FOLIO : 582416763 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 31/05/2022 Valido Hasta : 31/07/2022
Nombre Afiliado : MACARENA CECILIA AVEZON CIFUENTES Nombre Benef. : MACARENA CECILIA AVEZON CIFUENTES
R.U.T. Afiliado : 13830855-3 80637119 Rut. Benef. : 13830855-3 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 13-SMART15-20 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 34T4 Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
103003(0) CONSULTA O CONTROL POR PSICOLOGO 1 21.978 21.978 0 0 1
1 21.978 21.978 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 21.978 Ges : 21.978 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 76567110-8 REDGESAM SA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0582416763*
Fecha Impresión : 31-05-2022
Hora Impresión : 18:38:28
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 582416763 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 31/05/2022 Valido Hasta : 31/07/2022
Nombre Afiliado : MACARENA CECILIA AVEZON CIFUENTES Nombre Benef. : MACARENA CECILIA AVEZON CIFUENTES
R.U.T. Afiliado : 13830855-3 80637119 Rut. Benef. : 13830855-3 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 13-SMART15-20 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 34T4 Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
103003(0) CONSULTA O CONTROL POR PSICOLOGO 1 21.978 21.978 0 0 1
1 21.978 21.978 0 0

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 21.978 Ges : 21.978 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 0
Prestador : 76567110-8 REDGESAM SA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

-
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0582416763*
Fecha Impresión : 31-05-2022
Hora Impresión : 18:38:28
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.