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Documento : BONO ATENCIÓN AMBULATORIO (GES)

Isapre : BANMEDICA Fecha : 22-05-2023

Sucursal Emisión : SUCURSAL VIRTUAL Vencimiento : 21-06-2023

Correlativo : 244-347354519

Beneficiario : BENJAMÍN OMAR PALACIOS VALLEJOS R.U.T : 20375631-3

Cotizante : PEDRO GONZALO PALACIOS ACHUI R.U.T : 9854979-K
Plan : BRSCSSM01D3 Vigencia : 22-05-2023
Entidad Profesional : GESAM PUERTO MONTT 2 R.U.T : 76567110-8

Código  Nombre Valor Bonificación  Copago

Prestación Prestación Cantidad Prestación Isapre Afiliado

108955 CONSULTA TELEMEDICINA PSICOLOGO 1 $ 25.551 $ 25.551 $0

Total $ 25.551 $ 25.551 $0

Valor del Bono

A Pagar por el Afiliado : $0

Importante:
Código de Verificación
BONO ATENCIÓN NOMINATIVO AL PRESTADOR 
Prestador a pagar : GESAM , RUT 76567110-8
Valor a pagar : $ 25.551

90891150974

Vigencia del Bono: Desde la fecha de emisión, el prestador tiene un plazo de 90 días para ejercer ante la Isapre el cobro de este bono.

Intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este bono ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento.