesor de Calidad y Seguridad de Monterrey centr su atencin en 11 estndares, encontrndose todos ellos debajo del 70%. La calificacin obtenida fue de 29.1%, que como en la auditora realizada en Puebla, este porcentaje se encuentra muy por debajo del 70% esperado en esta primera etapa.

En la auditora efectuada en Puebla por tres personas capacitadas por el Consejo de Salubridad General quienes tambin centraron su atencin en slo 11 estndares, dos de ellos diferentes a los seleccionados por el Grupo Asesor de Calidad y Seguridad de Monterrey, se encontr que el porcentaje de los estndares evaluados est por debajo del 70% esperado en esta primera etapa al obtenerse 31.1%.

Es notorio que aunque stas se efectuaron en los meses de enero, mayo y agosto de 2010, se obtuvo un 5% de incremento en el cumplimiento de elementos medibles entre la primera y la segunda auditora y un 2% entre la segunda y la tercera auditoras. Se nota un avance aunque ste ha sido lento.

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A continuacin se presenta la sntesis de todos los estndares y elementos medibles tanto internacionales como nacionales (Tabla 14) con la finalidad de tener una visin gil de los puntos ms relevantes y lgidos en cada estndar que permitir tomar decisiones rpidas para iniciar los procesos de mejora continua incidiendo en aquellos que ms lo demanden.

Tabla 14 Sntesis de todos los estndares y elementos medibles

1. ACC I N T 2. PRF I N T 3. AOP I N T 4. COP I N T 5. ASC I N T 6.MMU I N T 7. PFE I N T 8. QPS I N T 9. PCI I N T No. 92 15 107 No. 108 9 117 No. 172 4 176 No. 74 26 100 No. 49 2 51 No. 85 9 94 No. 29 7 36 No. 131 14 145 No. 77 6 83 0 62 15 77 0 84 9 93 0 152 3 155 0 55 26 81 0 49 1 50 0 51 9 60 0 6 4 10 0 114 13 127 0 35 1 36 5 30 0 30 5 24 0 24 5 20 0 20 5 15 0 15 5 0 1 1 5 34 0 34 5 22 3 25 5 17 1 18 5 40 4 44 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 1 1 10 4 0 4 10 0 0 0 10 0 0 0 10 1 0 1 10 0 0 0 10 2 1 3 TR 150 0 150 TR 120 0 120 TR 100 10 110 TR 115 0 115 TR 0 5 5 TR 170 0 170 TR 120 15 135 TR 85 5 90 TR 220 30 250 TE 920 150 1070 TE 1080 90 1170 TE 1720 40 1760 TE 740 260 1000 TE 490 20 510 TE 850 90 940 TE 290 70 360 TE 1310 140 1450 TE 770 60 830 % 16.3 0.0 14.0 % 11.1 0.0 10.3 % 5.8 25.0 6.3 % 15.5 0.0 11.5 % 0.0 25.0 1.0 % 20.0 0.0 18.1 % 41.4 21.4 37.5 % 6.5 3.6 6.2 % 28.6 50.0 30.1

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10. GLD I N T 11. FMS I N T 12. SQE I N T 13. MCI I N T 14. MISP I 15. SI N TOTAL

No. 90 4 94 No. 84 5 89 No. 92 7 99 No. 104 1 105 No. 21 No. 34

0 36 2 38 0 4 0 4 0 21 5 26 0 98 1 99 0 0 0 24

5 13 1 14 5 36 2 38 5 3 0 3 5 5 0 5 5 9 5 10

10 41 1 42 10 44 3 47 10 68 2 70 10 1 0 1 10 12 10 0

TR 475 15 490 TR 620 40 660 TR 695 20 715 TR 35 0 35 TR 165 TR 50

TE 900 40 940 TE 840 50 890 TE 920 70 990 TE 1040 10 1050 TE 210 TE 340

% 52.8 37.5 52.1 % 73.8 80.0 74.2 % 75.5 28.6 72.2 % 3.4 0.0 3.3 % 78.6 % 14.7

1351 880 290 181 3260 13510 24.1

Fuente: Elaboracin propia.

Para una mejor comprensin de las prioridades se han separado los estndares tanto internacionales como nacionales indispensables (Tabla 16).

Tabla 15 Sntesis de los estndares indispensables

1. ACC Indispensables No. I 1 N 0 T 1 Indispensables No. I 31 N 0 T 31 Indispensables No. I 34 N 0 T 34 Indispensables No. I 17 N 11 T 28 0 1 0 1 0 27 0 27 0 27 0 27 0 14 11 25 5 0 0 0 5 4 0 4 5 7 0 7 5 3 0 3 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0

2.PRF

3. AOP

4. COP

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5. ASC

Indispensables No. I 21 N 0 T 21 Indispensables No. I 25 N 7 T 32 Indispensables No. I 13 N 0 T 13 Indispensables No. I 61 N 0 T 61 Indispensables No. I 31 N 0 T 31 Indispensables No. I 23 N 2 T 25 Indispensables No. I 42 N 0 T 42 Indispensables No. I 43 N 0 T 43 Indispensables No. I 20 N 0 T 20 Indispensables No. I 21

0 21 0 21 0 12 7 19 0 2 0 2 0 51 0 51 0 14 0 14 0 2 2 4 0 2 0 2 0 12 0 12 0 17 0 17 0 0 0 0

5 0 0 0 5 13 0 13 5 11 0 11 5 10 0 10 5 17 0 17 5 6 0 6 5 19 0 19 5 2 0 2 5 3 0 3 5 9 5 0

10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 0 0 0 10 15 0 15 10 21 0 21 10 29 0 29 10 0 0 0 10 12 10 0

6. MMU

7. PFE

8. QPS

9. PCI

10. GLD

11. FMS

12. SQE

13. MCI

14. MISP 15. SI

Indispensables No. N 0

TOTAL 403 222 104 77 PORCENTAJE 100 55.1 25.8 19.1 TOTAL INTERNACIONALES 383 202 104 TOTAL NACIONALES 20 20 0 Fuente: Elaboracin propia 77 0

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7. Discusiones Como se puede constatar, despus de recolectar datos de diversas fuentes, que para este caso fueron: evidencia documental, observacin directa y entrevistas a lderes y colaboradores de los turnos matutino y vespertino; de aplicar la metodologa de trazadores por parte de un grupo de Monterrey, uno de Puebla y el auditor externo con el objeto de triangular la informacin, se obtuvieron los siguientes resultados.

De 1354 elementos medibles, de los cuales 403 son indispensables y 3 no aplicaron al Hospital (MMU.5.1, FMS.10.1 y PCI.8.7) porque no se efectan esas actividades.

De acuerdo con los porcentajes y puntos establecidos por el Consejo de Salubridad General para el Proceso se Certificacin de Hospitales se encontr que 883 elementos medibles que equivalen a un 65.22% no cumplen con lo establecido, 290 que representan un 21.42% cumplen parcialmente y 181 que corresponde al 13.36% cumplen totalmente. Con 3,260 puntos obtenidos de 13,540 esperados, la calificacin final fue de 24.1%.

Con el puntaje ms bajo se encuentra el estndar 5 denominado Anestesia y atencin quirrgica (ASC) al tener solamente una calificacin que corresponde al 1% y el ms alto se encontr en Metas internacionales para la seguridad del paciente (MISP) con una calificacin que corresponde al 78.6%. De los 15 estndares estudiados 12 de ellos no cumplen con lo establecido por el citado Consejo, tres cumplen parcialmente y ninguno cumple totalmente.

El proceso se ha iniciado, sin embargo el Hospital se encuentra en nivel no acreditable de acuerdo a lo solicitado por el Consejo de Salubridad General, por lo que el camino an es largo con oportunidades de mejora en las diferentes reas del Hospital.

8. Conclusiones Con lo anteriormente expuesto, se concluye que se deben fortalecer la misin, la visin y la filosofa del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, en todos y cada uno de los colaboradores en los diferentes turnos y fines de semana, invitndolos a renovar el compromiso y

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a aceptar el nuevo enfoque hacia la calidad en el servicio propuesto, viviendo cada da con una franca actitud de mejora continua en todas las actividades que cada uno realiza y compartiendo el enfoque para ser mejores.

Igualmente se concluye que en esta nueva etapa es conveniente dar a conocer a cada lder de estndar los resultados de la auditora con el objeto de efectuar una planeacin de la que emanen las estrategias a seguir para que el porcentaje global, que refleja el esfuerzo realizado en cada estndar, pase de color rojo a color amarillo y de ste al color verde. Para ello se requiere del conocimiento entre todo el personal de las Normas Oficiales Mexicanas de cada estndar y elemento medible y en forma prioritaria entre los lderes de cada estndar.

Para que los colaboradores hagan suyo este proceso, es conveniente invitarlos a proponer un nombre estratgico para el plan de mejora continua, pudiendo participar de manera individual, por equipos interdisciplinarios, por rea o por turno, para que al ser parte de este sondeo se identifiquen con el proyecto y sean parte activa de las acciones a realizar. Para iniciar la exploracin se propondr el nombre Plan guila 3 y se esperar tanto la retroalimentacin del impacto que el nombre cause en el Hospital como otras propuestas.

Se concluye que existe necesidad de capacitar a todos los colaboradores en la metodologa de trazadores y en el empleo de los elementos medibles que conforman los diferentes estndares, en especial los correspondientes a su rea laboral.

Se recomienda desarrollar una cultura de medicin para que en el Hospital todos recopilen evidencia documental de sus acciones, dado que en muchas reas se efectan actividades, sin embargo, no se cuenta con este tipo de evidencia que es primordial en la medicin. sta puede ser integrada en una carpeta rotulada con cada estndar y cada elemento medible, actualizada semanalmente y que est a disposicin de los colaboradores para su consulta.

Es deseable que para formalizar un programa de mejora continua, se designe a un responsable que contando con los recursos necesarios, inicie la implementacin de crculos de calidad, en cada estndar tanto nacional como internacional, para efectuar un seguimiento diario, semanal y

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mensual de cada uno de los 1354 elementos medibles, integrando una base de datos con los problemas detectados, fecha, rea, propuesta de mejora, fecha de resolucin y el nombre de quien lo solucion.

Se concluye que una prioridad es lograr el cumplimiento al 100% de todos los elementos medibles indispensables, dando a conocer a todos los colaboradores, los avances y retos en cada rea, compartiendo los xitos basados en la calidad del servicio. Ante esto es fundamental actuar inmediatamente buscando con ello el efecto de Pareto, ya que al incidir sobre los vitales, los otros tambin mejorarn.

Se concluye que es urgente elaborar un programa especfico para los estndares anestesia y atencin quirrgica (ASC) y manejo de la comunicacin y la informacin (MCI), ya que fueron los dos que obtuvieron las calificaciones ms bajas en la auditora, lo que tambin requiere una buena seleccin de los responsables.

Es conveniente iniciar una biblioteca con libros y revistas en formato impreso o digital y que adems contenga videos, audios y pelculas con temas de calidad, mejora continua, trabajo en equipo, superacin personal, comunicacin, estndares de calidad, elementos medibles. Se propone colocar la bibliografa virtual en la intranet del Hospital para sea consultada por todos los colaboradores en la diferentes reas y turnos. Tambin se sugiere elaborar y/o actualizar los manuales de organizacin, procedimientos, flujogramas y documentos tcnico-normativos relacionados propios de cada estndar. Es conveniente contar con tableros de control tanto por estndar como por elemento medible y actualizarlos mensualmente, para que todos puedan acceder a la informacin de xitos y de avances en todas las reas.

Se recomienda colocar pantallas de plasma en lugares estratgicos del Hospital, para dar a conocer a los pacientes, familiares y visitantes los servicios y las acciones de mejora implementadas, actualizando la informacin semanalmente. En este sentido, es necesario contar con la planeacin estratgica para la realizacin y coordinacin de actividades entre las diferentes reas y servicios del hospital, haciendo sinergia y evitando la duplicidad de actividades y el desgaste intil en los participantes. Lo anterior requiere de una motivacin contina a los

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colaboradores avanzar da a da hacia a la mejora en las diferentes reas, con un esfuerzo cotidiano con el objeto de lograr la certificacin del Hospital en el plazo sealado.

Igualmente se recomienda la sistematizacin de encuestas de salida a los pacientes y sus familiares, por cualquier servicio solicitado en las diferentes reas del Hospital, para cuantificar la satisfaccin de los servicios recibidos.

Se concluye que es importante conocer la ruta que se sigue rumbo a la certificacin, por lo que la narracin de las acciones y los hechos durante el proceso cobran gran relevancia. Se sugiere designar a una persona dedicada especficamente para cumplir esta funcin, apoyndose con evidencias fotogrfica de todas las mejoras, antes y despus de las acciones de intervencin, con una promocin y difusin intra y extra-muros de los logros. Es tambin interesante a prender de los fracasos durante este camino y una vez lograda la certificacin no parar en el proceso para ser mejores da a da.

La auditora se llev a cabo, despus de mltiples reuniones de coordinacin tanto con el Ing. Luis Miguel Prez Casillas, Director General del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP como con su staff, para efectuar la planeacin, organizacin, ejecucin control y evaluacin final, dando como resultado la elaboracin del presente documento donde se describe lo efectuado y los resultados obtenidos.

Con la auditora se concluye que en este momento no se cumplen con los lineamientos para lograr la acreditacin del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP.

9. Referencias Consejo de Salubridad General (2009c) Consejo de Salubridad General (2009d) Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos (2010) Yin, R.K. (1984). Caso de estudio de investigacin: diseo y mtodos. California: Sage.

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CAPTULO 4 CONCLUSIONES

4.1 Sobre los objetivos especficos Realizar una evaluacin de los estndares.

Se realiz la auditora aplicando los 15 estndares nacionales e internacionales, en base a los lineamientos del Consejo General de Salud 2009 que corresponde a su ltima versin, lo que requiri del diseo de los instrumentos de medicin descritos en la metodologa, dando un valor numrico a la calificacin encontrada, integrando cada una de sus partes y calculando un valor total para cada estndar que se anot en los resultados obtenidos. Esto permiti conocer el nivel de calidad en que se encuentran las diferentes reas del Hospital, para disear un plan estratgico de mejora continua y as, adems de alcanzar los niveles de calidad solicitados por el Consejo General de Salud, estar en condiciones de lograr al la certificacin del Hospital a mediano plazo. Al evaluar los estndares, se esperaba obtener de 91% a 100% de calificacin de cumplimiento, que es el parmetro que marca el Consejo General de Salud, sin embargo la auditora demostr que los estndares con ms alta calificacin son el 14, metas internacionales para la seguridad del paciente con 78.6%; el 11, gestin y seguridad de las instalaciones con 74.1% y el 12, calificaciones y educacin del personal con 72.2%.

La calificacin ms baja la obtuvo el estndar 5, Anestesia y atencin quirrgica, con 0.9%; antecedido por el estndar 13, Manejo de la comunicacin y la informacin con 3.3%; por el estndar 8, Manejo de la calidad y seguridad del paciente, con 6.2% y por el estndar 3, Evaluacin del paciente, con 6.3%.

Con calificaciones de dos dgitos pero igualmente bajas se encuentran el estndar 2, Derechos del paciente y su familia, con 10.2%; el estndar 4, Atencin de pacientes, con 12.1%; el estndar 1, Acceso a la atencin y continuidad de la misma, con 14.0%; el estndar 15, Sistemas de informacin, con 14.7%; el estndar 6, Manejo y uso de medicamentos, con 18.1%; el estndar 9, Prevencin y control de infecciones, con 30.1%;
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el estndar 7, Educacin del paciente y su familia, con 37.1% y el estndar 10, Gobierno liderazgo y direccin, con 51.1%.

Por lo anterior se concluye que solamente tres de los quince estndares cumplen parcialmente y los otros doce no cumplen con el porcentaje requerido. La calificacin de todos ellos fue de 24.1%, muy por debajo de lo esperado. Realizar una evaluacin de los elementos medibles. Se efectu la medicin de los 1,354 elementos medibles en los que se encuentran desglosados los 15 estndares. Se elabor una base de datos para cuantificarlos utilizando la tcnica de semaforizacin con la intencin de que los colaboradores visualmente los comprendan de una manera ms amigable. Posteriormente se sumaron los elementos medibles de cada estndar y despus todos los estndares para tener una sola calificacin global.

La auditora revel que de los 1,354 elementos medibles, 883 de ellos no cumplen, lo que corresponde a 65.2%; 290 cumplen parcialmente, lo que equivale a 21.4% y 181 cumplen totalmente lo que representa un porcentaje de 13.5.

De los 1,354 elementos medibles mencionados, 403 de ellos son indispensables, sin embargo, 222 de ellos no cumplen, lo que corresponde a un 55.1%, 104 cumplen parcialmente, lo que equivale al 25.8% y 77 de ellos cumplen totalmente, lo que equivale a un 19.1%.

De lo anterior se concluye que de 13,540 que es el puntaje mximo a alcanzar cuando todos los estndares cumplen al 100%, solamente se obtuvieron 3,260 lo que corresponde a un porcentaje de 24.1%, cifra muy por debajo de lo esperado.

Tambin se concluye que de los 4030 puntos correspondientes a los estndares indispensables, solamente se obtuvieron 1290, lo que equivale a 32%, cifra igualmente muy por debajo de lo esperado.
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Recomendar actividades de mejora en base al reporte de auditora.

Todo proceso de mejora continua se inicia con la designacin de un responsable de calidad en el Hospital, que de seguimiento a los avances en cada rea, cuantificando, midiendo y evaluando sistemticamente las acciones realizadas.

Con lo anteriormente expuesto, se concluye que se deben fortalecer la misin, la visin y la filosofa del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, en todos y cada uno de los colaboradores en los diferentes turnos y fines de semana, invitndolos a renovar el compromiso y a aceptar el nuevo enfoque hacia la calidad en el servicio propuesto, viviendo cada da con una franca actitud de mejora continua en todas las actividades que cada uno realiza y compartiendo el enfoque para ser mejores.

Igualmente se concluye que en esta nueva etapa es conveniente dar a conocer a cada lder de estndar los resultados de la auditora con el objeto de efectuar una planeacin de la que emanen las estrategias a seguir para que el porcentaje global, que refleja el esfuerzo realizado en cada estndar, pase de color rojo a color amarillo y de ste al color verde. Para ello se requiere del conocimiento entre todo el personal de las Normas Oficiales Mexicanas de cada estndar y elemento medible y, en forma prioritaria entre los lderes de cada estndar.

Para que los colaboradores hagan suyo este proceso, es conveniente invitarlos a proponer un nombre estratgico para el plan de mejora continua, pudiendo participar de manera individual, por equipos interdisciplinarios, por rea o por turno, para que al ser parte de este sondeo se identifiquen con el proyecto y sean parte activa de las acciones a realizar. Para iniciar la exploracin se propondr el nombre Plan guila 3 y se esperar tanto la retroalimentacin del impacto que el nombre cause en el Hospital como otras propuestas.

Se concluye que existe necesidad de capacitar a todos los colaboradores en la metodologa de trazadores y en el empleo de los elementos medibles que conforman los diferentes estndares, en especial los correspondientes a su rea laboral.

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Se recomienda desarrollar una cultura de medicin para que en el Hospital todos recopilen evidencia documental de sus acciones, dado que en muchas reas se efectan actividades, sin embargo, no se cuenta con este tipo de evidencia que es primordial en la medicin. sta puede ser integrada en una carpeta rotulada con cada estndar y cada elemento medible, actualizada semanalmente y que est a disposicin de los colaboradores para su consulta.

Es deseable que para formalizar un programa de mejora continua, se designe un responsable que contando con los recursos necesarios, inicie la implementacin de crculos de calidad, en cada estndar tanto nacional como internacional, para efectuar un seguimiento diario, semanal y mensual de cada uno de los 1,354 elementos medibles, integrando una base de datos con los problemas detectados, fecha, rea, propuesta de mejora, fecha de resolucin y el nombre de quien lo solucion.

Se concluye que una prioridad es lograr el cumplimiento al 100% de todos los elementos medibles indispensables, dando a conocer a todos los colaboradores, los avances y retos en cada rea, compartiendo los xitos basados en la calidad del servicio. Ante esto es fundamental actuar inmediatamente buscando con ello el efecto de Pareto, ya que al incidir sobre los vitales, los otros tambin mejorarn.

Se concluye que es urgente elaborar un programa especfico para los estndares Anestesia y atencin quirrgica (ASC) y Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI), ya que fueron los dos que obtuvieron las calificaciones ms bajas en la auditora, lo que tambin requiere de una buena seleccin de los responsables.

Es conveniente iniciar una biblioteca con libros y revistas en formato impreso o digital y que adems contenga videos, audios y pelculas con temas de calidad, mejora continua, trabajo en equipo, superacin personal, comunicacin, estndares de calidad y elementos medibles. Se propone colocar la bibliografa virtual en la intranet del Hospital para sea consultada por todos los colaboradores en la diferentes reas y turnos. Tambin se sugiere elaborar y/o actualizar los manuales de organizacin, procedimientos, flujogramas y documentos tcnico-normativos relacionados propios de cada estndar. Es conveniente
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contar con tableros de control tanto por estndar como por elemento medible y actualizarlos mensualmente, para que todos puedan acceder a la informacin de xitos y de avances en todas las reas.

Se recomienda colocar pantallas de plasma en lugares estratgicos del Hospital, para dar a conocer a los pacientes, familiares y visitantes los servicios y las acciones de mejora implementadas, actualizando la informacin semanalmente. En este sentido, es necesario contar con la planeacin estratgica para la realizacin y coordinacin de actividades entre las diferentes reas y servicios del hospital, haciendo sinergia y evitando la duplicidad de actividades y el desgaste intil de los participantes. Lo anterior requiere de una motivacin continua a los colaboradores avanzar da a da hacia a la mejora en las diferentes reas, con un esfuerzo cotidiano con el objeto de lograr la certificacin del Hospital en el plazo sealado.

Igualmente se recomienda la sistematizacin de encuestas de salida a los pacientes y sus familiares, por cualquier servicio solicitado en las diferentes reas del Hospital, para cuantificar la satisfaccin de los servicios recibidos.

Se concluye que es importante conocer la ruta que se sigue rumbo a la certificacin, por lo que la narracin de las acciones y los hechos durante el proceso cobran gran relevancia. Se sugiere designar a una persona dedicada especficamente para cumplir esta funcin, apoyndose con evidencias fotogrfica de todas las mejoras, antes y despus de las acciones de intervencin, con una promocin y difusin intra y extra-muros de los logros. Es tambin interesante aprender de los fracasos durante este camino y una vez lograda la certificacin, no parar en el proceso para ser mejores da a da.

La auditoria se llev a cabo, despus de mltiples reuniones de coordinacin tanto con el Ing. Luis Miguel Prez Casillas, Director General del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP como con su staff, para efectuar la planeacin, organizacin, ejecucin control y evaluacin final, dando como resultado la elaboracin del presente documento donde se describe lo efectuado y los resultados obtenidos.
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4.2 Sobre el objetivo general Efectuar una auditora externa, aplicando los lineamientos del Consejo de Salubridad General 2009, en el Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP. Con la auditora se concluye que en este momento no se cumplen con los lineamientos para lograr la acreditacin del Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP.

4.3 Consideraciones finales El Hospital CHRISTUS MUGUERZA-UPAEP, inici el proceso de mejora continua en sus instalaciones fsicas y en sus procesos operativos, siendo congruente con su filosofa de superacin. El camino aun es largo, sin embargo se estn haciendo esfuerzos sistematizados para ser cada da mejores, fortaleciendo la capacitacin en las diferentes reas, en forma local y en Monterrey, dando fuerza a la comunicacin va intranet, comprometiendo a los colaboradores a brindar lo mejor de ellos mismos en sus actividades cotidianas con actitud de colaboracin y servicio.

La meta compartida de lograr a mediano plazo la certificacin del Hospital debe sostener el esfuerzo diario, apoyado por un estilo gerencial que permita el desarrollo, la participacin y la innovacin en las diferentes reas. La etapa de transicin de una administracin obsoleta a una moderna, esta evolucionando de la negacin, la resistencia y el bloqueo, al convencimiento y la participacin donde ya son palpables los primeros logros.

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REFERENCIAS

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