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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


UNAN LEON

TEMA: SMOP

MANUAL PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA


2012

Folleto elaborado por: Dr. Carlos Gamboa.


UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
LABORATORIO DE HABILIDADES MDICAS
EL SISTEMA MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA
Parte 1: La Evolucin del SMOP
Parte 2: Los Componentes del SMOP
Parte 3: Los Valores del SMOP.
Parte 1: La Evolucin del SMOP.
Sir William Osler hizo nfasis en la importancia de un mtodo en cualquier trabajo que se
vaya a realizar (1890 1905).
El Dr. E. A. Codman desarroll el Sistema de Resultados Finales y la Auditora Mdica para
descubrir la calidad del cuidado del paciente, para evaluar la calidad de la atencin mdica, y para
descubrir las deficiencias (1911 1916).

El Dr. Lawrence Weed cre el SMOP para mejorar la atencin mdica a los pacientes la
educacin mdica y la investigacin clnica. De 1956 hasta hoy.
La gran contribucin del Dr. Weed es que ha hecho un mtodo enseable; ha sido capaz de
captar los conceptos lgicos de muchos educadores y de los grandes pensadores y desarroll un
sistema que es enseable y reproducible.
Parte 2: Los Componentes del SMOP.
El SMOP se compone de 3 etapas:
Etapa 1: El expediente mdico orientado al problema (EMOP) es la herramienta del SMOP:
Es la primera de 3 etapas. El expediente mdico orientado al problema hace posible evaluar la
calidad de atencin a los pacientes. Hay 4 elementos en el EMOP; ellos son:
a) Los datos bsicos definidos, que son los datos encontrados, a travs del interrogatorio,
examen fsico y exmenes de laboratorio.
b) La lista completa de problemas, que debe de tener los problemas titulados y numerados.
Debe ser puesto en la primera pgina del expediente.
c) Planes iniciales, titulados y numerados. Siempre lleva 3 elementos esenciales: Planes
Diagnsticos, Planes Teraputicos y Planes Educacionales para el paciente.
d) Notas de Evolucin, titulados y enumerados, siempre llevan 4 elementos esenciales: Datos
subjetivos (S), Datos objetivos (O), Avalo (A) y Planes (P) relativos a cada problema
cuando sean apropiados los tres tipos de notas de evolucin: Notas narrativas, hojas de
flujo y notas de egreso.
Etapa 2: El SMOP hace posible auditoriar la calidad de atencin mdica. Hay tres
elementos esenciales en el proceso de Auditora, ellos son:
a) Definir la calidad de trabajo que se considera aceptable. Esto se hace definiendo lo que se
supera de cada una de las fases de accin mdica:
1) Qu debe de esperarse en los datos bsicos definidos?
2) Cmo deben ser formulados los problemas?
3) Qu debe de esperarse en los tres elementos de los planes iniciales?
4) Qu debe esperarse en los cuatros elementos de las notas de evolucin (SOAP)?
b) Auditoriar el SMOP para determinar si las cuatro fases de accin mdica se estn llevando
a cabo de una forma exhaustiva, confiable y eficiente tal como fue definido en el prrafo
2.a
Auditoriar si estas cuatro fases se lleva con sentido analtico y si relaciona bien los
principios bioqumicos, fisilogos con los informes empricos de laboratorio.
c) Hay dos tipos de auditora, una auditora general para determinar si el sistema est
trabajando, es decir, que si el expediente contiene todos los elementos esenciales que lo
haga un expediente mdico orientado hacia los problemas del paciente, y una auditora
especfica que se realiza para evaluar la calidad de atencin a problemas especficos como
por ejemplo, una Auditora a Infarto al miocardio, y la relacin de cada problema con los
otros problemas y cmo esto afecta los planes. La exhaustividad, confiabilidad, eficiencia
y sentido analtico pueden ser determinados por la auditora de un expediente mdico
orientado al problema.
Etapa 3: Corregir las deficiencias. Las deficiencias pueden ser halladas cuando se auditora
un expediente mdico orientado al problema. La correccin de las deficiencias es altamente
instructiva y beneficiosa para el paciente. Esto requiere una comunicacin entre todos los que
trabajan directa o indirectamente con el paciente. La comunicacin debe existir entre Internos,
Residentes, Mdico de Base, Enfermeras, Estudiantes y dems personal de Salud.
Los pacientes con suficiente instruccin pueden tambin ayudar a auditoriar su expediente
para hacerlo mas preciso.
La correccin de las deficiencias debe ser la fuerza motriz de cualquier programa de
enseanzas.
El deseo de encontrar las deficiencias y de corregirlas es la esencia del profesionalismo.
Parte 3: Los Valores del SMOP.
1) El SMOP combina los aspectos cognoscitivos y conductuales del aprendizaje. Cuando se
usa el SMOP, la calidad del pensamiento mdico tiende a mejorarse. Las cuatro fases de
accin mdica son atendidas y llevadas a cabo ms fcilmente.
2) Todos los individuos que trabajan con los pacientes pueden darse cuenta rpidamente de
cules son los problemas y qu se est haciendo por cada uno de ellos. El expediente puede
ser usado como un diccionario.
3) El valor educacional del expediente est en que tanto enfermeras, mdicos, etc, pueden
aprender mas de lo que ellos hacen. El SMOP es la llave para la educacin continua.
4) El SMOP est diseado precisamente para la investigacin clnica. En sentido clnico se
vuelve una realidad en el trabajo diario.
5) Los algoritmos se observan en los expedientes e incluyen: Algoritmos sobre atencin de
datos, algoritmos de pacientes agudos y crnicos, y algoritmos educacionales.
6) El mdico que hace el EMOP gua el Sistema Mdico.
7) El SMOP hace posible la auditora para buscar la calidad. Si se descubren las deficiencias
al hacer la auditora, deben ser corregidas. El SMOP por si solo sin auditora y sin una
accin para corregir las deficiencias no es el objetivo primordial del SMOP.
8) El SMOP, aumenta el respeto de todos por los datos biolgicos.
9) El SMOP, es una herramienta de enseanza profunda. El mejor auditor es el mejor
profesor. Un error de conocimiento o de conducta puede ser identificado rpidamente. El
juicio clnico puede ser enseado ms fcilmente.
10) El SMOP, no es solamente un expediente que describe los datos y que formula problemas.
Cuando el SMOP y todas sus ramificaciones son atendidas, se juntan muchos elementos
divididos en el trabajo mdico. Es un sistema aceptable. Reproducible y enseable que
debe reemplazar los otros sistemas no aceptables, no reproducible, no sistemtico.
Recuerde que hay 3 etapas en el sistema y que el EMOP solamente es la primera de ellas.

EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA (EMOP)


Los expedientes mdicos a como se han hecho durante aos por lo general han fallado en lo
que se refiere a comunicacin, educacin, y obtencin rpida de la informacin que se registra en
ellos. Desafortunadamente, es comn encontrar en los expedientes de nuestros hospitales,
diagnsticos pobremente fundamentados, nota de evolucin incompleta, resultados de laboratorio
caticamente desordenados y planes de manejo inadecuados.
El expediente de pacientes debe ser diseado de tal forma que exprese especficamente lo
que los mdicos tratan con ms frecuencia: los problemas de los pacientes.
En los aos 60 el Dr. Lawrence Weed intent describir un mtodo de registro que podra ser
el principio organizativo del estudio de la medicina y de su prctica misma. Este es conocido como:
Expediente Ndico Orientado al Problema (EMOP).
Hay cuatro componentes del EMOP:
1) Los datos bsicos definidos
2) La lista completa de problemas
3) Los planes iniciales
4) Las notas de evolucin
El mtodo de organizacin sugerido por Weed asocia toda la informacin de un expediente
mdico a los problemas. Cada anotacin es orientada al problema, o sea situada bajo el
encabezamiento de un problema especfico. Este principio es combinado con una lista completa de
problemas que aparece al inicio del expediente y que sirve como un ndice o tabla de contenido para
el expediente. La informacin registrada en el EMOP es fcilmente accesible y se conservan los
mtodos lgicos.
Los detalles del EMOP son los siguientes:
I) Los Datos Bsicos Definidos:
Toda informacin mdica debe comenzar con la obtencin de datos. Una historia cuidadosa
y un examen fsico son de valor fundamental para un mdico. Los componentes de los datos bsicos
definidos son:
a) Historia
- Perfil del paciente
- Quejas principales e historia de enfermedad actual.
- Historia mdica pasada
- Historia familiar
- Revisin de sistemas
b) Examen Fsico
c) Exmenes de Laboratorio.
Un principio fundamental es que los datos bsicos generan la lista de problemas.
Los problemas serios son descubiertos, a menos que ellos especficamente sean buscados. El
carcinoma de Cervix ser descubierto demasiado tarde si el examen de papanicolau no se efecta.
La accin en la prctica mdica est determinada directamente por el contenido de los datos bsicos
recopilados.
II) La Lista Completa de Problema:
La lista completa de problemas forma la primera pgina de cada expediente y sirve como
ndice o tabla de contenido del expediente mdico. Un problema es cualquier anormalidad que se
descubre en los datos bsicos definidos, el cual interfiere con la calidad de vida tal como la percibe
el paciente. Un problema puede ser un dato anormal en el interrogatorio, en el examen fsico o en
los exmenes de laboratorio; tambin puede ser un cuadro sindrmico, un diagnstico etiolgico, o
problemas asociados. La lista completa de problemas est compuesta de: (Fig.1).
1) Fecha en que se registra el problema:
Estos instantneamente incide a cualquiera dnde buscar, en un expediente ordenado
cronolgicamente, las evidencias y racionamiento usados por el mdico para formular el problema.
2) Nmero de problemas:
A cada problema que se defina se le asigna un nmero que lo identifique permanentemente.
Si posteriormente el problema se define a un nivel de resolucin ms alto, se le asigna otro nmero.
3) Formulario del problema:
En el enunciado del problema el nivel ms alto de resolucin posible, basado en la evidencia
existente, y experiencia del medico. La formulacin nunca deber reflejar su posicin o
especulacin, pero si lo que nunca el mdico est absolutamente seguro acerca de ese problema en
ese momento. Si ms adelante se puede obtener ms informacin sobre ese problema entonces, se
formula nuevamente a un nivel diagnstico ms alto.
Varios problemas pueden resolverse en un solo problema que los agrupa y que se formule
posteriormente.
4) Flecha:
Se coloca despus de cada problema que requiere mayor resolucin diagnstica. Masa
abdominal o Ictericia tendran una flecha, pero Diabetes mellitus o Hernia hiatal no la tendran.
5) Fecha en que el problema fue resuelto:
La fecha sealada pro la flecha indica el lugar en el expediente donde hay un resumen sobre
las evidencias y razonamiento usados por el mdico para resolver el problema.
6) Problemas inactivos:
Son problemas que no requieren atencin mdica, pero que se toman en cuenta para conocer
bien el contexto del paciente.
Figura No.1
Identificacin del Paciente:
LISTA COMPLETA DE PROBLEMAS
Fecha (En que se No. Problema Fecha No. Problema
registra el problema) Activo Inactivo
28/04/80 1 Disnea 08/05/80 4 Pielonefritis 1960
28/04/80 2 Tos crnica con esputos 08/05/80 4
hemoptoicos
28/04/80 3 Fiebre con sudores 08/05/80 4
nocturnos
08/05/80 4 Tuberculosis pulmonar
La lista completa de problemas, adems de servir como ndice, ayuda a asegurar que el
mdico est constantemente recordando todos los problemas del paciente. El mdico puede percibir
interacciones potenciales entre drogas, dadas por diferentes problemas. Un especialista puede
manejar un problema particular dentro del contexto de todos los problemas.
III) Planes Iniciales:
Se escribe un plan para cada problema activo. Comienza con el nmero y ttulo del
problema. Fig. 3. Cada plan contiene los siguientes componentes:
1) Planes Diagnsticos (Dx): Se descartan posibilidades diagnsticas con pruebas o
procedimientos especficos para cada posibilidad.
2) Planes Teraputicos (Tx): Las drogas especficas, dosis y procedimientos teraputicos.
3) Planes de Educacin del Paciente (Ex): Lo que se le dice al paciente y a su familia acerca
de cada problema y planes para su educacin futura.
Ejemplo de Planes Iniciales:
Tos crnica con esputos hemoptoicos.
Plan Dx: Descartar Tb., BAAR de esputos.
Plan Tx: Fluidificar secreciones bronquiales con aspiracin de vapor de agua caliente.
tid.
Plan Ex: Se est investigando la causa de su problema para darle el tratamiento
adecuado.
IV) Notas de Evolucin:
Despus de escribir la fecha, hora, el nmero y ttulo del problema, cada nota de evolucin
sigue esta estructura.
Ejemplo:
S: SUBJETIVO: Sntomas, cmo se siente el paciente con respecto a ese
Problema
O: OBJETIVO: Datos del examen fsico y pruebas de laboratorio.
A: ANLISIS: Interpretacin. Avalo de los datos objetivos y subjetivos.
P: PLANES: Uno o ms de los siguientes, segn sea necesario:
- Diagnstico (Dx)
- Teraputicos (Tx)
- Educacionales (Ex)
Los resmenes de evolucin clnica como por ejemplo:
Las notas de evolucin y de defuncin tienen estructura similar.
Toda informacin registrada en el expediente es orientada al problema y tiene una secuencia
cronolgica. Las enfermeras, los dietistas, los trabajadores sociales y otro personal escribirn sus
notas en la seccin correspondiente a notas de evolucin.
Ejemplo:
08/05/80 Tos Crnica en Esputo Hemoptoico.
S: Paciente se siente igual
O: Auscultacin pulmonar igual, BAAR (++).
A: Tuberculosis activa
P. Tx: Isoniacida 300mg P.Oid
Rifanpicina 600mg P.O id
Estreptomicina 1g I.M. id
Notas de Flujo:
A veces el curso y el manejo de un problema en particular puede ser registrado breve y
gilmente usando las notas de flujo. Muchos mdicos estn familiarizados con el uso de este
mtodo de registrar la informacin a intervalos cortos. Ejemplo: En pacientes con cetoacidosis
diabtica o con hemorragia gastrointestinal agudo. Otras indicaciones (agudas, crnicas se prestan
para hacer el registro en esta forma por ejemplo: Hipertensin, insuficiencia renal, insuficiencia
respiratoria, etc.
Beneficios y Potenciales del EMOP:
Educacin y auditora. Un buen expediente mdico debera educar a sus lectores y tambin
servir para su auditora. El EMOP revela la lgica del mdico y el proceso de atencin al paciente
de una manera que puede ser evaluada. Esto es en s un proceso educacional. Esto desenfatiza al
evaluacin de la memoria mecanicista sustituyndola por la evaluacin de los pasos lgicos, se
toma para darse cuenta de los problemas del paciente y de la capacidad del mdico de actuar como
un gua para resolverlos.
Esto establece un proceso educacional para toda la vida, de auto evaluacin a travs de una
auditora efectiva del expediente. El deseo de encontrar las deficiencias y de corregirlas es la
esencia del profesionalismo.
Investigacin Clnica:
Cualquier sistema de registro que especifique los detalles de la interaccin mdico
paciente puede ser una herramienta para la investigacin clnica. Unos datos bsicos claros un
sistema organizado de registro y el uso de notas de flujo para facilitar la extraccin rpida y el
anlisis de la informacin clnica.
Datos Bsicos Definidos:
Son el contenido mnimo especfico de la historia, del examen fsico, y de los exmenes de
laboratorio que deben de ser recopilados en cada paciente.
Un universo de la informacin referente a cada paciente es potencialmente infinito, de tal
forma, que miles de datos pueden ser incluidos en los datos bsicos. Sin embargo, la coleccin
indiscriminada de datos resulta infuncional, no econmico y a menudo innecesaria. Se sabe que a
los jvenes saludables de 20 aos de edad con una faringitis bacteriana no necesitan un
electrocardiograma, una biopsia de hgado una inmuno electroforesis del suero, etc. Qu es lo
que necesita ser investigado en cada paciente? El proceso de hacer de hacer limitado el universo de
datos es lo que se llama Definicin de los datos bsicos.
Hay diferentes tipos de Datos bsicos definidos:
1) Datos Bsicos Integrales: Es el tipo de datos bsicos que se presenta en este curso. Esto
incluye la mayora de los problemas potencialmente existentes en una poblacin especfica.
Este tipo de datos bsicos es el que usan los Mdicos Generales y sobre todo los internistas.
2) Datos Bsicos para Especialistas: Es apropiado para los especialistas que han decidido limitar
an ms su prctica mdica. El contenido incluye tanto datos generales como de la
especialidad. Un ejemplo sera los datos bsicos definidos de Dermatologa, de Obstetricia, etc.
3) Datos Bsicos para Problemas Especficos: Se usan para problemas como Diabetes,
hipertensin o infecciones del tracto respiratorios superior. Cada dato bsico contiene datos
relevantes de la historia del examen fsico y de los exmenes de laboratorio, este tipo de datos
bsicos son tiles en las clnicas de emergencia.
No existen datos bsicos realmente completos porque se necesitaran semanas o meses para
completarlos por eso se prefiere llamarlos Datos Bsicos Definidos.
Un pre requisito para escoger los Datos Bsicos Definidos es determinar los objetivos y
metas prcticas de atencin mdica que se quiere brindar. Nosotros recomendamos que cada mdico
considere sus propios objetivos y metas, define sus datos bsicos. Las consideraciones siguientes
pueden servir de ayuda para esto:
I. Metas Prcticas:
1) Tipo de prctica.
a) Cuidado integral
b) Consulta de especialista
c) Cuidados de problemas especficos
2) Grupos de pacientes incluidos o excluidos: Ejemplo: Nios, ancianos,
embarazadas, etc.
3) Tipo de asistencia mdica.
a) Preventiva
b) Enfermedad aguda
c) Enfermedad crnica
4) Sitios en que se atiende
a) Consulta externa
b) Sala hospitalaria
c) Centro de Salud con limitaciones
II. Tipo de Poblacin:
1) Demografa: Edad, sexo, raza, etc.
2) Ocupacin
3) Geografa
4) Permanencia o no en esa regin de salud
5) Razones por las cuales buscan atencin mdica
III. Logstica:
1) Tiempo que se puede dedicar a cada paciente
2) Disponibilidad de personal
3) Facilidades de laboratorio
4) Presupuesto
5) Incidencia de anormalidad, para cada dato bsico considerado.
6) Capacidad de accin mdica sobre un dato anormal encontrado
7) Costo de cambiar el formato antes usado
Retroalimentacin:
1) Anlisis de la incidencia positiva de los datos bsicos a travs del tiempo.
2) Seguimiento de pacientes y deteccin de problemas
3) Resultados de autopsias
4) Auditora de la accin mdica
Los datos bsicos usados en este curso fueron definidos para los pacientes hospitalizados en
las salas de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales A. (HEODRA), estos
buscan los mltiples complejos problemas de una poblacin mayor de 13 aos de edad que viven en
la Regin I de Salud, que son referidos de los Centros de atencin primaria para que sean tratados
por estudiantes de Medicina, Internos, Residentes y Mdicos de Base y dems personal de Salud.
Un principio crucial es que los datos bsicos definidos generan la lista completa de
problemas.