ECRI Top10 Patient-Safety-Concerns 2021

REPORTE ESPECIAL
Las 10 principales preocupaciones de
seguridad del paciente en 2021

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02 1t Seguridad
Introducción
Preocupaciones 2021 Las organizaciones a lo largo de la atención continua se esfuerzan por convertirse en organizaciones de alta confiabilidad, y
parte de ser altamente confiables significa mantenerse alerta e identificar problemas de manera proactiva.
Esta lista anual de los 10 principales ayuda a las organizaciones a identificar los desafíos inminentes de seguridad del
paciente y ofrece sugerencias y recursos para abordarlos.
La lista para 2021

1. Disparidades raciales y étnicas en la atención de la salud
2. Preparación y respuesta ante emergencias en los servicios para personas mayores
3. Preparación para una pandemia en todo el sistema de salud
4. Interrupciones de la cadena de suministro
5. Escasez de medicamentos
6. Desafíos del flujo de trabajo de telesalud
7. Uso improvisado de dispositivos médicos
8. Terapia con metotrexato
9. Daño vascular periférico

10. Riesgo de infección por procedimientos que generan aerosoles
COVID-19: Exposición de problemas arraigados en la atención médica
Muchos de los elementos de la lista de los 10 principales de este año se relacionan con COVID-19. La pandemia amenaza a los
pacientes y al personal directa e indirectamente y ha sido una fuerza disruptiva en la atención médica y en nuestra vida diaria. Más
allá de eso, la pandemia ha dejado al descubierto algunos de los problemas más arraigados en la atención médica. Al aprender las
lecciones de la pandemia, podemos mejorar la seguridad no solo para esta y futuras pandemias, sino para la atención de todos los
pacientes y residentes.
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© 2021 ECRI. Puede difundirse con fines educativos internos únicamente en el sitio de suscripción. Para un uso más
amplio de estos materiales con derechos de autor, comuníquese con ECRI para obtener el permiso adecuado. Lista llena |mi clientservices@ecri.org | |2
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021
Por qué creamos esta lista Desarrolle estrategias para abordar las preocupaciones.
- Consulte nuestras recomendaciones clave para cada tema.

ECRI crea la lista anual de las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente para apoyar a las
- Utilice las herramientas de muestra que se proporcionan con este Top 10.
organizaciones en sus esfuerzos por identificar y responder de manera proactiva a las amenazas a la
seguridad del paciente.

- Siga los enlaces a otros recursos de ECRI que brindan orientación adicional
en profundidad.
Para cada elemento de nuestra lista de los 10 principales, este informe ofrece recomendaciones de expertos
Algunos recursos están disponibles sin cargo; otros son beneficios de los programas de membresía
de ECRI, además de enlaces a orientación adicional en profundidad. Hay herramientas disponibles para
de ECRI o están disponibles a través de nuestras organizaciones asociadas de seguridad del
varios elementos de la lista.
paciente (PSO). Comuníquese con servicios al cliente al (610) 825-6000, ext. 5891, o
clientservices@ecri.org para obtener información sobre la compra de recursos que no

Cómo identificamos las preocupaciones forman parte de su membresía.
- Pedimos a los expertos de ECRI que nominaran temas para el Top 10 y proporcionaran
información de apoyo.
Seguridad en el continuo
- Sobre la base de las presentaciones de los nominadores, un equipo interdisciplinario
Este informe Top 10 destaca las preocupaciones sobre la seguridad del paciente a lo largo de la
eligió y clasificó al Top 10 final.
atención continua porque las estrategias de seguridad del paciente se centran cada vez más en
- Los expertos en la materia desarrollaron recomendaciones y, para algunos de los 10 elementos
colaborar con otras organizaciones de proveedores, agencias comunitarias, pacientes o residentes
principales, herramientas.
y miembros de la familia. Cada preocupación por la seguridad del paciente en esta lista puede
afectar a más de un entorno e involucrar a una amplia gama de personal.

Cómo utilizar esta lista
Utilice esta lista como punto de partida para realizar debates sobre la seguridad del
Más recursos y herramientas para ECRI 10 mejores pacientes
paciente y establecer prioridades.
Preocupaciones de seguridad 2021
- Colaborar con las partes interesadas, utilizando la lista como catalizador para la mejora.
- Tanteador
Determine si su organización se enfrenta a problemas similares que - Mapa de riesgos personalizable
deberían ser objeto de mejora.
- ¿Están ocurriendo estos problemas en su organización?
- ¿Tiene procesos y sistemas para abordarlos?
Disparidades raciales y étnicas en la
atención médica
“Las experiencias de las personas de color en nuestros sistemas
de salud revelan que los prejuicios implícitos y explícitos y el

tan alto entre madres negras
como entre las madres blancas.
1
La mortalidad materna es 3,3 veces
racismo estructural están impulsando las inequidades en Fuente: Brookings Institution
salud como la mortalidad materna”.
- Joia Crear-Perry, MD, FACOG Los adultos negros son 50% más probable a
Fundador y presidente de National Birth Equity Collaborative tiene un derrame cerebral que los adultos blancos,
Los hombres negros son 60% más probable morir
Las disparidades de salud son diferencias de salud entre diferentes de un golpe que los hombres blancos,
grupos de personas. Estas diferencias de salud pueden incluir:

y las mujeres negras son 30% más probable
- ¿Cuántas personas se someten a pruebas de detección de enfermedades?

morir de un derrame cerebral que las mujeres blancas.
Fuentes: OMH; Kochanek y col.

UNO
- Cuántas personas contraen determinadas enfermedades
- Qué tan graves son las enfermedades

La población hispana o latinx compone
- Cuántas personas tienen complicaciones relacionadas con
18,5% de la población de EE. UU. pero 32,5% de
enfermedades
Muertes por COVID-19 cuando se pondera para
- Cuántas personas mueren de enfermedades distribución de la población en las zonas más afectadas.
Fuente: NCHS
- Si las personas pueden acceder a la atención médica
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Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Disparidades raciales y étnicas en la atención médica
Recomendaciones de acción
Las disparidades raciales en salud y atención médica no desaparecerán de la noche a la mañana y no son Recursos de ECRI
responsabilidad exclusiva de las organizaciones de atención médica, pero las organizaciones de atención médica Estudios de caso en competencia cultural (Sistema de salud Gestión de riesgos, Servicios de envejecimiento
pueden comenzar a tomar medidas prácticas para comenzar a mejorar la equidad en la salud. Gestión de riesgos)
Atención cultural y lingüísticamente competente (Sistema de salud Gestión de riesgos, Servicios de envejecimiento
- Incorporar la equidad en salud en la estrategia de la organización. Gestión de riesgos, Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
- Crear estructuras y procesos para mejorar y apoyar la equidad en salud. Programa de capacitación en cuidados cultural y lingüísticamente competente (Sistema de salud Gestión de riesgos)
Solicitudes y comportamientos racistas de los pacientes: una perspectiva de la base de datos de PSO (Gestión de riesgos del
?? Establecer un comité de gobernanza de equidad en salud. sistema de salud)
?? Dedicar recursos a los esfuerzos de equidad en salud. Rechace las solicitudes racistas de los pacientes: confíe en políticas sólidas, ley de derechos civiles y estándares
legales (Sistema de salud Gestión de riesgos)
- Aprovechar los recursos de tecnología de la información de salud para identificar las disparidades de salud
dentro de la organización. Algunos recursos de ECRI están disponibles públicamente. Para obtener otros informes ECRI, comuníquese con
- Asóciese con organizaciones comunitarias (por ejemplo, agencias gubernamentales, nosotros por teléfono al (610) 825-6000, ext. 5891, o por correo electrónico aclientservices@ecri.org
organizaciones benéficas, organizaciones religiosas, centros culturales, escuelas) y desarrolle

iniciativas para mejorar la equidad en la salud. Referencias
- Reúna un comité asesor de representantes de grupos comunitarios para recibir orientación Institución Brookings. Existen claras desigualdades basadas en la raza en el seguro médico y los resultados de salud.
19 de febrero de 2020 [consultado el 16 de septiembre de 2020].https://www.brookings.edu/blog/usc-brookings-
sobre la implementación y el mantenimiento de iniciativas de equidad en salud.
schaeffer-on-health-policy / 2020/02/19 / there-are-clear-race-based-inequalities-in-health-insurance-and- los
- Emprender estrategias específicas para abordar los determinantes sociales de la salud. resultados de salud/
- Abordar el racismo institucional dentro de la organización sanitaria. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS). Disparidades
de salud: raza y origen hispano. 28 de octubre de 2020 [consultado el 2 de noviembre de 2020].https://www.cdc.gov/
?? Los ejemplos incluyen hacer que el espacio sea acogedor y esté disponible para todos (por nchs/ nvss / vsrr / covid19 / health_disparities.htm
ejemplo, navegación fácil, tiempos de espera reducidos), evaluar qué planes de seguro se ECRI. Atención cultural y lingüísticamente competente. Sistema de Salud Gestión de Riesgos. 2018 7 de junio.
https://www.ecri.org/components/HRC/Pages/Eth5.aspx
aceptan e implementar estrategias para mitigar el sesgo implícito.
Instituto para la Mejora de la Atención Sanitaria (IHI). Lograr la equidad en salud: una guía para las organizaciones de
- Reclutar trabajadores de la salud de grupos subrepresentados. atención de la salud. 2016 [consultado el 16 de septiembre de 2020].http://www.ihi.org/resources/Pages/
- Evaluar la competencia cultural actual de la organización, identificando tanto las

IHIWhitePapers/ Achieving-Health-Equity.aspx
fortalezas como las oportunidades de mejora. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Arias E. Muertes: datos finales para 2017. Natl Vital Stat Rep. 2019 Jun;
68 (9): 1-77. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/79486 PubMed: https: //pubmed.ncbi.nlm.nih. gov /
- Desarrollar la competencia cultural de los proveedores de atención médica (por ejemplo, a través de la educación). 32501199 /
- Reevalúe periódicamente la competencia cultural dentro de la organización, así como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Salud de las Minorías (OMH). Accidente cerebrovascular y
afroamericanos. 3 de febrero de 2020 [consultado el 16 de septiembre de 2020].https://minorityhealth.hhs.gov/omh/browse. aspx?
progreso hacia metas específicas.
lvl = 4 & lvlid = 28
Fuentes: ECRI; IHI
Preparación para emergencias y
Respuesta en servicios para personas mayores
2
Las emergencias a menudo interrumpen la atención rutinaria de los residentes y las Huracán Irma, 2017: Los Centros para el Control y la Prevención
operaciones de las instalaciones en la atención a largo plazo. Las organizaciones de de Enfermedades informaron inicialmente 123 2017
servicios para personas mayores deben adoptar un enfoque de sistemas integrados muertes en hogares de ancianos, pero una vez expandido Huracán
para implementar planes de respuesta a emergencias que conciernen a todas las análisis incluyó datos post mórtem de 30 y 90 Irma
partes interesadas: residentes, fuerza laboral y visitantes. Estos planes deben días, los investigadores sugieren más de 800
abordar: fallecidos ocurrió.
Fuente: Dosa et al.

- Evaluación de la vulnerabilidad a todos los peligros
- Refugiarse en el lugar; evacuación; o protocolos de admisión,
transferencia o transición modificados Huracán Dorian, 2019: los funcionarios de Florida 2019
ordenaron la evacuación de 72 hogares de ancianos Huracán
- Planes de comunicación para el personal, los residentes, las
dorio
e instalaciones de vida asistida basadas en las lecciones
familias, los servicios de emergencia y el público
aprendidas de la temporada de huracanes de 2017.
- Estándares de atención en caso de crisis, incluidas las visitas modificadas
Fuente: CBS Miami
- Dotación de personal y programación

DOS
- Suministros y equipo Pandemia de COVID-19, 2020-2021: Terminado 570,626
- Informes posteriores a la acción (AAR) para identificar casos confirmados y más 112,383 muertes en 2021
éxitos y oportunidades de mejora hogares de ancianos a partir del 1 de febrero de 2021. COVID-19
Pandemia
Fuente: CMS
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Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Preparación y respuesta ante emergencias en los servicios para personas mayores
Las organizaciones deben adoptar un enfoque de todos los peligros y sistemas para responder a Recursos de ECRI
las emergencias a fin de mitigar el impacto en el personal y los residentes. Crear el plan: equilibrar los recursos con la capacidad (Sistema de salud Gestión de riesgos)
Fundamentos: Preparación para emergencias (Sistema de salud Gestión de riesgos)

- Cumplir con la regla de preparación para emergencias de los Centros de Servicios de
Preparación para emergencias: epidemias, pandemias y respuesta a brotes (Gestión de riesgos de servicios para
Medicare y Medicaid que requiere una revisión y prueba anual del plan de emergencia
el envejecimiento)
del centro.
Preparación para emergencias: planificación y mitigación (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
- Activar el plan de operaciones de emergencia, el plan de coalición de atención médica y el sistema de Servicios de gestión de riesgos)
comando de incidentes durante las emergencias. Preparación para emergencias: respuesta y recuperación (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
Servicios de gestión de riesgos)
?? Utilice criterios claros para evaluar si refugiarse en el lugar o evacuar.
Autoevaluación de preparación para emergencias (Sistema de salud Gestión de riesgos)
?? Considere el tiempo que tomará la evacuación, el momento del impacto esperado del evento, la
Centro de recursos COVID-19
agudeza del residente y la estabilidad de la estructura del edificio.
Centro de recuperación de atención médica — COVID-19
?? Activar medidas de seguridad mejoradas (por ejemplo, visitas modificadas).
- Implementar estándares de atención y operaciones en caso de crisis cuando sea apropiado.

Algunos recursos de ECRI están disponibles públicamente. Para obtener otros informes ECRI, comuníquese con
nosotros por teléfono al (610) 825-6000, ext. 5891, o por correo electrónico aclientservices@ecri.org
?? Supervise la oleada y transfiera o desvíe a los residentes cuando se exceda la capacidad de sobretensión.
?? Utilice protocolos de triaje. Referencias

?? Cumplir con las precauciones estrictas de prevención y control de infecciones (por ejemplo, CBS Miami. Instalaciones de salud evacuadas mientras Dorian se avecina. 2 de septiembre de 2019 [consultado el 19 de octubre de 2020].
https://miami.cbslocal.com/2019/09/02/health-facilities-evacuated-as-dorian-looms/
cohorte, servicios ambientales mejorados).
Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Datos de hogares de ancianos COVID-19. 17 de enero de 2021
?? Considere la posibilidad de contratar servicios de telesalud.
[consultado el 29 de enero de 2021].https://data.cms.gov/stories/s/bkwz-xpvg
- Comprenda las necesidades de personal de la instalación. Dosa DM, Skarha J, Peterson LJ. Asociación entre la exposición al huracán Irma y la mortalidad y la
hospitalización en residentes de hogares de ancianos de Florida. JAMA NetwOpen. 2020; 3 (10): e2019460.
?? Colabore con coaliciones de atención médica y socios de salud pública para abordar la dotación de https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2771392 doi: 10.1001 /
personal, los voluntarios para desastres y las acreditaciones y privilegios temporales. jamanetworkopen.2020.19460
- Evalúe de forma rutinaria el acceso a suministros, equipos, medicamentos, alimentos, agua potable y
combustible. Utilice estrategias de conservación y alternativas seguras.
- Complete un AAR para toda la instalación, evalúe los hallazgos y desarrolle un plan de acción
correctiva.
- Iniciar actividades de recuperación por fases para la transición a operaciones normalizadas.
Preparación para una pandemia
en todo el sistema de salud
A lo largo de los años, las investigaciones del gobierno, los informes del Congreso y
las revisiones de la preparación para una pandemia han advertido que el sistema de
salud de Estados Unidos no estaba muy preparado para un brote de enfermedades
infecciosas en rápido movimiento. COVID-19 ha demostrado que estas advertencias

Progresión de la enfermedad pandémica COVID-19 -
con estadías hospitalarias promedio de 27 días-
contribuyó a un aumento extraordinario de
pacientes hospitalizados y gravemente enfermos.

3
son ciertas. Fuente: ASPR-TRACIE “Technical”
Fuentes: CDC; Levin et al .; OIG; OSHA
Los sitios de atención alternativa (ACS), inicialmente destinados a pacientes

La preparación para una pandemia implica:
sin COVID-19, se modificaron posteriormente para aceptar pacientes que
- Vigilancia
padecían COVID-19 (p. Ej., Javits Center). Los ACS estaban sobrecargados
- Programa de salud ocupacional cuando
- Triaje las condiciones del paciente empeoraron más allá de la ACS
- Planificación del flujo y el alta del paciente

capacidades. Además, los pacientes no eran fácilmente
readmitidos en hospitales de cuidados intensivos abrumados

- Capacidad de reacción
TRES
por el aumento de pacientes.

- Gestión mortuoria
Fuente: ASPR TRACIE "Alternativa"
- Acceso a la atención
- Promoción de la atención ambulatoria de infecciones respiratorias agudas

La seguridad del personal se vio comprometida como todo
- Limitar la propagación nosocomial la industria de la salud se vio obstaculizada por inadecuado
- Proyección masiva suministros de equipo de protección personal (EPI).
- Prevención y control de infecciones Fuente: ASPR-TRACIE "COVID-19"
- Comunicación de riesgos
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Preparación para una pandemia en todo el sistema de salud
Recomendaciones de acción Recursos de ECRI

Lista de verificación del plan de sobretensión (Sistema de salud Gestión de riesgos) Fundamentos:
Preparación para emergencias (Sistema de salud Gestión de riesgos)

La pandemia de COVID-19 reveló que el sistema de salud de EE. UU. No estaba preparado para manejar
Preparación para emergencias: planificación y mitigación (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
una pandemia de manera efectiva. Los sistemas de salud y los gobiernos federal y estatal pueden tomar
varias medidas para prepararse mejor para futuras pandemias.
Preparación para emergencias: respuesta y recuperación (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
- Evaluar el impacto de una pandemia en la logística, como la escasez de personal; aumento en el
Autoevaluación de preparación para emergencias (Sistema de salud Gestión de riesgos)
número de pacientes; aumento de la demanda de suministro, riesgos de seguridad, necesidades de
Descripción general de la prevención y el control de infecciones (PSO Plus, Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
salud conductual y demandas de los medios de comunicación; necesidades y vulnerabilidades de
infraestructura; y procesos de comunicación inadecuados.
- Lleve a cabo una vigilancia continua de las necesidades cambiantes.
?? Los ejemplos incluyen recursos de personal, productos de limpieza, ventiladores y suministros para nosotros por teléfono al (610) 825-6000, ext. 5891, o por correo electrónico aclientservices@ecri.org
ventiladores, antibióticos, medicamentos antivirales, capacidades de aislamiento y almacenamiento en
frío para los fallecidos.

Referencias
- Planifique las oleadas de pacientes evaluando los procesos de mando y gestión, creando umbrales Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Planes nacionales de influenza pandémica. 15 de
de capacidad de oleadas, mejorando las protecciones del personal, mejorando la comunicación y junio de 2017 [consultado el 26 de octubre].https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/planning-preparedness/
national-strategy-planning.html
mejorando el seguimiento de los pacientes (consulte Hospital de California
Lista de verificación y plan de aumento de la asociación). Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA). Orientación sobre preparación y respuesta ante una pandemia de
influenza para los trabajadores de la salud y los empleadores de la salud. 2009 [consultado el 26 de octubre de 2020].
- Identificar cadenas de suministro. https://www.osha.gov/Publications/OSHA_pandemic_health.pdf
?? Los ejemplos incluyen la celebración de acuerdos con proveedores locales, regionales, nacionales e Levin PJ, Gebbie EN, Qureshi K. ¿Puede el sistema de salud hacer frente al desafío de la gripe pandémica? Consideraciones de
planificación, éticas y de la fuerza laboral. Representante de salud pública 2007 septiembre-octubre; 122 (5): 573-8.
internacionales antes de que ocurra una pandemia para que los planes de contingencia se puedan
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17877303/
activar rápidamente con una interrupción mínima del suministro.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Subsecretario de Preparación y Respuesta,
?? Para asegurar la continuación de la atención en todos los niveles, se recomienda un enfoque Recursos Técnicos, Centro de Asistencia e Intercambio de Información (ASPR-TRACIE)
centralizado para paliar la escasez local o regional de suministros, equipos, medicamentos y Sitios de cuidado alternativo: la experiencia federal en la ciudad de Nueva York [consultado el 2 de noviembre del 2020]. https: // archivos.
personal. asprtracie.hhs.gov/documents/aspr-tracie-alternative-care-sites-the-federal-experience-in- new-

york-city.pdf
- Controle las fechas de vencimiento de los suministros de EPP, como máscaras, guantes y batas N95, y actualice
Solicitud de asistencia técnica ASPR TRACIE. 17 de julio de 2020 [consultado el 2 de noviembre de 2020].https: // archivos.
los suministros según sea necesario para mantener un nivel de reserva de reserva. asprtracie.hhs.gov/documents/aspr-tracie-covid-19-clinical-experience-from-the-
field-final.pdf
- Desarrollar una planificación integral de la infraestructura.
COVID-19 y centros de atención de urgencia: lecciones aprendidas para el futuro. [citado el 2 de noviembre de 2020].https: //
?? Los ejemplos incluyen el mantenimiento de la capacidad de aislamiento, así como el acceso al agua files.asprtracie.hhs.gov/documents/aspr-tracie-covid-19-and-urgent-care-centers.pdf
y la electricidad.
Oficina del Inspector General (OIG). Preparación local para la influenza pandémica: distribución y dispensación de
- Realice periódicamente simulacros a gran escala y ejercicios prácticos para probar el plan de respuesta ante
vacunas y medicamentos antivirales. Septiembre de 2009 [consultado el 26 de octubre de 2020].https://oig.hhs.gov/oei/
reports/ oei-04-08-00260.pdf
una pandemia.
Interrupciones de la cadena de suministro
La pandemia de COVID-19 tensó severamente las cadenas de
suministro de atención médica, creando una escasez generalizada
de equipos y suministros médicos clave, incluidos ventiladores,
equipos de prueba y equipos de protección personal (EPP) como

Cuando se solicite a estos fabricantes alternativos,
los productos eran a menudo caducado, dañado, a continuación
estándar, o diferente del producto solicitado, y

algunos productos no llegaron en absoluto.
4
máscaras, guantes y batas. Los cierres en los países que fabrican y Fuentes: OIG; ECRI "Navegación"
producen materias primas, junto con los límites a las
exportaciones, dieron como resultado retrasos graves y

Las pruebas de ECRI encontraron que:
prolongados para los suministros muy necesarios.
Para abordar esta escasez, las organizaciones de atención médica han 60% a 70%de respiradores alternativos importados
CUATRO
recurrido a enfoques no tradicionales, que incluyen: no certificados por NIOSH Fallado
alcanzar una eficiencia de filtración del 95%.

- Uso no autorizado de dispositivos existentes
Fuente: ECRI "Máscaras N95 importadas"
- Ampliación de las indicaciones de uso del dispositivo.
- Uso de equipo no médico.

52%de vestidos con niveles no declarados de
proteccion no cumplió ni siquiera con los

Los fabricantes y proveedores alternativos a menudo son nuevos y no están
estándares de protección más bajos.
suficientemente examinados.
Fuente: ECRI "Batas de aislamiento"
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Interrupciones de la cadena de suministro

Comprobación de la autoevaluación de proveedores no tradicionales (Sistema de salud Gestión de riesgos)
Abordar las interrupciones de la cadena de suministro durante emergencias y crisis de salud Preparación y respuesta ante brotes: The Essentials
requiere planificación, preparación, flexibilidad y cooperación con colaboradores externos. Healthcare Recovery Center: COVID-19
Recursos de gestión de tecnología COVID-19
- Obtenga suministros médicos de varios proveedores que no están todos concentrados Colaboración de ECRI / Association for Health Care Resource & Materials Management (AHRMM) para
en una sola región. Considere rastrear los datos del país de origen tanto para productos rastrear proveedores no tradicionales:
como para materias primas; celebrar acuerdos de fuente dual; y establecer conexiones Proveedores nacionales
con corredores internacionales. Proveedores internacionales
- Reevalúe los modelos de inventario (p. Ej., Metodologías de la cadena de suministro, cantidad de inventario PriceGuide: Equivalentes funcionales [Base de datos patentada de ECRI]
disponible) para determinar si aún son efectivos. Informes exclusivos de ECRI
- Al examinar a proveedores no tradicionales, siga las recomendaciones de Estrategias para abordar la escasez esperada o conocida de mascarillas
Estrategias para combatir el suministro inadecuado de batas de aislamiento
Autoevaluación: selección de proveedores no tradicionales. Además, rastrea
Estrategias para abordar la escasez esperada de guantes
tanto proveedores nacionales no tradicionales como proveedores internacionales no tradicionales
Estrategias para abordar la escasez de protección ocular esperada o conocida
(ver Recursos de ECRI).
Estrategias para conservar los suministros existentes de equipo de protección
- Establecer y mantener relaciones con colaboradores como agencias gubernamentales, personal Estrategias para el uso de mascarillas caseras
organizaciones de compras grupales (GPO), fabricantes, distribuidores y otros proveedores El uso de máscaras de estilo N95 importadas, sin certificación NIOSH o validación de laboratorio independiente,
puede poner en riesgo a los trabajadores de la salud y a los pacientes durante la pandemia de COVID-19
de atención médica.
- Identifique equivalentes funcionales de suministros médicos (por ejemplo, consultando la base de datos
patentada de ECRI [consulte Recursos de ECRI]) y busque soluciones de GPO y distribuidores que nosotros por teléfono al (610) 825-6000, ext. 5891, o por correo electrónico aclientservices@ecri.org
identifiquen todas las alternativas disponibles.
- Determine qué dispositivos son apropiados para reutilizar cuando sea posible y siga todos los Referencias
protocolos de desinfección adecuados.
ECRI
- Siga las recomendaciones de ECRI para abordar la escasez de dispositivos como mascarillas, batas Navegando por proveedores no tradicionales en tiempos no tradicionales. Presentación de proveedores y conferencia virtual
de aislamiento, guantes y protección para los ojos, así como para conservar los suministros de EPP AHVAP 2020. 2020 27 de octubre.
existentes, evaluar las máscaras importadas de estilo N95 y usar máscaras faciales caseras El uso de máscaras de estilo N95 importadas, sin la certificación NIOSH o la validación de un laboratorio
independiente, puede poner en riesgo a los trabajadores de la salud y a los pacientes durante la pandemia de
(consulte Recursos de ECRI).
COVID-19. Dispositivos de salud. 22 de septiembre de 2020 [consultado el 27 de octubre de 2020].https://www.ecri.org/
components/HDJournal/ Documents / MS3371_COVID-Member-Resource_H0642_N95-Mask-Testing-Alert% 20FINAL.pdf
Fuente: ECRI "Navegación"
El uso de batas de aislamiento compradas a fabricantes no tradicionales sin una validación de laboratorio
independiente puede poner a los trabajadores de la salud en riesgo de exposición a sangre y fluidos. 5 de noviembre
de 2020 [consultado el 18 de noviembre de 2020].https://www.ecri.org/Components/Alerts/Pages/TrackingUser/
AlertDisplay.asp x? AId = 1644891 & entryID = 2 & Page = AlertDisplay
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Oficina del Inspector General. Experiencias hospitalarias que
responden a la pandemia de COVID-19: resultados de una encuesta nacional de pulso del 23 al 27 de marzo de 2020. Abril
de 2020 [consultado el 27 de octubre de 2020].https://www.oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-20-00300.pdf
Escasez de medicamentos
La escasez de medicamentos puede afectar tanto a los pacientes como a los
profesionales de la salud, y las emergencias recientes han puesto de relieve el
problema. Durante la pandemia de COVID-19, por ejemplo, las interrupciones de la
cadena de suministro y un número creciente de pacientes en estado crítico
provocaron escasez en casi todas las clases de medicamentos utilizados para la

que tales eventos están generalizados.
Noventa por ciento de los eventos reportados

5
Una revisión de 88 eventos relacionados con la escasez de medicamentos encontró
ventilación mecánica. Crisis adicionales también han provocado escasez de llegó al paciente.
suministro de medicamentos; por ejemplo, en septiembre de 2017, se produjo una
escasez de bolsas de solución salina intravenosa después de que el huracán María
dañara una planta clave de fabricación de solución salina en Puerto Rico.

El veintinueve por ciento de los eventos
informados se asociaron con temporal,
Fuentes: ECRI e ISMP PSO; Rosenthal; Sacos Daño leve o moderado al paciente.
La escasez de medicamentos puede resultar en:

CINCO
- Procedimientos médicos modificados,

Sesenta y siete por ciento del evento informado
retrasados o cancelados
los tipos erandosis olvidadas o retrasadas.
- Opciones de tratamiento limitadas
Fuente: ECRI e ISMP PSO
- Terapias perdidas o retrasadas
- Aumento de costos
- Mayor estrés en los trabajadores de la salud
- Seguridad del paciente comprometida (p. Ej., Debido al
aumento de errores de medicación)
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Escasez de medicamentos
La preparación, estandarización, comunicación y monitoreo son esenciales para manejar de manera
Recursos de ECRI
segura la escasez de medicamentos y reducir los eventos adversos.
"Pero no tenemos ninguno": cuando la escasez de medicamentos obstaculiza la atención al paciente (ECRI
y el ISMP PSO)
- Utilice un enfoque de equipo para abordar la escasez de medicamentos, incluidos proveedores, farmacéuticos y otras
Seguridad de los medicamentos (Sistema de salud Gestión de riesgos, Gestión de riesgos de servicios para el
partes interesadas; reconocer que los farmacéuticos por sí solos no pueden abordar los problemas de escasez.
envejecimiento) Tecnología para la seguridad de los medicamentos (Sistema de salud Gestión de riesgos)
Preparación para emergencias: respuesta y recuperación (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
- Monitorear la escasez de medicamentos con recursos de la Sociedad Estadounidense de Servicios de gestión de riesgos)
Farmacéuticos del Sistema de Salud (ver Escasez actual de medicamentos) y la
Comunicar órdenes de medicación (Sistema de salud Gestión de riesgos, Servicios de envejecimiento
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) (ver Escasez de medicamentos de Gestión de riesgos)
la FDA) así como información de mayoristas, fabricantes y otras organizaciones sanitarias.
- Formalizar un plan de comunicación y gestión de la escasez de medicamentos que

incluya la priorización y la respuesta a la escasez de productos farmacéuticos críticos. El
plan debe incluir:
Referencias
?? Una evaluación de la cantidad de producto disponible, utilizando recomendaciones de
ECRI y el ISMP PSO. “Pero no tenemos ninguno”: cuando la escasez de medicamentos obstaculiza la atención al paciente
grupos como ASHP (ver Escasez de soluciones parenterales de pequeño volumen). [punto de la brújula]. 14 de agosto de 2018 [consultado el 19 de octubre de 2020].https://www.ecri.org/components/
PSOCore/ Pages / E-lert081418.aspx
?? Fuentes potenciales de suministro e identificación de alternativas
Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP). ¡Alerta de seguridad de medicamentos! La escasez de medicamentos sigue
?? Historial de compras y estimaciones de uso comprometiendo la atención al paciente. 2018 11 de enero; 23 (1): 1-4.https://www.ismp.org/acute-care/medication-seguridad-
alerta-11-de-enero-2018
?? Una evaluación de los efectos (por ejemplo, impacto en la seguridad) en los procesos de distribución,
prescripción y administración, así como cualquier impacto financiero. Rosenthal M. COVID-19 desacelera, pero aún se observa escasez de medicamentos para respiradores. Infectious Disease Special
Edition 2020 17 de junio [consultado el 19 de octubre de 2020].https://www.idse.net/Covid-19/Article/06-20/ COVID-19-
?? Plan de IMPLEMENTACION Disminución-pero-escasez-de-medicamentos-todavía-detectados en el respirador / 58778
?? Un método para comunicar rápidamente al personal de primera línea cómo limitar o ampliar Sacks CA, KesselheimAS, Fralick M. La escasez de solución salina normal a raíz del huracán María. JAMA
los productos que escasean
Intern Med. 2018; 178 (7): 885-6.https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/ article-
abstract / 2681062 doi: 10.1001 / jamainternmed.2018.1936
- Comunique la información sobre la escasez de medicamentos a los profesionales a través de herramientas
de comunicación electrónica (por ejemplo, el sitio de intranet del equipo), reuniones de grupos focales y
discusiones durante las rondas de farmacia.
Fuentes: ECRI e ISMP PSO; ISMP
Desafíos del flujo de trabajo de telesalud 6
“La telesalud ha estado en su adolescencia durante 19% de los eventos incluyeron inquietudes
con respecto a intensificación de la atención.

décadas, pero la crisis del COVID-19 aceleró su
maduración en unas pocas semanas”.
- La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria (AHRQ)

Ejemplo de evento de privacidad de HIPAA: el paciente pudo
ver la transmisión de video de la otra sala de operaciones,

El porcentaje de hospitales que utilizan telesalud aumentó del
incluido el paciente.
35% en 2010 al 75% en 2017.
Fuente: Asociación Estadounidense de Hospitales
La ECRI y el ISMP PSO revisaron una muestra de 42 eventos relacionados

Ejemplo de evento de escalada de atención: se le dijo al paciente que
con la telesalud y encontraron varios temas en evolución, que incluyen:
programara una visita en persona durante el COVID-19 a pesar de
que los protocolos indicaban que deberían haber sido examinados

- Escasa accesibilidad a WIFI en el entorno sanitario
virtualmente y recetado un antibiótico oral.
- Seguimiento inadecuado o inadecuado
SEIS

- Disponibilidad inadecuada de monitores y salas con
capacidad de monitoreo
- Servicios lingüísticos inadecuados

Para 2030, más de la mitad de los servicios
- Inquietudes sobre la privacidad de la Ley de Portabilidad y
de salud prestados serán virtuales.
Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA)
Fuente: Asociación Estadounidense de Telemedicina
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Telesalud Flujo de trabajo Desafíos
La telesalud está agregando atención basada en el valor y asegurando un mayor acceso para satisfacer la Recursos de ECRI
demanda de los pacientes. El desafío que enfrentan ahora los proveedores es la expansión continua de los Telesalud (Sistema de salud Gestión de riesgos, Gestión de riesgos de la atención
servicios en un entorno seguro. ambulatoria) Telemedicina: el futuro está aquí, cuando funciona (ECRI y el ISMP PSO)
Comunicación (Sistema de salud Gestión de riesgos, Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento,
- Planifique una base sólida que sea adaptable y fluida.
Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
- Conectar los objetivos de la organización con las poblaciones de pacientes adecuadas. La regla de privacidad de HIPAA (Sistema de salud Gestión de riesgos, Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento,
- Proporcionar un espacio de trabajo profesional que promueva las prácticas de

comunicación profesional. La regla de seguridad de HIPAA (Sistema de salud Gestión de riesgos, Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento,
- Trabajar con analistas financieros para desarrollar un modelo de reembolso sostenible.
Fotografía, filmación y otras grabaciones de pacientes (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
- Asegúrese de que se aborden los problemas relacionados con la privacidad, el consentimiento informado y la HIPAA. Servicios de gestión de riesgos)
- Brindar capacitación en telemedicina interactiva para ayudar a los proveedores a capacitarse para Acreditación y privilegios del personal médico (Sistema de salud Gestión de riesgos, Cuidado ambulatorio
Gestión de riesgos)
brindar atención mediante telesalud.
- Implementar procesos de revisión de calidad y revisión por pares relacionados con la telesalud. Algunos recursos de ECRI están disponibles públicamente. Para obtener otros informes ECRI, comuníquese con
- Desarrollar políticas y procedimientos que incorporen regulaciones de organismos

gubernamentales y agencias estatales y federales.
- Implemente políticas de atención estándar basadas en la línea de servicio, el tipo de visita y las Referencias
plantillas de programación.
Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria (AHRQ). Telediagnóstico para cuidados agudos: implicaciones para la
- Integrar la documentación de telesalud en la historia clínica electrónica. calidad y seguridad del diagnóstico. Agosto de 2020 [consultado el 20 de octubre de 2020].https://www.ahrq.gov/patientsafety /
reports / issue-briefs / teledx-1.html
- Implementar controles de ciberseguridad.
Asociación Americana de Hospitales. Ficha informativa: telesalud. 2020 [consultado el 20 de octubre de 2020].https: //www.aha.
- Analice las preferencias de los pacientes, los recursos de los pacientes, las disparidades de salud y las brechas de acceso. org / hoja informativa / telesalud
- Evaluar las necesidades médicas, culturales y lingüísticas del paciente. Asociación Estadounidense de Telesalud. Informes de acción de la ATA: consumerización del cuidado de la salud. 2019
[consultado el 21 de octubre de 2020].https://info.americantelemed.org/ata-action-briefs_healthcare-consumerization
- Considere la posibilidad de crear el rol de coordinador de telesalud para apoyar al personal y a los pacientes.
ECRI. Telesalud. Sistema de Salud Gestión de Riesgos. 2020 30 de marzo.https://www.ecri.org/
- Performpostvisit educación y remisiones del paciente. componentes / HRC / Pages / MedTech17.aspx
Fuente: ECRI ECRI y el ISMP PSO. Telesalud: ¿Qué hay en tu radar? Próximo informe de seguridad del paciente.
https://www.ecri.org/components/PSOCore/Pages/E-lert040121.aspx
Uso improvisado de
Dispositivos médicos
Por varias razones, los proveedores pueden optar por modificar o
reutilizar un dispositivo médico, flujo de trabajo o sistema. Por muy
bien intencionada que sea, tal improvisación puede dar lugar a graves
problemas de seguridad y cumplimiento normativo. Considere, por

Un estudio de 2017 examinó si los anestesistas
procederían con la cirugía en función de
7
La improvisación también ocurre durante circunstancias que no son de emergencia.
ejemplo, el siguiente evento enviado a ECRI y al ISMP PSO: diversos grados de equipo disponible o apoyo
hospitalario. A pesar del consenso entre los
médicos en 6 de los 11 escenarios quirúrgicos
Un paciente COVID-19 positivo fue colocado en una habitación que se les presentaron, los resultados indicaron
con el ventilador fuera de la habitación para conservar el equipo una variación considerable en la evaluación de
riesgos con respecto a la falta de equipo
de protección personal (EPP). Mientras la enfermera conectaba un
esencial definido por los estándares mínimos
tubo intravenoso a través de un orificio en la pared, el enchufe del
regulatorios al decidir proceder en
calentador en el circuito del ventilador se desconectó. Se circunstancias subóptimas.
SIETE
necesitaron varios segundos para volver a conectar el enchufe, lo Fuente: Greig et al.
que podría exponer al personal a contagios.
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Lista llena |mi clientservices@ecri.org | |dieciséis
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Uso improvisado de dispositivos médicos
Además de tener programas de inspección y mantenimiento preventivo, las organizaciones de Recursos de ECRI
atención médica deben implementar un enfoque de gestión de riesgos que documente las
Adquisición y Gestión de Tecnología (Sistema de salud Gestión de riesgos)
limitaciones, fallas, errores del usuario e improvisaciones del equipo que puedan afectar la
Modo de Fallos y Análisis de Efectos (Sistema de salud Gestión de riesgos, Servicios de envejecimiento
atención del paciente. Dichos datos pueden informar mejor las decisiones de equipo y así aliviar Gestión de riesgos)
la necesidad de improvisar. Aprovechar al máximo los análisis de causa raíz (Sistema de salud Gestión de riesgos, Servicios de envejecimiento
Gestión de riesgos, Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
- Forme un equipo multidisciplinario de administración de dispositivos médicos que solicite Reconocimiento e investigación de eventos adversos de dispositivos médicos (Sistema de salud Gestión de riesgos)
información de los usuarios finales para realizar la planificación, adquisición, evaluación y reemplazo
Investigación y reconocimiento de eventos adversos de dispositivos sanitarios (Gestión de riesgos de
de dispositivos médicos. servicios para el envejecimiento)
Dispositivos médicos y sistemas de información (Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)

?? Analice el impacto del dispositivo en los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC)
y otras estructuras de las instalaciones a través de una evaluación de riesgo de control de infecciones
(ICRA).
?? Considere la interoperabilidad de los dispositivos y los requisitos de capacitación del personal durante las nosotros por teléfono al (610) 825-6000, ext. 5891, o por correo electrónico aclientservices@ecri.org
decisiones de compra y administración de dispositivos.
- Realice comprobaciones periódicas de garantía de calidad para supervisar la seguridad del dispositivo. Referencia
Greig PR, HighamHE, Darbyshire JL, Vincent C. Decisión de ir / no ir en anestesia: amplia variación en la
?? Realice periódicamente análisis de modos y efectos de falla e ICRA, particularmente antes de la
tolerancia al riesgo entre los anestesistas. Hno. J Anaesth. 2017 1 de mayo; 118 (5): 740-6.https: //
implementación o modificaciones del dispositivo. bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)31334-X/fulltext PubMed: https: //pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/28510736/doi: 10.1093 / bja / aew444
?? Analizar fallas de equipos; factores humanos; y peligros, riesgos y
deficiencias del dispositivo.
?? Solicite comentarios de los usuarios sobre la usabilidad, las limitaciones y el potencial de improvisación.
- Involucrar al gerente de informes de dispositivos médicos de la instalación en la mejora de la calidad.
?? Asegúrese de que el personal participe en el programa de informes de dispositivos médicos.
?? Considere exigir al personal que informe sobre eventos que involucren improvisación, independientemente
del daño al paciente.
- Diseñe y pruebe planes para entornos de contención temporal o permanente que puedan
requerir, necesitar o llevar a la improvisación durante emergencias.
Terapia con metotrexato
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que fue aprobado
originalmente para tratar varios cánceres y ahora se usa para
tratar algunas enfermedades autoinmunes (p. Ej., Artritis
reumatoide severa, psoriasis, lupus). Cuando se usa para

8
En los datos combinados notificados a la ECRI y al Instituto de Prácticas de
Medicamentos Seguras (ISMP), los tipos de error más comunes fueron la
dosis y la frecuencia de dosificación.
Mesa. Desglose de eventos adversos de metotrexato por tipo

inmunomodulación para tratar tales trastornos, el medicamento
se administra una vez a la semana. Numero de eventos Porcentaje de

Tipo de error N = 100 eventos totales
Se administran pocos medicamentos semanalmente; por lo tanto, la
Dosis incorrecta 41 41%
dosificación diaria inadvertida de metotrexato oral ocurre con demasiada
frecuencia en todas las etapas del proceso de uso de la medicación, desde la

Frecuencia incorrecta 31 31%
prescripción hasta la autoadministración. Las sobredosis graves de Droga incorrecta 21 21%
OCHO
metotrexato han provocado vómitos, llagas en la boca, estomatitis, lesiones Conciliación inadecuada 7
cutáneas graves, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, mielosupresión
Transiciones de cuidado 5
grave, hemorragia gastrointestinal, síntomas pulmonares potencialmente
Otro 7 7%
mortales y, en algunos casos, la muerte.
Fuente: ISMP "Call" Fuente: ECRI e ISMP PSO; ISMP "Metotrexato"
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Terapia con metotrexato
La prescripción adecuada de metotrexato depende de la comunicación eficaz de las Recursos de ECRI e ISMP
instrucciones a los pacientes, la documentación precisa de la dosis y la frecuencia y el
Guía del consumidor: Metotrexato oral (Sistema de salud Gestión de riesgos)
reflejo exacto de esta información en los sistemas computarizados de entrada de pedidos
Tenga cuidado durante los cambios en la atención al tratar a pacientes con metotrexato (ECRI y el
del proveedor (CPOE). ISMP PSO)
Llamado a la acción: Deben implementarse estrategias de larga data para prevenir la dosificación diaria accidental de
- Verifique la concentración de la dosis recetada (p. Ej., Mg por tableta, número de tabletas por dosis) metotrexato (ISMP)
al actualizar (u obtener) el historial de medicamentos de un paciente, durante las transferencias, al Metotrexato oral (Guía del consumidor de medicamentos de alerta alta ISMP) (ISMP)
reabastecer las recetas y durante la educación del paciente.
Autoevaluación de la seguridad de los medicamentos® para medicamentos de alerta alta (ISMP)
- Programe los sistemas CPOE para que se establezcan de forma predeterminada en regímenes de dosis semanales en lugar de diarios.
- Requiere una verificación de parada estricta y la entrada obligatoria de una indicación oncológica
adecuada para anular la dosis semanal con el fin de seleccionar un programa diario.
- Dé a los pacientes dados de alta instrucciones orales y escritas que especifiquen el

Referencias
programa de dosificación semanal y enfaticen el peligro de tomar dosis adicionales.
ECRI y el ISMP PSO. Datos de informes de eventos relacionados con metotrexato informados desde enero de 2015 hasta mayo
- Pida a los pacientes que den el alta de onmetotrexato o que surtan las recetas de metotrexato que 2018. ECRI y la base de datos de organizaciones de seguridad del paciente ISMP. Componente de ECRI y la Organización
repitan las instrucciones para validar su comprensión del programa de dosificación semanal y las de Seguridad del Paciente ISMP, Reunión de Plymouth, Pensilvania.
toxicidades si se toman con más frecuencia de la prescrita (consulte la guía del consumidor de Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP)
alerta máxima de ISMP). Metotrexato oral). Llamada a la acción: deben implementarse estrategias de larga data para prevenir la dosificación diaria accidental de
- Recete solo la cantidad de tabletas (u otras formas de dosificación) necesarias para la dosificación
metotrexato. 9 de agosto de 2018 [consultado el 22 de octubre de 2020].https://www.ismp.org/resources/call-action-
antiguas-estrategias-prevent-accidental-daily-metotrexate-dosing-must-be
semanal, sin exceder un suministro de 4 semanas (30 días) cuando se prescriba para uso no
Los datos de eventos de metotrexato informados al ISMP desde 1999 hasta el presente. Base de datos del Instituto de
oncológico.
Prácticas de Medicamentos Seguras. Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos, Horsham, Pensilvania.
- Verifique que todas las listas de medicamentos y las instrucciones de alta indiquen el
régimen de dosificación correcto antes de dárselos al paciente.
Fuente: ISMP "Call"
Daño vascular periférico
Los catéteres intravenosos periféricos (PIVC) son los dispositivos invasivos
más utilizados entre los pacientes hospitalizados. Los casos graves de
infección por PIVC requieren cuidados intensivos o cuidados a largo plazo.
Pueden conducir a estadías prolongadas y tratamientos con antibióticos, e

Hasta 69% de los PIVC se eliminan debido a una
falla o infección antes de completar la terapia
intravenosa programada.
9
Fuente: Blanco-Mavillard et al.
incluso la muerte.
Las formas de daño no infecciosas incluyen:

Infecciones Un análisis de ECRI e ISMP PSO de
- Flebitis 27,320 informes de eventos PIVC encontrados
- Infiltración 6.119 infecciones reportadas y 21,201

no infecciosos todos los daños.
- Quemaduras
Otros eventos de daño
-
NUEVE
Fugas
- Enrojecimiento
- Eritema 72 horas: el punto más allá del cual los pacientes tienen
mayor riesgo de infección bacteriana relacionada con PIVC.

- Hinchazón
- Problemas de drenaje
Fuente: Autoridad de Seguridad del Paciente de Pensilvania
- Equimosis
Ejemplo de evento de seguridad del paciente: un paciente se atascó siete u ocho
Fuente: ECRI e ISMP PSO veces antes de que se insertara correctamente la vía intravenosa.
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Daño vascular periférico
El desafío de un programa de prevención de PIVC eficaz es reducir la tasa de infecciones de PIVC Recursos de ECRI
tanto como sea posible dada una población de pacientes específica. El progreso sostenido
Infecciones de alto perfil asociadas a la atención médica (Sistema de salud Gestión de riesgos) Líneas
requerirá un esfuerzo continuo. Un esfuerzo multidisciplinario debe involucrar a los líderes, los
invasivas (Sistema de salud Gestión de riesgos) Descripción general de la prevención y el control de
que asignan los recursos, el personal de control de infecciones, los equipos de acceso vascular,
infecciones (Sistema de salud Gestión de riesgos) Programas de prevención de lesiones
los que insertan y retiran las vías intravenosas y los propios pacientes. Informar estos eventos a
cortopunzantes (Sistema de salud Gestión de riesgos)
una organización de seguridad del paciente es esencial.
Las 10 principales preocupaciones de seguridad de los pacientes para 2019: Infecciones por vías intravenosas insertadas periféricamente (
Sistema de salud Gestión de riesgos)

- Proporcionar educación y evaluación continuas sobre el uso adecuado del catéter
intravenoso. Algunos recursos de ECRI están disponibles públicamente. Para obtener otros informes ECRI, comuníquese con
- Auditar las medidas del proceso y promover la notificación de eventos y cuasi accidentes. nosotros por teléfono al (610) 825-6000, ext. 5891, o por correo electrónico aclientservices@ecri.org
- Establezca un objetivo de colocación de PIVC con el menor número de intentos posible, con un objetivo
de no más de dos intentos. Referencias

- Considere el uso de técnicas estériles y componentes estériles. Blanco-Mavillard I, Rodríguez-Calero MÁ, de Pedro-Gómez J, Parra-García G, Fernández-Fernández
I, Castro-Sánchez E. Incidencia de falla del catéter intravenoso periférico entre pacientes hospitalizados:
- Investigue y adquiera tecnología probada para ayudar con la sujeción adecuada del catéter. variabilidad entre datos microbiológicos y signos y síntomas clínicos. Control de infecciones resistentes a
los antimicrobianos. 22 de julio de 2019; 8: 124.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31367345/ doi: 10.1186 /
- Asegurar un proceso para la selección adecuada del catéter.
s13756-019-0581-8
- Evite las zonas de complicación anatómica, como las áreas antecubitales y las articulaciones, y ECRI. Líneas invasivas. Sistema de Salud Gestión de Riesgos. 2014 10 de abril.https://www.ecri.org/
asegúrese de que la política recomiende la colocación previa. componentes / HRC / Pages / CritCare7.aspx? tab = 1
- Implementar el uso apropiado de la tecnología de ultrasonido. ECRI y el ISMP PSO. Eventos de PSO de catéter vascular intravenoso periférico todo daño (PIVC): 1/1 / 2019-12 /
31/2019. Informe de seguridad del paciente.https://www.ecri.org/components/PSOCore/Pages/E-
- Utilice la tecnología de visualización de forma adecuada. lert030421.aspx
Fuentes: ECRI; O'Grady y col. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson
ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones Sanitarias
(HICPAC) (Apéndice 1). Resumen de recomendaciones: guías para la prevención de infecciones relacionadas con
catéteres intravasculares. Clin Infect Dis. Mayo de 2011; 52 (9): 1087-99.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3106269/ doi: 10.1093 / cid / cir138
Autoridad de Seguridad del Paciente de Pensilvania. Infección relacionada con el catéter vascular periférico: permanencia en el
tiempo de permanencia. 11 de marzo de 2014 [consultado el 30 de octubre de 2020].http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/
Pages / 201403_30.aspx
aerosoles 10
Riesgo de infección por procedimientos que generan
Los procedimientos que generan aerosoles siempre han planteado riesgos Las gotas tienen un tamaño superior a 5 μm, mientras que las
para los trabajadores de la salud, pero COVID-19 ha amplificado estos riesgos. partículas de aerosol no superan los 5 μm. Las partículas de
COVID-19 se transmite a los humanos a través de la exposición a gotitas aerosol se evaporan rápidamente, dejando atrás
respiratorias. Las comparaciones con dos virus similares, el SARS y el MERS, núcleos que puede permanecer en el aire durante horas.
sugieren que es posible la aerosolización de partículas y, por lo tanto, la

Fuentes: CDC “Scientific”; Fennelly
posible infección de los médicos durante los procedimientos que generan
aerosoles. El riesgo de exposición de realizar procedimientos que generan
aerosoles en pacientes con sospecha de COVID-19 es muy alto.
Puede ocurrir transmisión aérea si aerosoles
Fuentes: CDC “Scientific”; Harding et al .; Cuidado de la salud de OSHA; Odontología OSHA

generados durante un procedimiento (por ejemplo, a través de
rayos láser, salpicaduras o aerosoles de sangre o fluidos
corporales) contienen carga viral o bacteriana.

DIEZ
Los médicos pueden estar expuestos a cargas
virales de COVID-19 significativas de un paciente
tracto aerodigestivo superior, glándulas

nasofaríngeas y glándulas salivales.
Fuentes: Mick y Murphy; Tran y col.
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Riesgo de infección por procedimientos que generan aerosoles

Recursos por especialidad: Gestión de procedimientos de generación de aerosoles y COVID-19 (Gestión de riesgos del
sistema de salud)
Los líderes del control de infecciones a lo largo de la atención continua deben evaluar la seguridad de los
profesionales durante los procedimientos de generación de aerosoles y trabajar para desarrollar,
Centro de recuperación COVID-19
implementar y hacer cumplir las precauciones adecuadas. (Ver la página de recursosRecursos por
Calidad del aire interior (Sistema de salud Gestión de riesgos)
especialidad: gestión de procedimientos de generación de aerosoles y COVID-19 para más información.)
Uso y seguridad del láser (Sistema de salud Gestión de riesgos)
- Identificar a los trabajadores de la salud en mayor riesgo e implementar prácticas laborales seguras. Descripción general de la prevención y el control de infecciones (Sistema de salud Gestión de riesgos) (Gestión de riesgos de la
Considere los riesgos de los procedimientos que generan aerosoles en una variedad de especialidades. atención ambulatoria) (Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento)
- Minimice los factores relacionados con un mayor riesgo de transmisión durante el procedimiento, como la
duración de la exposición y la proximidad a las vías respiratorias del paciente y / o al aerosol. nosotros por teléfono al (610) 825-6000, ext. 5891, o por correo electrónico aclientservices@ecri.org
- Implementar una jerarquía de controles para disminuir el riesgo de transmisión relacionado con los
procedimientos de generación de aerosoles.

Referencias
?? Eliminación: posponga los procedimientos que no generen aerosoles de emergencia. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
Jerarquía de controles. 13 de enero de 2015 [consultado el 2 de febrero de 2021].https://www.cdc.gov/niosh/

?? Sustitución: utilice dispositivos manuales en lugar de taladros, láseres u otras herramientas de
topics/ jerarquía / default.html.
mayor potencia.
Resumen científico: SARS-CoV-2 y posible transmisión aérea. 5 de octubre de 2020 [consultado el 2 de febrero de 2021].
?? Controles de ingeniería: Asegure una ventilación adecuada, use sistemas de aire de presión negativa, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/scientific-brief-sars-cov-2.html
asegúrese de que haya al menos 12 cambios de aire por hora e instale particiones si no hay Fennelly KP. Tamaños de partículas de aerosoles infecciosos: implicaciones para el control de infecciones.
habitaciones individuales para pacientes disponibles. En procedimientos orales, use filtros en línea y de Lanceta. 2020 1 de septiembre; 8 (9) 914-24.https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213- 2600
(20) 30323-4 / fulltext
succión adicional.
Harding H, BroomA, Broom J. Procedimientos que generan aerosoles y riesgo infeccioso para los trabajadores de la salud
?? Controles administrativos: programe procedimientos de generación de aerosoles para el final del día,
deSARS-CoV-2: los límites de la evidencia. J Hosp Infect. Agosto de 2020; 105 (4): 717-25.
pruebe a los pacientes para detectar COVID-19 antes de sus procedimientos, restrinja al personal y https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7263217/
visitantes en la habitación y capacite al personal sobre la reducción de riesgos y el uso de equipos de
Howard BE. Procedimientos de alto riesgo que generan aerosoles en COVID-19: consideraciones sobre equipos de
protección personal (EPP). Monitorear las guías y la literatura emergentes para conocer las mejores protección respiratoria. Cirugía de Otorrinolaringol Cabeza y Cuello. Julio de 2020; 163 (1): 98-103.https: // revistas.
prácticas, como el enjuague bucal y nasal previo al procedimiento. sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599820927335 doi: 10.1177 / 0194599820927335
Mick P, Murphy R. Procedimientos de otorrinolaringología que generan aerosoles y la necesidad de un EPP

?? PPE: Use PPE apropiado para el procedimiento de generación de aerosol, incluyendo
mejorado durante la pandemia de COVID-19: una revisión de la literatura. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2020
protección para los ojos, batas, guantes, mascarillas y respiradores. 13 de mayo; 49:29.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/research/coronavirus/publication/32393346
Fuentes: "Jerarquía" de los CDC; Howard

Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA)
OSHA. Trabajadores de la salud y empleadores. [citado el 5 de diciembre de 2020].https://www.osha.gov/

coronavirus / control-prevención / sanitarios
OSHA. Trabajadores y empleadores de odontología. [citado el 5 de diciembre de 2020].https://www.osha.gov/
coronavirus / control-prevención / odontología
Desafíos recurrentes para la seguridad del paciente
Lecciones de las últimas 10 listas principales de ECRI
A lo largo de los años, varios problemas de seguridad del paciente han aparecido repetidamente en la lista
Administración de diagnóstico y gestión de
de ECRI de los 10 principales problemas de seguridad del paciente. Los siguientes problemas permanentes
de seguridad del paciente no aparecen en la lista de los 10 principales de este año; no obstante, merecen resultados de pruebas
una atención sostenida en muchas organizaciones. Errores de diagnóstico: ¿problema monumental o enorme oportunidad? (Sistema de
Aunque los siguientes elementos han aparecido en varias listas anteriores de los 10 principales, la salud Gestión de riesgos)
lista comienza con los que se mencionan con más frecuencia. Los recursos ECRI vinculados ofrecen Buceo profundo: Eventos de laboratorio (ECRI y el ISMP PSO) Cerrando el
orientación sobre estos desafíos. Algunos recursos de ECRI están disponibles públicamente. Para
ciclo (Asociación para la seguridad del paciente de TI de salud)
obtener otros informes ECRI, contáctenos por teléfono al (610) 825-
6000, ext. 5891, o por correo electrónico aclientservices@ecri.org. Las membresías a Prueba de seguimiento y seguimiento (Sistema de salud Gestión de riesgos, Ambulatorio
menudo contienen recursos adicionales sobre estos temas; los siguientes son una selección Gestión de riesgos de atención)
de recursos clave. Kit de herramientas de seguimiento y seguimiento de pruebas (Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
Autoevaluación: Prácticas de laboratorio exoneradas (Sistema de salud Gestión

Seguridad de los medicamentos
de riesgos, Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
Membresía de seguridad de medicamentos de ECRI
Análisis profundo: seguridad de los medicamentos (ECRI y el ISMP PSO) Análisis Salud conductual
profundo: uso de opioides en cuidados agudos (ECRI y el ISMP PSO) Análisis profundo: satisfacer las necesidades de salud conductual de los pacientes en cuidados agudos (
ECRI y el ISMP PSO)

Seguridad de los medicamentos (Sistema de salud Gestión de riesgos, Riesgo de servicios de envejecimiento
Gestión, Gestión de riesgos de la atención ambulatoria) Evaluación y prevención del riesgo de suicidio en el entorno hospitalario general de
cuidados agudos (Sistema de salud Gestión de riesgos)

Autoevaluación: seguridad de los medicamentos (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
Servicios de gestión de riesgos) Servicios de salud mental para personas mayores (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento

Programa de capacitación en seguridad de los medicamentos (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
Prevención del suicidio en los servicios para personas mayores (Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento)
Administración de medicamentos (Gestión de riesgos de la atención ambulatoria) Autoevaluación: Salud del comportamiento: seguridad del paciente (Gestión de riesgos
del sistema de salud)
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Desafíos recurrentes para la seguridad del paciente
Tecnología de la información sanitaria y Cultura de seguridad e infraestructura para la

seguridad del paciente seguridad
Prácticas seguras de TI para la salud (Asociación para la seguridad del paciente de TI de salud) Cultura de seguridad: una descripción general (Sistema de salud Gestión de riesgos, Riesgo de servicios de envejecimiento
Gestión, Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)

Programa de seguridad de TI de salud (Asociación para la seguridad del paciente de TI de salud)
Medición de la cultura de la seguridad (Sistema de salud Gestión de riesgos)

Análisis profundo: tecnología de la información sanitaria (ECRI y el ISMP PSO)
Ley de mejora de la calidad y la seguridad del paciente (Sistema de salud Gestión de riesgos, Envejecimiento
Registros sanitarios electrónicos: funcionalidad (Sistema de salud Gestión de riesgos,
Seguridad, riesgo y calidad del paciente (Sistema de salud Gestión de riesgos) Análisis de seguridad
Registros médicos electrónicos: problemas operativos (Sistema de salud Gestión de riesgos,
Gestión de riesgos de la atención ambulatoria) del sistema (Sistema de salud Gestión de riesgos) La función del responsable de seguridad del
Documentación: Introducción a la creación de gráficos en la historia clínica (Sistema de salud Gestión de riesgos paciente (Sistema de salud Gestión de riesgos) Programa de capacitación sobre cultura de
, Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento, Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)

seguridad 101 (Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
Autoevaluación: establecimiento de un programa de seguridad de tecnología de la información sanitaria
(Sistema de salud Gestión de riesgos) Limpieza, desinfección y esterilización del dispositivo

Lista de verificación del proveedor de EHR (Sistema de salud Gestión de riesgos, Cuidado ambulatorio Servicios de prevención y control de infecciones de ECRI
Gestión de riesgos)
Reprocesamiento de dispositivos médicos reutilizables (Sistema de salud Gestión de riesgos)
Detectar cambios en la condición del paciente Reprocesamiento de endoscopios flexibles (Sistema de salud Gestión de riesgos)
Descripción general de la prevención y el control de infecciones (Sistema de salud Gestión de riesgos,

Comunicación (Sistema de salud Gestión de riesgos, Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento)
Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento)
Documentación: Introducción a la creación de gráficos en la historia clínica (Sistema de salud Gestión de riesgos
Prevención y control de infecciones (Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
, Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento, Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
Autoevaluación: Prácticas de esterilización y desinfección de instrumentos (Gestión de riesgos del

Una descripción general de la responsabilidad de enfermería (Sistema de salud Gestión de riesgos) Alarmas clínicas (
sistema de salud)
Sistema de salud Gestión de riesgos) Beat the Buzzer: ¡El programa de juegos AlarmSafety! (Sistema de salud Gestión
de riesgos) Kit de herramientas de clasificación (Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
Las 10 principales preocupaciones de seguridad del paciente en 2021 Desafíos recurrentes para la seguridad del paciente
Fragmentación de la atención y mala coordinación de la atención Identificación del paciente

Buceo profundo: Coordinación de cuidados (ECRI y el ISMP PSO) Coordinación de atención Análisis profundo: identificación del paciente (ECRI y el ISMP PSO)
hospitalaria (Sistema de salud Gestión de riesgos) Planificación del alta (Sistema de salud Identificación del paciente: guía de implementación y kit de herramientas (Asociación para la seguridad del paciente de
TI de salud)
Gestión de riesgos) Transiciones de cuidado (Gestión de riesgos de servicios para el
Identificación del paciente (Sistema de salud Gestión de riesgos) Identificación de residente (

envejecimiento) Cuidados subagudos (Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento)
Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento) Registros médicos (Gestión de riesgos de la

Coordinación de cuidados y transiciones (Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)
atención ambulatoria) Autoevaluación: Identificación del paciente (Sistema de salud Gestión de
riesgos) Autoevaluación: Identificación de residente (Gestión de riesgos de servicios para el

Guía para la seguridad del paciente (GPS) Toolkit: Handoff Communication (ECRI y el
ISMP PSO) envejecimiento)
Administración de antimicrobianos
Grupo de líderes médicos: Administración de antimicrobianos: lo que puede hacer ahora (
ECRI y el ISMP PSO)
Descripción general de la prevención y el control de infecciones (Sistema de salud Gestión de riesgos,
Gestión de riesgos de servicios para el envejecimiento)
Prevención y control de infecciones (Gestión de riesgos de la atención ambulatoria)

ECRI Top10 Patient-Safety-Concerns 2021

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REPORTE ESPECIAL

Las 10 principales preocupaciones de

seguridad del paciente en 2021

paciente y ofrece sugerencias y recursos para abordarlos.

La lista para 2021

2. Preparación y respuesta ante emergencias en los servicios para personas mayores

3. Preparación para una pandemia en todo el sistema de salud

4. Interrupciones de la cadena de suministro

6. Desafíos del flujo de trabajo de telesalud

7. Uso improvisado de dispositivos médicos

8. Terapia con metotrexato

9. Daño vascular periférico

COVID-19: Exposición de problemas arraigados en la atención médica

- Consulte nuestras recomendaciones clave para cada tema.

seguridad del paciente.

clientservices@ecri.org para obtener información sobre la compra de recursos que no

afectar a más de un entorno e involucrar a una amplia gama de personal.

deberían ser objeto de mejora.

- ¿Están ocurriendo estos problemas en su organización?

- ¿Tiene procesos y sistemas para abordarlos?

“Las experiencias de las personas de color en nuestros sistemas

de salud revelan que los prejuicios implícitos y explícitos y el

racismo estructural están impulsando las inequidades en Fuente: Brookings Institution

salud como la mortalidad materna”.

Los hombres negros son 60% más probable morir

grupos de personas. Estas diferencias de salud pueden incluir:

- ¿Cuántas personas se someten a pruebas de detección de enfermedades?

Fuentes: OMH; Kochanek y col.

- Cuántas personas contraen determinadas enfermedades

- Qué tan graves son las enfermedades

organizaciones benéficas, organizaciones religiosas, centros culturales, escuelas) y desarrolle

- Evaluar la competencia cultural actual de la organización, identificando tanto las

Fuentes: ECRI; IHI

Fuente: Dosa et al.

- Refugiarse en el lugar; evacuación; o protocolos de admisión,

- Dotación de personal y programación

- Suministros y equipo Pandemia de COVID-19, 2020-2021: Terminado 570,626

Fundamentos: Preparación para emergencias (Sistema de salud Gestión de riesgos)

- Implementar estándares de atención y operaciones en caso de crisis cuando sea apropiado.

?? Utilice protocolos de triaje. Referencias

combustible. Utilice estrategias de conservación y alternativas seguras.

- Iniciar actividades de recuperación por fases para la transición a operaciones normalizadas.

salud de Estados Unidos no estaba muy preparado para un brote de enfermedades

infecciosas en rápido movimiento. COVID-19 ha demostrado que estas advertencias

con estadías hospitalarias promedio de 27 días-

contribuyó a un aumento extraordinario de

pacientes hospitalizados y gravemente enfermos.

Fuentes: CDC; Levin et al .; OIG; OSHA

Los sitios de atención alternativa (ACS), inicialmente destinados a pacientes

- Programa de salud ocupacional cuando

- Triaje las condiciones del paciente empeoraron más allá de la ACS

- Planificación del flujo y el alta del paciente

readmitidos en hospitales de cuidados intensivos abrumados

por el aumento de pacientes.

- Promoción de la atención ambulatoria de infecciones respiratorias agudas

- Proyección masiva suministros de equipo de protección personal (EPI).

- Prevención y control de infecciones Fuente: ASPR-TRACIE "COVID-19"

Recomendaciones de acción Recursos de ECRI

Preparación para emergencias (Sistema de salud Gestión de riesgos)

frío para los fallecidos.

personal. asprtracie.hhs.gov/documents/aspr-tracie-alternative-care-sites-the-federal-experience-in- new-

La pandemia de COVID-19 tensó severamente las cadenas de

suministro de atención médica, creando una escasez generalizada